Русские обладают исключительной способностью к усвоению западных идей и учений и к их своеобразной переработке. Но усвоение западных идей и учений русской интеллигенцией было в большинстве случаев догматическим… Он (Ленин) совершал революцию во имя Маркса, но не по Марксу.

Н. Бердяев

 

Ежедневно нам приходится отвечать на вопросы наших пациентов, связанные с интерпретацией лабораторных исследований. Классический пример: «Здравствуйте! Моему ребенку 9 лет. Сдали анализ на токсоплазмоз. Результат: IgG–6,4 единицы. Что это значит? Это страшно? Как лечить?». И регулярно, уже в ипостаси клиницистов и преподавателей, ставить перед собой и студентами подобный классический вопрос: «Как установить причину заболевания и доказать клинический диагноз?». И если на экзамене студент обычно отвечает легко и уверенно общей фразой: «Назначим иммуноферментный анализ (ИФА) или полимеразную цепную реакцию (ПЦР)», то в реальности всё обстоит не так просто. В этом, на поверхностный взгляд, правильном ответе студента лежит первая скрытая методологическая ошибка. А именно — отождествление понятия «верификация этиологии заболевания» с понятием «способ лабораторной диагностики», которое приводит к следующей более масштабной ошибочной установке будущего врача, что лабораторный анализ является самоцелью, а его результат соответствует понятию клинический диагноз!

Между тем приведенный выше конкретный вопрос матери и не зависимый от него аморфный ответ студента имеют глубокую взаимосвязь. Во-первых, они демонстрируют реальную доступность современных иммунохимических и молекулярно-биологических методов лабораторной диагностики для практического здравоохранения и наших пациентов (мы сознательно обособили эти два субъекта). Во-вторых, свидетельствуют о том, что врачу (к слову сказать, и пациенту) от этой всеобщей доступности лабораторных анализов собственно легче не стало. Интересно, что по данным США, приблизительно 6% населения страдает от недиагностированных редких заболеваний [2].

После рассмотрения концептуальных положений следует перейти в плоскость конкретных задач и попытаться ответить на поставленный мамой ребенка вопрос. Итак, является ли причиной заболевания (мы не знаем какого) у ребенка 9 лет токсоплазма? Обратимся к первоисточникам. В добротном национальном учебнике по инфекционным болезням у детей, написанным под руководством профессора С. А. Крамарева (2003), написано: «Гострий токсоплазмоз в імунокомпетентної людини — завжди самообмежуюча інфекція, і навіть за наявності симптоматики всі прояви хвороби швидко минають. По закінченні гострої фази захворювання мікроорганізми у більшості випадків персистують в організмі хазяїна, незважаючи на відсутність клінічних симптомів хвороби. Гостра токсоплазмозна інфекція небезпечна для імунодефіцитних осіб та плода <...>. Після захворювання в імунокомпетентної людини формується нестерильний імунітет» [3].

Исходя из вышеизложенного, обнаружение антител (Ig) против токсоплазмы само по себе не даст ответа на вопрос, может ли быть эта паразитарная инфекция причиной настоящего заболевания, так как следует знать клинику процесса и основополагающий фактор, определяющий течение токсоплазменной инфекции — имеется ли у ребенка Т-клеточный иммунодефицит. Таким образом, это ещё раз подтверждает тезис, что результат лабораторного теста без учета и сопоставления с клиническими, анамнестическими данными и результатами иных параклинических методов диагностики «мертв».

В продолжение обсуждения темы ценности серологических исследований без учета клинико-анамнестических данных и знаний иммунопатогенеза инфекций рассмотрим несколько примеров.

 

Пример №1: у ребенка 3-х месяцев, умершего от «генерализованного заболевания», в крови обнаружены суммарные Ig против ВИЧ-1. Является ли причиной смерти ребенка ВИЧ-инфекция?

Пример №2: у ребенка 3-х месяцев, умершего от «генерализованного заболевания», в крови обнаружены суммарные Ig против ВИЧ-1 и Ig класса М против цитомегаловируса (ЦМВ). Являются ли данные инфекции причиной смерти ребенка?

Пример №3: у ребенка 3-х месяцев, умершего от «генерализованного заболевания», в крови обнаружены суммарные Ig против ВИЧ-1 и Ig класса М против ЦМВ, а также дефекты гликозилирования. Что явилось причиной смерти ребенка?

Мы сознательно расширили спектр обсуждаемых инфекций, обратившись к ВИЧ и герпесвирусным инфекциям, поскольку последние особенно педалируются в отечественной медицине.

