ЇЇ ВЕЛИЧНІСТЬ ЖІНКА У ВСІ ПОРИ ЖИТТЯ

Конференція «Медична турбота про якість жіночого здоров’я у різні періоди життя», що відбулася 6 листопада у Києві, –очікувана подія для фахівців галузі. Про це свідчать і велика кількість учасників – лікарів з різних областей України, і неабияка цікавість до повідомлень спікерів заходу, які отримували запитання від колег, інколи ще до завершення своєї доповіді.

Іншими словами, організатори (МОЗ України, Українська асоціація перинатальної медицини) внесли до програми заходу найактуальніші питання, що знаходяться в колі інтересів як науковця, так і лікаря-практика

Новий напрямок у гінекології

Велике зацікавлення присутніх викликала доповідь Світлани Іванівни Жук, д. мед. н., проф., зав. кафедрою акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П. Л. Шупика, Заслуженого лікаря України «Якість життя сучасної жінки: вчора, сьогодні, завтра».

Професор зупинилася на багатьох аспектах медичного супроводу жінки протягом всього її життя. Зокрема, вона наголосила на необхідності індивідуального підходу у питаннях профілактики патологічних станів здоров’я жінки і, особливо, лікування: «Ми не можемо дозволити собі застосування однакових схем лікування до різних пацієнтів, так само, як і не можемо опікуватися виключно лікуванням, адже багато можемо робити в сенсі профілактики, особливо дбаючи про репродуктивне здоров’я. Тактика лікаря має бути спрямованою на випередження несприятливої ситуації, зокрема, економію оваріального резерву. Адже нам відомо, що функціональний стан яєчників не завжди відповідає біологічному віку жінки, нерідко репродуктивні можливості вичерпуються значно раніше, ніж будуть досягнуті цілі (наука, кар’єра), заради яких відкладено дітонародження.

Тож, при наявності факторів ризику необхідно оцінити оваріальний резерв заздалегідь, ще у розквіті репродуктивного періоду, і знижений яєчниковий резерв слід трактувати як медичне «показання» для якнайшвидшої реалізації репродуктивної функції. Необхідно обов’язково поширювати цю інформацію серед жінок, адже зазвичай, вони добре знають і орієнтуються на цифру «40» і вважають, що до цього віку ще мають час на реалізацію інших своїх планів, а дітонародження відкладають на потім».

Світлана Іванівна нагадала, що сьогодні у своєму арсеналі лікар має чимало інструментів для об’єктивної оцінки показників репродуктивного здоров’я.

Зокрема, професор зупинилася на питаннях правильного трактування результатів деяких досліджень, таких як, наприклад, визначення рівня АМГ (антимюллерового гормону, який, на переконання професора, є сьогодні найбільш показовим в сенсі оцінки репродуктивного здоров’я), а саме, про що може свідчити його підвищений (при синдромі полікістозних яєчників; гранульозоклітинних пухлинах яєчників; нормогонадотропному ановуляторному безплідді; дефектах рецепторів ЛГ) або знижений (при ожирінні, навіть, у репродуктивному віці; яєчникової недостатності (хіміотерапія); в рамках вікового згасання яєчникової функції) рівень.

Найбільш логічний і практичний спосіб збереження яєчникового резерву, на переконання професора, – гальмівний вплив на фолікулогенез: необхідно припинити дозрівання фолікулів, виключити їх атрезію і усунути непотрібні овуляції: «Один зі шляхів досягнення цієї мети – застосування комбінованих оральних контрацептивів (КОК). Саме за допомогою сучасних (!) КОК вдається заблокувати гормонозалежні стадії фолікулогенезу (зростання вторинного фолікула до другого антрального і далі аж до овуляції).

Особливо це стосується пацієнток з доброякісними ретенційними утвореннями яєчників: «Нещодавно на одному з європейських симпозіумів було озвучено інформацію про те, що застосування сучасних КОК у жінок, які не потребують контрацепції, є початком нової віхи контрацепції та, навіть, новим напрямком в гінекології – так званого «контрацептивного лікування». Донедавна цього терміну не існувало (говорилося лише про неконтрацептивні ефекти цих препаратів), наразі вже є досить потужна доказова база щодо терапевтичного та профілактичного впливу КОК», – підкреслила С. І. Жук.

