Окончание. Начало – в №1 (46) 2014

Характер кашля

Характер кашля может позволить установить его происхождение:

  • Сухой, громкий, отрывистый (лающий, каркающий) – при патологии гортани, трахеи.
  • Резкий, болезненный, грубый («в бочку») – при остром трахеите/трахеобронхите.
  • Конвульсивный (судорожный) кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным выдохом, приводящий к рвоте, с высовыванием языка, покраснением лица – при коклюше.
  • Коклюшеподобный кашель, столь же навязчивый, но не сопровождающийся репризами, характерен для муковисцидоза, инородных тел бронхов, поражений легких, вызванных атипичной микрофлорой.
  • Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны) – при туморозном бронхоадените у детей, туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов; является показанием для бронхоскопии.
  • Упорный кашель при диссеминированных, интерстициальных (фиброзирующих) заболеваниях легких, аутоиммунных заболеваниях и хронических процессах (туберкулез, муковисцидоз, саркоидоз, пневмокониозы, коллагенозы и др.).
  • Надсадный сухой или малопродуктивный кашель – при патологических процессах в окружности бронхов (сдавление опухолью, лимфатическими узлами, аневризмой аорты и др.).
  • На фоне свистящего дыхания при БА.
  • Кашель, связанный с приемом пищи при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода, трахеопищеводном свище.
  • Кашель, связанный с изменением положения тела – при ГЭРБ, постназальном затеке при ринитах/синуситах.
  • Кашель при глубоком вдохе – сопровождается болью, указывает на раздражение плевры; он проходит после обезболивания; при рестриктивных процессах связан с повышением ригидности легких (аллергический альвеолит); при бронхиальной астме у детей (возникает как следствие бронхиальной гиперреактивности, поэтому поверхностное дыхание является составной частью ряда систем лечебной физкультуры, используемых для лечения астмы).
  • Кашель при физической нагрузке – признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных с бронхиальной астмой.
  • Ночной кашель характерен для бронхиальной астмы. Он возникает обычно ближе к утру вследствие усиления бронхоспазма; нередко он указывает на аллергию к перу в подушке. У ряда детей ночной кашель представляет собой эквивалент астмы, поэтому таких детей надо обследовать соответственно. Ночной кашель наблюдается также при желудочно-пищеводном рефлюксе, старшие дети при этом жалуются на изжогу. Довольно часто ночной кашель возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой при дыхании ртом. Ночной «сердечный» кашель – при сердечной недостаточности.
  • Кашель с синкопами (кратковременной потерей сознания) возникает из-за снижения венозного притока при повышении внутригрудного давления и, вследствие этого, уменьшения сердечного выброса. Состояние доброкачественное, кроме противокашлевых средств, лечения не требует.

 

Кашель, связанный с приемом пищи и рефлюксными нарушениями

Одной из частых причин затяжного кашля у грудных детей является привычная аспирация пищи вследствие дисфагии. Установление факта дисфагии требует обычно наблюдения за процессом кормления, поскольку не всякая мать фиксирует внимание на связи кашля с приемом пищи. Помимо «поперхивания», «закашливания» во время еды для аспирации пищи характерно появление хрипов, которые быстро исчезают или меняют свою локализацию и интенсивность после кашлевого толчка. При рентгенографии грудной клетки у таких детей обычно выявляется затемнение или усиление легочного рисунка в области верхних долей.

Кашель, связанный с приемом пищи, у детей раннего возраста наблюдается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода, трахеопищеводном свище. Отличительная особенность кашля при наличии трахеопищеводного свища – отделение обильной пенистой мокроты. Наличие этого симптома требует проведения контрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.

Значительно реже чем у взрослых, хронический кашель у детей может быть обусловлен рефлюксными нарушениями (как с повышением кислотообразования, так и с нормальными показателями кислотности желудочного сока).

Считается, что при ГЭРБ кашель возникает вследствие ирритации слизистой оболочки верхних дыхательных путей (без аспирации), слизистой оболочки нижних дыхательных путей (с аспирацией) и/или стимуляции кислым желудочным содержимым рецепторов эзофагобронхиального рефлекса, находящихся в нижней трети пищевода. При этом кашель может быть единственным проявлением рефлюксной болезни. Однако при тщательном сборе анамнеза у большинства больных удается выявить такие симптомы, как изжога, дисфагия, дисфония, ощущение «комка» в эпигастрии, неприятный вкус во рту. Типичным является развитие кашля при приеме определенных видов пищи – острая, кислая или слишком сухая пища (специи, цитрусовые, шоколад, сухой хлеб и т. д.) раздражают глотку, и глоточный рефлекс стимулирует открытие нижнего пищеводного сфинктера, вызывая приступ кашля. У детей, имеющих желудочно-пищеводный рефлюкс, возможны приступы кашля во время сна. Обнаружение мокрой подушки подтверждает этот диагноз.

Для кашля, обусловленного некислотным рефлюксом, характерны:

  • Постпрандиальный кашель – появление кашля примерно через 10 минут после еды, поскольку это максимальное время, необходимое для открытия нижнего пищеводного сфинктера. Физиологический смысл этого процесса состоит в эвакуации из желудка воздуха, который ребенок заглатывает во время еды.
  • Кашель при смехе, пении или разговоре: при голосовой нагрузке напряжение диафрагмы повышает внутрибрюшное давление и облегчает заброс желудочного содержимого в пищевод.
  • Кашель может усиливаться при переходе в вертикальное положение, поскольку при этом происходит расслабление эзофагеального сфинктера.
  • Кашель может усиливается вечером при укладывании в постель, что связано с принятием горизонтального положения, облегчающего рефлюкс, и утром после подъема с постели, когда из желудка эвакуируется воздух, скопившийся за ночь.
  • Возможно появление кашля во время выполнения утренних гигиенических процедур вскоре после подъема.

