От теории к практическому применению

 В последние годы в Украине отмечается возрастание частоты гиперпластических процессов молочных желез, что в дальнейшем может приводить к более тяжелому заболеванию – раку молочной железы [1]. По мнению ряда авторов, данная тенденция связана с прогрессирующим ростом заболеваний, ассоциированных с метаболическими нарушениями (ожирением, гипертонической болезнью, гиперлипидемией, гиперинсулинемией, сахарным диабетом), экологическим неблагополучием, особенностями осуществления репродуктивной функции и психогенными нагрузками [2]

 

Самой распространенной патологией молочных желез (МЖ) является фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия), частота которой в женской популяции составляет около 50% и имеет тенденцию к увеличению [2, 3]. Клинически мастопатия сопровождается болевыми ощущениями, особенно в предменструальный период, набуханием и уплотнением молочных желез, иногда выделениями из сосков, что у большинства женщин вызывает беспокойство и психоэмоциональный дискомфорт, оказывая негативное влияние на их социальную сферу и качество жизни.

Репродуктивное поведение, характеризующееся снижением числа родов, поздним деторождением, большим количеством абортов, укорочением периода грудного вскармливания, во многом определяет рост заболеваемости фиброзно-кистозной болезнью [4, 5, 6].

Изучение механизмов развития, своевременная диагностика и лечение фиброзно-кистозной болезни (ФКБ) имеет огромное практическое значение, так как согласно имеющимся данным, пролиферативные формы этого заболевания являются факторами риска рака молочной железы [2, 7, 8].

Для объяснения патогенеза мастопатий разрабатывались различные теории возникновения заболевания (воспалительная, неопластическая, гетеротопическая, инволютивная, гормональная). В последние годы роли гормональных факторов в этиопатогенезе ФКБ уделяется все большее значение, поскольку доказано, что многие формы рака молочной железы и фиброзно-кистозной болезни являются гормонально-зависимыми заболеваниями и развиваются под влиянием множества факторов эндогенного и экзогенного характера [4, 9].

Известно, что во время гестационного периода структурно-функциональная организация тканей молочных желез претерпевает значительные изменения.

Отсутствие беременности, родов и лактации у женщины приводит к преобладанию в структуре паренхимы молочных желез низкодифференцированных долек I и II типов, эпителий которых имеет наиболее высокую митотическую активность и потенциал к неопластической трансформации.

Согласно современным научным представлениям, молочные железы (МЖ) являются частью женской репродуктивной системы и находятся под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг-факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (ЛГ и ФСГ), ХГ, пролактина, тиреотропного гормона, кортикостероидов, инсулина и половых гормонов.

Однако первостепенная роль в регуляции процессов принадлежит эстрогенам и прогестерону, изменение концентраций которых влияет на морфологические характеристики и функциональное состояние молочной железы.

Среди эстрогенов наиболее значимую роль в функционировании  МЖ играет эстрадиол, который контролирует большинство морфологических изменений в МЖ, воздействуя на ее ткани независимо от возраста. Эстрадиол стимулирует пролиферацию протокового эпителия и стромы, васкуляризацию, увеличивает гидратацию соединительной ткани молочной железы.

Прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивая дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности, препятствует увеличению проницаемости капилляров, обусловленному эстрогенами, уменьшает отек соединительнотканной стромы. Кроме того, прогестерон способен ограничивать действие эстрогенов на ткань МЖ, регулируя активность фермента, ответственного за перевод более активного эстрогена (эстрадиола) в менее активный – эстрон.

Гормональный дисбаланс вследствие нарушения соотношения концентраций эстрадиола и прогестерона (по типу относительной гиперэстрогенемии) вызывает сначала функциональные (мастодиния), а затем и морфологические изменения в молочной железе, сопровождающиеся фиброзной реакцией соединительной ткани, формированием кист, пролиферацией эпителия и относительной регрессией альвеолярно-лобулярной ткани.

