ЗДОРОВ’Я МАТЕРІ ТА ДИТИНИ ЗАВЖДИ НА ЧАСІ

Науково-практична конференція та Пленум акушерів-гінекологів України – 2015. Секційне засідання «Медицина плода: актуальні та щоденні питання»

Стрес матері під час вагітності: наслідки для плода та новонародженого

О. Д. Щуревська, к. мед. н., каф. акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П. Л. Шупика

Доповідь Оксани Дмитрівни була присвячена темі, яка, на жаль, з огляду на політико-економічну ситуацію в нашій країні залишається надто актуальною – «Стрес матері під час вагітності: наслідки для плода і новонародженого».

Спікер детально висвітлила проблему стресу під час вагітності, загальні механізми його дії і «критичні терміни» гестації, а також віддалені наслідки перенесеного перинатального стресу для емоційного, психічного і фізичного здоров’я людини.

Зокрема, спираючись на дані світової наукової літератури та власний професійний досвід, лікар зосередила увагу колег на необхідності замислюватися про віддаленні наслідки перенесеного матір’ю стресу для новонародженого та його здоров’я у дорослому віці: «Стреси та депресії вагітності можуть бути етіологічними чинниками загрози її переривання і впливати на розвиток емоційної сфери внутрішньоутробної дитини та стан її нервової системи. Г. І. Брехман вказує, що перинатальний стрес може бути фактором ризику розвитку шизофренії та біполярного афективного розладу в майбутньої дитини. Крім того, негативні емоції матері під час ускладнень вагітності можуть впливати на зміни з боку серцево-судинної системи пренейта.

У генетиці описують поняття «материнського ефекту», яким позначають вплив матері на потомство. Не дивлячись на те, що генетичний «заряд» передається потомству від матері та батька, все ж саме материнський вплив вважається більш значимим. Окрім соматичного статусу жінки, характеру ускладнень перебігу даної вагітності, має значення також емоційний стан жінки протягом вагітності, адже внутрішньоутробний плід на своєму дещо примітивному рівні здатен чути, відчувати, переживати, чомусь навчатись – все це формує його відношення у подальшому до життя, до себе і оточуючих.

До групи високого ризику щодо розвитку соматичних, неврологічних і психічних розладів відносяться недоношені новонароджені. Існує чимало факторів виникнення таких розладів, у тому числі, безпосередня причина передчасних пологів, гестаційний вік, загальна морфо-функціональна незрілість органів і систем, тривале перебування у лікувальних закладах тощо.

Отже стан матері та матково-плацентарного комплексу під час вагітності відіграють значну роль у всіх аспектах розвитку плода і низці ключових моментів розвитку мозку майбутньої дитини, які надалі проявляються після народження протягом усього подальшого життя.

Численні дослідження впливу внутрішньоутробного періоду на розвиток людини, формування особистості, емоційне і фізичне здоров’я дали поштовх для розвитку нового напрямку науки під назвою «fetal programming» – програмування плода. У рамках даного напрямку зазначають, що віддалені наслідки впливу тих чи інших факторів під час вагітності можуть проявитися через десятиріччя (!) після народження, і їхній ефект буде настільки сильним, що його неможливо уявити і спрогнозувати.

На сьогодні висловлюються різні точки зору стосовно пренатального досвіду людини, проте аналіз ранніх і сучасних досліджень свідчить, що психіка і фізичне здоров’я дитини починають формуватись ще у допологовий період.

Дослідження у психіатричному реєстрі Єрусалиму 88 829 пацієнтів 1964–1976 років народження, що народилися у жінок, які у розпал арабо-ізраїльської війни у червні 1967 року («Шестиденної війни») були на 2-му місяці вагітності, виявило їхню вищу захворюваність на шизофренію протягом наступних 21–33 років.