Професор відзначила, що сьогодні на ринку лікарських засобів є чимало препаратів, які вже встигли завоювати довіру лікарів, без яких складно уявити успішну лікарську практику, адже вони відповідають головним вимогам: висока ефективність, якість, безпека. До цього переліку відносяться і фітопрепарати (такі, як Мастодинон, Циклодинон), що не поступаються в сенсі ефективності хімічно синтезованим (терапевтична ефективність цих медикаментів науково доведена) натомість їх застосування супроводжується практично повною відсутністю побічних ефектів.

Гіперпролактинемія: сучасний погляд на актуальну проблему

«Така різна гіперпролактинемія (дані нового тисячоліття)» – ще одна тема, яку підняла Світлана Іванівна Жук: «Яким є сучасне ставлення до такої проблеми як гіперпролактинемія у різних країнах, серед різних спеціалістів тощо? Ми знаємо, що пролактин належить до гормонів стресу. Його фізіологічна роль – забезпечувати оперативне вироблення і виділення молока на рефлекторний подразник – смоктання. Однак секреція пролактину, в менших ніж у період лактації, концентраціях, відбувається в організмі жінки постійно: на тлі побутових стресових ситуацій; у відповідь на більш сильні подразники. Розглядається таке поняття як латентна гіперпролактинемія – стресова секреція гормону формує у деяких жінок стабільне підвищення його концентрації, що не супроводжується галактореєю. Такі пацієнтки зазвичай скаржаться на предменструальну мастодинію (проліферативна активність молочних залоз), затримку рідини в організмі (набряклий синдром), дискомфорт і відчуття розпирання в молочних залозах. Цей стан часто асоційований з надмірною секрецією пролактину у фазі глибокого сну.

У нормі секрецію пролактину контролюють гіпоталамічні дофамінергічні нейрони. Однак в умовах стресу або під час глибокого сну «сторожова» секреція дофаміну знижується і нічим не стримуваний пролактин надходить у кровотік, викликаючи вищевказані клінічні симптоми.

Тож, які різновиди репродуктивних стресорів та їх прояви ми маємо розглядати: психологічні стресори – обумовлюють всі види дисфункціональних порушень статевої сфери (від ПМС до гіпоталамічної форми аменореї); тривале, інтенсивне переживання негативних емоцій активізує лімбіко-ретикулярні структури мозку; при цьому посилюються низхідні нервові гуморальні впливи на периферичні органи; фізіологічно емоційний стрес обов'язково супроводжує порушення основних біоритмів (сон, менструальний цикл, ритм синтезу гормонів).

Формується інформаційна стадія розвитку репродуктивної дисфункції. Про це обов’язково потрібно пам’ятати, адже, коли ми отримуємо результати лабораторних досліджень гормонів, часто помиляємось, адже їх синтез залежний від пори (ранок/день/ніч), коли аналіз здавався.

Натомість, це не стосується пролактину, на рівень якого може вплинути будь що: наявність фізичних стресорів (м'язові навантаження, хірургічні втручання (у т. ч. аборти, інвазивні методики обстеження), фізичні травми, темнота, різкі коливання температури навколишнього середовища) тощо. Все це здатне провокувати гіпоталамічну аменорею. І чим сильніший стресор, тим швидше і глибше буде занурюватися в «мовчання» жіноча фертильність з розвитком у подальшому безпліддя.

Цікаво, що, за рекомендаціями ВООЗ, у безплідної пари після виключення чоловічого фактора, першим дослідженням, проведеним жінці, має бути визначення концентрації пролактину. На жаль, наші репродуктологи так не працюють і при всій актуальності проблеми гіперпролактинемії парадоксальним лишається масштаб її гіподіагностики (призначаються величезні панелі досліджень, але не пролактин).

Найбільш перспективними для патогенетичного лікування патологічних станів, супроводжуваних гіперпролактинемією, є добре відомі лікарям випробувані препарати на основі спеціального екстракту BNO 1095 з плодів Vitex Agnus Castus з великою доказовою базою: «Мастодинон», «Циклодинон».

Це фітотерапія небувалої точності і успіх її передбачуваний, завдяки сучасній технології виробництва препаратів – «фітонірингу», який має на увазі стандартизацію за вмістом біологічно активних сполук, які обумовлюють пролактин-інгібуючу дію, – зауважила професор.

