ПРАВО НА ЖИТТЯ

Етіопатогенез, діагностикА та лікування гемолітичної хвороби плода (частина 2)

(Початок – у номері 4(52) 2014).

Тактика ведення вагітності при Rh-ізоіммунізації вагітної

Тактика ведення залежить від Rh-належності плода (див. схему 2).

Люди з резус-позитивною кров'ю можуть бути гомо- (DD) та гетерозиготними (Dd). Якщо батько гомозиготний (DD), що відзначається у 40–45% всіх чоловіків з резус-позитивною кров'ю, то домінантний ген D завжди передається плоду. Отже, у жінки з резус-негативною кров'ю (dd) плід буде Rh-позитивним у 100% випадків.

Якщо батько гетерозиготний (Dd), що спостерігається у 55–60% всіх резус-позитивних чоловіків, то плід буде резус-позитивним в 50% випадків, оскільки можливе успадкування і домінантного, і рецесивного гена. Метод ПЛР-визначення гетерозиготності батька на даний період часу є доступним і впроваджений у рутинну практику.

Існує можливість визначення Rh-генотипу плода за допомогою молекулярно-генетичних методів з використанням будь-яких клітин плодового походження, що дає унікальну можливість визначати тактику ведення Rh-імунізованих жінок вже на початку вагітності.

Полімеразна ланцюгова реакція має 100% чутливість і специфічність при визначенні Rh-генотипу плода. Для проведення пренатальних молекулярно-генетичних досліджень відбирають зразки ворсин хоріону, плаценти, амніотичної рідини чи крові плода (у залежності від терміну вагітності).

Амніоцентез є найбільш безпечним інвазивним втручанням для плода в період з 14 по 18 тиждень вагітності, оскільки це найкращий термін для Rh-типування плодів у Rh-імунізованих вагітних жінок. При дослідженні плідного матеріалу виділення ДНК (для наступного типування гену RHD тощо) проводиться мікрометодом (зважаючи на невелику кількість матеріалу, що можна отримати).

Однак, враховуючи певний ризик самовільних викиднів (0,5–1,5%) та ще більшої RH-імунізації жінки при про веденні інвазивних процедур, для отримання зразків ДНК плода у найближчому майбутньому в клінічній практиці широко будуть застосовуватися неінвазивні методи досліджень.

Неінвазивні методи визначення резус-статусу плоду

Неінвазивні методи базуються на виділенні циркулюючої позаклітинної плідної ДНК з периферійної крові матері (виявляється вже з 4-го тижня вагітності за рахунок плодово-маткових трансфузій). Необхідна для діагностики концентрація накопичується вже з 7-го тижня (необхідний мінімум складає 3–4% від загальної концентрації позаклітинної ДНК плазми матері).

Нині для виділення достатньої кількості плідної ДНК необхідно використовувати великий як для сучасних молекулярно-генетичних технологій об’єм крові (до 7 мл). Для виділення плідної ДНК переважно використовують методи, що базуються на застосуванні сорбції ДНК на мікромембрані (з подальшою екстракцією у робочий розчин); однак, такі методи мають суттєвий недолік – застосовується обмежена кількість крові, що може містити недостатню кількість плідної ДНК. Такого недоліку позбавлені методи виділення із застосуванням різноманітних неорганічних сорбентів, але вони менш чутливі. Тому на даний час методики виділення вільної циркулюючої ДНК плідного походження знаходяться на етапі вдосконалення.

 Окрім того, на сучасному етапі достовірність отриманого результату не досягла 100%, що пов’язують як зі специфікою структури фетальної позаклітинної ДНК (висока фрагментація та нестабільність, низька концентрація), так і з підбором високоспецифічних маркерних фрагментів з урахуванням вищевказаних особливостей.

Лікування гемолітичної хвороби плода

До теперішнього часу етіопатогенетичних методів лікування ГХ плода у початковій стадії розвитку не існує.

