АУТОИММУННЫЙ ПОЛИЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ

Аутоиммунный полиэндокринный синдром (аутоиммунный полигландулярный синдром, синдром полигландулярной недостаточности) — аутоиммунное заболевание, объединяющее поражение нескольких эндокринных органов.

МКБ-10 — E31.0; МКБ-9 — 258.1.

Различают 3 разновидности аутоиммунного полиэндокринного синдрома (АПС):

1. Аутоиммунный полиэндокринный синдром 1 типа (АПС-1)
2. Аутоиммунный полиэндокринный синдром 2 типа (АПС-2)
3. Аутоиммунный полиэндокринный синдром 3 типа (АПС-3)

 Аутоиммунный полиэндокринный синдром 1 типа (синонимы — аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (АПС-1), кандидо-полиэндокринный синдром, синдром полигландулярной недостаточности 1 типа, синдром кандидозо-эндокринопатии, синдром Уитакера, кандидополиэндокринный синдром, синдром Близорта) — характеризуется триадой симптомов: микоз слизистых оболочек и кожи, гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников.

В литературе можно встретить следующие названия этого синдрома: APECED – autoimmune polyendocrinopathy, candidosis, ectodermal dystrophy, MEDAС – multiple endocrine deficiency autoimmune candidiasis.

В 1946 году Уитакер и соавт. описали триаду симптомов: гипопаратиреоз, кожно-слизистый кандидоз и первичная надпочечниковая недостаточность, которая является классическим портретом аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа.

В некоторых популяциях АПС-1 встречается с относительно высокой частотой: среди иранских евреев — 1:9000 новорожденных, в Сардинии (Южная Италия) — 1:14000, в Финляндии 1:25000. В Украине и России частота этого заболевания неизвестна.

АПС-1 генетически детерминирован, наследуется по аутосомно-рецессивному типу и обусловлен мутациями в гене AIRE, продуктом которого является белок, относящийся к группе транскрипторных факторов и предположительно участвующий в регуляции аутоиммунного ответа. Функция белка «аутоиммунного регулятора» на сегодняшний день до конца не ясна. В настоящее время описано более 50 различных мутаций в гене AIRE. Для каждой популяции характерны свои частые мутации. Одними из наиболее распространенных являются мутации R257X и C322fsX376. Для российской популяции наиболее частой мутацией в гене AIRE (67% мутантных хромосом) является мутация R257X. Генотип AIRE – это не единственная детерминанта фенотипа больных с АПС-1, одной из них может выступать также HLA класса II.

При изолированном хроническом кожно-слизистом кандидозе мутации в гене AIRE выявляются у 63% пациентов, в случае изолированного гипопаратиреоза — в 73% случаев, при хронической надпочечниковой недостаточности неустановленной этиологии — у 30% пациентов, что определяет необходимость проведения молекулярного исследования гена AIRE у пациентов с изолированным гипопаратиреозом, хроническим кандидозом и хронической надпочечниковой недостаточностью.

Патогенез

Патогенез АПС-1 определяется снижением иммунологической толерантности к неизмененным антигенам клеток и тканей эндокринной системы, что обусловливает деструктивные процессы в тканях эндокринных желез и других органов. Первичными эффекторами аутоиммунных реакций, как известно, являются иммуноглобулины, Т-лимфоциты и мононуклеарные фагоциты. В деструкции ткани эндокринных желез наибольшая роль принадлежит взаимодействию индуцированной Т-лимфоцитами иммунности с антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичностью. В сыворотке крови больных АПС обнаруживаются аутоантитела к тканям надпочечников, паращитовидных желез, щитовидной железы, поджелудочной железы, яичников, яичек, париетальным клеткам слизистой оболочки желудка (париетальным клеткам) и др. Морфологически в железах внутренней секреции выявляются лимфоидная инфильтрация, фиброз и атрофия функционально активной ткани. Паращитовидные железы подвергаются атрофии или липоматозу. Железистая ткань вилочковой железы может быть гипоплазирована. В надпочечниках, островках поджелудочной железы, щитовидной железе и яичниках отмечаются признаки воспаления.