Роль яичниковых гормонов в формировании патологии молочных желез особенно отчетливо прослеживается у женщин, имеющих гиперпластические заболевания гениталий. Несмотря на определенную зависимость от конкретной нозологической формы гинекологического заболевания, частота гиперпластических процессов в молочных железах у женщин  этой группы особенно высока (60–92%).

В этой связи, фиброзно-кистозную болезнь можно считать биомаркером гормонального неблагополучия на уровне всего организма и локального неблагополучия в ткани МЖ [8].

Общепринятых стандартов консервативного лечения фиброзно-кистозной болезни на сегодняшний день нет. На практике приходится сталкиваться как с опытом одновременного назначения пациентке большого количества препаратов, так и с мнением ряда врачей, что мастопатия вообще не требует какого-либо лечения.

Патогенетическое лечение фиброзно-кистозной болезни предусматривает восстановление баланса между эстрогенами и прогестероном на уровне  молочной железы. Учитывая, что дефицит прогестерона является ключевым фактором патогенеза мастопатии, логично утверждать, что локальное применение прогестерона патогенетически обусловлено.

В отличие от перорального и парентерального пути введения,  применение прогестерона в виде трансдермального геля позволяет создать высокие концентрации гормона в таргетной зоне и добиться желаемого воздействия на молочную железу без побочного действия на матку.

Широкое применение в клинической практике приобрел препарат Прожестожель®, который содержит натуральный (идентичный эндогенному) прогестерон и имеет форму геля.

При нанесении на кожу молочных желез Прожестожель® создает высокие концентрации прогестерона в тканях МЖ, благодаря чему нивелируются проявления гиперэстрогенемии, как результат – исчезает мастодиния, улучшается состояние ткани МЖ.

Абсорбция прогестерона при трансдермальном применении составляет 10% от назначенной дозы препарата. Концентрация прогестерона в молочной железе при этом оказывается в 10 раз выше, чем в системном кровотоке. Уровень эстрадиола, пролактина, прогестерона в системном кровотоке не меняется, что доказано клиническими исследованиями и отражено в инструкции к препарату.   

В подавляющем большинстве случаев болезненные проявления начинают уменьшаться уже с первых дней после назначения препарата, однако для закрепления эффекта необходимо применять Прожестожель®, как минимум, на протяжении 3-х менструальных циклов.

В ряде работ отмечается, что при применении Прожестожеля® в терапии мастопатии примерно в 75% случаев молочные железы пальпаторно становились более мягкими, при этом улучшались их маммографические показатели.

 Ранняя диагностика и лечение мастопатии с выраженной пролиферацией – главное направление профилактики рака МЖ

 В этой связи представляется целесообразным рекомендовать назначение Прожестожеля® за несколько дней перед проведением диагностических процедур с целью повышения их качества. Это может сделать любой врач-гинеколог перед тем, как направить женщину на консультацию к маммологу.

 При курсовом применении препарат Прожестожель® устраняет мелкие кисты и эктазии протоков молочных желез, о чем свидетельствуют данные ультразвукового исследования молочных желез до и после терапии Прожестожелем®. На эхограммах пациентки с фиброзно-кистозной мастопатией до лечения определяется отечная железистая ткань по всей железе с участками аденозной плотности. Через 3 месяца монотерапии Прожестожелем® патологические изменения не выявляются.

Таким образом,  ведение пациенток с заболеваниями молочных желез предусматривает преемственность между врачами различных специальностей: акушерами-гинекологами, маммологами, радиологами, онкологами. Эффективным и безопасным препаратом для лечения фиброзно-кистозной мастопатии является Прожестожель®. Cвоевременная диагностика и лечение фиброзно-кистозной болезни чрезвычайно важны, поскольку не только улучшают качество жизни, но и направлены на профилактику рака молочной железы.

 

Перечень литературы находится в редакции.