Одним из итогов Первой мировой войны было условие отказа Германии от права на средство против лихорадки и ревматизма (аспирина). С. Фиш

 

Всем медицинским работникам и нашим пациентам известна рекомендация, существующая в отечественной медицине, — температуру тела, если она меньше 38,5°С, не снижать! Классическим примером может служить цитата из монографии по клинической фармакологии И. В. Марковой и В. И. Калиничевой [2], являвшейся долгие годы настольным руководством для многих педиатров и врачей общей практики в нашей стране: «Жаропонижающие препараты показаны только при температуре выше 38,5–39°С, нарушающей общее состояние ребенка <…>, так как лихорадка активирует механизмы неспецифической защиты <…>». Необходимо признать, что в отечественной литературе нет строгого патофизиологического обоснования, почему 38,5°С не следует снижать, а вот уже лихорадку свыше 38,6°С — можно. Педантичное выполнение этих рекомендаций в клинической практике автором этой статьи продолжалось до тех пор, пока это не коснулось собственного ребенка, который, как и полагается большинству детей на первом году жизни, дал первый эпизод лихорадки, связанный с инфекцией вируса герпеса 6 типа. Тогда было наделано много глупостей (во всех отношениях), но, к счастью, эта болезнь, как и большинство заболеваний, связанных с вирусами герпеса, многое прощает. Поэтому не надо объяснять весь ужас, испытываемый родителями, когда у них на глазах на термометре возникает «инфляция температуры тела» у собственного ребенка, и этот реликтовый родительский страх лихорадки потом тайно довлеет над нами, когда мы выполняем свои профессиональные обязанности. Но давайте перейдем к фактам. Следует сразу предупредить, что в этой статье не будет частных рекомендаций по диагностике лихорадки как причины конкретных заболеваний.

Согласно рекомендациям Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (2007), лихорадка определяется как «повышение температуры тела выше нормальных ежедневных колебаний», при этом тяжелая болезнь определяется как «лихорадочное заболевание, которое может стать причиной смерти или инвалидности, если будет задержка в диагностике и лечении» [3]. Имеется ещё несколько вариантов определения лихорадки: «это повышение температуры тела более 38°С (100,4°F)», или «повышение температуры тела выше нормы, как правило, более 37,7°С» и т.д. [4]. К великому удивлению, большинство дефиниций не предполагает конкретных цифр на термометре, с которых можно с определенной уверенностью считать, что у пациента имеет место лихорадка! Таким образом, напрашивается существенный вывод, что нормальный физиологический показатель температуры тела пациента является довольно индивидуальной и лабильной константой.

Главный месседж, прочно засевший в нашем сознании: «Биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела приводит к усилению интенсивности фагоцитоза, увеличению синтеза интерферона и стимуляции образования антител. Повышенная температура тела препятствует размножению многих микроорганизмов (кокков, спирохет, вирусов)» [5]. Исходя из современного понимания механизма лихорадки, представленного на рис. 1 (преимущественная апелляция к доступным литературным источникам сознательна, так как позволяет читателям быть в равных лингвистических условиях и проверить аргументы), любой пирогенный триггер приводит к продукции провоспалительных цитокинов клетками системы фагоцитирующих макрофагов — гамма-интерферона, фактора некроза опухоли, различных интерлейкинов, фактора, рекрутирующего лейкоциты, и прочих, являющихся иммунотропными субстанциями [6, 7]. Таким образом, не лихорадка активирует иммунный ответ, а как раз наоборот, иммунные реакции проявляются самым характерным фенотипическим признаком болезни — лихорадкой! Следует заметить, что с позиции термодинамики лихорадка является одним из клинических признаков первичного повышения термопродукции с последующим нарушением термоотдачи. В этом и заключено принципиальное отличие лихорадки (физиологически закономерного процесса!) от иных смертельных состояний, сопровождающихся повышением температуры тела, например гипертермии вследствие теплового удара [8]. Смещение акцента в причинно-следственных связях развития лихорадки и её биологического значения изменяет диагностические и, главное, терапевтические подходы к данному клиническому признаку.

