ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Новый консенсус EASD/ADA и рекомендации ADA 2015

 2015–2016 годы ознаменовались появлением обновленных клинических руководств по диагностике и лечению сахарного диабета (СД) – консенсуса Европейской ассоциации по изучению СД (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA), а также рекомендаций ADA, которые традиционно пересматриваются ежегодно. Какие существенные изменения претерпели эти согласительные документы?

Ежегодное обновление доказательной базы по диагностике и лечению пациентов с сахарным диабетом позволяет Американской диабетической ассоциации (ADA) достаточно часто пересматривать свои клинические рекомендации по ведению пациентов с СД и вносить своевременные рекомендательные коррективы.

Ключевые изменения настоящей редакции руководства Американской диабетической ассоциации касаются нескольких положений по диагностическим критериям СД и тактике ведения пациентов.

Необходимо отметить, что произошло обновление и формата стандартов. В новой редакции они опубликованы в виде единого документа, в то время как в старой это была подборка отдельных документов.

Остановимся подробнее на основных положениях, касающихся диагностики и терапии СД.

СД можно разделить на следующие основные категории:

1. Диабет 1 типа (результат разрушения b-клеток, что, как правило, приводит к абсолютному дефициту инсулина).
2. Диабет 2 типа (прогрессирующее снижение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности).
3. Гестационный сахарный диабет (ГСД) (сахарный диабет диагностирован во втором или третьем триместре беременности, не является (в строгом смысле) явным сахарным диабетом).
4. Специфические типы диабета вследствие других причин, в том числе моногенные синдромы диабета (например, диабет новорожденных и диабет взрослого типа у молодых, MODY-тип), болезней экзокринной части поджелудочной железы (такие как муковисцидоз), медикаментозно- или химически-индуцированный диабет (например, при лечении ВИЧ/СПИДа или после трансплантации органов).

Согласно современным материалам Американской диабетической ассоциации, определены категории повышенного риска развития СД (см табл. 1).

В качестве диагностического критерия уровень HbA1c должен составлять, в соответствии с современными рекомендациями, ³6,5% (48 ммоль/моль).

Рекомендуется определение HbA1c с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0% (42 ммоль/моль).

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз сахарного диабета должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.

В обновленных рекомендациях при СД у детей целевой уровень HbA1с должен составлять менее 7,5% для детей любого возраста.

Что касается тощаковой гликемии, то целевые уровни гликемии натощак изменены с 70–130 мг/дл до 80–130 мг/дл с целью отражения новых данных по сравнению средних уровней глюкозы крови с показателем гликозилированного гемоглобина (табл. 2).

СД 2 типа

Проведение теста для выявления СД 2 типа у бессимптомных пациентов следует считать целесообразным для взрослых любого возраста, имеющих избыточный вес или страдающих ожирением (ИМТ ³25 кг/м² или ³23 кг/м² для американцев азиатского происхождения) и имеющих один или более из дополнительных факторов риска сахарного диабета. Для всех пациентов, особенно имеющих повышенную массу или ожирение, тестирование должно начинаться в возрасте 45 лет. (B)

Если анализы в норме, повторное тестирование целесообразно по крайней мере 1 раз в 3 года. (С)

Для выявления СД использование значений HbA1c, ГПН или двухчасовой глюкозы плазмы крови в нагрузочном тесте с 75 г глюкозы является приемлемым. (B)

У пациентов с СД необходимо выявление и, при необходимости, лечение других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). (B)

Необходимость проведения тестов для выявления СД 2 типа должна рассматриваться у детей и подростков, имеющих избыточную массу тела или ожирение, а также для тех, у кого имеется 2 и более риск-факторов развития диабета. (Е) 

