Сегодня медицину ругают за то, что она утратила профилактическое направление, а врачей, в том числе и педиатров – за необоснованно частое назначение медикаментов. Всегда ли нужно лечить? Новая рубрика «Пограничные состояния у детей» посвящена проблеме, занимающей промежуточное положение между здоровьем и болезнью – состояниям, которые обусловлены как особенностями развития детского организма, так и индивидуальными особенностями ребенка. Состояниям, требующим либо активного динамичного наблюдения, либо активных превентивных мер. Надеемся, материалы этой рубрики будут вам полезны в повседневной врачебной деятельности

Еще в начале XX века известный русский педиатр Н. П. Гундобин писал: «Задача современной медицины, в широком значении этого слова, – предупредить развитие болезни. К кому же, как не к детям, она должна быть применена, к детям – будущим членам общества».

Развитие ребенка – процесс исключительно сложный, напряженный. В отличие от взрослого, ребенку свойственны и совершенно особые состояния, нередко имитирующие заболевания, но реально от них отличающиеся. Эти состояния называют «критическими состояниями развития». По сути, это пограничные состояния, которые могут закончиться выздоровлением и без лечения, но в то же время имеющие повышенный риск развития истинных хронических заболеваний. До сегодняшнего дня не существует как четкого определения данного понятия, так и классификации пограничных состояний. Чаще всего в педиатрической практике этим термином обозначают такие изменения в организме ребенка, которые не сопровождаются явной симптоматикой заболевания и не требуют активного специального лечения, но ориентируют врача на проведение превентивных, профилактических мероприятий. Однако в медицинской литературе термин «пограничные состояния» иногда используется как синоним понятия «терминальные, критические состояния» – состояния жизнедеятельности организма, граничащие со смертью, когда невозможна самостоятельная коррекция организмом нарушенных основных жизненных функций (преагония, терминальная (пограничная) пауза, агония, клиническая смерть, биологическая смерть). В этой статье речь пойдет о проблеме донозологических состояний, составляющих категорию пограничных состояний здоровья, которые находятся в достаточно широкой «серой» зоне условной границы между нормой и патологией.

Пограничные состояния, критические состояния развития – промежуточные звенья в континууме (от лат. continuum – непрерывное, сплошное) «здоровье – болезнь», отклонения от средней статистической нормы у детей, сопровождающиеся или не сопровождающиеся жалобами родителей и детей, временным нарушением качества жизни и обусловленные возрастно-специфическими дисфункциями, дискоординациями созревания в той или иной функциональной системе организма.

Если попытаться сгруппировать ряд состояний, занимающих промежуточное положение между здоровьем и болезнью и относящихся к категории пограничных, в зависимости от степени их влияния на здоровье в последующие периоды жизни, то они могут быть распределены следующим образом:

  • критические состояния развития;
  • умеренные гетерохронии или дисгармонизация развития;
  • совокупность условий жизни, которая влечет за собой высокий риск альтерации развития;
  • краткосрочная реакция дезадаптации;
  • адаптирующее развитие.

Примерами пограничных (критических) состояний развития могут быть:

  • пограничные (переходные, транзиторные) состояния новорожденных;
  • аномалии конституции (диатезы);
  • «физиологические» анемия и гипоиммуноглобулинемия у детей первого года жизни;
  • рахитоподобные изменения костей у здоровых быстрорастущих детей 1–2-го года жизни в некоторых семьях;
  • нарушения дыхания и ритма сердца (риск синдрома внезапной смерти) у детей в возрасте 2–6 месяцев жизни;
  • ожирение и гиперлипидемия у детей 1-го года жизни;
  • остеопорозы, тенезопатии, фибромиалгии у детей в возрасте 10 лет и старше в периоды интенсивного вытягивания;
  • вегетососудистые дисфункции и сердечные аритмии периода интенсивного вытягивания у детей в возрасте 10 лет и старше и связанные с ними астено-невротические состояния и патология пищеварительного тракта;
  • синдром дефицита внимания с гиперактивностью;
  • эндокринные изменения в пре- и пубертатном возрасте;
  • семейные формы возрастных задержек или особенностей физического и нервно-психического развития, и др.

Пограничные состояния развиваются не у каждого ребёнка. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе определенных периодов жизни, но и потому, что они при определенных условиях среды могут принимать патологические черты или трансформироваться в болезнь. С понятием пограничных состояний тесно связано понятие критических периодов развития, когда диапазон адаптационных реакций уменьшается, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям повышается.

Дети разных возрастных групп, имея свои сугубо индивидуальные характеристики, обладают определенной общностью главных возрастных параметров, которая и положена в основу так называемой возрастной периодизации.  