Клиника

Основными симптомами заболевания являются хронический кожно-слизистый кандидоз (ХКСК), гипопаратиреоз (ГПТ) и хроническая первичная надпочечниковая недостаточность (ХНН), которые во всем мире принято считать клиническими критериями АПС-1.

Наряду с обязательными проявлениями заболевания, у детей часто встречаются первичный гипогонадизм, миастения, витилиго, гипотиреоз, сахарный диабет 1 типа. Среди неэндокринных заболеваний, сопутствующих АПС-1, могут выявляться алопеция, витилиго, кератоконъюнктивит, целиакия, эктодермальная дисплазия, аутоиммунный гастрит, пернициозная анемия, аутоиммунный гепатит, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, пигментная дегенерация сетчатки и другие. Основные симптомы АПС-1 указаны в таблице 1.

В подавляющем большинстве случаев первым проявлением заболевания является грибковое поражение кожи и слизистых оболочек, развивающееся чаще в 2-летнем возрасте. При этом наблюдается поражение слизистых оболочек полости рта, гениталий, а также кожи, ногтевых валиков, ногтей, реже встречается поражение желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. У большинства детей определяется нарушение клеточного иммунитета против грибов рода Candida вплоть до полного его отсутствия. Однако сопротивляемость организма к другим инфекционным агентам остается нормальной.

Гипопаратиреоз является самым частым компонентом АПС-1 и встречается у большинства пациентов. Его клинические проявления, как правило, появляются в первые 10 лет от начала аутоиммунного полигландулярного синдрома. Признаки гипопаратиреоза отличаются большим разнообразием. Кроме характерных судорог мышц конечностей, периодически возникающих ощущений покалывания и «мурашек» (парестезии) и спазма гортани (ларингоспазм), возникают эпизоды судорог, которые часто расцениваются как проявления эпилепсии.

Хроническая недостаточность надпочечников обычно манифестирует как третий компонент синдрома, после кандидоза и гипопаратиреоза. У детей в возрасте 10–14 лет, а иногда и раньше, появляются клинические симптомы аддисоновой болезни – темная пигментация кожи, артериальная гипотензия, похудание, потребность в соленой пище, быстрая утомляемость.

Однако гипокортицизм чаще протекает в латентной форме, при которой пигментация кожи нерезко выражена, и проявляется острой надпочечниковой недостаточностью (аддисоническим кризом) на фоне стрессовой ситуации. Следует подчеркнуть, что спонтанное улучшение течения гипопаратиреоза с исчезновением большинства его проявлений может служить признаком развития сопутствующей надпочечниковой недостаточности. У 10–20% девочек с АПС-1 отмечается недоразвитие яичников, возникающее в результате аутоиммунного их разрушения (аутоиммунный оофорит), проявляющееся отсутствием менструаций или их полным прекращением после какого-то периода нормального менструального цикла.

При исследовании гормонального статуса выявляют характерные для данного заболевания нарушения уровней гормонов в сыворотке крови. У мужчин недоразвитие половых желез проявляется импотенцией и бесплодием.

В 2/3 случаев АПС-1 выявляется в неполной форме, включающей два из трех основных компонентов. Диагноз обычно устанавливается при наличии двух обязательных компонентов из трех.

Клинический полиморфизм АПС-1 определяет трудности в диагностике этого заболевания, что приводит к позднему выявлению угрожающих жизни состояний и неадекватному лечению этих пациентов. Таким образом, наличие АПС-1 устанавливается на основании сочетания нарушений со стороны эндокринной системы (гипопаратиреоз, надпочечниковая недостаточность), имеющих характерные клинические и лабораторные признаки, а также грибкового поражения кожи и слизистых оболочек (слизисто-кожный кандидоз) и неэндокринных симптомов.

В настоящее время диагноз АПС-1 возможно подтвердить с помощью молекулярных методов, которые основаны на обнаружении литанических (litany) антител против интерферона. Рекомендуется генетическая консультация. Лечебная программа включает заместительную терапию гормональными препаратами, а также лечение кандидоза кожных покровов и слизистых. Прогноз зависит от присоединения таких осложнений как сепсис, а также неопластических заболеваний, фульминантной формы гепатита.

