В ЛОНДОНЕ ЗОНТ БЕСПОЛЕЗЕН

15 Всемирный Конгресс по патологии шейки матки и кольпоскопии

«ВПЧ и заболевания генитального тракта. Вчера, сегодня, завтра»,

Международная федерация по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC).

26–30 мая, Лондон, Великобритания

 После киевской жары в конце мая Лондон встретил дождем и температурой +12. Я к этому была готова, долго изучала прогноз погоды и понимала, что мне просто необходима непромокаемая обувь, ветровка и зонт. Хотя разум отказывался верить в то, что где-то в трех часах перелета в это же время может быть холодно и все время мокро.

Постоянный дождь, который то усиливался, то немного прекращался, чтобы через полчаса возобновиться с удвоенной энергией, абсолютно никак не влиял на пешеходный и велосипедный трафик местных жителей и туристов. На улицах британской столицы не замечено пробок и луж. Автомобилисты терпеливо пропускают пешеходов-нарушителей. Видимо, привыкли к тому, что эти пешеходы в центре города всегда смотрят в противоположную сторону и никогда не видят водителей. Полицейские с искренней улыбкой что-то объясняют и отвечают на вопросы, а почтенные леди на остановке долго совещаются по поводу того, какой номер автобуса будет наиболее удобен для тебя, в то время, когда этот автобус уже стоит на остановке. Невозмутимость и спокойствие британцев как-то энергетически передаются гостям города, которые точно так же уже никуда не спешат, невзирая на дождь. К нему здесь все привыкли, его не замечают и поэтому зонтом перестаешь пользоваться ровно через пару часов, заменив его капюшоном – все равно бесполезно. И так все 5 дней – серое плачущее небо, такая же серая «неширокая, но холодная, глубокая и бурная», как в цитате из советского учебника по английскому языку, Темза; мокрый асфальт и гладкие светлые камни тротуаров; мокрая, блестящая, неестественно зеленая трава и листва растений; мокрые алые «double buses»; мокрые пешеходы. Три цвета: серый в небе, воде, постройках, жизнеутверждающий зеленый в растениях и оптимистичный красный в автобусах и телефонных будках… И вдруг, на Whitehall, это цветовое трио внезапно дополняет яркий желто-голубой развевающихся украинских флагов.

В окна-витрины одного из лучших конференц-центров британской столицы Queen Elizabeth II Conference Centre в полный рост, как в огромной фотографической рамке, с востока смотрит Биг Бен. Сквозь южный стеклянный фасад можно любоваться крупным планом на Вестминстерское аббатство. В таком окружении величественных зданий проходит 15-й Всемирный конгресс по патологии шейки матки и кольпоскопии «ВПЧ и заболевания генитального тракта. Вчера, сегодня, завтра», организованный Международной федерацией по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC) при содействии Британского общества по кольпоскопии и патологии шейки матки (BSCCP).

 Немного истории

   В Украине о существовании IFCPC широко стало известно после принятия Римской кольпоскопической классификации 1990 года, которая была опубликована Stafl и Wilbanks в 1991 году. Международная федерация по кольпоскопии и патологии шейки матки организована 6 сентября 1972 года на первом Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Аргентине, участие в котором принимали Burghardt, Chanen, Coppleson, Staff, Hamperl, Jordan, Wespi, McIndoe, Kolstad и другие.

Одна из многих целей IFCPC – вносить свой вклад в стандартизацию терминологии и оценки диагностических и терапевтических процедур в области патологии шейки матки.

На 14-м Всемирном конгрессе IFCPC в Рио-де-Жанейро была одобрена и утверждена новая номенклатура кольпоскопических терминов для шейки матки, вульвы, влагалища. На сегодня она остается действующей.

Надежда умирает последней

Когда планируешь поездку на такие конгрессы, всегда ожидаешь чего-то нового, воодушевляющего, открывающего глаза, подтверждающего твои теории и догадки, надеешься получить ответ если и не на все вопросы, то хотя бы на часть. Хочется адреналина и «взрыва», праздника науки и практики. Ожидаешь встречи со старыми друзьями, и новых знакомств. Очень радуют воодушевленные отзывы о таких форумах коллег других специальностей.

Окончательная программа конгресса была заявлена за пару недель до его начала. Ознакомившись с ней, я несколько «приземлилась» еще в Киеве, но, как говорится, надежда умирает последней.

До начала официального открытия конгресса работало три секции – сестринская, Американского общества по кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) и Исследовательской Организации Азии и Океании по генитальным инфекциям и неоплазиям (АOGIN).

Опыт скрининга

На секции ASCCP были изложены обновленные руководства по цервикальному скринингу (Alan Waxman), менеджменту при абнормальной цитологии (Herschel Lawson) и гистологии (Michael Gold).

