МИР ПРИНАДЛЕЖИТ ЭНТУЗИАСТАМ

В профессии акушера-гинеколога умелое сочетание рутинных методов и современных практик  —  один из залогов успеха. Во всяком случае, смелый шаг Юрия Витальевича Германа, заместителя главного врача по акушерству и гинекологии Херсонской областной клинической больницы, – этому подтверждение. Он один из немногих в Украине, кто применил в своей практике метод ведения родов в тазовом предлежании, предложенный немецким профессором Франком Лювеном (Frank Louwen). Юрий Витальевич рассказал нашему корреспонденту о том, как быть смелым, не бояться идти на риск и достигать результатов. 

Необходимость исключает выбор, но лучший выбор – тот, который вызван необходимостью. Константин Кушнер

Марина Левко: Юрий Витальевич, насколько актуален выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании?

Юрий Герман: Несмотря на то, что арсенал современных методов диагностики тазового предлежания, оценки состояния матери и плода достаточно велик и позволяет прогнозировать исход родов, вопрос выбора метода родоразрешения по-прежнему остается актуальным. Достаточно сказать, что перинатальная смертность при тазовом предлежании плода вне зависимости от метода родоразрешения колеблется от 5 до 14,3 промилле. Основными причинами гибели детей являются родовой травматизм, церебральные поражения, тяжелая асфиксия при задержке рождения головки, выпадение и сдавление петель пуповины. Это заставляет специалистов искать свои решения, применять новые акушерские практики для того, чтобы женщины с тазовым предлежанием могли рожать не только естественно, но и безопасно.

М. Л.: И такой метод предложил немецкий профессор Франк Лювен?

Ю. Г.: Совершенно верно! Только такой смелый ищущий человек, как профессор Лювен, мог в условиях клиники, где больше 40 лет ни у одной женщины с тазовым предлежанием не принимались роды через естественные родовые пути и традиционным методом родоразрешения при тазовом предлежании было кесарево сечение, предложить этот метод. Вопреки сложившейся традиции, Франк Лювен попробовал использовать давно известный, можно сказать, древний метод родов в тазовом предлежании – на корточках. Это естественная поза для родов практически всех женщин из Африки. Большинство из них до последнего момента не знают, в каком предлежании родится ребенок. При этом результаты нормальные, так как нет вмешательств извне – нет тракций, нет вмешательства акушеров. И дети рождаются живыми. Франк Лювен, зная об этом опыте, решил опробовать его у себя в клинике во Франкфурте. Но для того, чтобы научно доказать превосходство этого метода, он делал компьютерную томографию, МРТ, измерял акушерскую коньюгату и показал, что если женщина находится на корточках, то конъюгата увеличивается. При этом компрессия пуповины значительно меньше, ее видно при рождении, так как женщина повернута к врачу спиной. Можно проверить рукой пульсацию и легко оценить состояние плода.

М. Л.: Франк Лювен еще раз подтвердил постулат, что новое – это хорошо забытое старое, но как оценить этот метод с точки зрения физиологии родов?

Ю. Г.: Предложенная позиция в родах не только удобна для женщины, но и наиболее безопасна и эффективна с научной точки зрения. Когда женщина рожает на спине, то, выполняя пособия по Цовьянову, мы придерживаем плод и искусственно направляем его по дуге – если этого не делать, то плод прогнется и травмируется. При ведении родов на корточках ничего этого делать не надо, плод сам естественным путем описывает дугу родового канала. В этом заключается самое главное преимущество этой позы.

М. Л.: А как произошло Ваше знакомство с этим методом?

Ю. Г.: В прошлом году в Днепропетровске в рамках проекта «Новая жизнь» проходил тренинг для акушеров-гинекологов, на котором Франк Лювен рассказал о новой практике ведения родов в тазовом предлежании. Когда профессор показал свои фильмы, где были запечатлены роды на корточках при тазовом предлежании, это вызвало шок у аудитории. И это несмотря на то, что в нашей стране Протокол разрешает вести роды у таких женщин через естественные родовые пути, хоть и на спине. Но мы все знаем, что это вообще не самая подходящая позиция для родов – плод страдает намного больше, когда женщина находится на спине. А вот если роженица на корточках – плод страдает меньше. Профессор рассказал, что если бы в его клинике, а это клиника третьего уровня, доктор допустил тракцию при тазовом предлежании, подтянул плод, то на следующий день он бы там уже не работал.

М. Л.: У нас обычно это происходит по-другому?

Ю. Г.: Довольно часто, принимая роды в тазовом предлежани и используя пособия по Цовьянову, наши акушеры допускают тракции или прикладывают излишние усилия при их выполнении. Это небезопасно и может привести к травме ребенка. Замечательный ученый Наполеон Аркадьевич Цовьянов (кстати, в 2012 году отмечали его 130-летие) изобрел эти пособия. Наши врачи гордились этой школой, считали пособия по Цовьянову достижением в акушерстве. И до недавнего времени этот метод был единственным широко известным и принятым у нас. Поэтому многие врачи, в том числе и я, на тренинге вели активную дискуссию с доктором Лювеном. В своей практике, до знакомства с его методом, я пользовался пособиями по Цовьянову. Я всегда считал и считаю, что при условии правильного отбора женщины должны рожать через естественные родовые пути. И в ситуации с тазовым предлежанием был абсолютно уверен, что лучше метода, чем пособие по Цовьянову, нет. Поэтому новую информацию я сразу воспринял «в штыки». Но интерес у меня зародился.