 

Кашель как побочный эффект от приема лекарственных препаратов

Кашель как следствие приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) – наиболее частая медикаментозно-ассоциированная причина кашля. Она представляет собой дозонезависимое нежелательное явление, характерное для всего класса этих лекарственных средств. Кашель, появляющийся спустя часы, дни, недели и даже месяцы после начала приема ИАПФ, обычно носит непродуктивный характер и связывается с ощущением першения или раздражения в горле. Поскольку не существует какого-либо клинического или лабораторного предиктора, способного предсказать появление кашля в связи с приемом данных лекарственных средств, этот диагноз должен рассматриваться в качестве вероятного у каждого пациента, предъявляющего жалобы на кашель в период назначения ИАПФ. Подтверждением этого предположения является исчезновение кашля в течение ближайших 4-х недель после отмены препарата.

В литературе сообщается о хроническом кашле вследствие антиретровирусной терапии при ВИЧ и терапии интерфероном-a хронического вирусного гастроэнтерита. Также кашель возможен при приеме блокаторов b-адренорецепторов, после интубационного наркоза.

Рефлекторный кашель – серьезное состояние, которое значительно снижает качество жизни пациента и его родителей. Этот вид кашля может быть вызван или подавлен произвольно. Рефлекторную природу кашля можно установить, попросив ребенка указать место, провоцирующее его начало. Обычно больной сообщает, что кашель начинается с чувства сухости и першения в горле, указывая на область шеи. Сухость в горле, провоцирующая кашель, может возникать вследствие снижения продукции слизи, особенно железами гортани. Причиной этого могут быть эмоциональные факторы,  заболевания носа и околоносовых пазух, повышенная сухость воздуха. У таких больных при непрямой ларингоскопии выявляется резко выраженный глоточный рефлекс. Более редкой причиной рефлекторного кашля  является патология наружного слухового прохода (серные пробки) и среднего уха.

 

Привычный/психогенный или идиопатический кашель

Привычный, или психогенный кашель является диагнозом исключения. Психогенный кашель чаще встречается у детей и подростков, чем у взрослых. По данным различных исследований, посвященных проблеме кашля, в 10% случаев хронический кашель является психогенным.

Психогенный кашель (вокальные тики) – это невротическое состояние, проявляющееся приступообразным сухим кашлем, не связанным с патологией бронхолегочной системы. Наиболее частой причиной развития психогенного кашля является гипервентиляционный синдром, при котором отмечается увеличение легочной вентиляции, неадекватное уровню газообмена в организме. На фоне стрессовых ситуаций, при разговоре, выполнении физических нагрузок у таких пациентов появляется ощущение нехватки воздуха, в результате чего они начинают часто и глубоко дышать, а это, в свою очередь, провоцирует приступ кашля. Дебют психогенного кашля чаще приходится на возраст от 3 до 7 лет. Вокальные тики рассматриваются как проявление невротического соматоформного расстройства или обсцессивно-компульсивного расстройства (синдром Жиля де ля Туретта).

Психогенный кашель характеризуется непродуктивностью, нередко возникает в нестандартных для больного ситуациях (поход в школу или детский сад, экзамен, контрольная и др.). Ожидание и предвидение кашля неизбежно провоцируют его появление. Причиной закрепления кашлевого рефлекса у ребенка могут быть повышенная тревожность родителей, концентрация их внимания на респираторных симптомах. У таких детей возникает серия сухих громких с металлическим оттенком кашлевых толчков в ситуациях, когда они хотят привлечь внимание или добиться своего. Так, на приеме у врача они начинают кашлять до осмотра и резко прекращают, когда тревожное ожидание неприятностей, связанных с ним, сменяется успокоением. Реже встречается громкий кашель с нарочитым выделением мокроты как эквивалент истерической реакции. Отличительные особенности такого кашля – регулярность и высокая частота (до 4–8 раз в минуту), прекращение во время еды и разговора. Дети с психогенным кашлем не кашляют ночью, не страдают от ночных пробуждений из-за кашля, а также не кашляют, если увлечены комфортным для них занятием.

Tипичными проявлениями психогенного кашля являются демонстративность, громкая речь, обилие сопутствующих жалоб и кашель в специфических ситуациях. Новый приступ кашля можно легко спровоцировать, коснувшись неприятной ребенку темы.

При подозрении на психогенный кашель необходимы консультация психиатра и исключение всех остальных возможных причин. Ключом к распознаванию невротического соматоформного расстройства у ребенка с хроническим кашлем является несоответствие жалоб клинической картине, которое нередко ставит в тупик врача, недостаточно осведомленного о подобных нарушениях.

Таким образом, смысл диагностики кашля заключается не в обнаружении этого симптома, так как это не представляет трудности, а в выявлении самого заболевания, сопровождающегося кашлем. Задача состоит в том, чтобы определить степень пользы и вреда, приносимого кашлем, а также определить тактику лечения заболевания и научиться управлять кашлем.

Важно помнить, что физиологически кашель призван выполнять функцию защиты дыхательных путей и врачебная тактика должна быть, в первую очередь, максимально направлена на оптимизацию кашля как защитного механизма. Препараты, угнетающие кашель, с учетом особенностей детского возраста в педиатрической практике назначаются только в случае навязчивого, приступообразного, мучительного, изнуряющего кашля.

Кашель у ребенка всегда должен вызывать настороженность врача.