Данные руководства широко представлены для ознакомления в открытом доступе. В украинских научных изданиях они даже периодически перепечатываются различными авторами, но не известно, почему каждый раз в урезанном и отредактированном виде. На сегодня правовых оснований следовать этим рекомендациям в Украине нет, поскольку данные руководства базируются на цитологической классификации Бетесда и ВПЧ-тестировании; соответственно, с ними тесно связаны и алгоритмы менеджмента патологических мазков. Все это не коррелирует со существующими украинскими стандартами, материальным и техническим обеспечением, экономическими и правовыми реалиями.

Вся ценность государственных скрининговых программ заключается в широком охвате населения, а не на использовании тех или иных пунктов зарубежных руководств по скринингу отдельно взятым «продвинутым» доктором у отдельно взятой пациентки.

Но, даже в руководстве ASCCP ведущим остается цитологическое исследование каждые 3 года у женщин в возрасте 21–29 лет и приемлемым в возрасте 30–65 лет (предпочтительна в этой возрастной группе комбинация цитологического скрининга и ВПЧ-тестирования каждые 5 лет). Само только ВПЧ-тестирование не приемлемо ни в одной из групп! А в группе до 21 года и 22–29 лет ВПЧ-тестирование с целью скрининга не проводится вообще!

Отдельно хочется обратить внимание, что вакцинированные женщины, согласно стандартам ASCCP, подлежат скринингу на общих основаниях. Для сравнения: в Украине во всех возрастных группах цитологический скрининг рака шейки матки проводится с интервалом 1 год.

На этой же секции Teresa Darragh представила рекомендации CAP/ASCC PLAST, которые, с моей точки зрения, как раз реально применять в отечественных клинических практиках в разделе использования биомаркеров для гистологической диагностики ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных поражений нижних отделов аногенитального тракта.

Первая рекомендация: целесообразность применения ИГХ р16 в случае необходимости H&E морфологической дифференциации диагноза предрака -IN2 или -IN3 и процессов, которые морфологически схожи с ним, однако таковыми не являются — т. н. имитации предрака – незрелой метаплазии, атрофии, репаративных изменений эпителия и тангенциальных срезов.

Вторая рекомендация: когда H&E морфологическое исследование трактуется как -IN2, в таких случаях ИГХ р16 позволяет прояснить ситуацию и отнести поражение либо к предраку, либо к заболеванию низкой степени или неассоциированному с ВПЧ.

Третья рекомендация: ИГХ р16 используется как инструмент в разрешении спорных случаев в расхождении трактовки патологами гистологических образцов для постановки диагноза, однако с оговоркой, что дифференциальная диагностика включает -IN2 или -IN3.

Четвертая рекомендация: ИГХ р16 не используется рутинно как дополнительное исследование для гистологической оценки биопсийного материала, если Н&E образцы интерпретированы как негативные, -IN1 или -IN3. И… еще небольшая ремарка: ИГХ р16 может использоваться для оценки биопсийных образцов ≤-IN1, когда присутствует высокий риск пропустить заболевание высокой степени, которое было определено цитологически как HSIL, ASC-H, ASC-US/+HPV16, AGC.

Вот так кратко по основным пунктам рекомендаций САР/ASCCP (College of American Pathologist). Данные рекомендации неоднократно упоминались во многих докладах на протяжении всего конгресса, в частности, в докладе Christine Bergeron «Гистологическая терминология и биология».

Вокруг света

Конгресс открылся докладом R. Sankaranaraynan «Рак шейки матки и его профилактика в мире». Он представил данные IARC по текущей ситуации в решении проблемы рака шейки матки и отметил, что эта патология занимает 4-е место в мире по распространенности у женщин. В 2012 году в мире было зафиксировано 528 000 новых случаев рака шейки матки, 266 000 случаев смерти от него. При этом 85% случаев — в развивающихся странах.

Докладчик указал возможные пути контроля и профилактики. Особенно остановился на программах вакцинации. Так, ВПЧ-вакцинация включена в национальные программы иммунизации в 53 странах. Австралия, США и Канада были среди первых стран, которые применили ВПЧ-вакцинацию.

В Европе в 2007 году было 3 страны, которые включили ВПЧ в национальные программы вакцинации, а в 2012 году их количество увеличилось до 22. В Африке в национальную программу вакцинация включена в Руанде и ЮАР, в Азии — в Бутане, Малайзии, Фиджи, Брунее, Вануату, в Латинской Америке — в Панаме, Перу, Аргентине, Колумбии, Мексике, Уругвае, Парагвае, Бразилии.