Аутоиммунный полиэндокринный синдром 2 типа (АПС-2)

Это наиболее распространенный, но менее изученный вариант АПС. Его синонимы: аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа, синдром полигландулярной недостаточности 2 типа, тиреоадренокортикальная недостаточность, Schmidt's syndrome). АПС-2 включает недостаточность надпочечников, лимфоцитарный тиреоидит, и реже – недостаточность половых желез в любом сочетании этих симптомов друг с другом; также возможен сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа).

Термин «аутоиммунный полигландулярный синдром» был впервые в 1980 г. введен М. Нойфельдом, который определил аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа как сочетание надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1 типа при отсутствии гипопаратиреоза и хронического грибкового поражения кожи и слизистых оболочек.

В настоящее время описано большое число заболеваний, которые могут встречаться в рамках АПС-2. К ним относятся диффузный токсический зоб, гипогонадизм, реже – гипофизит, изолированная недостаточность гормонов гипофиза и другие.

Среди неэндокринных заболеваний при АПС-2 встречаются витилиго, алопеция, анемия, миастения, целиакия, дерматит и некоторые другие заболевания. Чаще АПС-2 встречается спорадически. Однако в литературе описано немало случаев семейных форм, при которых заболевание было выявлено у разных членов семьи в нескольких поколениях. При этом может наблюдаться разное сочетание заболеваний, встречающихся в рамках АПС-2, у разных членов одной семьи.

АПС-2 приблизительно в 8 раз чаще встречается у лиц женского пола, впервые проявляется, как правило, в среднем между 15 и 40 годами, при этом интервал между возникновением отдельных компонентов этого синдрома может составить более 20 лет (в среднем 7 лет). У 40–50% лиц с данным заболеванием с исходной надпочечниковой недостаточностью рано или поздно развивается другое заболевание эндокринной системы.

В противоположность этому, у людей, страдающих аутоиммунным заболеванием щитовидной железы при отсутствии в семье случаев АПС-2, риск развития второго эндокринного заболевания относительно низок.

NB! Наблюдения на практике свидетельствуют о необходимости полного эндокринологического обследования всех больных при обнаружении признаков любого эндокринного заболевания с последующим наблюдением

Наиболее распространенным вариантом АПС-2 является синдром Шмидта (Schmidt A. впервые описал данный симптомокомплекс в 1926 году). Синдром Шмидта характеризуется сочетанием первичной хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН) с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и первичный гипотиреоз (ПГ), реже – диффузный токсический зоб (ДТЗ)). Основными признаками являются симптомы надпочечниковой недостаточности. Потемнение кожи и слизистых оболочек, как правило, слабо выражено.

Помимо двух обязательных аутоиммунных эндокринных заболеваний, у пациентов нередко диагностируют СД 1 типа (40–50%), первичный гипогонадизм (20–30%), миастению (20–30%), витилиго (15–25%), целиакию, аутоиммунный гастрит, алопецию, синдром мышечной скованности, серозиты, тимому.

Клинически хронический лимфоцитарный тиреоидит обычно проявляется симптомами гипотиреоза, который, однако, на ранних стадиях заболевания может протекать и бессимптомно. Диффузный токсический зоб манифестирует признаками тиреотоксикоза. У 50–70% пациентов с АПС-2 выявляются антитиреоидные аутоантитела, у 10–20% – аутоантитела к клеткам островков Лангерганса, у 8–15% – аутоантитела к различным антигенам коры надпочечников.

Появление надпочечниковой недостаточности на фоне СД 1 типа (синдром Карпентера) характеризуется потребностью в снижении суточной дозы инсулина и склонностью к гипогликемиям, похудением, различными нарушениями пищеварения, снижением артериального давления. При присоединении гипотиреоза к СД 1 типа течение последнего утяжеляется. Указанием на развитие гипотиреоза могут служить немотивированная прибавка массы тела на фоне утяжеления течения СД 1 типа, склонность к снижению уровня гликемии. Необходимо подчеркнуть, что назначение заместительной терапии гипотиреоза может привести к проявлению или ухудшению течения существующей надпочечниковой недостаточности или развитию аддисонического криза. Сочетание СД 1 типа и ДТЗ взаимно отягощает течение заболеваний. При этом наблюдаются тяжелое течение сахарного диабета, склонность к осложнениям, которые, в свою очередь, могут спровоцировать обострение тиреотоксикоза.

