Аденотомія (видалення аденоїдів) – найбільш часте оперативне втручання, яке виконується у практиці дитячого отоларинголога. Більшість батьків з острахом сподіваються, що питання про необхідність вказаної операції у їхньої дитини не виникне. З розвитком медицини уявлення про показання до аденотомії та методику її виконання змінюються. Мета цієї статті – висвітлити точку зору дитячого отоларинголога на проблему лікування захворювань носоглоткового мигдалика, які можуть призвести до необхідності хірургічного його видалення та розповісти про сучасні методи аденотомії

 

Глотковий мигдалик (аденоїди) – лімфоїдний орган, розміщений у склепінні носоглотки, що відіграє важливу роль у захисті верхніх дихальних шляхів дитини та формуванні імунітету.

Вважається, що функціональна активність глоткового мигдалика зростає у віці 2 років та залишається стабільно високою до 5–6 років. Цим можна пояснити найбільшу актуальність проблеми запальних захворювань (аденоїдитів) та гіпертрофії глоткового мигдалика (аденоїдні вегетації) у дітей саме цієї вікової групи. За даними С. Н. Агаджанової та співавторів (2004), патологія глоткового мигдалика складає 74,3% у структурі захворювань вуха, горла, носа у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку. Основними факторами, що призводять до необхідності вирішення питання про видалення глоткового мигдалика, є проблеми, пов’язані зі збільшенням розміру носоглоткового мигдалика – гіпертрофії, а також часті повторні запальні захворювання, що призводять до формування хронічного інфекційного осередку.

Коли можна запідозрити збільшення аденоїдних вегетацій у дитини?

Ознаки збільшення глоткового мигдалика у дітей можна умовно розділити на три основних групи симптомів:

  1. Утруднення носового дихання. Існує пряма залежність між ступенем збільшення аденоїдних вегетацій та мигдаликів і порушенням носового дихання [1].
  2. Зміни у прилеглих органах (порожнині середнього вуха, верхніх дихальних шляхах, порушення розвитку лицьового скелету).
  3. Зміни у віддалених органах (порушення внаслідок гіпоксії тканин, органів, сповільнення розумового розвитку, зміни грудної клітини тощо) [2].

Залежно від розміру глоткового мигдалика, розрізняють три ступені гіпертрофії аденоїдних вегетацій за даними передньої або задньої риноскопії: перша — перекривання хоан на 1/3, друга — на 2/3, третя — більше ніж на 2/3. За даними відеоендоскопії порожнини носа традиційно виділяють 4 ступені відповідно до перекривання: 1/4, 1/2, 3/4 та понад 3/4 просвіту хоани.

Слід зазначити, що глотковий мигдалик у дітей має властивість досить значно варіювати у розмірі залежно від наявності чи відсутності набряку. Так, при порівнянні розмірів глоткового мигдалика під час аденоїдиту та після проведеного курсу лікування, відмічається їх різниця до 1 ступеню, і відповідно відрізнятиметься клініка. Слід мати на увазі, що оцінку розмірів аденоїдів необхідно проводити за відсутності запального процесу. Видимі ознаки носової обструкції, як правило, виникають при 2–3 їх ступені (відкривання рота при диханні, назальний відтінок голосу, хропіння вночі). При «закритій» гугнявості звуки «оглушаються» за рахунок зміни напрямку потоку повітря під час фонації, тому звуки «м», «н», «х» при вимові сприймаються як «б», «д», «ф».

 

Прояви збільшення аденоїдів, що розвиваються у прилеглих органах

Прояви розвиваються поступово, і тому не відразу помічаються батьками, а часто і лікарями. Тому ми зупинимось на опосередкованих симптомах гіпертрофії глоткового мигдалика.

 

Порушення функції слухової труби, що проявляється частими повторними гострими отитами та розвитком секреторного отиту

Якщо гостре запалення середнього вуха звертає на себе увагу батьків і змушує шукати причину вказаної патології, то секреторний отит може не супроводжуватись болем у вусі, а єдиною скаргою при цьому може бути лише «закладеність» вуха та поступове зниження слуху. Зважаючи на вік пацієнтів, досить часто ці симптоми не озвучуються і батьки помічають проблему лише при виражених змінах слуху і лише у випадку двостороннього процесу. Встановлено, що вираженість «вушних» симптомів далеко не завжди співвідноситься із ступенем порушення носового дихання [9]. При переважному розростанні лімфоїдної тканини у бічних відділах склепіння носоглотки і скарг на хропіння, закладання носа може не бути. Щодо повторних гострих середніх отитів було встановлено, що глотковий мигдалик може бути не лише безпосередньою причиною перекриття вічка слухових труб при збільшенні, а й виступати резервуаром для патогенної мікрофлори, яка тривало може перебувати на його поверхні у складі біофільму [3].