Шизофренія була описана майже 100 років тому як група розладів, для яких характерні відхилення у сприйнятті реальності або її відображенні. Дотепер залишається не з’ясованим питання щодо причин цього захворювання, проте увагу багатьох учених дедалі більше привертають перинатальні фактори. Так, Г. І. Брехман у 2010 р. зазначив: «Беручи до уваги значення генетичних, нейробіологічних, соціально-психологічних, інфекційних факторів, ми хотіли б підтримати ідею важливої ролі у виникненні шизофренії і біполярного афективного розладу пренатальних психотравм, пов’язаних з глибокими переживаннями матері під час вагітності і пологів. Наразі більшість учених визнають несприятливий вплив емоційного стресу матері на результат вагітності і пологів, а також на стан внутрішньоутробного плода і новонародженого. Крім того, визнано, що стрес має потенціал модулювати імунну систему. Дослідження впливу материнського стресу під час вагітності на імунні функції у потомства почали досліджувати відносно недавно, при цьому було встановлено підвищені рівні у пуповинній крові IgE, що, своєю чергою, вважається фактором ризику атопії в дитинстві. Також встановлено, що вагітні жінки з психо-соціальними стресами мають збільшені сироваткові рівні прозапальних цитокінів, які пов’язують з алергією у подальшому житті їхнього потомства».

Новий погляд на індукцію пологів в інтересах плода

С. І. Жук, д. мед. н., проф., зав. кафедрою акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО імені П. Л. Шупика

Значну частину своєї доповіді Світлана Іванівна присвятила роз’ясненню необхідності підняття цього питання, яка обумовлена, на її думку, недостатньою увагою лікарів у випадках, коли мова йде про патології, пов’язані з плодом: «Коли у майбутньої мами виникає невідкладний стан (кровотечі, емболії, прееклампсії тощо), лікар діє досить швидко і професійно, проте цього не відбувається у так званих «сумнівних станах» з боку плода. Саме тому потрібно робити акцент на внутрішньоутробних невідкладних станах плода, які на сьогодні вже досить докладно висвітлені в науковій медичній літературі.

Кафедра акушерства, гінекології та медицини плода займається вивченням цих сумнівних станів плода: діагностикою, причинами їх виникнення тощо. Зовсім скоро будуть надані нові нормативні документи стосовно моніторингу внутрішньоутробного стану плода для вчасного виявлення загрозливого стану і надання ефективної медичної допомоги у таких випадках.

Відомо, що найбільші перинатальні втрати виникають на етапі розродження. На жаль, наразі не має чітких рекомендацій щодо алгоритму дій у разі виникнення тяжкого стану плода. Звичайно, є документи щодо дистресу плода, але дистрес – це не тільки гострий процес. Сьогодні закордонні колеги вже використовують такий термін як «хронічний дистрес». Ще точніше назвати цей стан «хронічним стражданням» плода. Отже обов’язково потрібно мати чіткі рекомендації, як розроджувати таку вагітну. На жаль, кесарів розтин (КР) не став тим ідеальним методом, на який так сподівалися. Відомо, що КР може мати (і для жінки, і для дитини) ряд ускладнень як під час операції, так і у віддаленому післяопераційному періоді.

Крім того, наразі достеменно відомо, що постійно зростаючий відсоток КР не впливає на зменшення показників перинатальної захворюваності та смертності. Натомість констатується погіршення стану здоров’я дитини безпосередньо під час оперативного розродження і після КР. До слова, сам КР може бути причиною перинатального стресу, адже у такому випадку, процес дозрівання плода просто не встигає відбутися, тож адаптаційні можливості у таких діток знижені, що проявляється, як правило, респіраторними розладами (через порушення ендогенної та механічної підготовки легень) та досить серйозними проблеми з імунітетом. Згідно висновку експертів ВООЗ (2014 рік), ефект зниження материнської і перинатальної смертності зростає при збільшенні частоти КР на 10% від всіх пологів, тоді як подальший ріст абдомінальних розроджень вже не впливає на зазначені показники.

Крім того, у дітей, народжених за допомогою КР, відзначається підвищений ризик аутоімунних, алергічних захворювань (таких загрозливих як цукровий діабет I типу, бронхіальна астма, хвороба Крона, розсіяний склероз тощо). Отже, володіючи такою інформацією, чи можна залишатися адептом КР? Потрібно відзначити, що нині відбувається так би мовити, натуралізація акушерства ХХI століття. Переживши і переосмисливши акушерську агресію, сьогодні ми схиляємось до природніх методів розродження жінки. Однак це потрібно робити надзвичайно вміло і з урахуванням усіх індивідуальних особливостей пацієнтів.