Национальная программа борьбы с раком шейки матки в Таиланде включает цитологический скрининг, а также изучает возможности программы единого визита – скрининг и лечение. Скрининг проводят с помощью визуального теста с уксусной кислотой (VIA) и, при необходимости, с одномоментной криотерапией. Таким образом, осмотрено 800 000 женщин в возрасте 30–44 года. Подобная программа проводится и в Бангладеш. Например, из 539 000 VIA позитивными были 27000. Бразилия имеет национальную скрининговую цитологическую программу женщин 25–64 лет и в 2014 году включила ВПЧ-вакцинацию в национальную иммунизацию девочек 11 лет.

В Австралии, например, вакцинация начата в 2007 году и охватывала женщин 18–29 лет в период 2007–2009 гг. Распространенность ВПЧ 6, 11, 16, 18 типов у 18–24 летних женщин была 28,7% в 2005–2007 гг. и 6,7% в 2010–2011 гг. В это же время, распространенность онкогенных типов ВПЧ, не включенных в вакцины, в 2005–2007 году составила 37,6% и в 2010–2011 — 30,8%. Докладчик показал, что вакцинация снижает популяционную распространенность ВПЧ как вакцинных, так и невакцинных типов. Однако, цифры все же наводят на размышления.

Но, продолжу, в результате был предложен новый алгоритм профилактики рака шейки матки для мало- и среднеобеспеченных стран, о котором позже говорил и X. Bosсh – это вакцинация девочек (9–13 лет, с выбором единого возраста, например, 11 лет) с последующим проведением ВПЧ-теста в возрасте 35–39 лет и повторением скрининга с интервалом в 10 лет, возможно, 7 лет в зависимости от ресурсов страны.

Следующий доклад представила Julietta Patnick, директор британской NHSCSP (National Health Service Cervical Screening Programme). Свою программу они назвали примером успешного скрининга. Заболеваемость в Англии в 2011 году составляла 8,7 на 100 000 женского населения. За последние 20 лет смертность уменьшилась на 60% с 5,8 до 2,1 на 100 000 женского населения, что позволило сохранить 4500 жизней в год.

Основные проблемы скрининга остаются те же, что и у всех – интервал, охват, прослеживание и ведение аномальных результатов, ложно-негативные результаты. Как же они справлялись с основными проблемами скрининга? А меры все те же – требования к органам здравоохранения соблюдать скрининговый интервал, компьютеризация учета, охвата, приглашения на скрининг; меры по улучшению обучения цитологов, обеспечение минимальных стандартов, встреча рабочих групп по качеству и обмен опытом, а самое главное – это обеспечение ресурсами.

Выводы: государственная поддержка с соответствующими ресурсами, партнерство с профессиональными организациями, покрытие скринингом всех возрастных групп и социальных слоев населения, качество важнее количества, поощрять персонал, вовлеченный в программу скрининга за качество и усердие и т. д.

После таких слов я понимаю, что в Британии эти программы тоже тянут энтузиасты.

Как ни пойдешь – в цель попадешь

Мэтр эпидемиологии Xavier Bosсh в своем докладе «ВПЧ и нижние отделы генитального тракта. Перспективы и возможности профилактики рака» показал современное состояние проблемы ВПЧ и стратегию контроля.

Существующая модель профилактики — цитологический скрининг в среднем с 25 до 65 лет с интервалом в три года — в наиболее развитых странах до внедрения вакцинации.

Вторая действующая модель – ВПЧ-тестирование с 30 до 60 лет с интервалом в 5 лет. Фаза внедрения такой модели проходит в Турции, Австралии, Нидерландах.

Третья действующая модель в развитых странах — вакцинация в 11 лет с последующим цитологическим скринингом с 25 до 65 лет с интервалом в 3 года, либо ВПЧ-тестированием с 30 до 50 лет с интервалом в 5 лет и через 10 лет до 60 лет.

Четвертая модель — по внедрению превентивной стратегии в профилактику рака шейки матки — проводится в Европе и Мексике. Смысл состоит в вакцинации ВПЧ-отрицательных женщин любого возраста до 45/50 лет непосредственно после ВПЧ-тестирования. Повторное ВПЧ-тестирование проводят в 55 лет.

И пятая, теоретическая стратегия для популяции — вакцинация в возрасте 11 лет и одно ВПЧ-тестирование в возрасте 40 лет. Ожидаемые эффекты от быстрых протоколов: непосредственные — выявление и лечение женщин с патологий шейки матки, что позволит снизить уровень смертности среди взрослых; отдаленные — появление поколения вакцинированных подростков, а также ожидаемое снижение количества вновь инфицированных  взрослых и связанных с ними случаев рака. Это особенно важно для стран с развивающейся экономикой, высоким уровнем заболеваемости раком шейки матки и ограниченными возможностями скрининга.

Стоит отметить, что многие доклады пленарных заседаний в том или ином смысле дублировали друг друга. В своем докладе «Сочетание вакцинации и скрининга» Eduardo Franco также коснулся вариантов скрининговых программ вакцинированных популяций.