Лікування ізосерологічної несумісності крові матері і плода не проводять. Сьогодні визнані неефективними методи, що знижують ступінь сенсибілізації (рівень титру АТ) під час вагітності: неспецифічна десенсибілізуюча терапія, трансплантація шкірного клаптя від чоловіка, гемосорбція, плазмаферез. Останній метод може використовуватися лише на етапі передгравідарної підготовки.

На сьогодні можна стверджувати, що основним методом («золотим стандартом») лікування важких форм ГХ плода є проведення внутрішньоутробного переливання (ВПК) відмитих/фільтрованих еритроцитів донора у вену пуповини під ультразвуковим контролем. У деяких клініках ВПК проводиться під внутрішньопечінковий відділ пуповинної вени. Запропоновані раніше інтраперитонеальне, а також інтракардіальні переливання крові у даний час практично не проводяться.

ВПК плода підвищує рівень гемоглобіну і гематокриту, знижує ризик розвитку набрякової форми ГХ і дозволяє пролонгувати вагітність. Показанням до ВПК є зниження показників гемоглобіну і гематокриту на 15% і більше по відношенню до гестаційної норми. При відсутності набряку у плода після переливання спостерігається повна нормалізація показників його крові, зокрема, гематокрит підвищується у середньому в 1,9 разів. Навіть при важкій гемолітичній анемії на тлі розвиненого набряку у плода цей метод дозволяє здійснити повну корекцію анемії при збільшенні значень гематокриту в 3 рази (при тяжкій анемії гематокрит після ВПК не можна підвищувати більш, ніж у 4 рази за одну гемотрансфузію). ВПК можуть проводитися неодноразово до 32–34-х тижнів вагітності, після цього строку вирішується питання про дострокові пологи. У більш пізні терміни перед пологами відбувається посилення транспорту ізоантитіл через плаценту і наростання тяжкості ГХ.

 Інвазивні маніпуляції проводяться методом «вільної руки», одно- або двоголковим способом, голками 18G–22G під ультразвуковим контролем, місцевою анестезією і токолізом. Трансамніально або трансплацентарно виконується кордоцентез і пункція кореня пуповини або її вільної петлі.

Релаксація плода (тільки для трансфузії) досягається введенням у вену пуповини розчину Ардуану в дозі 0,05–0,08 мг на кілограм передбачуваної маси плода.

При набряковому синдромі плода необхідно визначати каріотип. У разі зниження гемоглобіну менше 90 г/л і гематокриту менше 30% плода, проводять трансфузію крові, відповідно до регламентуючих нормативних документів.

Обсяг трансфузії визначається за формулою: V=Ht3–Ht1/Ht2 x ПМПх V1, де V – необхідний обсяг трансфузії, Ht1 – передопераційний гемотокрит плода, Ht2 – гематокрит донорської крові, Ht3 – нормальний рівень гематокриту для даного гестаційного віку, ПМП – передбачувана маса плода, V1 – ОЦК плода для даного терміну вагітності. Також обсяг розраховується за спеціальними номограмами.

Для розрахунку обсягу трансфузії також можуть використовуватися показники гемоглобіну. Окремі клініки практикують внутрішньоутробні замінні переливання крові плода, які виконуються невеликими обсягами у процесі трансфузії, виходячи з обсягу ОЦК плода і його гестаційного віку.

Повторне ВПК призначається, виходячи із середньої швидкості падіння гематокриту 1–2% на добу. Зниження рівня гематокриту пояснюється подальшим зростанням плода, збільшенням фетоплацентарного обсягу і, частково, руйнуванням донорських еритроцитів. При використанні ПСШ кровотоку в СМА, у якості критерію відбору для повторного ВПК вже після другої гемотрансфузії рекомендується застосувати порогове значення 1,4 Мом, з кожним наступним ВПК істотно зростає похибка при оцінюванні ПСШ в СМА, частіше у бік хибно-негативного результату.

Зазвичай для внутрішньоутробних трансфузій застосовують донорські «відмиті» еритроцити з терміном зберігання не більше 24 год. з гематокритом 80–85%. Крім того, для фетальної гемотрансфузії при гемолітичній хворобі плода стали використовувати свіжу фільтровану еритроцитарну масу (збіднену на лейкоцити і тромбоцити ЕМЗЛТ 0 (I) RH (-) нег.