Условно детство разделяется на несколько периодов: 1) внутриутробный; 2) новорожденности; 3) грудного возраста (от 1 мес. до 1 года); 4) период молочных зубов (1–7 лет): а) преддошкольный (1–3 года), б) дошкольный (3–7 лет); 5) младший школьный (7–12 лет); 6) старший школьный (12–18 лет): а) препубертатный (от 12 до 15–16 лет); б) пубертатный (старше 15–16 лет).

Генетическая программа обеспечивает весь жизненный цикл индивидуального развития, включая последовательность работы генов, контролирующих смену периодов развития. Благодаря изменяющемуся взаимовлиянию генной и нейроэндокринной регуляции каждый период развития характеризуется особыми темпами физического роста, возрастными физиологическими и поведенческими реакциями. В определенные периоды органы и системы ребенка подвергаются структурно-функциональной перестройке, происходит замена молодых тканевых элементов, белков, ферментов более зрелыми (эмбрионального, детского, взрослого типа).

Критические периоды в развитии ребенка определяются особым состоянием центральной нервной и иммунной систем, обмена веществ и энергии. В эти периоды организм неустойчив, более высок риск развития пограничных и патологических состояний при воздействии неадекватных его возможностям или патогенных раздражителей.

Период внутриутробного развития плода (10 лунных месяцев) характеризуется максимальной интенсивностью процессов пролиферации клеток, дифференцировки тканей, формированием органов, ускоренным приростом массы тела плода, питанием его за счет материнского организма, риском возникновения врожденных пороков развития, задержки внутриутробного развития, недоношенности. Период новорожденности начинается с момента перевязки пуповины; это первый этап внеутробной жизни ребенка. Для периода новорожденности, прежде всего, характерно состояние, отражающее процессы приспособления к новым условиям существования. Все основные функции находятся в состоянии неустойчивого равновесия, и даже незначительные изменения в окружающей среде могут стать причиной тяжелых нарушений важнейших жизненных процессов. В первую очередь, это связано с морфологической и функциональной незрелостью и незавершенностью развития организма, особенно центральной и периферической нервной системы, что выражается в слабости всех регуляторных процессов и интегративной деятельности функциональных систем.

Совокупность анатомо-физиологических особенностей и незрелость функциональных систем в грудном возрасте предопределяют своеобразие патологии у детей этого возраста: у них легко возникают и тяжелее протекают расстройства пищеварения. Возникает предрасположенность к развитию рахита, судорог функционального характера, а также «менингизма» и истинного менингоэнцефалитического процесса. Сложности формирования иммунных реакций делают детей этого возраста очень чувствительными к инфекциям. Дети грудного возраста характеризуются преимущественно генерализованым типом реагирования и неспособностью локализовать инфекционно-воспалительный процесс. В этот период интенсивно формируются условные рефлексы, сложные локомоторные акты (функция кисти, самостоятельная ходьба), речевая деятельность (понимание речи взрослого и первые слова). К концу первого года жизни достаточно отчетливо проявляется влияние и социальных факторов: сказываются результаты воспитания, формируются привычки и некоторые черты характера.

В преддошкольном периоде до трехлетнего возраста сохраняется очень высокий темп роста и развития, что обусловливает, с одной стороны, высокую чувствительность ребенка к различным повреждающим факторам, а с другой — пластичность, достаточную для того, чтобы, осуществив соответствующие оздоровительные и реабилитационные мероприятия, не допустить возникновения манифестных состояний или перехода процесса в хронический. В течение этого периода морфологические особенности центральной и периферической нервной системы практически достигают окончательной дифференцировки и значительно совершенствуются анализаторно-синтетические функции коры большого мозга (локомоции, развитие интеллектуальной сферы, речи). К 3–5 годам завершается миелинизация основных проводящих путей нервной системы. У ребенка при соответствующих воспитательных воздействиях значительно обогащается запас представлений, углубляются и дифференцируются эмоциональные переживания и их внешние проявления. В то же время продолжается формирование иммунологической защиты (неспецифической и специфической), что делает двух- и трехлетнего ребенка все еще очень чувствительным к возбудителям инфекций. Довольно интенсивно проявляются также реакции аллергического типа.

Для детей дошкольного возраста характерно дальнейшее активное развитие интеллекта, физической силы и ловкости. Несколько ослабевает интенсивность обмена энергии, что проявляется постепенным снижением основного обмена и темпа процесса роста. Склонность к диффузным реакциям при заболеваниях отдельных органов значительно уменьшается, вследствие чего клиническая картина многих болезней приобретает такой же характер, как и у взрослых. Снижается чувствительность и к возбудителям инфекции, хотя аллергический компонент еще играет существенную роль.