Лекция президента IFCPC Silvio Tatti из Аргентины «Будущее кольпоскопии» как-то мало затронула саму кольпоскопию, не говоря уже о ее будущем, и больше содержала краткое изложение лекций всех предыдущих докладчиков и некоторые аспекты существующей классификации. Поэтому не всегда доклад с таким обнадеживающим заглавием несет такое же содержание.

Книжная полка

В перерыве между заседаниями я изучила книжные полки, глаза разбегались, хочется все и сразу, но цены и вес книг возвращают к действительности.

Albert Singer представил третье издание книги «Предрак шейки матки и нижних отделов генитального тракта. Диагностика и лечение». Я, как всегда, присматривалась, и в результате купила, да еще и получила памятную надпись от авторов для себя любимой. При этом профессор, узнав, что я из Украины, сочувственно и долго расспрашивал о последних событиях в нашей стране. А в беседе с соавтором Ashfaq M. Khan — одним из ведущих британских кольпоскопистов — выяснилось, что его супруга родом из Киева.

А переиздание Cartie купить, как всегда, не успела. У него самые лучшие иллюстрации, имхо. У меня есть первое издание 1977 года – и скажу, что его полиграфическое качество намного лучше, чем у нового. Все самые знаковые кольпофотограммы и схемы, которые, не стесняясь, «одалживают» десятки «авторов» кольпоскопических атласов в течение более 30 лет, принадлежат авторству Картье!

На этом же конгрессе Albert Singer в своем докладе представил новую компьютерную обучающую программу, которую на месте можно было и приобрести.

Хождение по кругу

Ряд докладов был посвящен номенклатуре кольпоскопических терминов для классификации патологии шейки матки, вульвы, влагалища. Докладчики традиционно повторялись, дублируя информацию.

Подробно на номенклатуре останавливаться в этом отчете не буду, поскольку детальный разбор трех классификаций требует отдельного повествования. Хочу только отметить, что никаких изменений в классификации 2011 года Рио-де-Жанейро не вносилось. Много докладов было посвящено оценке опыта клинической работы с данными классификациями.

В докладе Walter Prendiville по оценке качества и обучению кольпоскопии мое внимание привлекли данные по диагностике рецидивов предрака и рака шейки матки после аблативных методов лечения. Цифры, которые показал докладчик, практически коррелируют с данными нашего исследования по рецидивам после деструктивных методик, опубликованными в последнем номере «Клинической онкологии».

Три доклада было посвящено влиянию эксцизий шейки матки на беременность и преждевременные роды. Эта проблема меня волнует, поскольку в Украине в силу определенных объективных причин уже давно и прочно среди врачей и пациентов культивируется миф и страшилки по поводу беременности после эксцизионного лечения шейки матки. Это, в свою очередь, приводит к отказу пациенток от адекватного эксцизионного лечения предрака шейки матки и к прогрессированию заболевания.

Из опыта наблюдения и родоразрешения наших пациентов замечу, что мы не регистрировали достоверного негативного влияния этого хирургического вмешательства на беременность и роды.

Вся сложность заключается в правильном дизайне таких работ и выборе критериев и стандартов оценки проведенных стандартизованных эксцизионных процедур. А также в определении связи этих процедур с теми или иными осложнениями беременности и родов.

Так вот, лишь одна из трех представленных работ, с моей точки зрения, соответствовала заявленным требованиям. Авторы пытались замерять ширину и глубину по материалу конуса, пытались рассчитывать объем с помощью МРТ и УЗИ, а также пропорцию удаленного материала. Естественно, делали вывод: чем больше пропорция, длина и иссеченный объем шейки матки – тем больше вероятность преждевременных родов, но из 142 пролеченных женщин беременностей было только 12 (а преждевременные роды случились у троих). И это нормальные, «жизненные» цифры. А не так, как у нас подчас бывает, что диссертант в своей работе описывает более 200 случаев такой патологии шейки матки, которую я в своей 18-летней медицинской практике работы с шейкой матки встречала не более 10–12 раз!

В целом, конгресс был организован на отлично, а вот научная часть оставила чувство хождения по кругу: скрининг–вакцинация–ВПЧ–тестирование–вакцинация–скрининг. И это хождение по кругу происходит в течении нескольких последних лет. Но в любом случае, в такой массе разнообразной информации всегда находишь что-то полезное, выуживаешь рациональное зерно.

Утром в день отлета случилось чудо — выглянуло солнце на голубом безоблачном небе.

Все будет хорошо!

 Lynette Denny

Главный специалист по гинекологической онкологии клиники Groote Schuur, Кейптаун, ЮАР.

Профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, сотрудник Института инфекционных болезней и молекулярной медицины Университета Кейптауна.

Президент International Gynecologic Cancer Society (IGCS).

Занимает ведущее место в рейтинге ученых Национального научно-исследовательского фонда Южной Африки