Целевые значения гликемии HbA_1с

1. Проводить определение HbA1c по крайней мере два раза в год пациентам, у которых достигнуты цели лечения (и тех, кто имеет стабильный контроль гликемии). (Е)
2. Проводить определение HbA1c ежеквартально пациентам, чья терапия изменилась или у которых не достигнуты целевые значения гликемии. (Е)
3. Использование выборочного определения HbA1c дает возможность более своевременного изменения лечения. (Е)
4. Снижение уровня HbA1c ниже или около 7%, как известно, уменьшает частоту микрососудистых осложнений сахарного диабета, а в случае реализации такого подхода в ближайшие сроки от дебюта СД демонстрирует долгосрочное снижение макрососудистых заболеваний. Таким образом, для многих небеременных взрослых HbA1c <7% является разумным целевым значением. (B)

Было бы разумно предлагать более жесткие целевые значения HbA1c (например, <6,5%) для отдельных пациентов, если эти значения могут быть достигнуты без выраженной гипогликемии или других побочных эффектов лечения. К таким пациентам могут быть отнесены люди, имеющие малую длительность диабета, получающие лечение только путем модификации стиля жизни или метформином, ожидаемую большую продолжительность жизни или не имеющие существенных сердечно-сосудистых заболеваний. (C)

Менее жесткие целевые значения HbA1c (например, <8%) могут быть целесообразными для пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, ограниченной продолжительностью жизни, выраженными микро- или макрососудистыми осложнениями, наличием выраженных сопутствующих заболеваний и для тех, кто давно страдает сахарным диабетом, у кого трудно достичь целевого значения гликемии, несмотря на самоконтроль диабета, достаточный контроль глюкозы и эффективные дозы нескольких сахароснижающих препаратов, включая инсулин. (B) 

Коррекция гипергликемии при СД 2 типа: обновление консенсуса EASD/ADA-2015

Свой последний консенсус по коррекции гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа ADA и EASD опубликовали в 2012 г. Он существенно отличался от предыдущего согласительного документа 2009 г. и поэтому был представлен как новый консенсус, а не обновление. Ключевым посылом предыдущего консенсуса стал пациент-ориентированный подход к ведению больных СД 2 типа, подразумевающий индивидуализацию целей и схем терапии, а также максимальное привлечение пациентов к принятию клинических решений.

Проанализировав накопленную к тому времени доказательную базу и отметив недостаток прямых сравнительных исследований сахароснижающих препаратов, эксперты ADA и EASD консенсус 2012 г. сделали не таким директивным, как предыдущие. Он дает достаточно большую свободу врачу в выборе сахароснижающих средств и их комбинаций (табл. 3, 4).

Принцип ориентированности на пациента сохраняется и в обновленном консенсусе. Следует подчеркнуть, что это не новый согласительный документ, а обновление консенсуса 2012 г. с включением в него некоторых новых данных, полученных в недавних клинических исследованиях. Кардинальных изменений не претерпели ни подход к определению целей терапии, ни алгоритм лечения. 

Стратегии лечения

Метформин сохраняет свои позиции в качестве оптимального средства стартовой монотерапии и базового препарата в комбинированных схемах лечения сахарного диабета 2 типа. Ключевое место метформина в алгоритме лечения СД 2 типа, по данным экспертов во всем мире, обусловлено его благоприятным профилем безопасности, нейтральностью в отношении массы тела, потенциальным благоприятным влиянием на сердечно-сосудистые исходы и, что немаловажно, относительно низкой стоимостью.

В обновленном консенсусе подчеркивается необходимость смягчения ограничений по применению метформина при нарушении функции почек с целью более широкого применения этого важного лекарственного средства у пациентов со стабильной хронической болезнью почек легкой и средней тяжести. Многие практикующие врачи считают целесообразным назначение метформина даже при расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <45–60 мл/мин./1,73 м² с возможной коррекцией дозы в зависимости от степени снижения почечного клиренса. Критерий прекращения приема препарата – снижение СКФ до <30 мл/мин./1,73 м². Применение метформина у пациентов с хронической болезнью почек требует тщательного мониторинга функции почек.