 

Итак, пример №1. Понятно, что обнаружение в крови у ребенка первых 18 месяцев жизни Ig против ВИЧ-1 не дает оснований считать, что имелась «продвинутая стадия ВИЧ-инфекции», так как специфические Ig могли появиться вследствие трансплацентарного переноса, если ребенок родился от ВИЧ-позитивной женщины [4]. Таким образом, роль ВИЧ-инфекции в причине смерти ребенка остается неясной, и у ребенка согласно МКБ-Х в патологоанатомическом заключении в этом аспекте будет шифр: «Z20.6 Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]». В этой клинической ситуации для подтверждения заражения малыша следует определить «провирусную» ДНК в цельной крови или РНК ВИЧ в плазме методом ПЦР.

Но даже при доказанной ВИЧ-инфекции, причиной смерти, наверняка, была любая, в том числе и оппортунистическая инфекция, которая проявила свою патогенность в условиях Т-клеточного иммунодефицита [5]. 

Результат лабораторного теста без учета и сопоставления с клиническими, анамнестическими данными и результатами иных параклинических методов диагностики «мертв»

Пример №2: наличие ВИЧ-инфекции у ребенка остается не доказанным (шифр Z20.6). Но многие клиницисты согласятся, что причиной смерти ребенка с большой вероятностью может быть ЦМВ-инфекция, и только потому, что обнаружены Ig класса М, которые не проникают через плаценту и являются абсолютным серологическим маркером острой фазы инфекции [6]. Обратите внимание, один и тот же лабораторный метод, в данном случае ИФА, определяющий один и тот же аналит (то, что анализируют, или целевое вещество), — Ig в крови, но диагностические заключения различные, и даже спорные!

За разъяснением обратимся вновь к нашему учебнику, где четко сказано, что: «Розрізняють природжену та набуту форми ЦМВІ» [7]. Теоретически любая острая инфекция у детей раннего возраста способна привести к тяжелым последствиям, особенно если это врожденная форма инфекции, где риск летального исхода всегда максимально высокий [8]. Однако в том же учебнике, в параграфе, посвященном ЦМВ-инфекции, указано, что «у 90–97% дітей відзначають субклінічну форму природженої ЦМВІ», а «симптоми набутої ЦМВІ залежать від віку, шляху інфікування та стану імунітету хворого» [7].

Итак, один из основополагающих предикторов возможного летального исхода у данного ребенка — сроки инфицирования ЦМВ-инфекции. В связи с чем позволим себе очередную цитату уже из американского руководства по инфекционным болезням у детей (профессор Д. Мари): «Назначать и трактовать те или иные исследования на цитомегаловирусную инфекцию — особенно у грудных детей — следует с осторожностью. По определению, диагноз врожденной ЦМВ-инфекции ставится при выделении вируса в культуре клеток из образца, взятого в первые 3 недели жизни. Выделение вируса в более поздние сроки может быть результатом заражения в родах или при грудном вскармливании, и поэтому не может служить критерием врожденной инфекции. Теоретически, подтвердить инфекцию можно, выявив IgМ к цитомегаловирусу, однако специфичность этого метода <...> недостаточна, так как он часто дает ложноположительные результаты» [9].

И как тут не вспомнить про ПЦР, уж этот-то анализ всё решит! Вновь обратимся к ранее цитированному американскому руководству (профессор Д. Мари): «Начиная со второго месяца жизни диагностика ЦМВ-инфекции затрудняется необходимостью дифференцировать бессимптомную и клинически выраженную инфекцию, в связи с чем диагностические исследования важно правильно применять и трактовать. Инфицированные дети могут выделять вирус годами <...>, выделение вируса из слюны или мочи может быть обусловлено хроническим выделением вируса и не является однозначным подтверждением <...> инфекции внутренних органов <...>. Новые молекулярно-генетические методы диагностики (в том числе ПЦР и определение концентрации цитомегаловирусного антигена в крови) позволят отслеживать активность цитомегаловирусной инфекции у больных с иммунодефицитом» [9].

Подобный же рефрен мы находим у отечественных педиатров, профессоров Е. И. Юлиша и А. П. Волосовца: «ЦМВ является типичным представителем оппортунистических инфекций, манифестирующих с проявлениями клинической картины заболевания только на фоне иммунодефицитного состояния <...>. Однако только в том случае, когда у новорожденных геном ЦМВ обнаруживается в крови и ликворе, это можно трактовать как признак активного периода внутриутробной ЦМВИ. Если ДНК вируса обнаруживается в клетках других биологических сред, то однозначную оценку заболевания дать нельзя» [10].