М. Л.: И Вы решили попробовать внедрить это у себя?

Ю. Г.: Да, мне выпала такая возможность. Наш роддом является медицинским учреждением третьего уровня, поэтому у меня была возможность выбрать женщину с хорошим телосложением и небольшим плодом. Я подумал, что если когда-то в Украине родился первый ребенок при использовании пособий по Цовьянову, то почему не может родиться первый ребенок по методу, предложенному Франком Лювеном? И почему не у нас, где есть необходимые условия и специалисты? Конечно, я был готов к тому, что в любой момент может понадобиться перевернуть женщину на спину и закончить роды так, как это мы делали всегда. То есть у меня был путь для отступления.

М. Л.: А какими критериями отбора беременных Вы руководствуетесь?

Ю. Г.: Мы работаем по Протоколу, где все эти критерии четко указаны. А именно: если плод меньше 3,7 кг и у женщины нормальный таз, то мы ведем роды через естественные родовые пути, при условии, что нет разгибания головки и ножного предлежания. Это единственные критерии. Сам же профессор Лювен, согласно протоколу его клиники в Германии, опирается на несколько другие цифры. Во-первых, весовая граница выше – 3,8 кг, во-вторых – неполное ножное предлежание (одна ножка предлежит, а вторая прижимает ручки) не является противопоказанием для ведения родов через естественные родовые пути. И еще одно отличие нашего Протокола и Протокола, используемого Франком Лювеном – это то, что при тазовом предлежании при двойне мы всех безоговорочно оперируем, а немецкие коллеги в случае, когда и второй плод идет в тазовом предлежании, – нет. И это очень логично, потому что мы ведь всегда боимся коллизии, а в этом случаи ее просто не может быть. С моей точки зрения, такой подход очень рационален, и я обязательно внесу предложение о включении в новый Протокол по тазовому предлежанию наработки профессора Лювена.

М. Л.: Скажите пожалуйста, а как быть врачу, который ведет роды в тазовом предлежании и в ходе родов диагностирует клинически узкий таз?

Ю. Г.: Такая ситуация возможна при любом весе и размерах плода, а также и любом предлежании, и увидим мы ее только в родах, к сожалению. Поэтому мы должны быть всегда готовы изменить врачебную тактику – например, переместиться в операционную.

М. Л.: А как Вы относитесь к таким элементам врачебной тактики, как родовозбуждение, родостимуляция, эпидуральная аналгезия, эпизиотомия?

Ю. Г.: Валерий Васильевич Абрамченко, знаменитый акушер-гинеколог, который входил в 20 лучших акушеров-гинекологов мира, называл индукцию родов «самым драматичным моментом акушерства». Она всегда влияет на очень многие показатели, в том числе и на акушерский травматизм. К сожалению, в нашей стране нет однозначного понимания вопроса индукции родов. При наличии единого протокола, существует множество вариантов его трактовки – каждый делает, как может и как хочет. Поэтому если женщина начинает самостоятельную родовую деятельность – это несомненно, самая идеальная ситуация в акушерстве. Но если ситуация такова, что необходима индукция, ее нужно делать. Индуцированные роды не являются противопоказанием для метода, который использует Франк Лювен. Важным моментом является сохранение плодного пузыря до полного открытия, потому что мы знаем, что при неполном открытии и возможном выпадении пуповины роды более травматичны. При неполном открытии может возникнуть ситуация, когда ягодицы родились, а рождение головки затруднено. Поэтому важно сохранить целым плодный пузырь и классически вести роды. А что касается эпидуральной анестезии, то существует масса доказательств ее безопасности – она не удлиняет второй период родов и не влияет на состояние ребенка. Единственное требование – правильная анестезиологическая тактика. Анестезия должна быть дозированной. Определен препарат и его индивидуальная доза, при воздействии которой двигательная активность сохраняется, а болевая чувствительность снижена. А если в ходе родов возникает ситуация, когда мы принимаем решение об операции, то просто продлеваем наркоз. Эпизиотомию мы не используем – в этом нет необходимости, так как в положении на корточках разрывы промежности очень редки.

М. Л.: Юрий Витальевич, как восприняли коллеги Ваше намерение внедрить этот метод в роддоме?