Метформин, если не противопоказан и хорошо переносится, является предпочтительным начальным фармакологическим средством для лечения диабета 2-го типа.  (А)

У пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа и наличием выраженных симптомов и/или значительно повышенным уровнем глюкозы в крови или HbA1c рассмотрите вопрос о назначении инсулинотерапии (с дополнительными медикаментозными средствами или без них). (Е)

Если при использовании инсулинонезависимой монотерапии в максимально переносимой дозе не удается достичь и поддерживать целевой уровень Hb A1с в течение 3 месяцев, добавьте второй пероральный препарат, агонист рецептора GLP-1 или базальный инсулин. (А)

Пациентоориентированный подход должен быть использован для выбора фармакологического препарата. На принятие решения о выборе препарата влияют его эффективность, стоимость, возможные побочные эффекты, масса тела пациента, сопутствующие заболевания, риск гипогликемии и предпочтения пациентов. (Е)

В современных рекомендациях  целевой уровень диастолического артериального давления был повышен с 80 до 90 мм рт. ст., в то время как целевой показатель систолического АД остался прежним.

Эксперты ADA пересмотрели рекомендации по применению статинов у лиц с СД с целью их согласования с рекомендациями Американского колледжа кардиологии (ACC) и Американской ассоциации сердца (AHA). Как и в рекомендациях ACC/AHA, в новом руководстве ADA сделан акцент на применении статинов, исходя из профиля риска, а не показателей липопротеинов низкой плотности.

На основании последних исследований по терапии СД экспертами принята директива об обязательном применении статинов практически всем пациентам с сахарным диабетом. Исключением в этом вопросе являются лица в возрасте моложе 40 лет без других сердечно-сосудистых факторов риска и кардио-васкулярных заболеваний. По мере необходимости проводится мониторинг уровня липидов для оценки приверженности лечению. Показан ежегодный мониторинг уровня липидов у пациентов в возрасте моложе 40 лет, которые еще не начали прием статинов.

В отличие от рекомендаций ACC/AHA, эксперты ADA не настаивают на обязательном применении калькулятора сердечно-сосудистого риска.

В современных рекомендациях изменены граничные значения индекса массы тела (ИМТ) при проведении скрининга на предиабет и диабет среди лиц азиатского происхождения – 23 кг/м² вместо предыдущих 25 кг/м². Это изменение базируется на полученных недавно данных о повышении риска развития предиабета и диабета у лиц азиатского происхождения при меньших значениях ИМТ по сравнению с общей популяцией.

В отношении физической активности в обновленном документе пациентам с СД рекомендуется не проводить в сидячем положении более 90 мин. подряд. При необходимости длительной работы в сидячем положении необходимо периодически вставать и делать небольшую разминку.

Интересно, что эксперты ADA настоятельно не рекомендуют курение больным СД и не поддерживают применение электронных сигарет как альтернативы обычному курению либо способу облегчения зависимости.

Были добавлены рекомендации по проведению иммунизации против пневмококковых заболеваний у лиц пожилого возраста.

И, наконец, была выделена отдельная секция по ведению пациенток с сахарным диабетом во время беременности, которая обобщает информацию, ранее содержавшуюся по разным разделам.

Цели терапии

Контроль гликемии остается главным фокусом в ведении пациентов с СД 2 типа. Однако он всегда должен осуществляться на фоне комплексной программы по снижению кардиоваскулярного риска, включающей отказ от курения и внедрение других принципов здорового образа жизни, контроль артериального давления, липидоснижающую и в некоторых случаях – антиагрегантную терапию.

В консенсусе ADA/EASD подчеркивается необходимость индивидуализации лечения СД 2 типа с сохранением баланса между преимуществами контроля гликемии и его потенциальными рисками, с учетом побочных эффектов сахароснижающих препаратов (особенно гипогликемии), возраста и общего состояние здоровья пациента.

Основным обновлением этого рисунка в 2015 г. стало разделение факторов на потенциально модифицируемые и немодифицируемые.