2014 року з’явилося нове керівництво ВООЗ «Індукція пологів». Даний документ було покладено в основу клінічних протоколів у всіх країнах світу, у тому числі, і вітчизняного Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Преіндукція та індукція пологів».

Протокол вже опубліковано на сайті асоціації акушерів-гінекологів України. Отже, кожен спеціаліст має змогу ознайомитися з ним і висловити свої критичні зауваження та пропозиції, аби максимально удосконалити цей документ. Зрештою, ми всі в цьому зацікавлені», – зауважила професор Жук.

Світлана Іванівна спинилася на основних принципах застосування передіндукції та індукції пологів, викладених у Настанові.

Вона також зосередила увагу присутніх на інших важливих практичних аспектах, як, наприклад, застосування окситоцину. З приводу останнього, професор рекомендувала уважно ознайомитися з монографією С. Л. Воскресенського.

«Менінгомієлоцелє: антенатальний догляд в українських реаліях»

Л. Г. Назаренко, проф., зав. кафедрою генетики та медицини плода ХМАПО

Лариса Григоріївна нагадала колегам, що існує три форми spina bifida, кожна з яких має різну ступінь тяжкості етіології та епідеміології цієї патології. Зокрема, менінгомієлоцелє є найбільш важкою формою дефекту і при використанні терміну «Spina bifida» зазвичай мається на увазі саме ця форма.

У своїй доповіді професор детально висвітлила важливі аспекти діагностики, сучасні можливості лікування та профілактики хвороби: «Щодо етіології, за сучасними уявленнями, такій патології сприяє комбінація генетичних привнесених факторів. Відомо, що частота дефектів розвитку нервової трубки коливається від 1:500 до 1:2000 живих новонароджених у різних регіонах світу і етнічних групах населення, складаючи в середньому 1:1000. Однак, якщо у сім'ї батьків або найближчих родичів зустрічалися випадки народження дітей з дефектами нервової трубки, то ймовірність появи дитини з дефектом зростає до 2–5%. Це ж стосується народження другої дитини, якщо перша народилася з дефектом (ризик близько 5%). Насторожуючим моментом у цьому плані також є спонтанні аборти (викидні), передчасні пологи, дитяча смертність у сім'ї та у родичів.

Тому генетична схильність до появи дитини з дефектом нервової трубки є основним показником включення вагітної у групу високого ризику. До зовнішніх чинників, що сприяють появі дефекту розвитку нервової трубки, відносяться:

• радіація (проживання у районах, забруднених радіонуклідами, робота з джерелами радіаційного випромінювання);
• токсичні речовини хімічного походження (нафтопродукти, добрива, пестициди і т. д.);
• застосування жінкою до вагітності та в перші її місяці протисудомних препаратів;
• висока температура тіла або застосування гарячих ванн на початку вагітності;
• цукровий діабет та ожиріння;
• незбалансоване харчування, дефіцит вітамінів і особливо фолієвої кислоти.

Виявлення одного, а тим більше, кількох з цих факторів є підставою для включення вагітної у групу високого ризику народження дитини з дефектом розвитку нервової трубки.

Також важливе значення останнім часом приділяється оральним контрацептивам. Доведено, що препарати, що містять менше 50 мкг естрогену, можуть порушувати генетику обміну метіоніну фолатного циклу.

Спікер також звернула увагу на важливість ранньої діагностики та вчасного хірургічного лікування Spina bifida, що, за сучасними стандартами, мають бути виконані якомога раніше – ще у внутрішньоутробному періоді: «Вперше про такі операції ми почули 2011-го року, під час Конгресу неонатологів в Уругваї, коли наші закордонні колеги презентували результати своєї десятирічної роботи з цього напрямку. Маю зазначити, що і тоді вже було зрозуміло, і, тим більше, зараз, що тільки така тактика є ефективною, адже якість життя прооперованих діток разюче відрізняється від тих, кому таке лікування не проводиться. Щодо українських реалій, мусимо визнати, ми не маємо чітких статистичних даних щодо частоти менінгомієлоцелє, натомість, в Україні є як мінімум три належно підготовлені команди (у Києві, Одесі та Харкові), готові виконувати фетоскопічні операції з цього приводу», – наголосила Лариса Григорівна.

