Что изменилось в органосохраняющем лечении за 100 лет?

 

Лейомиома матки (ЛМ) является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. После 30 лет ее частота достигает 20%, а для возраста старше 45 лет ЛМ является скорее вариантом нормы, чем патологией, принимая во внимание распространенность до 77% (S. F. Cramer, A. Patel, 1990 [1]).

Общеизвестно, что женщины с лейомиомой матки составляют существенный процент амбулаторного приема акушеров-гинекологов, не говоря о лидирующей позиции среди пациенток гинекологических стационаров. ЛМ является показанием №1 для гистерэктомии – наиболее часто выполняемой гинекологической операции в Украине (L. S. Wilcox et al., 1994 [2], С. О. Іванюта, 2008 [3]).

Ни для кого не секрет, что в большинстве стран (и Украина здесь не исключение) отмечается тенденция к более позднему деторождению, когда вероятность столкнуться с лейомиомой матки до или во время беременности довольно велика. Имеющаяся ситуация стимулирует интерес к проблеме органосохраняющего лечения ЛМ.

Следует сказать, что лейомиома матки была известна еще в эпоху Древней Греции и упоминалась в трудах Гиппократа, датируемых 460–375 годами до н. э., как «маточный камень». Гален во втором веке нашей эры описывал ЛМ как «склерому». Термин «фиброид» был впервые предложен Рокитанским в 1860 году, а известный немецкий патолог Вирхов описал ее как опухоль, происходящую из гладкомышечной ткани – «миому».

До широкого внедрения ингаляционного наркоза и правил асептики вплоть до начала 20 века количество операций, выполняемых абдоминальным доступом, было незначительным. Первая лапаротомия по поводу миомы матки была выполнена в 1809 году в Данвиле (США) хирургом Ефремом Мак Дауэллом, который оперировал 56-летнюю женщину с двойней, как предполагалось до операции. Пациентка поступила со значительным увеличением живота и признаками дыхательной недостаточности. Хирургом за 25 минут была выполнена лапаротомия и удалена гигантская «киста яичника». После гистологического исследования выяснилось, что это был субсерозный узел на ножке с некрозом.

Успешная миомэктомия еще в 1845 году была выполнена американским профессором медицинской химии, который также увлекался абдоминальной хирургией (!) Вашингтоном Этли (Washington Atlee). Начиная с этого времени, в разных странах описаны небольшие наблюдения успешных миомэктомий. Однако, из-за повышенной кровоточивости и невозможности адекватно контролировать гемостаз, высокого риска гнойно-септических осложнений, неумения ушить ложе опухоли и плохих отдаленных результатов, миомэктомии в те годы выполнялись неохотно и в основном по поводу субсерозных узлов на ножке. Большинство хирургов яро критиковали миомэктомию, поэтому фактически единственно возможным методом лечения ЛМ с 1850 по 1920 год была гистерэктомия.

Отцом современного органосохраняющего хирургического лечения ЛМ по праву считается английский гинеколог Виктор Бонне (Victor Bonney), который, движимый личной трагедией (у его нерожавшей жены была удалена матка по поводу лейомиомы), систематизировал существующие на тот момент знания и разработал ряд пионерских принципов органосохраняющей хирургии лейомиомы матки, актуальных по сей день. Немаловажное подспорье разработкам Бонне было оказано его блестящим знанием хирургической анатомии, поскольку он был одним из немногих в то время, кто выполнял операцию Вертгейма (G. Chamberlain, 2003 [4]).

Ниже остановимся на основных разработках Виктора Бонне. Первая – это специальный зажим, который накладывался на перешеек матки после ее выведения в рану (рис. 1). Зажим позволял временно уменьшить кровоток к миоме, а его форма не мешала выполнению хирургического вмешательства. Изобретение зажима Бонне позволило существенно снизить кровопотерю во время операции (рис. 2). Аналоги данного устройства, изобретенного почти 100 лет назад, неоднократно проявлялись в разных ипостасях (турникет, хирургическая перевязка маточных артерий, их клипирование, эмболизация и т. д.)