 

Зміни лицьового скелету та прикусу пацієнта

Відхилення у формуванні черепа у дітей у результаті тривалого утруднення носового дихання в літературі називають «аденоїдним обличчям». У 1872 році C. V. Tomes запропонував цей термін для описання пацієнтів, які характеризуються відкритим ротом, високою верхньою губою, згладженістю та розширенням носогубної складки. В результаті постійного ротового дихання формуються зміни прикусу: формується готичне піднебіння, западання язика та нижньої щелепи, зміни зубного ряду і, як наслідок, інші стоматологічні захворювання. Враховуючи той факт, що максимального розміру аденоїдні вегетації досягають, за даними різних авторів, у 6–8 річному віці, цей період співпадає з першим піком формування обличчя (5–10 років). Саме тому в цьому віці необхідно нівелювати негативний вплив будь-яких факторів, що можуть впливати на формування обличчя – перш за все, аденоїдні вегетації. Крім того, через порушення функції м’язів голови змінюються жування, ковтання та фонації [4]. Інколи досить складно візуально оцінити наявність «аденоїдного обличчя» у дитини, проте виявити «готичне» піднебіння досить просто при ороскопії.

 

Окремо слід зупинитись на синдромі апное уві сні

Синдром супроводжується хропінням і характеризується зупинкою дихання у сні тривалістю понад 10 секунд та частотою більше 5 разів за одну годину. При апное відмічається розвиток тимчасової гіпоксії головного мозку під час сну і, відповідно, – порушення сну, втомлюваність тощо [5].

До третьої групи симптомів належать ознаки порушення легеневої вентиляції. Так, наприклад, гіпертрофовані аденоїдні вегетації можуть призводити до формування легеневої гіпертензії та легеневого серця (M. Abdel-Aziz, 2011). У дітей з аденоїдними вегетаціями часто відмічаються загальна слабкість, швидка втомлюваність, порушення ендокринної регуляції: затримка статевого розвитку, порушення функції наднирників [2], недостатня функція щитовидної залози [7]. Дослідники пов’язують захворювання нижніх дихальних шляхів та аденоїдні вегетації. R. S. Busino та співавтори (2010) стверджують, що у дітей з бронхіальною астмою та супутньою гіпертрофією аденоїдних вегетацій після аденотомії стан значно покращився за наступними критеріями: кількість відвідувань пульмонолога, дози протиастматичних препаратів, у тому числі системних кортикостероїдів, та ступінь важкості за шкалою оцінки стану пацієнтів з бронхіальною астмою. Через тривале порушення носового дихання відмічається деформація грудної клітини [2].

Причин розвитку гіпертрофії глоткового мигдалика багато: конституціональні особливості дитини (лімфатичний діатез); схильність до алергії; перенесені вірусні інфекції (герпес-група, включаючи EBV-інфекцію, CMV-інфекцію та інші); персистуючі інфекційні хвороби верхніх дихальних шляхів, спричинені бактеріями, хламідіями, мікоплазмою та ін..); погіршення екологічного оточення, зокрема, паління батьків. Останнім часом у наукових публікаціях підтверджується важливе значення гастро-езофагального рефлюкса у розвитку патології глоткового мигдалика [9, 10]. Окремо слід відмітити так звану «функціональну» гіперплазію аденоїдів, яка зумовлена підвищеним антигенним навантаженням на дитину протягом першого року відвідування садочка, коли прогнозовано вищою може бути частота розвитку гострих респіраторних захворювань.

У залежності від того, які фактори відіграють основну роль у збільшенні кількості лімфоїдної тканини глоткового мигдалика (місцеві чи системні), у дітей може одночасно виявлятись гіперплазія піднебінних мигдаликів.

 

Діагностика аденоїдних вегетацій

Важливу роль у діагностиці аденоїдних вегетацій має ретельний збір скарг та анамнезу хвороби. Це важливо як для встановлення наявності порушення носового дихання, так і для визначення тактики лікування, а також прогнозування його результатів.

