1–2 ноября 2013 года клиника современной хирургии «Гарвис» (г. Днепропетровск) под руководством профессора Я. С. Березницкого, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», Ассоциация акушеров-гинекологов Днепропетровской области при поддержке ООО «Байер», Johnson&Johnson Ukraine провели научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы в лечении глубокого эндометриоза и онкогинекологии» 

 В конференции принял участие профессор Марио Мальцони (Mario Malzoni) – один из ведущих гинекологов-эндохирургов Европы, директор Центра современной гинекологической эндоскопии, профессор онкогинекологии и эндоскопической гинекологии Неаполитанского университета, Авеллино, Италия (Director of Advanced Gynaecological Endoscopy Center, Professor in Oncology and Gynaecological Endoscopy at University of Naples, Avellino, Italy, endoscopicamalzoni.it).

В рамках конференции были  проведены операции (live surgery) с интерактивной трансляцией из операционной. В первый день конференции мы увидели великолепно выполненные операции по поводу рака шейки матки, во второй – не менее потрясающе выполненную резекцию кишечника по поводу глубокого ретроцервикального эндометриоза. Более подробно хотелось бы остановиться на онкогинекологии, так как многие считают лапароскопический доступ невозможным по канонам онкогинекологии для данной трудоемкой операции. К сожалению, оперативное лечение рака проводится только в специализированных государственных учреждениях, и очень немногие частные клиники берут на себя ответственность за таких больных.

Однако, за последние два десятилетия в практику оперативной гинекологии широко внедрилась эндоскопическая хирургия. Развитие этой методики позволяет в настоящее время выполнять практически любую гинекологическую операцию по поводу доброкачественной патологии внутренних гениталий путем лапароскопического вмешательства.

В нашей клинике профессором Марио Мальцони были прооперированы 2 женщины с диагнозом рак шейки матки. Одной из них, матери троих детей, в возрасте 38 лет был установлен диагноз: рак шейки матки 2а (T2aN0M0), ипроведен один курс неоадъювантной терапии. У другой, в возрасте 43 года, месяц назад выявлен рак шейки матки 1в (T1вN0M0). Диагнозы подтверждены цитологически и гистологически.

Обеим пациенткам проведено оперативное вмешательство – лапароскопическую расширенную пангистерэктомию по Вертгейму. Длительность операции составила 230 и 200 минут соответственно, кровопотеря по 80 мл.

Учитывая особенности операции, по её окончании для разгрузки мочеточников им был установлен почечный стент. После великолепно выполненной операции наши пациентки были переведены в отделение онкогинекологии на 3 и 5 сутки. Антибиотикопрофилактика проведена согласно клиническим протоколам.      

 За период наблюдения не отмечено повышения температуры или других осложнений послеоперационного периода. Двигательная активность без особого труда возобновилась на следующие сутки после операции, диета расширилась на вторые сутки.

Через месяц одна из пациенток поступила в нашу клинику для удаления стентов, где при помощи цистоскопа они были извлечены. Жалоб за последующие несколько суток в телефонном режиме не предъявляла.

Очень жаль, что несмотря на то, что впервые эндоскопическую операцию по стадированию рака путем изучения состояния тазовых лимфатических узлов выполнил во Франции в 1986 г. D. Dargent, до сегодняшнего дня лапароскопическая хирургия не нашла широкого применения в онкологии. Использование лапароскопической хирургии в онкогинекологии ограничено в связи с вероятным увеличением риска диссеминации опухолевого процесса. Действительно, при несоблюдении правил абластики в ходе выполнения лапароскопической операции возникают метастазы в передней брюшной стенке в местах введения троакаров при раке яичника и аденокарциноме шейки матки (G. Lane). Кроме того, применение при наложении пневмоперитонеума углекислого газа также может способствовать рассеиванию раковых клеток.

Внедрение в клиническую практику малоинвазивной эндоскопической техники способствует более раннему выявлению злокачественного заболевания, точному установлению стадии его развития (и, соответственно, проведению адекватного лечения), дает возможность выполнять радикальное или паллиативное (в том числе и циторедуктивное) хирургическое вмешательство с более быстрым послеоперационным восстановлением, что способствует раннему началу химиолучевого воздействия, а также позволяет проводить мониторинг за эффективностью проводимого лечения.