Все дети с первичной надпочечниковой недостаточностью должны периодически обследоваться на предмет выявления у них аутоиммунного тиреоидита и (или) первичного гипотиреоза.

Лечение АПС-2 заключается в проведении заместительной терапии гормонами при недостаточной функции пораженных эндокринных желез.

Аутоиммунный полиэндокринный синдром 3 типа (АПС-3)

Это наиболее распространенная клиническая форма АПС, представляющая собой сочетание патологии островкового аппарата поджелудочной железы (СД 1 типа) и щитовидной железы (АИТ или ДТЗ). Наследуется по аутосомно-доминантному типу, с частичной пенетрантностью.

Классической картине болезни могут сопутствовать патология других органов и систем: синдром мальабсорбции, гипогонадизм, витилиго, алопеция, реже хронический активный гепатит, пернициозная анемия и др.

Различают следующие варианты АПС-3:

• аутоиммунный тиреоидит в сочетании с СД 1 типа (3а),
• аутоиммунный тиреоидит в сочетании с пернициозной анемией (3б),
• аутоиммунный тиреоидит в сочетании с витилиго или алопецией (3в).

Некоторые авторы выделяют еще и 4-й тип АПС-3, при котором наряду с эндокринными проявлениями имеется два или более других аутоиммунных неэндокринных системных заболеваний (ревматоидный артрит, красная волчанка и др.).

Ранее сообщалось, что АПС-3 развивается, как правило, у взрослых, особенно у женщин среднего возраста. Однако в литературе последних лет встречаются описания данного синдрома у детей. При этом надпочечниковая недостаточность у таких детей отсутствует.

Для диагностики заболевания определяют уровень Т4-свободного, Т3-свободного и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, антитела к тиреопероксидазе, тиреоглобулинам, тощаковую гликемию, обращают внимание на наличие признаков пернициозной анемии, гонадальной недостаточности и других эндокринных симптомов. У больных с симптомами нарушения функции одной или двух желез внутренней секреции в крови могут обнаруживаться органоспецифические антитела, в том числе и к антигенам тех органов, которые вовлечены в патологический процесс, но клинические проявления еще не выражены.

В крови больных АПС-3 обнаруживаются тиреоидстимулирующие антитела. Аутоиммунные эндокринопатии развиваются не одновременно, поэтому следует помнить о возможности полиэндокринного синдрома при аутоиммунном поражении одной эндокринной железы и проводить целенаправленные исследования для раннего выявления поражения других эндокринных желез.

Наблюдения на практике свидетельствуют о необходимости полного эндокринологического обследования всех больных при обнаружении признаков любого эндокринного заболевания с последующим наблюдением и направленным динамическим поиском признаков возможной аутоиммунной полиэндокринной недостаточности.

Приводим клинический случай АПС-1.

Больная К., 16 лет, находилась на обследовании и лечении в отделении детской эндокринологии.

Жалобы при поступлении: слабость, головокружение, подергивание мышц лица, грибковое поражение ногтей, отставание в росте и половом развитии.

Анамнез заболевания: больна с возраста 15 месяцев, когда появились признаки кандидоза полости рта. В возрасте 3-х лет присоединилось грибковое поражение ногтей. Находилась под наблюдением дерматолога с диагнозом: системный кандидоз. Периодически получала курсы антимикотических препаратов с кратковременным улучшением. В 9-летнем возрасте впервые отмечался приступ судорог, выявлен низкий уровень кальция крови. В возрасте 9 лет в клинике установлен диагноз: Полиэндокринный синдром: гипопаратиреоз, системный кандидоз. Назначена терапия препаратами кальция, витамином D (альфакальцидол, кальцитриол), наблюдалась дерматологом по поводу онихомикоза. В возрасте 14 лет диагностирована хроническая надпочечниковая недостаточность.

Анамнез жизни: родилась от второй нормально протекавшей беременности. Масса тела при рождении 3350 г, длина тела 52 см. На грудном вскармливании находилась до 6 месяцев. До 1 года – умеренные проявления аллергического диатеза. В возрасте 1 года 3 месяцев – рецидивирующий кандидоз слизистой ротоглотки, кандидозный вульвит. В 9 лет – гипопаратиреоз, в 10 лет – очаговая алопеция, затем тотальная алопеция с выпадением ресниц и бровей, в 11 лет установлен диагноз «аутоиммунный гепатит», начата терапия преднизолоном.