Во-первых, вопрос «лихорадка у ребенка — друг или враг?» остается предметом дискуссий. Так, в книге Р. А. Полина и М. Ф. Дитмара «Секреты педиатрии», являющейся бестселлером в области специальной литературы по педиатрии, сказано: «В одних ситуациях лихорадка приносит пользу, а в других — вред» [9]. Следует отметить, что и в новом, пятом (2011) англоязычном переиздании указанной книги на этот вопрос (не потерявший своей актуальности!) сохраняется прежний ответ [10]. В связи с этим не следует переоценивать «лечебную роль» лихорадки в борьбе с инфекцией, и тем более при аутоаллергических состояниях. В подтверждение этой мысли резонное замечание высказал J. R. Avner: «Насколько вышеуказанные преимущества перевешивают метаболические затраты, возникающие в процессе лихорадочной реакции?» [11]. Безусловно, во всем необходимо соблюдать меру, поэтому в каждом конкретном случае лихорадки решение о назначении жаропонижающей терапии принимает врач, а неконтролируемое использование пациентами нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в принципе недопустимо.

Во-вторых, вопрос «снижать лихорадку или ждать?» не должен быть главным для врача, и тем более родителей ребенка. Снижать можно, так как НПВС по сути не относятся к иммуносупрессивной терапии. Особенно это целесообразно в ситуациях, когда заболевший ребенок не будет осмотрен (консультирован по телефону, скайпу и т.д.) в ближайшие несколько часов врачом! В связи с этим следует напомнить, что парацетамол не является истинным НПВС, так как в отличие от аспирина или ибупрофена не ингибирует циклооксигеназу, а прямо действует на преоптическую зону гипоталамуса [12]. Этот факт лежит в основе комбинации парацетамола с иными НПВС для борьбы с лихорадкой, хотя это и не рекомендуется клиническими фармакологами [13]. В завершение рассмотрения аспекта борьбы с лихорадкой хотелось бы сделать акцент на недопустимости применения таких физических средств, как обтирания детей раствором уксуса или спирта. Надо принять во внимание, что нам некогда рассказывать родителям об особенностях кожи у детей, о соотношении площади поверхности и массы тела или рекомендовать им читать специальную литературу по данному вопросу [11], чтобы переубедить «вековой опыт бабушек». Поэтому часто бывает достаточно спросить у мамы малыша: «Почему, приобретая для себя очередное косметическое средство, вы тщательно выясняете для какого возраста, типа кожи и времени суток подходит этот химический продукт, а ребенка готовы намазать чем попало?»

Теперь о диагностике. Итак, бесспорное и самое главное, лихорадка — объективный, но крайне неспецифический признак имеющейся болезни, поэтому для врача важнейшей и первоочередной задачей является определение причин возникшей лихорадки. С точки зрения клинической ситуации для формулирования диагностической парадигмы можно выделить три вида лихорадки [14]:

  1. Лихорадка, сочетающаяся с очевидными клиническими симптомами и признаками.
  2. Лихорадка без видимого очага инфекции.
  3. Лихорадка неясного происхождения.

Как видно, в предлагаемом подходе к диагностике причин лихорадки принципы классификации построены не на экспрессии цифр температуры тела, а с позиций длительности и сочетания с иными клиническими признаками.

Наиболее частая ситуация в обыденной клинической практике — это лихорадка с определенной топикой поражения, что зачастую позволяет врачу быстро сориентироваться в этиологии болезни и назначить соответствующий план лечебно-диагностических мероприятий. Важнейшей профилактической мерой диагностической ошибки в этой ситуации является банальный всесторонний осмотр пациента и полный сбор анамнеза! Классическая ошибка на амбулаторном приеме — врач увидел пленчатый тонзиллофарингит у лихорадящего ребенка, но не обследовал брюшную полость, и поэтому не выявил увеличенную печень или селезенку. Отсюда неверный диагноз тонзиллофарингита (на практике будет стоять диагноз — ангина), вместо инфекционного мононуклеоза, что может стоить врачу его репутации перед пациентами. Или пример недооценки анамнеза: у ребенка рецидивирующая лихорадка с болями в животе, грудной клетке и т. д., при очередном её эпизоде устанавливается «очередной топический» диагноз, но при этом не учитывается, что пациент является этническим армянином или евреем, и данное заболевание может быть периодической болезнью (семейной средиземноморской лихорадкой).