Використання свіжих відмитих еритроцитів 0 (I) RH (-) нег. для цієї мети до теперішнього часу практикується у різних країнах світу, проте відмиті еритроцити поступаються за рядом своїх якостей фільтрованим еритроцитам, одержаним за допомогою більш досконалих технологій, які мають меншу травматизацію, кращі реологічні властивості, значно більшу тривалість «життя» і термін зберігання за рахунок того, що при їх виготовленні використовуються замкнуті, закриті системи пластикових контейнерів для донорської крові та її компонентів з інтегрованим лейкофільтром, у той час як відмиті еритроцити виходять за допомогою 3–5-кратного відмивання у фізіологічному розчині NaCL, кожен раз з видаленням надосадової рідини після центрифугування, що збільшує механічне навантаження на еритроцити.

Оскільки відмивання ЕМ проводиться у відкритій системі, термін її зберігання до використання (через ризик бактеріального забруднення) – не більше 24 годин при температурі +1–+6^ОС.

На відміну від фільтрації, відмивання повністю не очищає ЕМ від клітин лейкоцитарного ряду, що зберігає деяку небезпеку ізосенсибілізації, а також повністю не рятує ЕМ від трансмісії вірусів гепатиту, ВІЛ, цитомегаловірусу та інших інфекцій. Крім того, у вимитій в сольовому розчині ЕМ через 24 години збільшується рівень вільного гемоглобіну, тобто відбувається гемоліз еритроцитів і понад 35–40% еритроцитів руйнується (термін життя вимитої ЕМ можна збільшити до 3–4 діб і більше, якщо відразу після відмивання у пакет додати 50–100 мл декальцинованої модифікованої желатинолі, однак це суттєво знизить показник гематокриту і вимагатиме збільшення обсягу трансфузії плода). Тому краще використовувати фільтровану ЕМЗЛТ.

Переливання здійснюється за допомогою шприців об'ємом 10 мл через систему, що складається з провідника і триходового крана, у вену пуповини зі швидкістю від 1 до 5–10 мл/хв., але не більше.

Для верифікації положення голки у вені пуповини використовують такі критерії: оцінка положення голки в В-режимі, колір витягуваної крові (з вени вона яскраво червона), візуалізація потоку розчину піпекуронія у вені пуповини. Пункція артерії у 5 разів збільшує ризик брадикардії та може стати причиною асистолії у плода. Протягом всієї операції здійснюється спостереження за положенням голки, потоком донорської крові у вені пуповини, видимим в В-режимі та режимі КДК, і серцебиттям плода (зміщення голки може викликати різні ускладнення: гематому, наскрізну перфорацію вени, кровотечу та ін.)

Перед початком та у кінці трансфузії проводиться експрес-оцінка показників гемоглобіну і гематокриту. Трансфузія завершується при досягненні гематокриту 48–55%, у разі водянки плода – 40–45% (або менше у залежності від стану плода).

Контроль за станом плода під час ВПК, щоб уникнути перевантаження його серцево-судинної системи і розвитку важкої брадикардії, проводиться шляхом постійного кардіомоніторного спостереження за серцевим ритмом.

Для знерухомлення плода внутрішньосудинно вводиться міорелаксант піпекуроній (ардуан). Ардуан не пригнічує серцеву діяльність у плода та у дозі 0,05 мг на 1 кг розрахункової маси плода викликає повну його іммобілізацію протягом 40–50 хвилин. Знерухомлення плода дозволяє скоротити тривалість внутрішньоматкових втручань, значно знизити частоту випадків виходу кінця пункційної голки з просвіту судини пуповини і, отже, уникнути трансфузії крові донора в амніотичну порожнину і необхідності виконання повторних кордоцентезів з метою продовження переливання. Введені до плода міорелаксанти сприяють збільшенню частоти серцевих скорочень. Без них виникають брадикардії (особливо при водянці плода) і зниження серцевого викиду, який необхідний для виведення кислих продуктів консервованої крові. Ардуан дозволяє зберегти частоту серцебиття плода на попередньому рівні. Для зменшення стресу плода при тривалій імобілізації доцільно введення: фентанілу 10 мкг/кг із наступним введенням піпекуронія броміду 50–60 мкг/кг на тлі попередньої премедикації матері – гідазепам 40–60 мг всередину; атропін 0,5–0,7 мг в/в; седація пропофолом – за показаннями.