Виявити ознаки порушення носового дихання, як правило, вдається вже під час загального огляду. Уточнити причини назальної обструкції вдається при застосуванні таких спеціальних методів обстеження як передня та задня риноскопія. Вони дозволяють уточнити стан глоткового мигдалика (наявність аденоїдиту) та провести диференційну діагностику із пухлинами носоглотки, сторонніми тілами та іншою патологією. Орофарингоскопія дозволяє оцінити стан слизової оболонки ротової порожнини, задньої стінки глотки, наявність виділень на задній стінці глотки — доріжки слизу або гною, обов’язково відмічається стан та розмір мигдаликів, оскільки їх розмір корелює з розміром аденоїдних вегетацій [11]. Також слід відмітити рухливість м’якого піднебіння, яка обмежується при вираженій гіпертрофії глоткового мигдалика [2].

Отоскопія необхідна для виявлення супутньої патології середнього вуха (середній секреторний отит, гострий гнійний середній отит та інші).

Обов’язково слід виконати пальпацію лімфовузлів шиї — для патології носоглоткового мигдалика характерними є збільшення та чутливість задньошийної групи лімфовузлів. Необхідно також провести загальноклінічний огляд дитини та загальноклінічні лабораторні дослідження для виявлення можливої причини аденоїдних розрощень або наслідків порушеного носового дихання.

«Золотим стандартом» візуальної діагностики стану глоткового мигдалика у сучасних умовах є відеоендоскопія порожнини носоглотки з використанням фіброскопу або жорстких ендоскопів [12, 13]. Цей метод дає можливість провести ретельний огляд носоглотки, оцінити стан мигдаликів, їх розмір та положення, задокументувати зображення.

Багатьма лікарями застосовується метод пальцьового дослідження носоглотки, але він досить травматичний, супроводжується неприємним відчуттями дитини і, в основному, використовується за відсутності можливості проведення ендоскопічного огляду. Однією з переваг вказаного методу є можливість тактильної оцінки щільності тканини у склепінні носоглотки, що є суттєвим при підозрі на розвиток пухлин носоглотки, зокрема, ангіофіброми.

Менш актуальними є променеві методи діагностики аденоїдних розрощень. За даними S. Z. Toros та співавторів (2010), немєа зв’язку між ступенем обструкції носового дихання та даними рентгенологічного дослідження (рентгенографія у боковій проекції).

Аденоїдні вегетації прекрасно візуалізуються при КТ- та МРТ-дослідженні, але через високу їх вартість та високе променеве навантаження, необхідність під час дослідження перебувати у нерухомому положенні (для дітей молодшого віку є проблематичним), дані методи застосовуються лише з метою диференційної діагностики у випадку підозри на розвиток новоутворення носоглотки.

Також слід зазначити, що пацієнти з аденоїдними вегетаціями, за наявності відповідних скарг, повинні бути обстежені іншими спеціалістами (алергологом, інфекціоністом, гастроентерологом, іммунологом тощо) для виключення супутньої, а іноді і основної патології.

Необхідно провести диференційну діагностику аденоїдних вегетацій та аденоїдиту, симптомом якого є збільшення глоткового мигдалика з гіперемією, наявністю виділень на його поверхні.

 

Лікування

Успіх лікування аденоїдних вегетацій залежить від встановленої імовірної причини захворювання. При її виявленні слід призначити терапію, направлену на корекцію фактора, що стимулює розростання лімфоїдної тканини. В першу чергу, це стосується алергічних, інфекційних та ендокринних чинників. Інакше будь-який метод лікування (навіть хірургічний) не забезпечить стійкого ефекту, що призведе до рецидиву захворювання.

Лікування істинної гіпертрофії аденоїдних вегетацій можливе консервативним та оперативним шляхами. Вибір методу лікування залежить від ступеню збільшення аденоїдів та наявності ускладнень (аденоїдний тип обличчя, секреторний отит тощо).

Консервативне лікування включає медикаментозні та немедикаментозні заходи. Серед препаратів для медикаментозного лікування значного поширення набули комплексні гомеопатичні та антигомотоксичні препарати (лімфоміозот, еуфорбіум-композитум, ІОВ-малюк, аденоїди-1, -2 тощо). Лікування у цьому випадку доволі тривале і має призначатися лише при невираженій гіпертрофії мигдалика (І–ІІ ступеня) та відсутності ускладнень.

Існують данні про зменшення розмірів гіпертрофованих аденоїдних вегетацій на фоні топічного прийому мометазону фуорату [15], ефективність вказаного препарату є значно більш вираженою у дітей з поєднанням гіпертрофії аденоїдних вегетацій та алергічного риніту [16].

Також до немедикаментозних методів лікування належать КУФ-тубус на задню стінку глотки та ендоназально, гелій-неоновий лазерний вплив, діатермія та УВЧ на задньо-шийну групу лімфовузлів [17].

Також показано санаторно-курортне лікування на узбережжі Азовського моря та південного берегу Криму [2].