Амніотична рідина: точність діагностики потребує постійного навчання

Є. І. Парпалей, доц. кафедри акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П. Л. Шупика

Доповідь стосувалася вагітних з патологіями кількості навколоплідної рідини та принципів їх раціонального супроводу. Насамперед, лікар наголосив на важливості правильної оцінки кількості навколоплідної рідини: «Спеціалісту з певним досвідом роботи це зробити нескладно, за допомогою УЗД, визначаючи індекс амніотичної рідини тощо. Натомість, наприклад, при діагностиці маловоддя, залишається досить високий відсоток хибнопозитивних результатів», – зауважив спікер.

Саме тому, на його переконання, сьогодні існує гостра необхідність у подальшому удосконаленні знань і практичного досвіду українських спеціалістів – проведенні більшої, аніж ми маємо на сьогодні, кількості різноманітних тренінгів, інтенсивного симуляційного навчання, майстер-класів для акушерів-гінекологів з сучасних методів пренатальної діагностики (зокрема, УЗД-діагностики).

Прогнозування прееклампсії у першому триместрі вагітності: що на часі?

О. І. Соловйов, к. мед. н., зав. відділом медицини плода Клініки «Надія», Київ

Тема – надзвичайно актуальна, адже, за словами доповідача: «В Україні, як у всьому світі, основною причиною перинатальної смертності залишаються пізні акушерські ускладнення вагітності, які призводять до дистресу плода, внутрішньоутробної загибелі плода, передчасного народження дитини та асфіксії новонародженого.

У спецвипуску медичного часопису The Lancet за 2005 р. (The  Lancet. Neonat. Survival, March 2005), присвяченому проблемам перинатології, на величезному світовому статистичному матеріалі по 147 країнах світу визначено, що очікувана пряма причина малюкових смертей лише у 7% випадків пов’язана із природженими вадами розвитку та ХА, натомість 27% припадає на передчасні пологи, 23% – на асфіксію; 75% всіх ранніх неонатальних смертей спричинені саме асфіксією та недоношеністю. Тим не менше, переважна більшість скринінгових (просівних) УЗ- та БХ-досліджень І та ІІ триместрів має на меті саме пошук ХА та вад розвитку плода. На оцінку акушерських ризиків звертається значно менше уваги. Останнім часом у просівних дослідженнях І триместру використовуються такі ехографічні ознаки: товщина КП, наявність кісток носа, розміри верхньої щелепи, кут обличчя, показники кровотоку через тристулковий клапан та у венозній протоці плода; а також БХ-маркери: PAPP-A, b-ХГЛ.

Вперше поєднання БХ та УЗ просівних досліджень І триместру для пошуку ХА були запроваджені у Великій Британії в 1990 роки. Найбільше за обсягом дослідження (8514 вагітностей) серед здійснених у США із використанням маркерів І триместру, показало високий (79%) рівень виявлення ХА при 5% хибнопозитивних результатів. Для визначення найбільш раціонального та ефективного способу пошуку ХА було проведене дослідження FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk trial, 2003), в якому порівнювались просівні дослідження І і ІІ триместрів та їх сукупні поєднання. Дослідження проводилось у 15 центрах США з грудня 1999 по грудень 2002 рр., дані оцінювались проспективно; доведено, що поєднане використання УЗ- та БХ-ознак І триместру дозволяє ефективно знаходити синдром Дауна.

Також виявлено, що при змінених БХ та УЗ ознаках вагітність частіше протікала із акушерськими ускладненнями. Вважається, що такі акушерські ускладнення як прееклампсія, гіпертензія вагітності, передчасні пологи та синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода (СЗВУРП) мають спільний етіопатогенетичний механізм, одним із основних етапів якого є порушення інвазії трофобласту і перебудови спіральних судин матки. Ці процеси активного проникнення трофобласту в спіральні артерії, що супроводжуються заміщенням ендотелію клітинами цитотрофобласту і знищенням м’язових клітин судинної стінки, за рахунок чого знижується опір кровоплину в басейні маткових артерій, починаються наприкінці І триместру вагітності і відбуваються за активної участі імунних клітин децидуальної оболонки. Порушення цього етапу розвитку можуть мати певні УЗ та БХ ознаки.