Навіть при набряку плода показники червоної крові можуть бути успішно кориговані.

Ризик ускладнень, безпосередньо пов'язаних з діагностичними втручаннями при проведенні тільки кордоцентезу, незначно перевищує 1%. При проведенні тривалих внутрішньоматкових втручань – а саме такими є трансфузії – ризик підвищується до 2,6–4,0%.

Можливі ускладнення кордоцентезу і фетальної гемотрансфузії

• кровотеча з місця пункції;
• транзиторна брадикардія;
• рефлекторна асистолія;
• спазм судин;
• гематома і тампонада пуповини;
• тромбоз судин пуповини;
• розрив оболонок амніону;
• внутрішньоутробне інфікування, хоріонамніоніт;
• дистрес плода;
• загибель плоду;
• смерть новонародженого.

Тому ВПК повинні виконувати лікарі, які досконально знають проблему ГХ плода і мають великий особистий досвід проведення інвазивних пренатальних втручань під контролем ехографії. В той же час, у досвідчених руках фетальна гемотрансфузія є достатньо безпечною процедурою.

Існують деякі особливості застосування фетальних трансфузій у плодів з анемією і набряковою формою ГХ. Набрякова форма ГХ може розвиватися вже протягом II триместру вагітності і в цьому випадку практично 100% таких плодів гинуть антенатально до 30-го тижня вагітності.

Водянка плода розвивається при вираженій анемії, коли гемоглобін знижується на 6–7 D (стандартних відхилень) відносно нормативних значень для даного гестаційного віку плода. Тим не менше, навіть при набряку плода показники червоної крові можуть бути успішно кориговані. Однак при проведенні переливання тільки ЕМЗЛТ донора, незважаючи на повну нормалізацію показників крові у плода, набряк зникає після першого переливання лише у третини плодів. Тому був розроблений метод поєднаного переливання плоду ЕМЗЛТ 0 (I) RH (-) нег. донора і 20% розчину альбуміну у співвідношенні 5:1. Така терапія призводить до зникнення вираженого набряку у всіх плодів. При цьому відбувається нормалізація як показників червоної крові, так і вмісту сироваткового альбуміну.

В той же час, у зв’язку з тим, що альбумін дуже швидко втрачається з судинного русла й переходить у тканини, багато дослідників все ж таки вважають недоцільним використовувати альбумін для фетальних трансфузій.

Незважаючи на те, що плоди досить толерантні до анемії, з її прогресуванням розвивається метаболічний ацидоз і збільшується вміст лактату.

Точний механізм розвитку набряку плода залишається до кінця не ясним. Серцева недостатність, що розвивається у 90% плодів і пов'язана з гіпоксичним ураженням міокарда, вносить свій внесок у розвиток набряку, про що свідчить швидке зменшення набряку після трансфузії і нормалізації венозного тиску у пуповині.

Нітратна кров має рН 6,98–7,01. Закономірне зниження рН крові після трансфузії є значущим для плода. Встановлено, що всі втрати плодів з набряком були пов'язані саме з ацидемією у плода. Введення 1mEq гідро карбонату натрію (2 мл 4%-го розчину) дозволяє утримати рН на рівні більше 7,3 і збільшити відсоток виживання плодів з водянкою до більше ніж 90%.

Що стосується прогнозу тяжкості ГХ, виживання плодів з тяжкою анемією та ефективності лікування за допомогою фетальних гемотрансфузій, високоінформативним інструментом є оцінка одного з чотирьох типів натрій-уретичних пептидів Nt-pro BNP за допомогою імунохемілюмінесцентного методу. Під час внутрішньоутробного розвитку плоду натрійуретичні пептиди відіграють подвійну роль: на ранніх термінах вагітності вони залучені до процесу ембріокардіоморфогенезу, а у ІІ триместрі вони відображають функціональну спроможність міокарду.

