Своими публикациями мы стараемся поддержать врачей в их практической деятельности. Сегодня мы представляем вашему вниманию интервью с главным репродуктологом ГУЗ г. Киева, заведующей клиникой репродуктологии УГИР, доцентом кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО имени П. Л. Шупика, директором центра научно-доказательной медицины, к. м. н., врачом высшей категории Еленой Николаевной Борис, в котором она делится с коллегами своим взглядом на гиперандрогенный синдром.

 

 

– Елена Николаевна, насколько актуальна проблема гиперандрогенного синдрома в наше время?

– Гиперандрогенный синдром (ГАС) – очень актуальная проблема, поскольку гиперандрогения является «главным виновником» в развитии синдрома хронической ановуляции и женского бесплодия. В общей структуре гинекологической нозологии пациенты с гиперандрогенным синдромом составляют 10-20% всех гинекологических больных, однако истинная картина распространенности значительно превышает регистрируемую. Это вопрос отсутствия возможности правильной диагностики. К сожалению, женщины с гиперандрогенным синдромом, в первую очередь, обращаются к косметологам и дерматологам с жалобами на кожные проявления в виде гирсутизма, акне, себореи, – а это только вершина айсберга. На прием к гинекологу такие пациентки приходят спустя несколько лет – с серьезными нарушениями менструального цикла, невынашиванием, эндокринным бесплодием. Кроме того, если вовремя не нормализовать уровень андрогенов в женском организме, с возрастом такие пациентки страдают метаболическими нарушениями: ожирением, инсулинорезистентностью и сахарным диабетом второго типа, кардиоваскулярной патологией.

  Особенно опасна гиперандрогения в подростковом возрасте, когда происходит становление репродуктивной функции. Для этого периода характерны активизация эндокринной системы, лабильность нервной и вегетососудистой систем, появление акне (у 80% девочек), гирсутизма, увеличение массы тела и пр. К сожалению, неверная и запоздалая диагностика, а также отсутствие адекватной антиандрогенной терапии может стать причиной нарушения репродуктивной функции.

– А какие формы гиперандрогенного синдрома встречаются наиболее часто?

– Различают гиперандрогению центрального (яичниковая и надпочечниковая) и периферического генеза (транспортная, обусловлена снижением в плазме крови уровня глобулина, связывающего половые стероиды; рецепторная, возникающая при повышенной чувствительности андрогенных рецепторов, и ятрогенная, возникающая при приеме лекарств, обладающих андрогенными свойствами). Яичниковая или  надпочечниковая андрогения может быть функциональной или иметь опухолевую природу. Согласно данным эпидемиологических исследований, около 90% приходится на функциональную яичниковою гиперандрогению (классическая форма СПКЯ): ановуляторная (75-80% случаев), овуляторная (5-6% случаев) и идиопатическая, не сопровождающаяся ановуляцией (4-5% случаев). Около 10% – это пациентки с врожденной гиперплазией надпочечников, синдромом Иценко-Кушинга, андрогенпродуцирующими опухолями, ятрогенной гиперандрогенией или же вторичной гиперандрогенией.

 

– Назовите, пожалуйста, причины возникновения гиперандрогении у женщин.

– О гиперандрогенном синдроме можно говорить в том случае, если концентрация мужских половых гормонов в организме женщины превышает норму (увеличение синтеза андрогенов в яичниках и/или надпочечниках; снижение уровня глобулина, связывающего половые стероиды (при ожирении, гипотиреозе, акромегалии, патологии печени, хронической интоксикации, лечении кортикостероидами), а также при повышении чувствительности рецепторов сальных желез и волосяных фолликулов к андрогенам (чаще – причина возникновения акне) и повышении активности 5-a редуктазы (чаще – развитие гирсутизма).

– Пожалуйста, расскажите подробнее об андрогении яичникового происхождения, в частности о СПКЯ?

– Cиндром поликистозных яичников (СПКЯ) – это классическая форма яичниковой гиперандрогении, его также называют болезнью Штейна-Левенталя.

Согласно Консенсусу ESHRE/ASRM (Rotterdam PCOS Consensus, 2003), наличие у пациентки как минимум двух из трех критериев – клинические или биохимические признаки гиперандрогении, хроническая олиго/ановуляция, поликистозные изменения яичников (определение при УЗИ) свидетельствует о СПКЯ. Однако диагноз ставится только после исключения всех известных заболеваний, сопровождающихся симптомами гиперандрогении.

  Самое главное при подходе к такой пациентке – исключить опухоль яичника или надпочечника (андрогенпродуцирующие опухоли) с помощью УЗИ и МРТ. Клиника андрогенизации при онкологии нарастает очень быстро – на протяжении короткого периода (2-3-месяцев) у таких женщин развивается гирсутизм (бакенбарды, борода), атрофируются молочные железы, возникает гипертрофия клитора, огрубевает голос. У многих женщин с СПКЯ нередко встречается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.

