Причини виникнення звичного невиношування вагітності (ЗНВ) різноманітні (хромосомні та генні мутації, анатомічні дефекти, тромбофілії, ауто- та аллоімунні порушення), так само, як і причини інфертильності. І якщо їх поширеність у популяції та серед пацієнток зі звичними викиднями та безпліддям відома, то визначити значення цих факторів саме в генезі порушень репродукції (ПР), тим паче в конкретної пари, буває важко. Однак наполегливий пошук в обстеженні пацієнтів, послідовність і здоровий глузд із високою ймовірністю сприятимуть виявленню основної причини розладів фертильності, а відповідне лікування значно підвищить шанс виносити вагітність.

  Незважаючи на певні досягнення в розвитку допоміжних репродуктивних технологій, частота невдалої імплантації після ембріотрансферу залишається досить високою, а саме успішна імплантація відрізняє вдалу спробу ЕКЗ від невдалої. Вона може бути пов’язана як з аномаліями ембріона, так і зі змінами стану ендометрія різного походження.

  Імплантація та розвиток ембріона потребує відповідного місця (ендометрій із нормальною циклічною біотрансформацією та рецептивністю) та адекватного кровопостачання матки. Матковий фактор у генезі порушень репродукції становить 24-62% (Корнєєва І.Є., 2005, Sanders B., 2006) і містить такі патофізіологічні групи:

  1. Порушення можливості стінок матки пристосовуватися до розтягування м’язових волокон унаслідок аномалій маткової будови (мюллерові аномалії, порушення розмірів або кровоплину через міому, поліпи, злуки; порушення функції шийки матки, вроджені аномалії розвитку геніталій під впливом діетилстильбестролу).
  2. Морфофункціональні зміни стану ендометрія внаслідок ушкодження його персистуючим інфекційним агентом (хронічний ендометрит).
  3. Позанозологічні структурно-функціональні зміни в ендометрії, які можуть бути самостійною причиною неплідності та переривань вагітності: порушення субендометріального кровоплину, невідповідність структури ендометрія дню менструального циклу, склеротичні та імунологічні зміни в ендометрії.
  4. Останній фактор доцільно винести в самостійну підгрупу, незважаючи на те, що імунологічний генез інфертильності виділяється зазвичай як окремий патофізіологічний механізм. Це відокремлення пов’язане з тим, що в разі наявності аутоімунного процесу мішенню агресії імунної системи стають материнські тканини, тому плідне яйце ушкоджується через тромбоз судин трофобласта та обмеження його інвазії. На відміну від цього механізму при аллоімунних реакціях материнська антитільна відповідь спрямована на антигени ембріона, отримані від батька, внаслідок чого насамперед має місце пряме ушкодження. Крім того, формування адекватної захисної реакції в ендометрії в такому випадку теж порушується.

  Отже, порушення ланки механізмів, що регулюють захисну функцію імунної системи у вигляді зниження кількості природних кілерів і продукції блокуючих антитіл, так само, як і інші чинники, призводить до порушення імплантації з клінічними проявами у вигляді неплідності та ранніх репродуктивних втрат.

  Маткові аномалії як основну причину ЗНВ мають у середньому 15% жінок. Популяційна частота вроджених вад злиття мюллерових проток точно невідома. Так, літературні дані (1/200-1/600) відрізняються від популяційних, оскільки відповідне обстеження (УЗД, гістеросальпінгографію, діагностичну гістероскопію) проходять лише пацієнтки за певними показаннями (неплідність, втрати вагітності, невдалі спроби ЕКЗ). Однак у середньому 25% жінок із порушенням злиття мюллерових проток мають проблеми з репродуктивною функцією. Дещо рідше зустрічаються поліпи ендометрія (12-32%). Частка жінок із внутрішньоматковими синехіями становить від 3% до 13%, з міомою матки при субмукозній локалізації вузла – від 4% до 20%.

