"Хороший сонолог – это тот, кто получает все стандартные изображения в 100% случаев, а не фантастические изображения в маленьком проценте случаев"
Резюме:
Профи-Лаб по акушерско-гинекологическому ультразвуку – это ежегодный конгресс мирового уровня, проходящий в Киеве в начале декабря и собирающий более 400 специалистов из Украины, стран СНГ и Восточной Европы. Прошлогодний Профи-Лаб был богат яркими спикерами, докладами и дискуссиями. Окунитесь в атмосферу – с фотографиями, – и узнайте, о чем шла речь в каждом докладе – из коротких месседжей. Встречаемся 10–12 декабря 2020 в Киеве!
Ключевые слова:
Рубец на матке, рубец после КР, эхоанатомия структур лица плода, эхомаркеры пороков развития лица, риск анеуплоидии, анатомическая оценка плода, риск преэклампсии, монохориальная двойня, хориальность, анастомоз, синдром анемии-полицитемии (TAPS), скелетные дисплазии, остеохондродисплазии, синдром Prune belly, кистозные абдоминальные образования, фетальные кисты
Одним из традиционных фокусов Профи-Лабов является исследование плода и акушерская проблематика. В декабре 2019 мы посвятили один прекурс (от Prof. Rabih Chaoui) и целую сессию эхографии сердца плода (читайте репортаж по ссылке https://extempore.info/component/content/article/9-joornal/1998-serdtse-v-fokuse-reportazh-s-kongressa-vostochnoevropejskie-vstrechi-professionalov-ul-trazvuk-v-akusherstve-i-ginekologii-1-iz-4.html?Itemid=142).
В этом номере мы расскажем о других докладах по теме пренатального ультразвука и акушерства.
Инесса Сафонова (Украина) прочитала лекцию по УЗ-исследованию рубца на матке после КС, до и во время беременности. Лекция началась с описания УЗ-исследования рубца на матке вне беременности. Истмоцеле – выемка в области рубца после кесарева сечения (КС) глубиной более 2 мм. Частота истмоцеле вне беременности возрастает на фоне увеличения количества женщин с рубцом после КР. В 2019 году был опубликован консенсус Delphi по сонографическому исследованию ниши. Симптоматическая ниша – показание для хирургического лечения. Тип хирургического лечения зависит от толщины резидуального миометрия.
Вторая часть лекции была посвящена аномалиям рубца на матке после КС в I триместре беременности. Ниши не являются предикторами клинически угрожающего разрыва матки. Беременность в рубце/нише – маточная эктопическая беременность. Риск беременности в рубце после двух КС – 1/50.
Ключевые признаки высокого риска ургентных осложнений:
- сердцебиение эмбриона;
- срок 8 недель и более;
- толщина резидуального миометрия 2 мм и меньше.
В третьей части лекции Инесса Николаевна докладывала о УЗИ рубца на матке в II–III триместре беременности. По данным ВОЗ, лишь 64% разрывов матки происходят при наличии рубца на матке, в 36% случаев разрыв происходит без рубца на матке. Частота успешных вагинальных родов после КС достигает 75–82%.
В настоящее время использование толщины нижнего сегмента матки после 36 недель как предиктора удачных/осложненных вагинальных родов – дискуссионный вопрос.
Нэлла Волик (Украина) выступила с докладом об эхоанатомии структур лица плода в I триместре и эхомаркерах пороков развития лица. Доклад начался с эмбриологии структур лица и эхоанатомии лица плода в 2Д и 3Д режиме.
Вторая часть доклада была посвящена основным эхопризнакам орофациальных аномалий:
- профиль;
- носовая косточка;
- ретроназальный треугольник;
- размер лобного пространства;
- небно-верхнечелюстной размер;
- максило-назо-мандибулярный угол;
- щель нижней челюсти.
Профиль плода и носовая косточка являются скрининговыми маркерами. Ретроназальный треугольник относится к диагностическим маркерам. Размер лобного пространства в норме зависит от КТР (3,0 мм при КТР 45 мм; 0,1 мм – при КТР 84 мм). Нёбно-верхнечелюстной размер (длина верхней челюсти) в норме составляет 4,66 мм при КТР 45 мм. Максило-назо-мандибулярный угол не зависит от КТР. Увеличивается при микроретрогнатиях и лицевых расщелинах. Щель нижней челюсти линейно зависит от КТР. Нижний лицевой угол является потенциальным маркером. Однако необходимо определение пороговых значений для использования в качестве маркера.