Для борьбы с гнойно-септическими осложнениями Бонне использовал предоперационную обработку поля смесью спиртовых растворов бриллиантовой зелени и кристаллического фиолетового (синька Бонне). Также проводилась обработка влагалища этим раствором. Операции проводились в асептических условиях.

Бонне предложил энуклеировать узлы, оставляя псевдокапсулу, что способствовало лучшему заживлению тканей и уменьшению их кровоточивости (рис. 3). Любопытно, что целая волна публикаций, посвященных обоснованию пользы такого подхода, появилась лишь в последние годы (M. De Falco et al., 2009 [5], A. Malvasi et al., 2011 [6]).

С целью предотвращения образования мертвых пространств, а также уменьшения спаечного процесса В. Бонне использовал лоскут миометрия, которым накрывал линию швов (рис. 4). Это отвечает современным тенденциям применения противоспаечных барьеров и избеганию разрезов на задней стенке матки с целью профилактики спаек.

За свою карьеру Бонне выполнил более 700 миомэктомий с летальным исходом у 8 женщин (1,1%). Большинство этих операций было выполнено до внедрения антибиотиков и гемотрансфузий. Бонне настаивал на том, что каждой женщине до 41 года в качестве лечения лейомиомы матки должна быть предложена миомэктомия, а не гистерэктомия, за что постоянно подвергался критике коллег. Основным контраргументом была высокая травматичность операции и то, что женщина все равно не сможет забеременеть. В практике Бонне частота беременности после его миомэктомий составила 38%! Это неплохой результат и сегодня. Для сравнения, в одном из современных больших исследований после абдоминальной миомэктомии частота беременности составила 61% (P. Vercellini et al., 1998 [7]).

Вторым контраргументом была высокая частота рецидивов. Однако, по статистике Бонне, она составила 4%, что даже превышает сегодняшние показатели! На мой взгляд, не последняя роль в получении такого результата принадлежит зажиму для клеммирования маточных артерий, который Бонне использовал рутинно. Последние литературные данные и результаты, полученные нашим коллективом, подтверждают протекторную роль как временной, так и перманентной окклюзии маточных артерий в отношении рецидивов опухоли (В. В. Каминский, М. В. Медведев, 2012 [8], Z. Holub et al., 2006 [9], E. Sapmaz, H. Celik, 2003 [10]).

Блестящие успехи Виктора Бонне заставляют задуматься о том, что каждое движение вперед полезно делать с оглядкой на прошлое.

 Каждый год только в Украине публикуются десятки статей в центральных журналах и защищается несколько кандидатских, иногда даже докторских диссертаций, посвященных успешной диагностике и лечению ЛМ. Что говорить о мировых масштабах? На момент написания данной статьи поисковый запрос «лейомиома матки» в базе данных «Пабмед» выдал 18280 статей. Количество публикаций, посвященных ЛМ, увеличилось за последние 20 лет почти в 2,5 раза.

Появилась и укоренилась в клинической практике лароскопическая миомэктомия. Появились новые малоинвазивные методы, являющиеся в той или иной степени, альтернативой гистерэктомии и миомэктомии, такие как эмболизация маточных артерий, МРТ ФУЗ-аблация, миолиз, лапароскопическая окклюзия маточных артерий (L. S. Wilcox et al., 1994 [2], С. О. Іванюта, 2008 [3]).

Не отстают и медикаментозные методы лечения ЛМ. Большой их заслугой является то, что они повлияли на пересмотр патогенеза опухоли – от теории абсолютной или относительной гиперэстрогении к пониманию ведущей роли прогестерона за счет его дуальных свойств. К сожалению, медикаментозные методы иногда разочаровывают, как произошло с агонистами ГнРГ (В. В. Каминский, М. В. Медведев, 2012 [8]), но и открывают новые горизонты, как, например, происходит с модуляторами прогестеронорвых рецепторов (K. Chwalisz et al., 2005 [11]). Широко развиваются методики лечения, направленные не непосредственно на миому матки, а на устранение ее симптомов (гемостатики, левоноргестрел–рилизинг система, комбинированные оральные контрацептивы и прочие препараты).

