В настоящее время одной из актуальных проблем в гинекологии является проблема реализации репродуктивной функции у женщин с остроконечными кондиломами (ОК) нижних отделов гениталий.

На сегодня вирусные инфекции представляют серьезную проблему, учитывая высокий уровень заболеваемости, длительное течение, отсутствие высокоэффективного специфического лечения, нередко формирование осложнений. Поэтому актуальными вопросами являются не только ранняя диагностика ОК, но и проведение своевременной терапии.

Благодаря молекулярно-генетическим методам исследования выявляемость инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) чрезвычайно велика. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется около 2,5–3, млн. случаев папилломавирусной инфекции.

У 57–80% обследованных сексуально активных, безразборчивых женщин присутствуют различные типы ВПЧ, имеющие тропность к коже и слизистым оболочкам аногенитальной области [1]. Факторы риска инфицирования ВПЧ могут быть схожими с таковыми для возбудителей и других ИППП.

Как известно, к наиболее значимым факторам риска инфицирования женщин ВПЧ относятся:

  • раннее начало половой жизни;
  • низкий уровень информированности о ВПЧ и других инфекциях;
  • возбудители, передающиеся половым путем;
  • курение, злоупотребление алкоголем, применение оральных контрацептивов более 12 лет;
  • иммуносупрессия;
  • наличие хронических воспалительных процессов;
  • нарушение менструальной функции, а также беременность [7].

У пациенток с ВПЧ часто наблюдается нарушение микробиома генитального тракта с уменьшением количества лактобацилл и увеличение условно-патогенной микрофлоры, в частности гарднерелл, грибов рода Candida. В большом проценте случаев имеет место инфицированность облигатными патогенами-гонококками, трихомонадами, хламидиями, генитальными микоплазмами, вирусом простого герпеса 2-го типа.

Частота инфицирования вирусом прямо пропорциональна числу половых партнеров: при наличии одного партнера ВПЧ выявляется у 17–21%; при наличии 5 и более партнеров – у 69–83% женщин [7, 10]. В настоящее время около 11,7% женщин в мире являются носителями ВПЧ.

Распространенность вируса варьирует в различных географических зонах, достигая максимальных цифр 35,4% в странах Карибского региона. Наименьшая инфицированность ВПЧ зарегистрирована в странах Западной Азии [11].

Наиболее распространенные типы ВПЧ: 16, 18, 31, 52, 58 [12] (табл. 1).

ВПЧ – это мелкие ДНК-содержащие вирусы. Они не размножаются в культуре клеток, в связи с чем достаточно трудны для изучения. К настоящему времени известно более 200 различных типов ВПЧ.

Не менее важным является механизм встраивания ВПЧ в геном инфицированной клетки хозяина с возможностью периодической активации, инфицирования новых клеток и с перспективой персистенции вируса. Контроль ВПЧ-инфекции в организме осуществляют гуморальный, клеточный и местный иммунитет.

Попав в организм, папилломавирусная инфекция приводит к нарушению роста тканей, вызывая появление новообразований на коже и слизистых оболочках [13]. Клинически выявляют папулы величиной с булавочную головку в начале заболевания, которые, разрастаясь, принимают вид сосочковых высыпаний на суженом основании в виде ножки.

ВПЧ – хроническое заболевание. Полного излечения в настоящее время достигнуть, очевидно, невозможно. Однако, как сообщает S. Yoshida [14], возможности современной медицины позволяют дезактивировать вирус и добиться стабильной длительной ремиссии, которую можно назвать «клиническое здоровье».

Исследования D. Goldmeier и соавт. [2] показывают, что у 24,8% пациенток с 6-м и 11-м типами ВПЧ развиваются кондиломы половых органов. Автор информирует, что в результате трансформирующего воздействия возникают дисплазии тяжелой степени, прогрессирующее развитие которых приводит к раку (табл. 2).

В работе S. Ljubojevic, M. Skerlev [15] отводится важная роль этиологическому фактору цервикального канцерогенеза – ДНК ВПЧ обнаруживается в 99,7% случае рака шейки матки (РШМ). Динамика вирусной инфекции может включать либо все регрессии, то есть элиминацию вирусного пула, либо, наоборот, при длительной персистенции ВПЧ, – прогрессии клеточных изменений в цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) I–II–III и микроинвазивный рак.