Второй день начался с мастер-класса от Dr. Simon Meagher (Австралия) «Скрининг пороков развития плода в 11–14 недель: базовое и расширенное исследование».
4 основные задачи скрининга I триместра:
- общая оценка;
- определение риска анеуплоидии;
- анатомическая оценка плода
- определение риска преэклампсии.
Доклад Dr. Simon Meagher был посвящен детальному описанию расширенного анатомического исследования плода. Акрания, энцефалоцеле, алобарная голопрозэнцефалия, атрезия трехстворчатого клапана, атрезия легочной артерии, пентада Кантрелла, эктопия сердца, омфалоцеле, гастрошизис диагностируются в 100% случаях при скрининге I триместра. Следует использовать стандартизированные анатомические протоколы для повышения чувствительности УЗИ в первом триместре. В руководстве ISUOG по УЗ-скринингу в I триместре представлен минимальный перечень, который должен выполнить врач во время скрининга, однако можно расширять скрининг и делать более детальное исследование! Также благодарим маэстро за точное выражение: «Хороший сонолог – это тот, кто получает все стандартные изображения в 100% случаев, а не тот, кто получает фантастические изображения в маленьком проценте случаев».
Долгожданная встреча с профессором Liesbeth Lewi (Бельгия), мы все были очарованы ее мастер-классом «Анатомия плаценты и осложнения, специфические для монохориальных двоен» и представленными редкими кейсами. Во время УЗИ в первом триместре следует обязательно определять хориальность двоен.
В монохориальный плаценте могут присутствовать 2 типа анастомозов:
- Анастомоз между артерией и веной (глубокие анастомозы, однонаправленные).
- Анастомоз между артерией и артерией (поверхностные анастомозы, двунаправленные).
Синдром реверсной артериальной перфузии в двойне (TRAPs) встречается в 2.5% монохориальных двоен (1 на 15 000 беременностей). Метод лечения: интрафетальная лазерная терапия под контролем УЗИ. Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) возникает в 10% монохориальных двоен и диагностируется при наличии олигогидрамниона у одного плода и полигидрамниона – у другого. Имеет 5 стадий. Лечение – лазерная абляция сосудистых анастомозов.
Синдром анемии-полицитемии (TAPS) проявляется дискордантностью уровня гемоглобина с развитием у плодов анемии-полицитемии. Иногда возникает после лечения ФФТС.
Селективная задержка роста одного из плодов характеризуется дискордантностью рассчитанной массы плодов >20%.
Выделяют 3 типа:
- 1 тип – нормальный допплер в артерии пуповины (АП). Наиболее благоприятное течение.
- 2 тип – постоянный нулевой диастолическое кровоток в АП или постоянный реверсный диастолический кровоток в АП. Характеризуется наиболее неблагоприятным течением.
- 3 тип – интермиттирующий нулевой диастолический кровоток. Является наиболее непредсказуемым.
Николай Веропотвелян (Украина) представил доклад о синдроме анемии-полицитемии (TAPS): диагностика, менеджмент, результаты.
Клиническая манифестация TAPS:
- 50–60% – пренатально (конец II в, начало III триместра).
- 40–50% – постнатально.
Классификация TAPS:
- I стадия – пиковая систолическая скорость (ПСШ) в СМА меньше 1.0 МоМ у реципиента и ПСШ в СМА у донора больше 1.5 МоМ.
- II стадия – ПСШ меньше чем 0.8 МоМ у реципиента и ПСШ более 1.7 МоМ у донора.
- III стадия – критические нарушения гемодинамики при доплерометрии.
- IV стадия – отек плода.
- V стадия – гибель одного или обоих плодов.
Постнатальные критерии TAPS:
донор:
- Анемический, бледный, (Hb <110 г/л).
- Ретикулоцитоз.
- Межблизнецовое соотношение ретикулоцитов >1.7
- Гипоальбуминемия, гипопротеинемия
реципиент:
- Полицитемический, красно-багрового цвета
- Hb> 200 г / л (или Ht> 65%)
- Возможна тромбоцитопения
Варианты пренатального менеджмента:
- Выжидательная тактика.