В итоге имеем: смерть малыша, при этом ЦМВ-инфекция, пусть даже строго не доказана по срокам обследования и выделению ДНК вируса, опасна в условиях тяжелого Т-клеточного иммунодефицита, который можно только предполагать. Итак, у нас нет очевидного ответа и есть реальный шанс в очередной раз испортить друг с другом отношения в ходе научных прений на больничной патолого-анатомической конференции при разборе этого случая.

В примере №3 представлен идеальный вариант, когда найдена причина иммунодефицита, обусловившая тяжелое течение ЦМВ-инфекции. И в принципе уже не столь важно — врожденной или приобретенной её формы. Мы намеренно выбрали этот вариант генетических аномалий — дефекты гликозилирования, как наименее известный отечественным педиатрам [11, 12]. Таким образом, патогенность ЦМВ зависит не от самого вируса, а от состояния иммунной системы организма-хозяина. И как тут не вспомнить крылатую фразу: «Инфекция — это эпизод в жизни иммунной системы».

В таблице представлены клинические и анамнестические признаки, позволяющие практическому врачу без лабораторных обследований провести первичную дифференциальную сортировку пациентов в плане наличия комбинированного иммунодефицита у ребенка [13].

В продолжение темы критической оценки серологических исследований приводим цитату из того же учебника профессора С. А. Крамарева: «Частота виявлення анти-ЦМВ-антитіл підвищується з віком. Специфічні антитіла виявляють у 30–70% дітей віком до 2 років, у 50–80% у віці 15–19 років і практично у 100% населення старше 50 років» [7].

Теперь, в свете изложенных фактов предложим «виртуальный эксперимент»: в отделении кардиореанимации провести обследование всех лиц с инфарктом миокарда на наличие Ig класса G методом ИФА к ЦМВ в динамике заболевания. При этом в первой и последующих пробах будем использовать тест-системы различных производителей, которые, соответственно, имеют иные технические условия (так называемые референс-нормы). И полученные единицы оптической плотности между первым и последующими тестами, конечно, будут разниться! И вот у нас есть все объективные основания для теоретических выводов и практических рекомендаций.

Между тем лабораторная клиническая диагностика также основывается на принципах доказательности. Согласно этим принципам, лабораторная медицина имеет следующие уровни доказательности: технологический (стандартизация качества воспроизводимых результатов), диагностический (доказанная связь между исследуемым аналитом и данной патологией), клинический (практическая ценность в диагностике и прогнозе) и оперативный (удобство выполнения) [14]. Как видим, во всех вышеуказанных примерах выполняется только один уровень доказательной лабораторной медицины — оперативный. Согласитесь, что доступность и удобство выполнения лабораторного теста не является гарантией для правильного клинического диагноза!

Таким образом, какими бы бесспорными не казались перспективы или итоги лабораторного анализа, он (результат) не может подменить клиническую мысль в выборе наиболее рационального плана параклинических исследований и последующей адекватной трактовки полученных показателей.

Возникает резонный вопрос, какой из этих методов диагностики предпочтительней? Если ответить односложно — никакой! Эти методы некорректно сравнивать и нельзя заменять друг другом.

Рассмотрим методы иммунохимического анализа, к которым относится ИФА с большим количеством модификаций [15]. Однако, вне зависимости от модификаций метода ИФА, с помощью данного теста определяют белки глобулинового и неглобулинового спектра, как то: антитела, или антигены, а также крупные белковые молекулы (ферменты, гормоны, токсины, лекарства, наркотики и пр.). Методом ИФА можно тестировать любую биологическую жидкость человеческого организма, лишь бы в ней потенциально мог находиться искомый аналит, в чем собственно и заключаются интеллектуальные навыки врача — правильно применить и оценить клинически лабораторный тест!

Молекулярно-биологические способы диагностики, наиболее распространенным вариантом которых в отечественной клинической практике является метод ПЦР, выявляют исключительно нуклеиновую кислоту: РНК или ДНК [16]. Молекулярно-биологические методы определяют нуклеиновые кислоты как в биологических, так и абиотических средах, что позволяет их использовать не только в клинической медицине, но и в общей биологии, судебно-медицинской экспертизе и т.д. (Например, чего стоит история анализа ДНК костных останков из штольни под Екатеринбургом, доказавшая, что с точки зрения криминалистики там находится прах семьи последнего русского императора Николая II [17]).