Появление множества новых методик привело к существенному снижению частоты гистерэктомий по поводу миомы матки во многих странах. Несмотря на кажущийся прогресс, остается немало нерешенных вопросов, много мифов и неправильных представлений о патогенезе, влиянии лейомиомы матки на здоровье, выборе пациенток для того или иного метода лечения, а также о методах лечения. Указанные проблемы значительно усугубляются тем, что алгоритмы лечения пересматриваются довольно быстро и довольно быстро появляются новые методы лечения ЛМ. Сознание врачей захлестывается потоком информации, полной неправильных представлений и заблуждений вследствие разных причин.

 

Среди устоявшихся мифов, о которых я писал в предыдущих статьях [12], можно выделить следующие:

  • Развитие миомы матки связано с нарушением гормонального фона, в частности, гиперэстрогенией.
  • Миома матки – предраковый процесс.
  • Миома матки приводит к бесплодию.
  • Во время беременности миома быстро растет и приводит к большому количеству осложнений.
  • Миома матки – противопоказание для менопаузальной гормонотерапии.
  • Миома матки – противопоказание для назначения КОК.
  • Миома матки – причина всех симптомов.
  • Использование монотерапии а-ГнРГ целесообразно для лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста, чтобы миома уменьшилась и в это время женщина успела забеременеть.
  • А-ГнРГ применяют перед миомэктомией при большом количестве узлов мелких размеров.
  • Используются гестагены для лечения миомы матки.
  • Миому нельзя наблюдать, нужно лечить даже мелкие узлы 1–2 см.

Ссылаясь на успехи Виктора Бонне, который разработал подходы и опубликовал свои результаты 100 лет назад, мы видим, что современные принципы консервативной миомэктомии не претерпели существенных изменений. Также, несмотря на применение лапароскопии, современных хирургических энергий, шовных материалов, неоадъювантной медикаментозной терапии, мы не увидели слишком большого улучшения результатов хирургического лечения.

На мой взгляд, это связано с назревающим переходом от чисто технических подходов (правильность этапов выполнения той или иной операции) к необходимости классификации и правильной селекции пациенток для того или иного метода органосохраняющего лечения миомы матки. Переходом от одной методики, «хорошей для всех», к подбору оптимальной методики лечения в каждом конкретном случае.

Для реализации таких подходов необходимы знания современной этиологии и патогенеза миомы матки, а также ее сочетания с такими распространенными заболеваниями как аденомиоз. Также нам необходимо переосмысление классификации миомы матки, т. к. существующие классификации в ряде случаев не являются практически-ориентированными (как в онкологии) и не помогают в выборе метода лечения. Не последнюю роль играют такие современные методы визуализации как МРТ, применение которой очень ограничено, несмотря на явные преимущества в сравнении с УЗД. В то же время не теряет своей актуальности соблюдение принципов выполнения каждой хирургической процедуры, заложенных еще 100 лет назад, но пересмотренных и дополненных в условиях современной гинекологии.

Таким образом, лейомиома матки – заболевание, с которым мы сталкиваемся каждый день, – все еще является большой загадкой для акушеров-гинекологов с неоднозначным подходом к ведению этих пациенток. Требует усовершенствования не только медикаментозное лечение миомы, но и подходы к диагностике, классификации, лечению сопутствующих гинекологических заболеваний у женщин с миомой матки.

На эти и другие вопросы, касающиеся лечения лейомиомы матки, мы вместе постараемся ответить друг другу на однодневном мастер-классе: «Лейомиома матки – от противоречий к современным подходам в диагностике и лечении с позиций доказательной медицины», который состоится 28 марта в Киеве.

 Полный список литературы находится в редакции.