- Досрочное ургентное родоразрешение.
- Внутриутробная гемотрансфузия/частичное заменное переливание, гемодилюция.
- Лазерная хирургия (методика Соломона).
- Селективный фетоцид.
Также были представлены клинический случай TRAPS и дифференциальная диагностика синдромов несбалансированных фето-фетальных трансфузий.
Dr. Michael Brusilov (Израиль) разобрал по полочкам скелетные дисплазии, как летальные, так и нелетальные, сфокусировавшись на диагностике, дифдиагностике, генетике и консультировании семьи. Полностью доклад в виде статьи можно прочитать по ссылке:
https://extempore.info/component/content/article/9-joornal/1994-skeletnye-displazii.html?Itemid=142
Остеохондродисплазии, или скелетные дисплазии – генетически гетерогенные заболевания. Различают более 350 синдромов. Только часть из них можно диагностировать в пренатальный период.
Остеохондродисплазии, или скелетные дисплазии – системные заболевания костной системы.
Дизостоз – патология одной или группы костей.
Зоны роста – высокоорганизованная ткань, которая состоит из трех слоев:
- Зона покоя.
- Пролиферативная зона.
- Гипертрофическая зона.
Обычно скелетные дисплазии диагностируются в конце второго триместра.
Подозрение может возникнуть при:
- задержке роста костей;
- нарушении формы костей;
- нарушении минерализации;
- переломах.
УЗИ-критерии летальности:
- соотношение окружности грудной клетки к окружности живота менее 0.6;
- сердце занимает более 50% грудной клетки;
- соотношение окружности живота к длине бедра более 16.
Алгоритм оценки скелета:
- размер;
- вид;
- минерализация;
- наличие/отсутствие переломов.
Ахондроплазия встречается с частотой 1:10 000-30 000.
Фенотип:
- ризомелия (укорочение проксимальной части конечностей);
- маленький рост;
- большая голова;
- гипоплазия средней части лица;
- короткие конечности;
- лордоз поясничного отдела;
- нормальное интеллектуальное развитие.
Осложнения после рождения:
- гидроцефалия;
- компрессия шейного отдела спинного мозга;
- спинальный стеноз;
- ортопедические проблемы;
- ночные апноэ.
Дефекты формировании и сегментации встречаются примерно в 0.5-1/1000. Могут быть единичными или множественными. В грудных отделах – 64%, грудино-поясничный отдел – 20%, поясничный отдел – 11%, пояснично-сакральный отдел – 5%.
Аномалии могут быть вызваны:
- аномальным формированием (отсутствием структур из-за нарушения оссификации);
- аномальной сегментацией;
- нарушением обоих процессов.
Кнопкологический мастер-класс от Михаэля Брусилова
Кнопкологический мастер-класс от Михаэля Брусилова
Почти все клинические случаи, которые были представлены на сцены Профи-Лаба в сессии кейсов, были посвящены плодовой медицине.
Вероника Томашева (Белорусь) доложила о синдроме Prune belly.
Синдром Prune belly:
- дефицит мышц передней брюшной стенки;
- мальформации урогенитального тракта
- крипторхизм.
Был представлен клинический случай синдрома Prune belly.
Александр Телегуз (Украина) доложил о кистозных абдоминальных образованиях плода, вопросах пренатальной диагностики и постнатального наблюдения.
- Фетальные кисты обычно обнаруживаются при рутинном пренатальном УЗИ-обследовании.
- Важными сонографическими признаками для диагностики является размер, локализация и наличие септаций или внутренних эхоструктур.
- Пренатально обнаружены кистозные абдоминальные образования требуют динамического наблюдения, сопоставления пренатальных и постнатальных изображений.
- Необходима архивация фото и видео-материалов с целью отслеживания динамики образований.
Были представлены различные клинические случаи интестинальних дупликатурних кист, мекониальных псевдокист, кист яичника, кровоизлияние в надпочечники, уретероцеле у плода.
Одним из самых ярких в сессии клинических случаев был доклад Виолетты Марцинковской об амниотических тяжах. Авторскую статью по этой теме можно прочитать по ссылке:
коментариев