Исследования K. Sach, J. Bory и соавт. [16, 17] показали, что длительность этих процессов составляет от 2 до 10 лет, при этом вероятность их развития у пациенток с персистирующей формой ВПЧ высокого онкологического риска, по сравнению с не зараженной ВПЧ популяцией, в среднем возрастает более чем 300 раз.

Согласно наших исследований, ОК в основном локализируются в местах мацерации кожи – внутренние, верхние поверхности бедер, вульва–влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса [1].

В последние десятилетия частота ОК значительно увеличилась. Как указывает E. Peterson [18], с внедрением в практику методов идентификации ДНК ВПЧ было обнаружено, что в развитых индустриальных странах ОК встречаются не реже гонореи и в 3 раза чаще, чем генитальный герпес.

Выбор оптимальной стратегии и тактики лечения пациенток с ВПЧ вызывает определенные трудности, обусловленные многообразием проявлений заболевания – от клинически выраженных форм до латентного носительства.

Терапия пациенток с клиническими проявлениями ВПЧ-инфекции направлена на удаление участков измененного эпителия вместе с вирусами. Для этого, наряду с хирургическими методами, применяют подофиллин, подофиллотоксин, жидкий азот, лазер, электрокоагуляцию, кислоты и смеси кислот.

Некоторые из них можно использовать и во время беременности, лучше, конечно, на 5–9-м месяце и с осторожностью. Наиболее простым, но в тоже время эффективным методом борьбы с ВПЧ-инфекцией является применение модифицированного метода лечения кислотами – использование препаратов, одновременно содержащих салициловую и молочную кислоты. Именно данный метод целесообразно и достаточно безопасно применять при беременности.

Как сообщают Sarah Cockayne и соавт. [19], салициловая кислота оказывает кератолитическое действие и обладает противомикробной активностью. Молочная кислота вызывает химическую деструкцию бородавок. На практике салициловая кислота применялась уже многие годы в различной концентрации — от 15 до 60% и наиболее часто — 15–26% (без молочной кислоты). По многочисленным данным, результативность такого лечения достигает примерно 60–75% излечения.

Для лечения ОК и бородавок в современных условиях используют специальные лаки в виде эластического коллодия, в который вводят комбинацию салициловой и молочной кислот. Такой лак применяют для удаления омозолелостей, бородавок и др. При нанесении на кожу лак застывает в виде тонкой, достаточно плотной пленки, которая и пролонгирует лекарственное воздействие. Лак обладает свойством глубоко проникать в кожу, что положительно сказывается на эффективности лечения.

P.Langley [20] отмечает, что для лечения ОК вульвы в настоящее время применяются различные методы лечения, но, тем не менее, одним из важных моментов в лечении этой патологии является то, что эффективная терапия остается низкой, а частота рецидивирования достаточно высокой. Поэтому усовершенствование профилактических, лечебных мероприятий при ВПЧ, а кроме того, поиск и клиническая оценка эффективности современных методов лечения заболевания наружных гениталий, обусловленных ВПЧ, перспективна и актуальна.

В литературе методы терапий условно разделяют на 3 вида: локальная, системная и комбинированная.

G.Cross и соавт. [3] отмечают, что существуют данные о синергизме комбинированного применения различных методов в повышении эффективности лечения при ВПЧ-ассоциированной патологии слизистых оболочек и кожи. Как указывалось ранее, M. Fallani и соавт. [4] приводят эффективность локального лечения деструктивными методами (электро-, крио-, лазеро-, химиокоагуляция), которая колеблется от 45 до 97%.

J.Yang и соавт. [5] показывают эффективность иммунной терапии (интерферонов), однако полученные результаты неоднозначны: эффективность варьирует от 10 до 82%.

По мнению C. Hasanova, I. Apolikhina [11], одним из перспективных направлений в создании подходов к лечению ВПЧ-ассоциированных поражений кожи и слизистых оболочек является применение в комплексной терапии лекарственных препаратов иммуномодулирующего действия.

R.Roden, T. Wu [21] информируют, что в связи со сложностью и длительностью лечения ВПЧ человека необходимо терапевтическое воздействие как на микро-, так и на макроорганизм. Одним из таких препаратов в практическом плане является инозин пранобекс, который был запатентован в США еще в 1969 году, а к 1990 г. был зарегистрирован более чем в 70 странах мира [6].

Инозин относится к природным соединениям и входит в состав пуриновых коэнзимов, циклических нуклеотидов, высокоэнергетических фосфатных соединений, обладающий иммуномодулирующим и противовирусным эффектом.