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБВОИ), к великому сожалению, до сих пор неприемлемая для нашего здравоохранения формулировка первичного диагноза. На практике в подобной клинической ситуации врачи ставят пресловутые диагнозы типа: «прорезывание зубов», «ОРЗ», «катаральная ангина», «прикорневая пневмония» или «лихорадка неясного генеза» (последняя формулировка также неверна, на чем мы остановимся позднее). Рациональность подхода выделения ЛБВОИ заключается в нескольких обстоятельствах. Так, ЛБВОИ имеет достаточно четкое определение: «лихорадочное состояние, продолжительностью не более 7 дней, при котором данные клинического осмотра и анамнеза не позволяют установить причины заболевания» [15]. И главное, ЛБВОИ ориентирует врача на серьезность прогноза возникшего острого лихорадочного состояния [16], то есть опасность возникновения генерализованной инфекции, степень риска которой тем выше, чем младше ребенок (табл. 1). Склонность к развитию системных инфекций у детей раннего возраста обусловлена рядом причин:

1) риском развития тяжелой микробной инфекции, который у детей первого года жизни достаточно высок и составляет около 10%;

2) относительной несостоятельностью иммунитета (несмотря на высокую лихорадку) и компенсаторных возможностей у грудных детей;

3) сложностью интерпретации клинической симптоматики, особенно ментального и неврологического статуса;

4) динамичностью клинического течения процесса.

Именно поэтому все имеющиеся шкалы прогноза ЛБВОИ, как то Бостонская, Филадельфийская, Рочестерская или Йельская системы оценки, ориентированы на ранний возраст — от 2 до 36 месяцев жизни ребенка. В условиях с ограниченными ресурсами наиболее приемлема Йельская шкала наблюдения, принципиальным отличием которой является исключительная ориентация на клинические признаки: характер плача, реакции на присутствие родителей, состояние бодрствования, цвет кожи, степень гидратации и эмоциональный тонус малыша. Однако в Йельской шкале наблюдения имеется и существенный недостаток — субъективность оценки, зависящая от навыков клинического наблюдения и осмотра, то есть квалификации врача. Много лет тому назад мною была допущена одна из драматических ошибок, к счастью, не закончившаяся трагично. В детскую больницу на одном из моих дежурств поступил 9-месячный мальчик с лихорадкой до 39°С, возникшей остро три часа ранее. В анамнезе жизни ребенка указаний на ранее перенесенные заболевания нет, привит согласно календарю вакцинации, в семье все здоровы. При осмотре не было выявлено локальных причин лихорадки, кроме красного горла, что было расценено как ОРВИ, в связи с чем лабораторное экспресс-обследование не проведено, а в план лечения назначены симптоматические средства. К концу рабочего дня, к своему великому огорчению, я увидел этого малыша в отделении реанимации инфекционной больницы с менингококкемией и признаками септического шока! Таким образом, данный пример иллюстрирует, что в случае ЛБВОИ, особенно у детей раннего возраста, следует незамедлительно провести общеклинические лабораторные исследования. Также показателен пример студентки нашей академии, находившейся несколько лет назад в тогда ещё стабильной Великой Социалистической Народной Ливийской Арабской Джамахирии по обмену студентами, которая в своем отчете отметила, что многим детям первого года жизни, поступившим в стационар с лихорадкой, кроме обязательных стандартных обследований, включавших общий анализ мочи и крови, посевы мочи, кала и крови, рентгенограмму легких, определение уровня С-реактивного белка, проводилась люмбальная пункция! Таким образом, административное признание (в приказах МЗ Украины) возможности формулирования диагноза «ЛБВОИ» врачом на первоначальном этапе явилось бы руководством к незамедлительному и обязательному выполнению плана стандартных лабораторных анализов, результаты которых обоснуют рациональность дальнейших терапевтических мероприятий.

