Практические аспекты иммунотерапии в акушерстве и гинекологии

Уважаемые коллеги, в предыдущем номере мы подробно разобрали особенности иммунного ответа на вирусные и бактериальные заболевания, в том числе и при беременности, узнали об эффективных методах комплексного лечения многих гинекологических заболеваний. Продолжая, безусловно, актуальную и интересную тему, предлагаем вашему вниманию практические советы известных специалистов по применению препарата Генферон в клинической практике.

Людмила Ивановна Воробьева — д. мед. н., профессор, руководитель отделения онкогинекологии Национального института рака, главный онкогинеколог МЗ Украины.

— Людмила Ивановна, к сожалению, своевременная диагностика предраковых заболеваний и рака шейки матки (РШМ) все еще далека от совершенства в нашей системе здравоохранения. Какие, на Ваш взгляд, ключевые действия руководства и врачей ЖК могли бы в корне изменить ситуацию?

— Заболеваемость РШМ увеличивается сейчас не только у нас в стране, но и во всем мире, кроме того, эта патология значительно помолодела. Если раньше пик заболеваемости приходился на 50–60 лет, то сейчас 2 пика: в 30–39 лет и 60–64 года. Рак шейки матки относится к локальной визуализации, однако запущенные случаи – не редкость. Законодательно у нас все в порядке — профилактические осмотры в кабинетах патологии шейки матки никто не отменял, а задача врачей — раннее выявление, а лучше всего — профилактика. На сегодня уже известна причина РШМ — это вирус папилломы человека (ВПЧ).

  Для улучшения ситуации нужно совершенно немного: чтобы женщина своевременно пришла, а доктор сумел поставить диагноз. Благо в арсенале современного врача есть масса эффективных средств, чтобы обойтись «малой кровью».

— Каким должно быть комплексное лечение этих процессов?

— К великому сожалению, панацеи от ВПЧ пока никто не придумал. Но в случае РШМ ситуация, можно сказать, выгодная, поскольку можно выявить и пролечить предопухолевую патологию. Также необходимо помнить, что рак не возникает на пустом месте, и недостаточно одного вируса: ВПЧ может прийти и уйти, а может персистировать годами, и не обязательно вызвать рак. Однако весь комплекс имеющихся у женщины инфекций, «благодаря» раннему началу половой жизни, частой смене партнеров, курению и алкоголю, — все это способствует тому, что вирус чувствует себя очень комфортно в среде цервикального канала. Для эффективного лечения нужно постараться найти причину, помимо вируса. Воспалительные процессы предшествуют предопухолевой патологии, на фоне которых вирус может проявлять свое коварство. Но еще одна проблема состоит в том, что врач начинает с поиска инфекций, передающихся половым путем (ИППП). И тогда месяцами у женщины ищут и лечат инфекции, а у нее уже давно процветает рак. Вроде бы и к врачам ходила, а процесс оказывается запущенным. Поэтому последовательность только такая: сначала исключить рак (цитология, при необходимости консультация онколога, биопсия), и параллельно искать и лечить инфекции.

 То есть, комплексное лечение включает противовоспалительные, антибактериальные средства, а для борьбы с вирусами используются препараты интерферонов для мобилизации защитных сил самого организма. Использование инъекции в шейку матки сопряжено со многими трудностями. На сегодняшний день существуют очень удобные для применения средства. Очень хорошо себя зарекомендовали суппозитории Генферон, которые, согласно инструкции, используются как интравагинально, так и ректально — женщина может использовать их сама.   

— На каких стадиях может использоваться иммунотерапия?

— На всех стадиях предопухолевой патологии, пока еще нет рака. Когда уже диагностирован рак, разумеется, необходимо специализированное лечение.

Ирина Борисовна Вовк, д. мед. н., проф., научн. рук. отделения и центра планирования семьи ГУ ИПАГ.

— Готовя женщину к беременности, какими современными подходами должен руководствоваться врач?

— Сейчас уже стало модно интересоваться своим здоровьем: обследоваться перед вступлением в брак и наступлением беременности. Во всех женских консультациях (ЖК) и ЦПС обязательно проводятся обследования на ИППП, в частности на хламидии, мико- и уреаплазмы, генитальный герпес и ЦМВ. Если женщина не планирует беременность, а вирус не вызывает клинических проявлений, то согласно современным взглядам, лечение не проводится. Однако при планировании беременности необходимо лечение, поскольку в последующем генитальный герпес и ЦМВ могут быть опасны, вызвав различные патологии плода.

  Генитальный герпес редко бывает одинок. С ним, чаще всего, сочетаются кольпиты бактериальной этиологии. После хорошей санации назначаем противовирусную терапию. Очень удобным препаратом, который  выпускается в вагинальных/ректальных суппозиториях, есть Генферон. Он представляет собой комплекс человеческого рекомбинатного интерферона альфа-2 с таурином и анестезином. Доказано, что использование этого препарата является сигналом для клетки о ее поражении, и она начинает вырабатывать специфические цитокины, запускающие процесс, направленный на элиминацию вируса. Назначается Генферон по 500 000 МЕ 2 раза/сутки вагинально в течение 10 дней. Через месяц проводится повторное обследование. Эффективность высокая — до 70–80%, а в некоторых случаях происходит полная элиминация вируса. Через несколько месяцев проводится повторный курс лечения, в год можно проводить 3–4 курса. Переносимость препарата хорошая, аллергических реакций не наблюдается.

— Ирина Борисовна, расскажите, пожалуйста, о Вашем опыте использования препарата Генферон?