Такие факторы, как отношение пациента к лечению и прилагаемые им усилия, доступ к ресурсам здравоохранения и системам поддержки, уникальны тем, что могут значительно улучшаться (или ухудшаться) с течением времени. Медицинским работникам следует поддерживать приверженность пациентов к терапии с помощью образовательных мероприятий, а также стараться оптимизировать медицинскую помощь с учетом финансовых возможностей пациента. Другие же факторы, такие как возраст, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующие заболевания, риски и последствия, связанные с побочными эффектами препаратов, более-менее постоянны. Стандартный целевой уровень HbA1c 7% был помещен в верхнюю часть рисунка в качестве некоторой опорной точки для определения степени интенсивности терапевтических вмешательств.

Терапевтические возможности

Самым существенным изменением в этом разделе стало появление нового класса сахароснижающих средств – ингибиторов натрийглюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2). Результаты проведенных до настоящего времени исследований показали, что препараты этого класса снижают уровень HbA1c в среднем на 0,5–1% по сравнению с плацебо. Их механизм действия заключается в подавлении натрийглюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) в проксимальных канальцах нефронов, что приводит к снижению реабсорбции глюкозы и повышению ее экскреции с мочой до 80 г/день. Важно подчеркнуть, что благодаря инсулиннезависимому механизму действия ингибиторы SGLT2 могут применяться на любой стадии СД 2 типа, в том числе при значительном снижении секреции инсулина. Дополнительные потенциальные преимущества ингибиторов SGLT2 включают умеренное снижение массы тела (примерно 2 кг со стабилизацией в течение 6–12 мес.) и устойчивое снижение систолического и диастолического артериального давления (примерно 2–4/1–2 мм рт. ст).

Среди побочных эффектов ингибиторов SGLT2 отметим, в первую очередь, повышение частоты урогенитальных инфекций, которые вполне предсказуемы, исходя из механизма действия этих препаратов. Кроме того, ингибиторы SGLT2 следует применять с осторожностью у пожилых лиц, а также у пациентов любого возраста, принимающих диуретики или имеющих признаки гиповолемии, поскольку характерный для этих препаратов диуретический эффект может вызвать дегидратацию.

Некоторые изменения были внесены в описание тиазолидиндионов. В частности, после получения результатов недавних исследований были развеяны опасения относительно повышения риска рака мочевого пузыря на фоне их приема (в частности, пиоглитазона). Но в то же время, в консенсусе подчеркивается, что применение глитазонов может приводить к повышению массы тела, появлению периферических отеков, увеличению частоты сердечной недостаточности и риска переломов, преимущественно у женщин.

Несколько расширились представления о преимуществах и рисках ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4). На основании результатов обсервационных исследований на эти препараты возлагались большие надежды в отношении снижения риска макроваскулярных осложнений диабета. Однако два масштабных контролируемых клинических испытания по изучению эффективности и безопасности саксаглиптина и алоглиптина показали, что иДПП-4 не оказывают существенного влияния на общий сердечно-сосудистый риск, то есть не повышают и не снижают его. Следует, правда, отметить, что продолжительность этих исследований была относительно небольшой (1,5–2 года), поэтому эти выводы касаются средне-, а не долгосрочной перспективы.

В консенсусе отмечено, что в группе иДПП-4 было зарегистрировано повышение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Еще длятся несколько исследований по изучению эффективности и безопасности иДПП-4, и до получения их результатов у пациентов с сердечной недостаточностью данный класс препаратов следует использовать с осторожностью или вообще не применять.

Что касается панкреатической безопасности иДПП-4, то в консенсусе отмечено, что недавние результаты нескольких крупных контролируемых исследований не показали статистически значимого повышения частоты патологии поджелудочной железы на фоне терапии иДДП-4.

 В тех случаях, когда метформин противопоказан или имеется его непереносимость, может быть использован один из препаратов второй линии.