Публікацій про можливість використання УЗ та БХ маркерів ППД для прогнозування вже в І триместрі розвитку пізніших акушерських ускладнень наразі небагато, і не можна вважати ці питання розглянутими й вирішеними. У першу чергу це стосується значення допплерометрії кровоплину маткових артерій, об’ємних показників вмісту плодового міхура; зв’язку змінених УЗ і БХ маркерів з пізнішими акушерськими ускладненнями вагітності при підтвердженій відсутності ХА плода», – наголосив лікар. Він також дав декілька важливих рекомендацій – практичний алгоритм, що сприятиме втіленню у життя підходу «Плід як пацієнт», залученню до співпраці ще на допологовому етапі (за необхідності) неонатологів та членів самої родини для оптимізації перинатальної допомоги дітям.

«Внутрішньоутробні інфекції – невидимий ворог: ізолюємо та нейтралізуємо»

В. І. Ошовський, к. мед. н., каф. акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П. Л. Шупика:

«Сучасний лікар має у своєму арсеналі досить широкий спектр методів дослідження на наявність інфекції під час вагітності: окрім клінічного, методи, що дозволяють оцінити стан фетоплацентарної системи; мікробіологічні та серологічні дослідження; ПЦ-діагностика, яка дозволяє встановити не тільки факт наявності інфекції, але і її збудник; ми знаємо і враховуємо всі відомі фактори ризику, але…

Попри стрімкий розвиток діагностичних можливостей, інфекції залишаються на першому місці серед причин перинатальних втрат не тільки в Україні, а й у світі (це висновок на підставі аналізу статистики у 193-х країнах світу). Постає логічне питання: чому? Насправді (і в цьому з нами згодні наші західноєвропейські колеги), кількість антенатальних втрат від інфекцій дещо перебільшена.

Вивчаючи дані з багатьох країн світу, зокрема, і України, ми дійшли невтішного висновку: інфекції є таким собі «цапом відбивайлом», завдяки якому легко чимало приховати, у тому числі, неадекватні дії медичного персоналу. Так, інфекцію буває важко запідозрити, підтвердити, але не можна списувати все на інфекції.

Тож, нам всім потрібно багато працювати у над тим, аби вчасно виявляти хворобу, вчасно розпочинати лікування, але тільки тоді, коли це насправді потрібно! Адже дуже важливо, аби лікар, що призначає вагітній жінці, наприклад, антибіотикотерапію, замислювався над такими питаннями: призначення стосується лікування тільки жінки? І якими можуть бути віддалені наслідки для плода від такого лікування?

Безумовно, є випадки, коли антибіотик доводиться призначати вагітній, але на це мають бути дуже серйозні підстави, тож таке рішення має бути виваженим і обережним.

Іншими словами, ми робимо тільки усвідомлені і ефективні кроки, в правильному напрямку і в правильний час. Цього правила потрібно дотримуватися як у діагностиці, так і в лікуванні.

За правило потрібно взяти також наступне: якщо під час вагітності була підозра на гостре інфікування, акушер-гінеколог просто зобов’язаний забезпечити адекватну наступність з неонатологом. Адже, виписавши такого новонародженого на третю добу, ми ризикуємо приректи його на інвалідність або навіть смерть», – наголосив спікер.

«Материнський дзеркальний синдром»

М. П. Веропотвелян, гол. лікар Криворізького міжобласного центру медичної генетики і пренатальної діагностики

«Для багатьох лікарів акушерів-гінекологів, у тому числі, вітчизняних, за цією назвою криється суцільне задзеркалля: причини патології, сучасні можливості її лікування тощо залишаються «в тіні».

Mirror syndrome або материнський дзеркальний синдром (МДС) – рідкісний стан, що характеризується вираженою водянкою плода як імунної, так і неіммунної етіології, що супроводжується також полісерозитом (водянкою) матері. Частота, з якою зустрічається МДС, не встановлена.