В связи с этим важно ответить на принципиальный для клинической практики вопрос, насколько тождественны понятия — «нуклеиновая кислота» и «возбудитель инфекционного заболевания». С точки зрения фундаментальной микробиологии, это неравнозначные понятия, так как инфекционный агент — сложная биологическая система, имеющая морфологическую структуру, включающая в себя не только ДНК и РНК, но и полипептидные макромолекулы и т. д. Кроме того, и сам инфекционный агент не может существовать без нуклеиновых кислот, поэтому с позиции клинической медицины определение ДНК или РНК является эквивалентом обнаружения возбудителя в исследуемом объекте.

На рисунке в качестве примера показан иммунопатогенез «дикой» коревой инфекции [18, 19]. Как видно из данного рисунка, имеет место дискордантность между нахождением инфекционного антигена (виремией), временем появления и продолжительностью циркуляции специфических Ig различных классов в крови. Какое практическое значение имеют теоретические знания об иммунопатогенезе, в частности, коревой инфекции?

Разберем это на примере №4: на приеме у педиатра мама с 17-летним сыном поставила вопрос, может ли у мальчика быть корь, если 2 дня назад был контакт с больным корью? Первое действие педиатра — узнать вакцинальный анамнез, то есть выяснить, юноша вакцинирован против кори или нет? Итак, со слов мамы, мальчик последний раз получил прививку против кори в 6 лет перед поступлением в школу, то есть 11 лет назад! В этой ситуации следует рекомендовать провести вакцинацию против кори, но для осуществления этой меры осталось 24 часа, или в течение 4 дней ввести противокоревой Ig внутримышечно в дозе 0,25 мл/кг (максимум 15 мл) [23]. Для оценки возможности у этого юноши заболеть корью следует определить в крови наличие специфических IgG методом ИФА, в случае их выявления риск заболевания практически отсутствует. Итак, мы ответили на вопросы: «Что это значит? Это страшно? Как лечить?». Как видим, обнаружение специфических IgG у одних специалистов вызывает «страх и желание лечить», а у других — это благоприятный иммунологический предиктор!

Таким образом, основное клиническое значение обнаружения специфических Ig — указание на уже состоявшийся контакт («дикий» или вакцинальный) организма с инфекцией или риск заражения при их отсутствии [6]. При этом титр специфических Ig не отражает общий иммунный статус и не является самодостаточным и абсолютным критерием для назначения специфического лечения. Более того, динамику изменения концентрации специфических антител нельзя рассматривать в качестве показателя эффективности терапии. Причем циркуляция специфичных Ig (иными словами, иммунитет) в крови может сохраняться и после подавления инфекции неопределенно долго, иногда пожизненно [25].

Однако из каждого правила есть свои исключения, например сифилис. Наличие нетрепонемных антител по данным теста VDRL или RPR с кардиолипиновым антигеном является абсолютным показанием для назначения антибиотиков, а снижение титра нетрепонемных антител отражает успешность лечения, особенно при нейросифилисе [26, 27]. Исследования, где аналитом являются непосредственно маркеры инфекционного агента — антигены или ДНК/РНК, могут использоваться как в качестве диагностических, так и прогностических оценочных тестов эффективности терапии, так как отражают содержание (с возможностью количественной оценки) патогена в организме. Вместе с тем результаты любых исследований, верифицирующих этиологию инфекционной болезни, зависят от многих факторов, как то: выбор материала для анализа (кровь, ликвор, биоптат и пр.), условия его отбора и транспортировки, в частности возможности преаналитической ошибки (перепутали пробирки!), качество реактивов, квалификация персонала. Но прежде всего результаты определяются особенностями и стадией инфекционного процесса, что как раз и обязан учитывать доктор.

Это хорошо продемонстрировано в содержательной монографии д. м. н. С. В. Федорченко (2010), посвященной актуальной проблеме инфектологии — хронической инфекции вируса гепатита С (НСV-инфекции). Так, в процессе развития острой НСV-инфекции возможно 4 варианта исхода, то есть «профилей» результатов серологических и молекулярно-биологических исследований [28]:

  1. Инфицирование (появление РНК НСV в крови) ® сероконверсия (появление специфических Ig в крови) ® клиренс вируса (исчезновение РНК НСV из крови) у 10–40% пациентов.
  2. Инфицирование (появление РНК НСV в крови) ® нет сероконверсии (нет специфических Ig в крови) ® клиренс вируса (исчезновение РНК НСV из крови) у 3% пациентов.
  3. Инфицирование (появление РНК НСV в крови) ® сероконверсия (появление специфических Ig в крови) ® персистенция вируса (персистенция РНК НСV в крови) у 40–90% пациентов.
  4. Инфицирование (появление РНК НСV в крови) ® нет сероконверсии (нет специфических Ig в крови) ® персистенция вируса (персистенция РНК НСV в крови) у 5% пациентов.