Ю. Г.: Как в любом коллективе – по-разному. У нас в роддоме очень много специалистов с высшей категорией с колоссальным опытом ведения родов, и они вправе иметь другое мнение. Ведь если у них всю жизнь получалось так, то почему нужно делать иначе – все рушить и делать так, как сказал Франк Лювен? В первую очередь, это должен был сделать я, попробовать сам. Ведь фильмы фильмами, а на практике все может обернуться иначе. Может нам не показали неудачные случаи? Мы же не знаем общей статистики клиники, в которой работает профессор Лювен. Но мы знаем, что он успешно провел по своей методике 400 родов в тазовом предлежании, и что по его методу работают клиники в Канаде и Израиле. А это, согласитесь, не самые «глупые» страны в области медицины и акушерства, в частности. Поэтому я, все же рискнул, и однажды в 5 часов утра начались мои первые роды по-новому. Я и еще трое моих коллег очень волновались. Скажу честно, было страшно, несмотря на положительную статистику нашего немецкого коллеги, на опыт других стран. Ведь это были уже не научные дискуссии, а реальная женщина и ее ребенок. Все, слава богу, прошло хорошо! Единственное, что Франк Лювен сразу после рождения ребенка кладет его женщине на руки, а мы сначала отделили пуповину, а потом передали маме. Но сами понимаете, сказалось волнение. Ребенок родился сам, без наших рук, сразу закричал, мама и ребенок чувствовали себя хорошо, а это самое главное. В принципе, при этом методе существует только три пособия, и они очень легки в исполнении. Среди них нет ни одного влекущего, с применением силы. Нужно только терпение.

М. Л.: Это значит, что метод легок для освоения молодым врачом?

Ю. Г.: Его легко усвоить тому, кто смотрит одинаково на пособия по Цовьянову и на этот метод. Этот метод проще. Опытному врачу тяжелее отказаться от своей привычной тактики в пользу чего-то для него неизвестного. Но это не значит, что можно вот так услышать и начинать. Ведь методика работает в руках мастера. А то ведь может получиться как в анекдоте: «Карузо, Карузо – что в нем хорошего? – А ты что, его слышал? – Нет, сосед напел»... Нужен учитель. Профессор Франк Лювен во время тренинга демонстрировал на фантоме, как проводятся все эти приемы. То же самое я воспроизводил на фантоме, тренировался и только после полной уверенности в своих действиях перенес их на женщину. Этой методике нужно обучиться, она должна быть в арсенале любого врача.

М. Л.: А как неонатологи отнеслись к вашей модернизации?

Ю. Г.: Вы знаете, неонатологи радуются красивым здоровым детям – это для них главное. Конечно, они сначала были в ужасе, но сами роды и сами дети, рожденные в результате именно такой тактики, переубедили их.

М. Л.: Юрий Витальевич, как Вы думаете, почему у вас этот метод прижился, а у других нет?

Ю. Г.: Вы знаете, обидно не это, а немного другое. Когда за свои деньги проекты собирают акушеров, чтобы не просто рассказать, как у других хорошо, а научить, как сделать хорошо у себя, а после тренинга человек не только не меняет ничего вокруг, он и сам не меняется… Какой тогда смысл этих сборов? Человек фактически пять дней отсутствует на рабочем месте и потом ничего не привозит и ничего не желает попробовать?

М. Л.: А почему так получается?

Ю. Г.:  Во-первых, потому что у многих людей отсутствует желание что-либо менять – так спокойнее, а во-вторых, и это, пожалуй, большая проблема нашей системы, очень тяжело что-то внедрить, если ты не обладаешь властью. Приезжаешь, рассказываешь с сияющими глазами своему руководству о новых практиках, подходах, а те говорят: «Да ерунда все это! Мы делали по-старому и будем делать». А в нашем роддоме все очень удачно сложилось – я и носитель информации, и начмед, и главный областной специалист. Кроме того, материальная и техническая база нашего роддома позволяет проводить такие роды. Нужна была только юридическая поддержка. Поэтому в свой локальный протокол, созданный на основе национального, мы внесли дополнение: «Роды в тазовом предлежании можно проводить по методу, предложенному немецким профессором Франком Лювеном». Вот и все. Сейчас женщине с тазовым предлежанием разрешили делать выбор: роды через естественные родовые пути или кесарево сечение. Право выбора – это хорошо, только практически всегда этот выбор зависит от врача, от того, как он поведет беседу. А врач может предложить «простой» выход – зачем мучаться, мы вас прооперируем, и вы ничего и не почувствуете. К сожалению, такие случаи тоже нередки.

М. Л.: В Вашем случае уже можно говорить об успешных показателях?

Ю. Г.: За год в нашем роддоме проведено около 165 родов в тазовом предлежании. Половину из всех случаев мы оперировали, половину проводили через естественные родовые пути. На сегодняшний день мы можем говорить о 25 успешных случаях родов, с использованием практики Франка Лювена. Пока это не такой большой опыт, чтобы делать выводы, но что касается меня, с тех первых родов, которые я принял по новому, я ни разу не вернулся к старому методу. Успешно проработав 29 лет по методу Цовьянова, я оставил его, принял новый (хотя исторически более древний) и не жалею! Но самое главное, что об этом не жалеют мои роженицы.

Дорогие читатели, наверняка, многие из вас уже слышали об этом методе. Теперь для того, чтобы обучиться этой методике, не нужно ехать во Франкфурт или ждать, когда в Украину снова приедет профессор Франк Лювен. Вы просто можете обратиться к Юрию Витальевичу Герману.

Тел.: (0552) 49-30-84.

E-mail: jurijj-german@rambler.ru.