Лапароскопический доступ имеет целый ряд существенных преимуществ перед традиционным: он обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля за счет достаточного освещения и оптического увеличения (рис. 1), что в свою очередь позволяет лучше дифференцировать границы тканей, проводить прицельную биопсию, более тщательно осуществлять остановку кровотечения, меньше травмировать окружающую ткань. В то же время лапароскопия является в определенной степени «виртуальной» хирургией, которая практически полностью зависит от правильной работы аппаратуры.

В онкогинекологии в настоящее время лапароскопия может использоваться при раке шейки матки, раке эндометрия, раке яичника и раке вульвы. Однако при каждой из этих локализаций злокачественного процесса лапароскопия имеет строго отведенное ей место.

Так, при всех вышеперечисленных формах рака лапароскопический доступ может применяться для точного хирургического установления стадии заболевания путем ревизии брюшной полости, забрюшинного пространства, широкой лимфодиссекции, биопсии подозрительных участков. При раке эндометрия лапароскопически может быть выполнена и радикальная операция – тотальная лапароскопическая пангистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией, а при раке шейки матки – лапароскопическая расширенная гистерэктомия тип III по M. Piver (лапароскопический аналог операции Вертгейма) (D. Querleu, E. Leblanc).

По мнению многих ведущих авторов (D. Querleu, E. Surwit, J. Childers), надежность лапароскопического доступа при выполнении лимфаденэктомии у онкогинекологических больных не уступает таковой при чревосечении при условии выполнения операции опытным хирургом-эндоскопистом, владеющим традиционными хирургическими доступами, при соблюдении основных принципов онкохирургии.

К особенностям выполнения лапароскопических операций в онкогинекологии следует отнести неукоснительное соблюдение правил абластики. Так, в ходе выполнения лапароскопической лимфаденэктомии все удаленные лимфатические узлы вне зависимости от наличия или отсутствия признаков их опухолевого поражения должны быть абластично извлечены из брюшной полости без контакта с передней брюшной стенкой. С этой целью используются эндоскопические пластиковые контейнеры, которые изолируют удаленные лимфоузлы.

 

Радикальная лапароскопическая нервосохраняющая гистерэктомия разделена на 16 этапов:

  1. Пересечение круглой и широкой связки.
  2. Пересечение воронкотазовой связки.
  3. Выделение паравезикального пространства (рис. 2).
  4. Тазовая/аортальная лимфаденэктомия (рис. 3).
  5. Выделение параректального латерального пространства (пространство Лацко).
  6. Выделение параректального медиального пространства (пространство Окабаяши) (рис. 4).
  7. Выделение везикоутерального и везиковагинального пространства.
  8. Выделение ректовагинального пространства.
  9. Резекция дорсального параметрия.
  10. Резекция латерального параметрия и сосудов на уровне ампутации маточной артерии.
  11. Мобилизация и пересечение глубокой маточной вены.
  12. Диссекция (туннелирование) мочеточника в пространстве Морро.
  13. Вскрытие переднего листка пузырно-маточной связки, пересечение пузырной вены с сохранением пузырных ветвей тазовых нервов.
  14. Резекция дорсальной части латерального параметрия.
  15. Кольпотомия.
  16. Ушивание влагалища.

До настоящего времени роль эндоскопической хирургии при лечении онкогинекологических больных четко не определена, и, по-видимому, сейчас среди онкогинекологов имеется больше противников, чем сторонников использования этого доступа. Хотя, без сомнения, интерес к использованию лапароскопии у онкогинекологических больных значительно возрос, и не только за рубежом, но и у нас в стране появляются публикации о выполнении подобного вмешательства эндоскопическим доступом.

Таким образом, с накоплением хирургического опыта, получением данных о длительности безрецидивного выживания оперированных больных, разработкой тактики их послеоперационной реабилитации будут даны ответы на дискуссионные вопросы, и это, возможно, позволит изменить всю философию подхода к лечению онкогинекологической патологии и значительно улучшить результаты лечения этой достаточно сложной категории пациенток, снизить затраты на сам процесс лечения и повысить качество жизни женщин, страдающих раком, в Украине.