МДС вперше був описаний John William Ballantyne у 1882 р. Але за 130 років, що минуло з тих пір, у літературі описано трохи більше 100 спостережень МДС, у т. ч. під епонімом с. Баллентайн та іншими різними назвами у перекладі з англомовної літератури: материнський набряковий синдром, псевдотоксемія, потрійний набряк, токсемія вагітності, гострий гестоз ІІ трим. вагітності, раптова рання прееклампсія. Хоча етіологія МДС точно не встановлена, відомі стани, при яких він найчастіше розвивається: резус-ізоіммунізація (29%), фето-фетальний трансфузійний синдром (ФФТС), синдром зворотної артеріальної перфузії (18%), вірусні інфекції (16%), ВПР плода (переважно серцеві аномалії, аритмії, пухлини плоду і плаценти (37,5%). Серед аномалій, що призводять до синдрому, описані випадки аневризми вени Галена, аномалія Ебштейна, крижово-куприкова тератома, хоріангіома плаценти, у патогенезі яких в результаті гіперволемії і порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки виникає серцево-судинна недостатність, а надалі – водянка плода і розвиток клініки МДС. Описано випадок розвитку МДС після внутрішньоутробної дилятації стенозованого клапана аорти у плода.

Зазвичай клініка МДС розвивається в період з 22,5 до 27,6 тижнів гестації. Клінічна картина у матері крім водянки (80–100%), може супроводжуватися помірною гіпертензією (57–78%) і протеїнурією (20–56%), помірною анемією (46,4%), підвищенням рівня печінкових ферментів (19,6%), сечової кислоти і креатиніну (25%), олігурією (16,1%), головним болем і порушеннями зору (14,3%), тромбоцитопенією (7,1%).

У половині спостережень може розвиватися прееклампсія. Однак, наявність всіх симптомів спостерігається не у всіх випадках. Обов'язковим проявом МДС вважається водянка (полісерозит) матері, що ускладнюється набряком легенів в 21,4%. У більшості спостережень природний перинатальний результат несприятливий. Антенатальна смерть настає в 56% випадків, в той же час описані нечисленні спостереження спонтанного зникнення клінічної картини МДС у матері і плоду при інфекційній природі синдрому, викликаній парвовірусом В19, селективної редукції одного найбільш ураженого плоду при ФФТС, а також після терапевтичної корекції тахіаритмії плода. Описаний випадок успішного результату з неімунною водянкою внаслідок крижово-куприкової тератоми. Клінічна картина МДС у матері зазвичай зникає за 4,8–13,5 днів після пологів. У важких випадках в ранньому післяпологовому періоді розвивається клініка, подібна до прееклампсії з олігоурією і ексудатом легенів.

Для пролонгування вагітності до терміну розродження життєздатним плодом (на тлі профілактики РДС синдрому) при вираженому багатоводді проводиться амніоредукція, у разі гідротораксу виконується фетальний торакоцентез з установкою плеврально-амніотичного дренажу. Описано проведення селективного фетоциду аномального плода при дискордантній двійні. Вибір способу розродження безальтернативно схиляється на користь операції кесаревого розтину», – повідомив спікер. Він також представив колегам і прокоментував рідкісний випадок спостереження МДС при неіммунній водянці плоду, викликаної аномалією судин пуповини (докладно цей клінічний випадок описано у публікації журналу «Здоров'я жінки» №2 за 2013 р.).

Наприкінці доповіді Миколи Петровича Веропотвеляна, професор С. І. Жук звернулася до присутніх з проханням взяти активну участь у формуванні українського архіву пацієнтів з МДС: «Колеги, велике прохання, надсилайте відомості про таких пацієнтів до Київського перинатального центру, до інших центрів, бо тільки об’єднавшись, ми зможемо надавати їм кваліфіковану медичну допомогу», – наголосила професор.

P.S. За відгуками учасників заходу, можна із стовідсотковою впевненістю стверджувати, що конференція відбулася. Адже, окрім безлічі корисної інформації, представленої спікерами, була жвава, ефективна дискусія, обмін думками, ідеями та досвідом висококласних спеціалістів, небайдужих до своєї професії.