— Мы широко используем этот препарат в нашей практике после проведения комплексной противовоспалительной терапии. Обязательно обследуем супруга, при выявлении у него генитального герпеса или других ИППП, тоже проводим лечение половому партнеру. При соблюдении всех правил процент выздоровления очень высок. В нашем отделении планирования семьи с участием препарата проводится научная работа: есть много публикаций и было защищено две кандидатских диссертации. Препарат прочно вошел в нашу повседневную и науку, и практику.

— Может ли он использоваться у детей и подростков?

— Вопрос довольно сложный. Официально препарат рекомендуется с 18 лет. Тем не менее, с 14-летнего возраста при необходимости можно его использовать.  Например, при обнаружении в семье генитального герпеса, подростки с диагностированным генитальным герпесом, даже не живущие половой жизнью, подлежат лечению. Мало того, в Украине  еще не зарегистрирована, но в России успешно применяется детская форма – Генферон лайт. Доза 125 000 МЕ применяется у детей до 7 лет, после 7 лет — 250 000 МЕ, по стандартной схеме: 1 суппозиторий ректально 2 раза в сутки на протяжении 10 дней. Мое мнение, что наличие генитального герпеса является показанием для проведения лечения препаратом Генферон. А если молодая девушка-подросток 16-ти лет ведет половую жизнь, при установлении диагноза мы свободно можем назначать препарат. Никаких осложнений не наблюдалось. 

Аурика Альбертовна Суханова — д. мед. н., проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П. Л. Шупика

— Аурика Альбертовна, у Вас огромный опыт в изучении и лечении патологических процессов шейки матки (ШМ). Каких главных принципов и подходов Вы придерживаетесь при этом?

— Патология ШМ стремительно молодеет и значительно распространена у женщин, которые еще только готовятся к предстоящей беременности и родам. Во многом это определяет нашу тактику. Поэтому при лечении патологии ШМ желательно применять щадящие органосохраняющие методы. Но, одновременно, учитывать такой момент, как радикальность лечения, для предотвращения рецидивов заболевания и перехода в онкологический процесс. Также мы руководствуемся индивидуальным подходом: при составлении схемы лечения необходимо учитывать не только имеющуюся патологию ШМ, но и те причины (гормональные нарушения, воспалительные заболевания, вирусные инфекции), которые привели к ее возникновению и развитию. Часто в наших схемах лечения используются иммуномодуляторы.

— За счет каких механизмов иммунотерапия эффективна при вышеупомянутых заболеваниях?

— Иммуномодуляторы сами по себе способны ингибировать вирусы путем прекращения их транскрипции и репликации. Кроме того, они оказывают стимулирующее действие на иммунную систему, усиливают клеточный и гуморальный иммунитет, способствуют выработке в цервикальной слизи секреторных иммуноглобулинов, которые действуют местно и предотвращают развитие вирусной инфекции.

— Какие особенности лечения у беременных?

— Мы много занимались исследованием особенностей течения этой патологии при беременности, и наши наблюдения показали, что достаточно часто заболевания ШМ у беременных вызваны ВПЧ. Беременность сама по себе является физиологическим иммунодефицитным состоянием организма, кроме того, нами констатировано, что имеет место снижение местного иммунитета и апоптоза, а это создает благоприятные условия для активизации вирусной инфекции. При изучении онкомаркеров мы увидели значительное усиление пролиферативной активности клеток. То есть те процессы, которые у небеременных женщин могут занимать годы, у беременных проходят значительно быстрее, поэтому просто наблюдать беременную женщину категорически нельзя, нужно проводить лечение патологии ШМ, руководствуясь перечнем разрешенных к применению во время беременности препаратов. Кроме того, нужно обращать внимание на своевременную диагностику воспалительных процессов половых путей, ведь общеизвестно, что воспаление является кофактором онкогенеза: даже бактериальная инфекция в таких условиях может проявлять максимум негативного действия на структуру клетки, процессы роста, размножения, дифференцировки, отторжения клеток. Если при постановке на учет была обнаружена патология ШМ, по нашим наблюдениям, цитологический и кольпоскопический контроль нужно осуществлять 1 раз в 3 месяца. В большей степени это касается предраковых патологических процессов, наблюдать мы можем только доброкачественные процессы при отсутствии инфекции.

— В чем индивидуальность иммунотропных препаратов?

— Мы постоянно находимся в состоянии поиска, постоянно создаются новые препараты: между иммунотерапией, которая проводилась 10 лет назад, и современной — огромная разница. Появились препараты, не вызывающие выраженных пирогенных или аллергических реакций, как было во времена использования системных иммуномодуляторов. Сейчас преимущество отдается препаратам местного действия, минимизирующих общее влияние на организм, проявляющих максимум действия и максимальную концентрацию в зоне патологического очага. Особенно улучшают результаты лечения комбинированные препараты, в частности — Генферон. В его состав входит интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2, влияющий на иммунокомпетентные клетки и усиливающий именно секреторный механизм иммунитета. Нет необходимости в дополнение использовать другие средства, так как в состав препарата входят еще таурин и анестезин. Таурин является антиоксидантом, усиливает действие интерферона, улучшает регенерацию тканей, уменьшает способность тромбоцитов к агрегации (профилактика гестоза), усиливает репаративные процессы, улучшает эпителизацию тканей, являясь незаменимой аминокислотой — благоприятно влияет на плод, у новорожденных препятствует развитию синдрома дезадаптации. Анестезин позволяет пациенткам сразу ощутить положительный эффект, делая лечение максимально комфортным.