  Діагностичний пошук для підтвердження або виключення значення маткового фактора в генезі порушень репродукції розпочинається із сонографічного дослідження, бажано 3D-трансвагінального сканування, для кращої диференційної діагностики дворогої матки та маткової перетинки. Рекомендовано використання кольорового допплерівського дослідження для визначення типу перетинки (наявність або відсутність васкуляризації), а також показників кровоплину маткових артерій, що може стати допоміжним механізмом визначення основного фактора порушення репродукції. Так, зауважено, що підвищення судинного опору, яке виражається у збільшенні пульсаційного індексу, знижує ймовірність настання вагітності в циклі ЕКЗ. Крім того, незадовільні показники кровоплину отримано в пацієнток із раннім невиношуванням вагітності після використання допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Визначення швидкості кровоплину в маткових артеріях, за даними R. Goswamy и P. Steptoe, дає змогу не лише визначити його характеристику, а й отримати критерії підготовленості ендометрія до імплантації. Крім того, це дає можливість у разі недостатності кровоплину здійснити його своєчасну корекцію для вдалого завершення циклів ДРТ.

  Обов’язковість подальшого проведення допоміжних лікувально-діагностичних інвазивних досліджень дискутабельна. Так, Weiss et al (2005) використав гістероскопію в 165 пацієнток із ЗНВ та виявив наявність аномалій у 32% жінок із трьома та у 28% – двома викиднями в анамнезі, у зв’язку з чим рекомендував обов’язкове проведення цього дослідження у разі двох і більше спонтанних втрат вагітності.

  Ретроспективний аналіз Zuppi et al (2007) показав асоціацію між гістероскопічними знахідками у 344 жінок із ЗНВ та великими й малими матковими аномаліями.

  Від первинної діагностичної гістероскопії, доцільність якої є неоднозначною при одно- та дворогій матці, лише один крок до необхідної гістероскопічної хірургічної інтервенції за показаннями.

  Доцільність лікувальних гістероскопічних маніпуляцій залежить від типу аномалії та визначається кількома параметрами: технічна складність, імовірність покращення, післяопераційні ускладнення та вартість.

  Результати сучасних досліджень продемонстрували значний рівень фертильності з діапазоном частоти настання вагітності від 32% до 87% після проведеного під час гістероскопії адгезіолізису. Декілька серій досліджень показали зменшення кількості спонтанних викиднів після гістероскопічної метропластики з 91% до 17%. Частота настання вагітності в пацієнток із неплідністю після проведення такого втручання сягає 47%. Однак проспективних контрольованих досліджень, що підтвердили би покращення перебігу вагітності після корекції маткових аномалій, немає.

  Метааналіз ретроспективних досліджень щодо порівняння наслідків вагітностей до та після септопластики показав значне покращення після операції, однак значущість цього метааналізу обмежується методологією без рандомізації. Так, Grimbizis et al (2001) підсумували результати обстеження та лікування великої кількості пацієнток із ЗНВ та наявністю маткової перетинки. Після гістероскопічної септопластики рівень термінових пологів сягнув 75%. Однак гістероскопічна метро- та септопластика може асоціюватися з підвищеним ризиком виникнення після операції маткових злук, а також перфорації.

  Отже, гістероскопічна поліпектомія, адгезіолізиз і септопластика при порівняній технічній нескладності та невеликій кількості ускладнень значно підвищують імовірність майбутнього успіху в пацієнток з порушеннями репродукції. Прогноз після метропластики (особливо при звуженій порожнині) залишається дискутабельним, а міомектомія при позитивному прогнозі є технічно складною та небезпечною щодо виникнення ускладнень. У випадку однорогої матки проведення гістероскопії недоцільне, а при дворогій матці вона має поєднуватися з абдомінальною метропластикою – процедурою Strassman (одна з авторських гістероскопічних методик).