К концу этого периода дети по уровню своего физического и интеллектуального развития, а также по состоянию здоровья должны быть готовы к поступлению в школу.

У детей младшего школьного возраста многие органы по гистологическому строению и функциям достигают более полного развития. Завершается морфологическая дифференцировка клеток коры большого мозга и проводящих путей. Кора большого мозга начинает все больше доминировать над подкорковой областью с ее вегетативными центрами. На этот физиологический процесс формирования высшей нервной деятельности существенно влияют условия окружающей среды, в частности воспитание и обучение ребенка и, конечно же, его собственный «жизненный опыт». Заметно ускоряется развитие мышечной системы, обозначаются своеобразные интеллектуальный облик и черты формирующегося характера; особенности психофизиологического развития мальчиков и девочек отчетливо отражают влияние пола. Среди выявляемой патологии часто встречаются острые респираторные инфекции, детские инфекции и отчетливо сказываются результаты неправильного или недостаточного физического воспитания. Возрастает частота ревматизма, заболеваний сердца, нервной системы и т. д. Клиническая картина болезней все больше приближается к таковой у взрослых.

В препубертатном возрасте появляются вторичные половые признаки, усиливается роль гормонов половых желез, щитовидной железы, гипофиза, а роль вилочковой железы заметно ослабевает. Нередко бывают ярко выраженными некоторые формы эндокринных дисфункций.

Последним периодом детства является этап полового созревания (пубертатный период). Время наступления этого этапа значительно колеблется в зависимости от пола ребенка, его индивидуальных особенностей, климатических, экологических и других факторов. Пропорции тела и функциональные особенности всех органов детей во время полового созревания постепенно приближаются к таковым у взрослых. Особенно характерны сдвиги эндокринной системы, отчетливо проявляется функциональная зрелость полового аппарата и заканчивается развитие вторичных половых признаков. В гормональном статусе происходят весьма существенные сдвиги: гормоны половых желез несколько подавляют функцию щитовидной железы, более ощутимым становится влияние гормонов надпочечников и островкового аппарата поджелудочной железы, вилочковая железа заканчивает инволюцию. В это время учащаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, часто возникают неврозы, аномалии полового созревания. Острые детские инфекции наблюдаются значительно реже, туберкулез же чаще дает серьезные обострения. Клиника большинства соматических заболеваний в основном такая же, как и у взрослых.

Возрастная периодизация – обязательная составляющая развития всех детей. Было бы неправильным рассматривать возрастные анатомо-физиологические особенности детей, находящихся в благоприятном окружении и получающих адекватное воспитание, как факторы, обрекающие их в тот или иной период жизни на то или иное заболевание. Однако понимание сущности критических периодов развития детского организма и тесно связанных с ними проблем пограничных состояний определяет выбор правильной врачебной тактики и лежит в основе профилактической медицины.

Физическое развитие – один из важнейших показателей здоровья растущего организма. С одной стороны, изменения в физическом развитии за счет дефицита или избытка массы тела, роста у детей предрасполагают к развитию ряда соматических заболеваний, а с другой, нарушения физического развития сами могут быть следствием патологии как внутренних органов, так и нейроэндокринной системы.

Существуют различные способы оценки физического развития детей. В основе всех лежат антропометрические данные, основными из которых являются масса и длина тела или рост, окружность головы, окружность грудной клетки.

Ранее для оценки физического развития детей и подростков широко использовался метод центильных стандартов результатов антропометрии, предполагавший определение центильного коридора, которому отвечает фактическая величина признака с учетом возраста и пола ребенка. Метод дает возможность оценить взаимосвязь между различными антропометрическими показателями и дать общую характеристику  физическому развитию ребенка. Недостатком данного способа является обязательное наличие центильных таблиц, без которых оценить физическое развитие детей не представлялось возможным. Кроме того, с учетом процессов акселерации специальные центильные таблицы должны обновляться каждые 5 лет.

Метод ориентировочных расчетов предусматривает расчет нормативных показателей с учетом закономерностей увеличения массы, длины тела, окружности головы и грудной клетки (среднемесячные прибавки) для сравнения с индивидуальными показателями ребенка.

Метод позволяет получить лишь приблизительное представление о физическом развитии и может быть использован при осмотре ребенка в домашних условиях с обязательным последующим занесением индивидуальных данных на графики развития.