Наследственность отягощена по сахарному диабету (у деда по линии матери – СД 2 типа).

Данные объективного обследования

Общее состояние относительно удовлетворительное. Рост – 149 см, вес – 54 кг, ИМТ 24,3. По росту отстает от нормы на 2d. Девочка повышенного питания, наблюдаются признаки экзогенного гиперкортицизма. Тотальная алопеция, отсутствие бровей и ресниц. Кожные покровы слегка пигментированы, видимые слизистые обычной окраски. Онихомикоз всех ногтевых пластинок. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненна. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Клинических признаков нарушения функции щитовидной железы нет. При объективном обследовании симптомов латентной тетании нет – симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Язык влажный, чистый. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены. Деятельность сердца ритмичная, тоны достаточной громкости. Частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту, тоны ясные, ритмичные. Артериальное давление 100/65 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жирового слоя. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Половое развитие задержано, соответствует 1 стадии по Таннеру.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Общий анализ крови: Hb – 134 г/л, эритроциты – 3,9 Т/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 8 мм/ч, лейкоциты – 4,2 Т/л; палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 70%, лимфоциты – 22%, моноциты – 7%. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1014 г/л; белок, сахар – нет; реакция — слабо щелочная; лейкоциты — 3–4 в поле зрения; слизь, соли – нет. Тощаковая гликемия — 5,3 ммоль/л, через 2 часа после оральной нагрузки глюкозой гликемия 5,9 ммоль/л.

Гликозилированный гемоглобин – 5,2 % (норма до 6 %).

Общий билирубин – 20,1 ммоль/л за счет непрямого, незначительное повышение трансаминаз.

Общий белок – 65 г/л.

Кальций сыворотки крови – 1,89 ммоль/л (норма — 2,0–2,26).

Ионизированный кальций — 0,87 ммоль/л (норма 0,9–1,27).

Уровень фосфора сыворотки крови – 1,34 ммоль/л (1,3–2,26).

Калий сывор. крови — 5,1 ммоль/л.

Натрий сывор. — 139,0 ммоль/л.

Кальций мочи – 7,9 ммоль/сут (норма — 2,5–6,25), фосфор мочи – 0,7 ммоль/сут.

Паратгормон — 0,1 пг/мл (норма 13–70); ТТТ — 2,3 млЕд/л (норма 0,17–4,05), T4 своб. – 18,2 пмоль/л (норма 11,5–23,0); АКТГ – 30,0 (норма 7,20–63,3); кортизол – 221,8 мкМЕ/мл (норма 220,1–509,0 мкМЕ/мл); ЛГ — 11,3 мМЕ/л (норма 0,04–3,6); ФСГ — 10,4 мМЕ/л (норма 1,79–5,12). 17-ОКС (сумм.)  — 11,9 мкмоль/сут; 17-КС (сумм.) — 24,5 мкмоль/сут.

ЭКГ: синусовый регулярный ритм с ЧСС 80 ударов в 1 минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Удлинение интервала QT.

Эхокардиография: дополнительная поперечная трабекула левого желудочка в среднем его отделе. Полости сердца не расширены. Миокард не утолщен.

Рентгенограмма черепа – остеопороз спинки турецкого седла, признаков внутричерепной гипертензии нет.

Рентгенография левой кисти: костный возраст соответствует 12 годам.

ЭЭГ – на фоне общемозговых изменений биоэлектрической активности головного мозга ирритативного характера регистрируется судорожная готовность головного мозга.

МРТ головного мозга: очаговые изменения и признаки объемных новообразований не выявлены.

Окулист – глазные среды прозрачны, глазное дно в норме, сложный миопический астигматизм.

УЗИ надпочечников: правый размерами 17×13 мм, левый – 16×13 мм. Дополнительные образования в их проекции не определяются.

УЗИ щитовидной железы – без патологии.

УЗИ печени: Печень увеличена за счет правой доли, контур четкий, ровный, структура паренхимы однородная, общая эхогенность ткани повышена за счет умеренных диффузных фиброзных изменений. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен, просвет его гомогенный. Воротная вена не расширена (до 1 см в диаметре). Поджелудочная железа нормальных размеров. Почки, селезенка без особенностей.