  Цінним і значущим для визначення подальшої тактики ведення пацієнтки є морфологічне, імуногістохімічне, бактеріо- та вірусологічне дослідження отриманих під час гістероскопії проб ендометрія. За допомогою зазначених вище досліджень визначається, чи належить пацієнтка до групи пролікованих і переходить до планування вагітності або розпочинає лікування залежно від типу морфофункціональних змін ендометрія. Найчастішими патологічними ознаками, отриманими в результаті обстеження, є хронічні запальні зміни.

  Хронічний ендометрит (ХЕ) зумовлює порушення репродуктивної функції та є причиною неплідності, невдалих спроб ЕКЗ, невиношування вагітності, обтяженого перебігу вагітності та пологів. Його частка є найвищою (17,2-67%) серед пацієнток із трубно-перитонеальним безпліддям і невдалими спробами ЕКЗ. (Сидельникова В. М., 2000; Sharkey A., 2003). Частота ХЕ від загальної кількості біопсій ендометрія коливається від 2,3% до 19,2% (Buckley C.H., 2002, Feghali J., 2003), а при звичному невиношуванні – 34-73,1% (Сидельникова В. М., 2002; Серова О. Ф., 2005).

  Хронічний перебіг запалення із персистуванням інфекції в тканинах є джерелом постійного антигенного подразнення, що, з одного боку, підтримує запалення, а з іншого – поглиблює імунологічні зміни. Як наслідок, порушується гомеостаз і формується каскад вторинних ушкоджень.

  Усі численні морфофункціональні зміни ендометрія при хронічному ендометриті перешкоджають нормальній імплантації та плацентації і формують патологічну відповідь на вагітність, що зумовлює ранні репродуктивні втрати.

  Отже, вся низка патофізіологічних механізмів, кінцевим результатом яких стає порушення імплантації з подальшою неплідністю або репродуктивними втратами, потребує такої ретельної деталізації саме для пошуку оптимального підходу до передгестаційної підготовки з урахуванням впливу певного чинника. І якщо протокол діагностичного пошуку у визначенні цих чинників буде загальним, то подальша тактика може суттєво відрізнятися: від хірургічного виправлення маткових аномалій до впливу на гемостаз, протизапальної терапії та імунологічної корекції.

 

Посилання

  1. Агаджанова А. А., Тетруашвили Н. К., Сидельникова В. М. Ведение беременности, наступившей после ЭКО у женщин с привычным невынашиванием, обусловленным иммунологическими нарушениями // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 5. – с. 25-29.
  2. Краснопольский В. И., Серова О. Ф. Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с привычным невынашиванием беременности. – Москва, 2007.
  3. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности. – Москва, 2006.
  4. Силантьєва Е. С. Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции. Автореферат. – Москва, 2008.
  5. Christiansen O.B. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18 (3): 304–12.
  6. Devi Wold AS/Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. Semin Repord Med 2006; 25-32
  7. Ghazeeri GS, Kutteh WH. Immunological testing and treatment in reproduction: frequency assessment of practice patterns at assisted reproduction clinics in the USA and Australia. Hum Reprod 2001; 16 (10): 2130–5.
  8. Halbmayer W. M., Feichtinger W., Kindermann C. et al. Recurrent miscarriage or failed in-vitro fertilization: antibodies against annexin V, cardiolipin, beta-2-glycoprotein-1 and APC-resistance. Hamostaseologie 2005; 25 (4): 391–3.
  9. Howard JA Carp Recurrent pregnancyloss. Causes, controversies and treatment. Informa UK ltd 2007.
  10. Laird SM, Tuckerman EM, Li TC. Cytokine expression in the endometrium of women with implantation failure and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online 2006; 13 (1): 13–23.
  11. Ludwing M Pregnancy and Birth after assisted reproductive technologies/ Berlin 2002.
  12. Raga F, Bauset G, Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies/ Hum reprod 1997;12;77-81.
  13. Sanders B.Uterine factors and infertility.

J Report Med 2006, 5:169-76).