Этот пример ещё раз наглядно показывает, что интерпретация результатов любых параклинических исследований должна проводиться врачом с учетом особенностей метода лабораторной диагностики, своеобразия иммунопатогенеза болезни и индивидуальных особенностей пациента (новорожденный, Т-клеточный иммунодефицит, беременность и другие).

Почему зачастую обнаружение маркеров инфекционного агента вызывает страх у пациента и желание лечить у врача? Одной из причин сложившейся ситуации является общеизвестный биологический феномен персистенции (от лат. persisto — постоянно пребывать, оставаться) микроорганизмов у человека и связанная с трактовкой этой дефиниции неразбериха. В связи с чем позволим себе две цитаты. Одна из монографии видного украинского ученого-эпидемиолога, профессора А. Ф. Фролова (1995): «Под персистенцией мы понимаем эволюционно сложившийся тип взаимоотношений паразита и хозяина с длительной, часто пожизненной циркуляцией возбудителя…» [29]. Вторая цитата из книги российского микробиолога профессора А. Н. Маянского (1999): «Персистенция — длительное сожительство бактерий с хозяином — широко распространенное явление <…>, патогенетическая норма» [30].

Современные лабораторные технологии предъявили новые требования к квалификации врача

Как видно из этих двух определений, «персистенция» вовсе не означает неотвратимость возникновения болезни с последующей неотвратимой смертью хозяина. Но это понимание проблемы отнюдь не отменяет всю серьезность таких персистирующих инфекций, как ВИЧ, вирус гепатита В или С и другие.

И все-таки вопрос «как лечить?» задают себе и пациенты и врачи, выявив какие-либо отклонения в результатах серологических или молекулярно-биологических исследований. В данном случае, по нашему мнению, следует сместить акцент — «а нужно ли лечить?».

Рассмотрим пример №5: «Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, насколько опасен для ребенка 6-ти лет показатель антистрептолизина в крови 367. Что это и как лечится? Спасибо». Попытаемся ответить на этот вопрос. Первое, антистрептолизин-О (АСЛ-О) — это антитела (реакция иммунной системы!) к антигену (стрептолизину) – гемолитического стрептококка группы А, то есть АСЛ-О по определению не может быть опасным для ребенка. Второе, повышенный уровень АСЛ-О не входит ни в большие, ни в малые критерии Джонсона ревматической лихорадки, но действительно является признаком, подтверждающим наличие острой стрептококковой инфекции в предшествующие 45 дней [31]. Исходя из изложенного, повышенный титр АСЛ-О сам по себе не является безусловным поводом к назначению антибактериальной терапии! Вообще, если доктор ставит себе целью терапии исчезновение из крови специфических антител (мы помним о сифилисе, но там нетрепонемные, то есть неспецифические Ig!), иными словами, подавление иммунитета, то, если это не свидетельство некомпетентности, тогда явный конфликт интересов (создание иммунных предпосылок для повторного заражения и повторного лечения).

Наилучшими парадигмами в аспекте целесообразности безусловного применения специфических (этиотропных) методов лечения, когда диагностировано инфекционное заболевание, являются ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С. Как это не удивительно, но для проведения противовирусной химиотерапии существуют как показания, так и определенные ограничения, и даже противопоказания [27, 32].

Таким образом, можно сделать вывод, что современные лабораторные технологии предъявили новые требования к квалификации врача и ещё более повысили значимость клинического мышления в понимании результатов лабораторных анализов.

 

Практические рекомендации:

  1. Следует помнить, казалось бы, очевидный факт, что результат лабораторного исследования не является эквивалентом клинического диагноза!
  2. Пациент категорически не должен сам себе назначать лабораторные исследования, и тем более их трактовать. Всегда следует вначале посетить врача и руководствоваться его рекомендациями.
  3. Серологические и молекулярно-биологические исследования не заменяют друг друга. Выбор способа лабораторного анализа зависит от цели исследования: диагностика, прогноз, эпидемиологическое расследование, решение о проведении терапии или оценка её эффективности.

Список литературы находится в редакции