Показами до хірургічного лікування є відсутність ефекту від медикаментозного лікування гіпертрофії аденоїдних вегетацій, епізоди апное уві сні, порушення формування лицевого скелету, розвиток хронічного аденоїдиту з частими рецидивами та стани, що супроводжуються запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів, рецидивуючими середніми отитами, розвитком секреторного отиту. Також аденотомія показана при рецидивуючих верхньощелепних синуїтах у дітей.

Методика виконання вказаного втручання була розроблена понад 100 років тому, проте із розвитком медичних технологій підходи до його виконання суттєво змінились. Так, на сьогоднішній день практично стандартом стало загальне знеболення під час аденотомії. При виконанні видалення аденоїдів значною складовою успішного втручання є ендоскопічний контроль за ходом операції, який, до того ж, дозволяє документувати хід оперативного втручання, що є суттєвим аспектом, зважаючи на розвиток правових відносин у медичній сфері. Також суттєво змінились можливості видалення лімфоїдної тканини, розроблено обладнання для одночасного видалення та коагуляції залишків тканин: радіохвильові методики, зварювання біотканин, холодноплазмова абляція, також є сучасне обладнання, так звані мікродебридерні установки (шейвери), які дозволяють видаляти тканини із одночасною евакуацією видаленої тканини за допомогою активного всмоктування, що також забезпечує достатньо «сухе» операційне поле із максимальними можливостями для оптичного контролю за повнотою видалення тканини. Вказані особливості технології виконання аденотомії особливо актуальні у пацієнтів із секреторними отитами, бо метою втручання є досить ретельне видалення аденоїдних вегетацій у ділянках, що прилягають до вічок слухових труб. При цьому за допомогою постійного візуального контролю можна уникнути зайвого ушкодження слизової оболонки вічок слухових труб і, як наслідок, знизити ймовірність рубцевої облітерації їх просвіту.

Перевагою традиційного видалення аденоїдних вегетацій є коротка тривалість процедури, проте для остаточного візуального контролю необхідне очікування повного гемостазу під час втручання і, при потребі, – виконання додаткового видалення тканини з повторним гемостазом.

Мікродебридер та холодноплазмовий аблятор – значно дорожчі методи (насадки на вказані прилади одноразові), вони потребують додаткових навичок володіння вказаною технікою та ендоскопами, проте забезпечують можливість постійного візуального контролю за рахунок аспірації під час процедури і, як наслідок, більшу точність при видаленні тканини.

У своїй практиці в Хірургічному центрі ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС під час виконання цього оперативного втручання ми застосовуємо відеоендоскопічний контроль за ходом аденотомії, а для оптимізації оперативного втручання ми спочатку видаляємо частину лімфоїдної тканини із склепіння носоглотки традиційним аденотомом з метою патогістологічної верифікації тканини, що видаляється (обов’язкова умова всіх оперативних втручань, при яких виконується ексцизія тканин). Далі видаляємо залишки за допомогою мікродебридера чи коблятора, що дозволяє забезпечити більш швидке та достатньо повне видалення аденоїдних вегетацій. Аналізуючи наш досвід виконання аденотомій із оптичним контролем, ми зробили висновок про те, що можливість повного видалення лімфоїдної тканини зі склепіння носоглотки при виконанні оперативного втручання із загальним знеболенням за допомогою традиційних аденотомів менша від 50%. Особливо проблемними ділянками є склепіння носоглотки, що прилягає до хоан, а також перитубарні відділи. Застосування мікродебридерів з відеоконтролем дозволяє забезпечити щадливе видалення залишків аденоїдних вегетацій у всіх пацієнтів. Особливо актуальним є застосування вказаної методики при виконанні оперативних втручань у дітей із порушенням функції слухової труби, а також у випадках рецидивів після попередньо виконаного втручання. У пацієнтів із наявністю рубцевого процесу у склепінні носоглотки та прогнозовано вищим ризиком розвитку кровотечі під час оперативного втручання доцільно використовувати при аденотомії холодноплазмову абляцію або біполярну радіохвильову коагуляцію судин під контролем ендоскопа [16].