Стартовая комбинированная терапия с применением метформина и препарата второй линии может обеспечить более быстрое достижение целевых значений HbA1c, чем последовательная интенсификация терапии. Такой подход может быть рассмотрен у пациентов с исходным уровнем HbA1c, значительно превышающим целевой, у которых достижение контроля с помощью монотерапии маловероятно. Разумным критерием для такого назначения является уровень HbA1c ³9% (³75 ммоль/моль). Но поскольку в настоящее время преимущества более быстрого достижения целевых значений HbA1c (в течение недель и даже месяцев) не доказаны, своевременное последовательное назначение препаратов считается приемлемой альтернативой даже у пациентов с исходно высоким уровнем HbA1c при условии тщательного мониторинга.

Что касается комбинированной двойной и тройной терапии, то врачу предоставляется достаточная свобода выбора, однако требуется знание преимуществ и рисков доступных сегодня сахароснижающих средств, чтобы сделать оптимальный выбор в каждом конкретном случае.

К сожалению, у некоторых пациентов гликемический контроль остается неудовлетворительным даже при использовании комбинации трех сахароснижающих препаратов. В таких случаях следует рассмотреть назначение базального инсулина, который обычно применяется в комбинации с метформином и иногда с дополнительным препаратом.

Если и такая схема лечения не обеспечивает контроль гликемии, в консенсусе было рекомендовано добавление от 1 до 3 инъекций аналога инсулина быстрого действия перед приемами пищи.

В консенсусе-2015 уделено значительно большее внимание ведению пациентов с поздними стадиями СД, у которых бывает сложно достичь контроля гликемии. В частности, предлагается новый подход – комбинация агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (как короткодействующих, так и более новых лекарственных форм для применения один раз в неделю) с базальным инсулином.

В нескольких недавних исследованиях была показана эквивалентная или даже несколько более высокая эффективность такой комбинации по сравнению с добавлением прандиального инсулина при более низкой частоте гипогликемических состояний и снижении массы тела.

Агонисты рецепторов ГПП-1 являются предпочтительными для больных с более выраженным ожирением и которые плохо переносят режим многократных инъекций инсулина. Пациентов, которые не ответили адекватно на добавление к базальному инсулину агонистов рецепторов ГПП-1, следует перевести на прандиальный инсулин в составе базально-болюсной схемы инсулинотерапии. У некоторых пациентов следует рассмотреть добавление ингибиторов SGLT-2, что может улучшить контроль гликемии и снизить потребность в инсулине, особенно при ожирении и выраженной инсулинорезистентности, нуждающихся в высоких дозах инсулина.

 Более старым вариантом является добавление тиозолидиндионов (обычно пиоглитазона), которые также обладают инсулиносберегающим эффектом и могут приводить к дополнительному снижению уровня HbA1c, но при этом способствуют прибавке веса, вызывают задержку жидкости и повышают риск развития сердечной недостаточности. Таким образом, на данной стадии заболевания тиозолидиндионы можно применять в низких дозах и только при условии тщательного мониторинга пациента.

Определенную роль при очень высоких ежедневных дозах инсулина, играют концентрированные инсулины, позволяющие уменьшить объем инъекции. Однако их назначают с осторожностью при тесном взаимодействия с пациентом. При невозможности достижения целевых уровней гликемии, несмотря на использование сложных схем лечения, стоит пересмотреть целевые показатели HbA1c или же (у пациентов с морбидным ожирением) рассмотреть возможность применения бариатрической хирургии.

 Переход из педиатрической во взрослую службу

При переходе подростков во взрослую службу медицинские работники и их семьи должны осознавать многочисленные сложности (B) и готовить развивающихся подростков по крайней мере за 1 год до этого перехода. (E). Как педиатры, так и работники взрослой медицинской службы должны оказывать содействие в обеспечении всесторонней поддержки и обращения к соответствующим ресурсам подростковой и взрослой помощи. (B)