  При таких заболеваниях как патология щитовидной железы, гиперпролактинемия, акромегалия, гипоталамо-гипофизарный синдром с гонадотропной дисфункцией, ожирение, сахарный диабет II типа, нервная анорексия, булимия – развивается вторичный поликистоз.

 

– Может ли гиперандрогенный синдром «стартовать» в менопаузе?

– Чаще всего гиперандрогенные проявления в менопаузе связаны с наследием гиперандрогенных нарушений пубертатного и репродуктивного периодов, которые имели латентное течение, но встречаются случаи манифестации и в пременопаузе, что обусловлено гормональной перестройкой в организме женщины.

  Угасание функции яичников в организме женщины компенсируется накоплением жировой ткани, которая, как известно, является эндокринным органом и содержит ферменты, превращающие андрогены в эстрогены, устраняя тем самым  симптомы эстрогенного дефицита. Существенные изменения синтеза андрогенов в менопаузе обычно приводят к компенсаторной гиперандрогении, которая проявляется накоплением жировой ткани в абдоминально-висцеральной области, увеличением массы тела за короткое время (6-8 месяцев) и перераспределением жировой ткани по «мужскому типу».

 

– Расскажите, пожалуйста, какие еще опасности представляет гиперандрогенный синдром в жизни женщины.

– Естественно, самая большая опасность для женщины – это нарушение репродуктивной функции и бесплодие, однако избыток андрогенов – это еще и зона высокого онкологического риска.

  Вследствие хронической олиго/ановуляции, обусловленной избытком андрогенов, вырабатывается недостаточное количество прогестерона (недостаточность лютеиновой фазы). Дефицит прогестерона приводит к развитию синдрома относительной гиперэстрогении, и, как следствие, к гиперпролиферативным процессам в матке и молочных железах, которые характеризуются сложностью подбора терапии и частым рецидивированием. Также причиной гиперэстрогении может быть гиперпродукция эстрогенов в периферических тканях (коже, жировой ткани) в результате конверсии из андрогенов. Поэтому очень часто у женщин с гиперплазией эндометрия, миомой матки, эндометриозом, мастопатией диагностируется гиперандрогения, и наоборот. Кроме того, при избытке андрогенов нарушается ароматизация андрогенов в эстрогены и гидроксилирование эстрона и эстрадиола в эстриол, повышается содержание «агрессивных» метаболитов эстрогенов, которые рассматриваются в настоящее время как факторы риска развития рака молочной железы, рака эндометрия и других эстрогензависимых опухолей. Поэтому гиперандрогения и гиперэстрогения – две параллели, которые обуславливают эндокринную патологию репродуктивных органов и представляют особую настороженность в жизни женщины.

 

– А как все-таки диагностировать наличие гиперандрогенного синдрома?

– Поставить правильный диагноз – это достаточно трудоемкий и сложный процесс для гинеколога.

  У женщин с гиперандрогенией можно наблюдать избыточный рост терминальных волос по мужскому типу на подбородке, в области грудины, верхней части спины и живота, на бедрах – гирсутизм. К сожалению, даже легкая степень выраженности таких явлений может спровоцировать эмоциональный стресс, что усугубляет состояние пациентки. Как правило, развивается себорея – гиперсекреция сальными железами кожного сала, и на поверхности кожи накапливаются свободные жирные кислоты, которые провоцируют образование комедонов. Такие пациентки жалуются также на выпадение волос, снижение тембра голоса, изменение телосложения – расширение плечевого пояса и сужение объема бедер. Если у пациенток нет других жалоб, кроме вышеперечисленных гиперандрогенных дермопатий, скорее всего мы имеем дело с периферической гиперандрогенией, при которой не развиваются нарушения менструального цикла и бесплодие. Дифференциальная диагностика гиперандрогении проводится на основании гормональных исследований. Однако следует помнить, что гиперандрогенные состояния могут возникать как на фоне повышенной, так и на фоне нормальной секреции андрогенов. Поэтому для диагностики ГАС рекомендуется проведение комплекса гормональных исследований: общего и свободного тестостерона; глобулина, связывающего половые стероиды, дигидротестостерона, андростендиола глюкуронида, дегидроэпиандростерона сульфата, 17-ОН-прогестерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, инсулина, пролактина, гормонов щитовидной железы. Немаловажное значение в диагностическом плане имеет  УЗД яичников: 12 и более фолликулов диаметром 2-9 мм в одном или двух яичниках является характерным признаком СПКЯ.

 

– Какие существуют сложности и «подводные камни» в терапии гиперандрогенного синдрома?