Слід пам’ятати, що повне видалення лімфоїдної тканини зі склепіння носоглотки технічно неможливе, що пов’язано з гістологічними особливостями її будови. Тому після вказаного оперативного втручання, якщо причина, що призвела до розвитку гіпертрофії, не втратила свою актуальність, можливі рецидиви обструкції носоглотки аденоїдними вегетаціями. Частота рецидивів залежить від віку виконання втручання та критеріїв оцінки поняття «рецидив аденоїдних вегетацій» різними авторами. Зокрема, при виконанні втручання у віці до 3 років частота рецидивів складає до 40%, у дітей старших за 3 роки — від 9,3 до 20,7% [17]. Проте слід зазначити, що незважаючи на досить високі цифри частоти рецидивів, повторна аденотомія необхідна лише у 1,3% пацієнтів [18], а отже, у більшості випадків навіть при повторному розростанні лімфоїдної тканини можливе ефективне медикаментозне лікування. Для того, щоб вчасно виявити необхідність його проведення, слід відвідувати фахівця-отоларинголога з метою контрольного ендоскопічного дослідження носоглотки через 3, 6 та 12 місяців після операції.

 

Література

  1. Josephson G. D., Duckworth L., Hossain J. Proposed definitive grading system tool for the assessment of adenoid hyperplasia. [Journal Article] Laryngoscope 2011 Jan; 121(1):187-93.
  2. Tatlipinar A., Duman D., Uslu C., Egeli E. The effects of obstructive sleep apnea syndrome due to adenotonsillarhypertrophy on the cardiovascular system in children. Turk J Pediatr. 2011 Jul-Aug;53(4):359-63.
  3. Josephson G. D., Duckworth L., Hossain J. Proposed definitive grading system tool for the assessment of adenoid hyperplasia. [Journal Article] Laryngoscope 2011 Jan; 121(1):187-93.
  4. Tatlipinar A., Duman D., Uslu C., Egeli E. The effects of obstructive sleep apnea syndrome due to adenotonsillarhypertrophy on the cardiovascular system in children. Turk J Pediatr. 2011 Jul-Aug;53(4): 359-63.
  5. Abdel-Aziz M. Asymptomatic cardiopulmonary changes caused by adenoid hypertrophy. J Craniofac Surg 2011 Jul; 22(4): 1401-3.
  6. ЛайкоА. А., ЗаболотнийД.І., РауцкісП. А., КуликЯ. М., ЗаболотнаД. Д., ПлаксивийО. Г., ШухЛ. А. Гіпертрофіяглотковогомигдалика. — Київ, 2010, 168 с.
  7. Diamond O. Tonsils and adenoids: why the dilemma? Am J. Orthod. 1980;78(5): 495-503.
  8. Busino R. S., Quraishi H.A., Aguila H. A., Montalvo E., Connelly P. The impact of adenotonsillectomy on asthma in children. Laryngoscope 2010.:S221.
  9. Stapleton A., Brodsky L. Extra-esophageal acid reflux induced adenotonsillar hyperplasia: Case report and literature review., International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology., Volume 72, Issue 3, Pages 409-413, March 2008.
  10. Aydin E., Taştan E., Aydoǧan F., Arslan N., Karaca G. Role of nasopharyngeal reflux in the etiology of otitis media with effusion. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Dec;40(6): 499-503.
  11. Toros S. Z., Noşeri H., Ertugay C. K., Külekçi S., Habeşoğlu T. E., Kılıçoğlu G., Yılmaz G., Egeli E. Adenotonsillar hypertrophy: Does it correlate with obstructive symptoms in children? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010 Nov; 74(11):1316-9.
  12. Marseglia G. L., Caimmi D., Pagella F., Matti E., Labó E., Licari A., Salpietro A., Pelizzo G., Castellazzi A.M. Adenoids during childhood: the facts. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011, 24(4 Suppl): 1-5.
  13. Pagella F., Pusateri A., Chu F., Cairello F., Benazzo M., Matti E., Marseglia G. L. Adenoid assessment in paediatric patients: the role of flexible nasal endoscopy. [Journal Article] Int J Immunopathol Pharmacol 2011 Oct; 24(4 Suppl): 49-54.
  14. Rezende R. M., Silveira F., Barbosa A. P., Menezes U. P., Ferriani V. P., Rezende P. H., Anselmo-Lima W. T., Valera F. C. Objective reduction in adenoid tissue after mometasone furoate treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Mar 16. [Epub ahead of print].
  15. Dubern B. Childhood obesity and sleep breathing disorders. Arch Pediatr. 2011 Nov;18(11) :1247-50. Epub 2011 Sep 8. French.
  16. Oтоларингология. Национальное руководство. Под. ред. Пальчуна В. Т. — 2008, 960 с.
  17. Байрак Д. М., К вопросу о рецидивах после аденотомии // Новости медицины и фармации. — 15(252), 2008. — 12 с.

18. Grindle C. R., Murray R. C., Chennupati S. K., Barth P. C., Reilly J. S. Incidence of revision adenoidectomy in children. Laryngoscope, 2011, 121(10), 2128-30.