Лихорадка неясного происхождения (ЛНП) рассматривается как отдельная нозологическая единица, что подтверждено наличием персонального кода «R50» в МКБ 10-го пересмотра и утвержденным МЗ Украины «Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим на гарячку невідомого походження» №626 от 08.10.2007 г. [17]. В указанном клиническом протоколе дано стандартное определение случая ЛНП как патологического состояния, основным проявлением которого является ежедневная лихорадка более 38,3°С (многоразовый подъем) на протяжении 3-х и более недель, причина которой не установлена. Длительность ЛНП у детей составляет 14–21 день. В этом очень важном и полезном клиническом протоколе, к сожалению, имеется один недостаток — нет указаний на «периодические лихорадки», такие как болезнь Бехчета, циклическая нейтропения, синдром Маршалла (PFAРA-синдром), семейная средиземноморская лихорадка и другие, являющихся одними из существенных составляющих причин ЛНП [18]. Кроме того, следует заметить, что при ЛНП, в отличие от ЛБВОИ, может иметь место «органная симптоматика», но её причины зачастую остаются неустановленными. Вместе с тем, как показывает практика, существует три основных группы причин ЛНП — инфекции, коллагенозы и неопластические процессы (табл. 2).

Как видно из определения ЛНП, в данный диагноз не попадают пациенты с так называемым длительным субфебрилитетом, то есть с температурой тела в аксиллярной области более 37°С, но не выше 38°С. Обычно история лиц с длительным субфебрилитетом начинается после эпизода острой респираторной инфекции, после которой у пациента возникает бессистемный, чаще вечером, регистрируемый в аксиллярной области, подъем температуры тела до субфебрильных цифр, а также большое количество разнообразных жалоб (потливость, дискомфорт, утомляемость, снижение концентрационных способностей интеллекта и другие). В описываемой ситуации важен первый доктор, который не позволит сорваться в «лабораторные круги ада» и не запустить у пациента (и его родителей!) маховик хронического стресса в виде навязчивой идеи «скрытого заболевания, которое не могут обнаружить все врачи» (вернитесь к выше представленной дефиниции лихорадки)! В связи с этим следует внимательно и акцентировано уточнить, что пациент (его родители) оперируют данными термометрии аксиллярной области, и что температура тела не превышает 37,9°С, и нет объективных признаков (не жалоб!) поражения каких-либо органов или систем. Затем следует определить базальную температуру тела путем её измерения в прямой кишке (у детей и неуравновешенных пациентов категорически нельзя использовать ртутные термометры во избежание травмы анального отверстия). При наличии температуры тела в прямой кишке, не превышающей 38°С включительно, следует успокоить пациента и прекратить лабораторные и инструментальные обследования. Иногда в качестве дополнения можно использовать тест с применением НПВС (объяснив, что эти препараты будут снижать только повышенную температуру тела), одновременную термометрию в двух аксиллярных областях тела (обычно имеет место асимметрия в 0,1–0,2°С), а также общий анализ крови и мочи.

И последний аспект обсуждаемой темы — приборы для измерения температуры тела. Первым объективным исследованием температуры тела является тактильная оценка кожи ребенка, чувствительность и специфичность которой составляет 75–85% [11], что является недостаточным для диагностики и требует обязательной термометрии. В настоящее время для измерения температуры тела используют: ртутный термометр (изъят из обращения в странах Западной Европы, США, Японии и других цивилизованных государствах из-за экологической опасности и риска получения травмы), электронный термометр для измерения в аксиллярной зоне, инфракрасный термометр для измерения в барабанной перепонке уха, а также одноразовые химические (DOT) термометры для использования в ротовой полости, ректально и в подмышечной впадине.

 

Практические рекомендации:

  1. В случае возникновения лихорадки вопрос о приеме НПВС должен основываться на четком представлении о причине заболевания и возможности оказания своевременной медицинской помощи, а не на повышении температуры тела.
  2. Для борьбы с лихорадкой в качестве физических мер не следует использовать спирт или уксус, достаточно обтираний (компрессов) обычной прохладной водой.
  3. При дифференциальной диагностике причин повышения температуры тела необходимо ориентироваться на длительность и сочетание лихорадки с иными клиническими признаками.
  4. В сомнительных случаях наличия лихорадки требуется ориентироваться исключительно на базальную температуру тела, определяемую в ротовой полости или прямой кишке.

Список литературы находится в редакции