Иммуномодулирующее действие инозина основано на стимуляции функциональной активности Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров, увеличении продукции интерлейкинов и антител. Противовирусный эффект основан на подавлении репликации ДНК и РНК вирусов путем связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения.

Исследователи [22] сообщают, что по своей природе инозин является производным пуринов и жизненно важным компонентом клеточного ядра, не дает выраженного токсического эффекта даже при назначении его в высоких дозах. Автор [22] указывает, что при правильном назначении в качестве иммуностимулятора с учетом противопоказаний к применению частота побочных эффектов минимальна.

В обзоре проведенных публикаций М. Yeliseyeva [22] показала, что, по результатам лечения 5367 пациенток, эффективность инозина пранобекса в большинстве публикационных исследований оценивалась в зависимости от режима применения. В 64,9% случаев установлено клинико-лабораторное улучшение после применения инозина пранобекса в монорежиме, что заметно контрастирует с высокой эффективностью комбинированного применения (87,4%).

Согласно данным рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования, инозин показал значительную эффективность и относительную безопасность применения при терапии ОК по сравнению с плацебо. В этом исследовании S. Georgala и соавт. [8] обследовал 38 пациенток с ОК шейки матки в возрасте 20–43 лет.

Из 17 женщин основной группы пациенток, получивших лечение препаратом, содержащим инозин, полное выздоровление было зарегистрировано у 4, частичное выздоровление – у 7, у 6 было отмечено отсутствие эффекта, в то время как в группе женщин, получавших плацебо, из 19 пациенток полное выздоровление не было установлено ни у одной женщины, у 3 было частичное выздоровление, у 16 – отсутствовал эффект.

Автор [8] указывает, что у некоторых пациенток отмечались незначительные побочные эффекты, полностью обратимые после окончания терапии. Результаты исследования G. Sadoul, T. Beuret [23], проводивших комбинированную терапию с применением СО2-лазера и инозина, свидетельствуют об эффективности такого метода лечения ВПЧ, до 98% снижая число рецидивов ОК.

Нами проводилось изучение применения инозина у 177 пациенток с нарушенной микробиомой генитального тракта (уменьшение количества лактобацил и увеличение условно-патогенной флоры, в большинстве случаев имело место инфицированность облигатными патогенными микроорганизмами) при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки: эффективность монотерапии препаратом, содержащим инозин, составила 67,7%.

Комплексная терапия:

1) Цитеал 1:10 спринцевание;

2) Изопринозин 1000 мг, 3 раза в день;

3) Юнидокс Солютаб 100 мг 2 раза в день;

4) Свечи Генферон по 500 МЕ, 2 раза в день;

5) Флуконазол 50 мг – 1 таблетка, 2 раза в день;

6) Бифиформ по 1 таблетке, 2 раза в день;

7) Эсенциале – 1 таблетка, 3 раза в день.

Общий курс составил 10 дней и в течение 7 дней пациентки получили эфлоран – 400 мг. А затем с применением органоплазменной абляции эффективность достигла 93,7% при проведенном контроле через 6 месяцев.

Целесообразно отметить, что при терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний, внимание практическому врачу следует уделять комплаентности пациентов. По данным литературы [9], в клинической практике врача приверженность женщин с ВПЧ медикаментозному лечению в 20–30% случаев остается неудовлетворительной и в основном проблема заключается в отсутствии эффективной коммуникации врач-пациент.

Следовательно, практическому врачу необходимо помнить, что в клинической практике большую роль в эффективности медикаментозной терапии играет коммуникация между врачом и пациентом.

Таким образом, при адекватной терапии ОК и ВПЧ с применением иммуностимулятора на базе инозина достигается выраженный положительный эффект, значительно уменьшается число рецидивов, повышается доля элиминаций ВПЧ при незначительной частоте побочных реакций.

Значит, с учетом доказанной этиологической роли онкотропных типов ВПЧ в цервикальном канцерогенезе, увеличения числа заболевших женщин РШМ и омоложения этой патологии, участившихся случаев стремительного развития РШМ и рецидивов заболевания, назрела необходимость активного поиска новых патогенетически обоснованных лечебных воздействий на ВПЧ-ассоциированную патологию шейки матки.

При этом поиск современных методов лечения должен быть направлен не только на удаление локальных очагов инфекции – ОК, но и на воздействие на субклинические и латентные формы ВПЧ. Для этого огромное значение в предотвращении рецидива и процесса канцерогенеза имеет элиминация ВПЧ.

Список литературы находится в редакции.