У плодів з анемією спостерігається підвищення рівня натрійуретичного пептиду NT-proBNP вище 10 000 нг/л, особливо при водянці плоду. Показник екскреції NT-proBNP прямо корелює зі ступенем тяжкості анемії та міокардиальної дисфункції. Проведені дослідження показують, що після серії фетальних гемотрансфузій відбувається нормалізація рівня NT-proBNP, що може бути індикатором адаптації серцевої діяльності в умовах коригованої хронічної анемії. Оцінка цього показника може бути корисна при спостереженні плодів з гемолітичною анемією, як предиктора серцево-судинної недостатності, особливо при наявності високого ризику водянки у плодів, що потребують проведення неодноразових внутрішньоутробних гемотрансфузій.

На сьогодні внутрішньоутробна гемотрансфузія визнана єдиним ефективним методом лікування тяжкої гемолітичної анемії плода. Ефективність методу підвищується додатково на 36% при комбінації з внутрішньосудинною імуноглобулінотерапією плоду. Але цей метод є достатньо вартісним (6000 USD – щотижня).

Заключення – ключові положення або основні принципи ведення вагітності при ізоімунізації:

• визначення зиготності Rh-антигенів батька дитини;
• при гетерозиготному батькові необхідно визначення резус статусу плода за допомогою амніоцентезу або шляхом виділення фетальної ДНК з крові матері;
• при позитивному Rh-факторі плода: УЗ-моніторинг ПСШ в СМА; це дозволяє більш ніж на 70% знизити кількість інвазивних процедур, частина з яких супроводжується втратою вагітності і значно поліпшити перинатальні наслідки при імуноконфліктній вагітності;
• у разі перевищення ПСШ в СМА >1,5 МОМ провести кордроцентез і внутрішньоутробну гемотрансфузію ЕМОЛТ 0 (I) Rh-отр. для корекції анемії;
• для подружньої пари з ізоімунізацією вагітної, особливо при втраті плода в анамнезі, з важкою формою гемолітичної хвороби, сучасні методи лікування ГХ, в тому числі внутрішньоутробне переливання донорської ЕМЗЛТ плоду, по суті, є єдиною можливість доносити і народити дитину.

Розродження вагітних з гемолітичною хворобою плода

Час розродження вагітних жінок при резус-конфлікті залежить від наявності та ступеня тяжкості гемолітичної хвороби плода, акушерського анамнезу та поточних результатів антенатального догляду. При відсутності клінічних прояв гемолітичної хвороби плоду (у т. ч. доплерометричних ознак анемії) розродження проводиться у 38 тижнів вагітності. При ГХП легкого та середнього ступеню важкості, компенсованому стані плоду, при наявності зрілих пологових шляхів можливі природні пологи у термін понад 34 тижні вагітності. Враховуючи, що прогностична цінність максимальної систолічної швидкості кровообігу в СМА плода після 35 тижнів знижується (зростає доля хибнопозитивних результатів), на більш пізніх термінах вагітності можливо виконання амніоцентезу для визначення показника концентрації білірубіна у навколоплідних водах та відповідно тяжкості ГХ.

При наявності важкої наростаючої анемії (у т. ч. субкомпенсованої завдяки в/у гемотрансфузіям) водянці, дистресі або сумнівному стані плода, розродження плода проводиться при досягненні зрілості легень плода або на тлі профілактики РДС (у терміні до 34 тижнів вагітності) за допомогою кесарського розтину.

Найближчий постнатальний прогноз

Що стосується ведення новонароджених з ГХ, які перенесли внутрішньоутробні гемотрансфузії, то у відомому Наказі МОЗ України №255 від 27.04.2006 «Про затвердження клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям "Жовтяниця новонароджених”» немає абсолютно ніякої інформації щодо особливостей їх стану, тактики подальшого ведення та спостереження.