Крім того, С. І. Жук звернула увагу, що дія препаратів на основі цього екстракту не обмежується лише ліквідуванням гіперпролактінемії. Інший вектор дії спрямований на ліквідацію відносного естрогенового домінування за рахунок підвищення продукції прогестерону, а також стимуляції b-естрогенових рецепторів, які, на відміну від a-рецепторів, блокують процеси проліферації та активують апоптоз.

Має значення антистресорна дія BNO 1095 (Мастодинон, Циклодинон), яка обумовлена агонізмом дитерпенів до b-ендорфінових рецепторів та полягає у зниженні перцепції хронічного стресу.

«Недооцінка проявів метаболічних порушень при гіперандрогенії. Можливі наслідки» – так називалася тема доповіді д. мед. н., проф., заслуженого лікаря України Г. І. Резніченко.

Галина Іванівна почала свій виступ з того, що питання «чи потрібно коригувати гіперандрогенні стани, якщо мова не йде про безпліддя», взагалі не повинне ставитися, адже у жінок з гіперандрогенією (ГА) є високий ризик захворіти на рак тіла матки, мати патологію молочної залози тощо.

Якщо розглянути проблему на прикладі синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), який майже у 100% випадків супроводжується гіперандрогенними станами, її можна уявити у вигляді айсбергу, на поверхні якого – проблеми косметичного характеру, які ми добре знаємо, але прихована частина – депресивні розлади, метаболічні порушення, гіперкоагуляція (ризик венозних тромбоемболій).

Отже, гіперандрогенні стани – це серйозна проблема, що потребує корекції. Але важливо, лікуючи ГА, завжди думати про метаболічну нейтральність препаратів та мінімальний вплив на коагуляційні властивості крові!

Тож, яким має бути контрацептив з лікувальними властивостями при ГА (СПКЯ): володіти антиандрогенним ефектом; бути метаболічно нейтральним; з мінімальним ризиком тромбозів; без негативного ефекту на емоційний стан пацієнтки; також слід пам’ятати, що правильний вибір прогестерону значно підсилює лікувальний ефект, фармакологічні властивості і клінічні ефекти прогестагенів істотно залежать від молекули, з якої вони одержані. Цим критеріям відповідає сучасна збалансована комбінація контрацептивних компонентів препарату Белара (30 мкг етинілестрадіолу, 2 мг хлормадинону ацетату). У сенсі зниження ризику серцево-судинної патології та атеросклерозу, дуже важливим є той факт, що Белара сприяє значному зниженню маси жирової тканини. Клінічні дослідження, проведені у 2009 році, показали, що через 3 цикли прийому Белара маса жирової тканини знизилася з 14,2±1,0 кг до 13,5±1,0 кг (2 візит); через 6 циклів – до 12,7±1,0 кг (3 візит) (p <0,05). Це говорить про те, що пацієнтки, які приймають цей препарат, не ризикують набрати вагу, що є дуже важливим для жінок цієї категорії», – наголосила лікар.

О. М. Юзько, д. мед. н., проф., президент української асоціації репродуктивної медицини, зав. каф. акушерства та гінекології Буковинського державного медичного університету, у своїй доповіді говорив про репродуктивні проблеми жінок без видимих проявів гіперандрогенії.

«З позиції репродуктивної медицини, не так важливо визначити походження андрогену, більш важливим є знайти правильний шлях, який приведе до реалізації репродуктивної функції. Отже, репродуктологи більш зосереджені не на самій ГА, а на СПКЯ, адже він є головною проблемою у репродуктивній медицині. Тож, важливо провести диференційований аналіз і відсікти всі інші можливі причини, визначити клініко-діагностичну форму (яєчникова з оваріальною гіперандрогенією, наднирникова з перевагою наднирникового компонента, діенцефальна, гіпоталамо-гіпофізарна)».

Професор зупинився також на висвітленні діагностичних критеріїв, тактиці лікування, яка включає три складових: косметологія, метабологія і фертильність. Щодо лікування, Олександр Михайлович зауважив, що це непростий і довгий шлях, тож потрібно налаштовувати пацієнтку на те, що позитивний результат потребуватиме певних зусиль і праці у тандемі з лікарем.