В соответствии с Клиническим проколом наблюдения за здоровым ребенком в возрасте до 3 лет (приказ МЗ Украины № 149 от 20.03.2008 г.),  для оценки физического развития ребенка результаты антропометрии в динамике должны заноситься в соответствующие графики в истории развития ребенка (ф. № 112о) в зависимости от возраста и пола. Каждый график имеет несколько кривых. Линия, обозначенная «0» на каждом графике, является медианой, представляющей среднее значение (образно говоря – это кривая, соответствующая идеальной динамике показателя, или стандарт). Другие кривые определяют стандартные отклонения, указывающие на отдаленность показателя физического развития от стандарта. Линии стандартных отклонений на графиках физического развития имеют положительные (1, 2, 3) или отрицательные (-1, -2, -3) значения. При этом нужно помнить, что не только кривая, совпадающая с медианой, но и значения, которые попадают в коридор между линиями 1 и -2, считаются нормой.

Графики «длина тела/рост/возраст» для данного возраста показывают прибавку длины тела/роста у ребенка на момент осмотра. Этот показатель помагает выявить детей с задержкой роста (ниже линии «-2») или чрезмерно высоких (выше линии «3») для своего возраста. Высокий рост редко представляет собой проблему, за исключением эндокринных расстройств.

Графики «масса тела/возраст»  показывают показатели массы тела на момент осмотра. Этот показатель помагает  выявить детей с недостаточной (ниже линии «-2») или чрезмерно недостаточной (ниже линии «-3») для своего возраста массой тела, не используется для выявления излишней массы тела или ожирения.

График «соотношение массы тела/длины тела/роста/возраста» помогает выявить детей с высоким соотношением массы тела к росту, что может свидетельствовать о риске развития избыточного веса или ожирения.

Ребенок с задержкой физического развития может иметь нормальные  показатели соотношения массы тела к длине/росту, но иметь низкие показатели массы тела для данного возраста из-за невысокого роста.

График «индекс массы тела/возраст» показывает результаты, схожие с результатами графика отношения массы тела к длине тела/росту ребенка, т. к. индекс массы тела, ИМТ (кг/м2) используется для проведения скрининга на избыточный вес или ожирение. ИМТ, как правило, не увеличивается с возрастом, в отличие от массы и роста по отдельности. ИМТ ребенка резко увеличивается в случаях, когда ребенок быстро набирает массу тела по отношению к росту в первые 6 месяцев жизни. ИМТ снижается в возрасте 6–12 месяцев и остается стабильным в возрасте от 2 до 5 лет. При интерпретации риска избыточного веса рекомендуется учитывать вес родителей ребенка: если один из родителей страдает ожирением, ребенок имеет 40% риска развития избыточного веса, если оба родителя страдают ожирением – риск для ребенка увеличивается до 70%. Немаловажным является тот факт, что избыточная масса тела и ожирение могут существовать параллельно с задержкой роста.

Таблица 1 демонстрирует проблемы, выявляемые при оценке только одного показателя физического развития. Таким образом, для того, чтобы оценить физическое развитие ребенка, нужно оценить все вышеуказанные графики (см. пример на рис. 1–4. Графики в полном объеме представлены в Клиническом протоколе медицинского наблюдения за здоровым ребенком возрастом до 3 лет, Приказ МОЗ Украины  №149 от 20.03.2008), а также динамику изменения результатов за период наблюдения за ребенком.

Нормальные показатели удовлетворительного (стабильного) физического развития характеризуются графиком физического развития ребенка, расположенным параллельно медиане (линия, обозначенная 0 на каждом графике) и / или  линиям стандартных отклонений (в коридоре между линиями «1» и «-2»).

Возможные ситуации при интерпретации графиков физического развития, указывающие на наличие рисков или проблем:

  1. Кривая физического развития пересекает линию стандартного отклонения (учитываются, где именно по отношению к медиане, начались изменения, динамика этих изменений, учет анамнестических данных).
  2. На графике отмечается резкий подъем или снижение (требует комплексной оценки с учетом изменений показателей других графиков в динамике; резкое снижение кривых физического развития, даже у детей с избыточной массой, свидетельствует о проблемах развития и требует вмешательства и лечения; при резком увеличении массы тела следует оценить длину/рост ребенка).
  3. Отсутствие положительной динамики кривых физического развития (стагнация) всегда указывает на наличие проблемы.

Для правильной оценки этих ситуаций необходимо всегда учитывать время появления изменений в динамике кривых физического развития, анамнестические данные.

Учитывая то, что одной из ключевых характеристик здоровья растущего организма является физическое развитие, выявление отклонений в графиках развития, темпах и показателях прибавки массы, длины/роста тела требует углубленного обследования ребенка для выявления причинных факторов, приведших к этим изменениям