– Выбор лечебной тактики, прежде всего, зависит от поставленных целей. Если для женщины важно сохранение репродуктивной функции, то основная цель терапии заключается в восстановлении нарушенной функции яичников, что в свою очередь, способствует снижению гиперандрогении и восстановлению фолликулогенеза.

  Но самая большая проблема, особенно в лечении функциональной яичниковой гиперандрогении (СПКЯ), – это пожизненная терапия. В процессе лечения получаем эффект, как только прекращаем лечение – ребаунд-эффект (возвращение симптоматики): гирсутизма, нарушений менструального цикла, олиго/ановуляции. Большинство таких пациенток, порядка 80%, нуждаются в гормональной терапии (с целью восстановления репродуктивной функции и предотвращения гиперплазии эндометрия на фоне относительной гиперэстрогении). Но такая терапия имеет побочные эффекты, у многих пациентов есть противопоказания к ней. Многие антиандрогенные гормональные препараты вызывают мастодинию, мастопатию, отеки, метеоризм, увеличение массы тела и пр. Поэтому, на сегодняшний день, есть потребность в негормональных антиандрогенных препаратах.

 

– Елена Николаевна, а как Вы относитесь к такому негормональному методу лечения как фитотерапия гиперандрогенных состояний?

– Очень позитивно. Однако к назначению растительных препаратов следует подходить так же дифференцированно, как и к назначению гормонов.

Среди фитопрепаратов, зарегистрированных в Украине, следует выделить фитокомплекс ТазалокТМ, этот препарат можно смело назначить при гиперандрогенном синдроме любого генеза как в монотерапии, начиная с пубертатного возраста, так и в сочетании со стероидными и нестероидными блокаторами андрогеновых рецепторов, КОК или прогестинами. Но я не могу сказать, что это фитотерапия, я отношусь к данному препарату как к этиопатогенетическому лечению. Таргетно воздействуя на эстрогеновые рецепторы, ТазалокТМ проявляет антиэстрогенный, прогестеронмоделирующий и антипролиферативный эффекты в отношении гормонозависимых органов репродуктивной системы женщины. Наличие мягкого седативного эффекта позволяет нивелировать стрессовый фактор, который часто сопровождает женщину с гиперандрогенией. Кроме того, селективные фитомолекулыТМ, которые входят в состав растительного комплекса ТазалокТМ, положительно влияют и на звенья метаболизма – углеводный, электролитный, липидный обмен, и на работу печеночных ферментных систем. Это очень важно, так как в основе склерополикистоза лежит генетически детерминированный дефект ароматаз, а при нарушении ферментных систем повышается риск углеводных и липидных нарушений.

  ТазалокТМ только пятый год на фармацевтическом рынке, однако уже за этот короткий период он действительно доказал высокую эффективность и безопасность в лечении нарушений менструального цикла, гиперплазии эндометрия, мастопатии, миомы матки. И если его «природное антиэстрогенное действие» достоверно доказано в практической медицине, то антиандрогенное действие – это предмет дальнейших изучений. В одном из экспериментальных клинических исследований уже показано положительное влияние препарата ТазалокТМ на уменьшение уровня тестостерона на фоне репродуктивных нарушений и поликистоза яичников*. В нашей клинике мы уже несколько лет с успехом назначаем ТазалокТМ женщинам с гиперандрогенным синдромом, особенно в сочетании с гиперпролиферативными заболеваниями как в составе комплексной терапии на этапах лечения, так и как монопрепарат – на этапах реабилитации.

 

– Елена Николаевна, какие практические рекомендации Вы могли бы дать по лечению ГАС?

– Лечение гиперандрогении – сложный и многогранный процесс, который требует установления доверительных отношений между пациенткой и гинекологом, также не следует пренебрегать привлечением смежных специалистов – эндокринологов, особенно при наличии эндокринопатий. Главное – провести правильную дифференциальную диагностику и определиться с жизненными приоритетами женщины перед назначением гормональной терапии.

  Я могу предложить вариант дифференцированного лечебного подхода в терапии гиперандрогенного синдрома (таблица 1). Однако следует учитывать, что диагностика может занять длительный период времени, поэтому пациентке с симптомами гиперандрогении в качестве эмпирической терапии и для профилактики последствий ановуляции (гиперплазии и рака эндометрия) можно рекомендовать фитопрепарат ТазалокТМ по 30 капель 3 раза в день уже на этапах диагностики. ТазалокТМ способствует созданию баланса и гармонии в организме, поддерживает атрибуты женственности, и в наших силах сделать так, чтобы эта гармония существовала как можно дольше.

 

* Н. А. Карпенко, Е. М. Коренева./Експериментальна і клінічна медицина. 2010. № 1, с. 57-63