У той же час відомо, що у певної кількості дітей можуть проявитися серйозні проблеми у вигляді пізньої пролонгованої гемолітичної анемії, або пізньої гіпогенераторної анемії, значно рідше – гіпо/апластичної анемії.

Гіпорегенераторна анемія – не стільки нозологічне, скільки функціонально-морфологічне поняття.

Найчастіше вона виникає як кінцева стадія розвитку хронічної постгеморагічної або аутоагресивної гемолітичної анемії при великій тривалості процесу, а також у зв'язку із загальною інтоксикацією (азотемією і пр.) і виснаженням необхідних для побудови еритроцитів субстанцій – заліза, білків, вітамінів, мікроелементів.

Гіпорегенераторна анемія у новонароджених характеризується неефективним еритропоезом у новонародженого, що проявляється недоліком еритроцитів у периферичній крові і низьким рівнем або відсутністю ретикулоцитів. Цей стан спостерігається у пацієнтів, які перенесли кілька в/у гемотрансфузій (але механізми її точно не встановлені).

Крім тривалого гемолізу, серед її причин можливе пригнічення кровотворення у кістковому мозку після в\у ГТ і дефіцит еритропоетину; а також руйнування анти-D пов'язаних еритроцитів, ретикуло-ендотеліальною системою і прямим інгібіторним анти-D-ефектом, попередниками еритроцитів, подібно до дії антитіл системи Kell.

Пізню гіпогенераторну анемію слід диференціювати з так званою пізньою анемією гемолітичної хвороби ("Late anemia of hemolytic disease"), як вважають, викликаної:

• комбінацією триваючого гемолізу;
• скороченням t1\2 перелитих при в\у трансфузії еритроцитів;
• природним зниженням Hb до мінімально критичного фізіологічного рівня;
• швидким збільшенням внутрішньосудинного об'єму плазми у зростаючої дитини.

Диференціальна діагностика

Диференційно діагностичні критерії пролонгованої анемії у новонародженого наведено у табл. 1.

Для дифдіагнозу проводиться аспірація кісткового мозку з визначенням рівня еритропоетину. При гіпорегенераторній анемії кістковомозковий пунктат характеризується:

• пригніченням еритропоезу аж до майже повного зникнення гемоглобінізованих нормобластів, але зі збереженням базофільних форм еритробластів (що свідчить про зберігання резервів кровотворення);
• відзначається також розлад гранулопоезу із затримкою визрівання на мієлопромієлоцитарній стадії;
• порушення тромбоцитопоезу, однак, при збереженні мегакаріоцитів кісткового мозку.

У новонароджених, яким проводилося переливання крові тільки після народження, гіпорегенераторна анемія зустрічається набагато рідше: одна з причин – одночасне зменшення Rh–At при замінних трансфузіях.

Якщо персистує високий титр At, це провокує пролонговану анемію, викликає інтрамедулярну деструкцію.

Стратегія лікування

Стратегія лікування гемолітичної хвороби плода наведена у табл. 2.

Віддалений прогноз

У світі є обмежена кількість публікацій щодо довготривалого катамнезу дітей з тяжкою алоімунною анемією, що перенесли в/у гемотрансфузію.

Рівень ДЦП, вираженої затримки розвитку, двобічної глухоти у таких дітей не перевищує загальної популяційної частоти, у країнах, де проводили такі дослідження.

Загалом неврологічні порушення зустрічалися у 4,8–10% цих дітей.

Фактори збільшеного ризику неврологічних порушень:

• водянка плода;
• часті в\у гемотрансфузії;
• важкі хвороби у неонатальному періоді (асфіксія, сепсис, НЕК, цефало-геморагічні порушення, ПВЛ).

Незалежний фактор впливу на когнітивний розвиток дитини: соціальний статус та освітній рівень батьків.

Таким чином, не менш ніж у 90% випадків дітей з тяжкою ГХ, що в/у перенесли гемотрансфузії, можливо очікувати нормальний неврологічний розвиток.