При проведении денситометрии сделаны следующие выводы: данные в пользу системного остеопороза. Имеют место остеопенические изменения костной ткани на фоне эндокринной патологии, приема стероидных гормонов.

Консультация невролога: эпилептический синдром (вторичный) у ребенка с гипопаратиреозом.

Консультация кардиолога: диспластическая кардиопатия.

Консультация ортопеда: выраженный остеопороз грудного отдела позвоночника (Th6, ThTh11, Th127Th11, Th12).

Комментарии

У пациентки имеется выраженный системный кандидоз, который характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Несмотря на лабораторные признаки гипокальциемии, клинических симптомов латентной гипокальциемии не выявлено. Низкий уровень общего, ионизированного кальция и паратгормона (несмотря на терапию препаратами кальция и витамина D) свидетельствуют о гипофункции паращитовидных желез. Гипокальциемию подтверждает удлинение интервала QT на ЭКГ. Вследствие длительной терапии глюкокортикоидами по поводу аутоиммунного гепатита у пациентки наблюдаются признаки экзогенного гиперкортицизма, выраженные явления остеопороза, подтвержденные данными рентгенографии. На фоне стероидной терапии показатели АКТГ и кортизола в норме. Задержка физического и полового развития в сочетании с повышенными ЛГ и ФСГ позволяют диагностировать гипергонадотропный гипогонадизм. Признаков нарушения структуры и функции щитовидной железы нет.

Клинический диагноз

Аутоиммунный полиэндокринный синдром 1 типа: хроническая надпочечниковая недостаточность, состояние медикаментозной субкомпенсации; гипопаратиреоз, состояние медикаментозной субкомпенсации; системный кандидоз кожи и слизистых; тотальная алопеция; гипергонадотропный гипогонадизм; хронический аутоиммунный гепатит, ремиссия; остеопороз грудного отдела позвоночника.

Лечение

1. Заместительная терапия хронической надпочечниковой недостаточности – медрол по 4 мг утром и 4 мг в обед, кортинефф – 1 таблетка в день в 15.00. Показано повторное исследование уровня АКТГ через 1 месяц, постоянный контроль артериального давления, уровней калия и натрия в сыворотке крови и при необходимости коррекция дозы глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
2. Альфакальцидол – по 1 капсуле 4 раза в сутки. Патогенетически оправдано использование у пациентов с гипопаратиреозом активных форм витамина D, которые не нуждаются в паратгормоне для превращения в активный метаболит. У данной пациентки прием альфакальцидола показан также с учетом выраженного остеопороза.
3. Кальция карбонат 500 мг – по 1 таблетке 3 раза в день. Показанием для назначения препарата являются явления гипопаратиреоза и остеопороза. Адекватность дозировки препаратов витамина D и кальция следует контролировать, измеряя уровень кальция и фосфора сыворотки, а также ионизированного кальция.
4. Антимикотические препараты. Выполнение рекомендаций дерматолога, невропатолога, ортопеда, гастроэнтеролога; противосудорожная терапия.

Выводы

Cвоевременная диагностика АПС-1, адекватная терапия и постоянное диспансерное наблюдение таких детей являются чрезвычайно важными. Знание клиницистами разнообразных проявлений АПС позволяет поставить диагноз даже в тех случаях, когда присутствует только один патогномоничный признак синдрома. Несмотря на то, что АПС-1 встречается у детей редко, зачастую он имеет тяжелое течение и приводит к инвалидизации больных.

Учитывая разнообразие клинических проявлений АПС у детей, в комплекс обследования должны входить клинические, биохимические и гормональные обследования, осмотр невропатологом, окулистом, стоматологом, дерматологом и другими специалистами. Настороженность в отношении возможности развития аутоиммунного полиэндокринного синдрома у детей с первичной манифестацией способствует ранней диагностике и своевременной медикаментозной коррекции выявленных компонентов аутоиммунного полиэндокринного синдрома. Терапия многочисленных эндокринных и неэндокринных дисфункций при АПС-1 заключается в лечении отдельных компонентов синдрома.