МИСТЕЦТВО ЛІКУВАТИ І КЕРУВАТИ

Наприкінці березня цього року в Києві відбулася IV щорічна конференція «Медичний заклад: організація та управління».

Конференція традиційно була присвячена питанням управління у медичній сфері і побудована таким чином, щоб дати можливість поговорити про різні сфери медичного бізнесу – від зовнішніх ринків до організації роботи конкретних медичних закладів

Протягом двох днів учасники конференції мали можливість отримати кваліфіковані поради від керівників приватних медичних установ, менеджерів охорони здоров’я, головних лікарів та юристів, які надають консалтингові послуги закладам охорони здоров'я.

Щороку організаторам вдається залучити нових спікерів, бо, по-перше, це концептуальна позиція – конференція створювалася як платформа для знайомства учасників ринку медичних послуг, а по-друге, щоб учасники могли почути різноманітні експертні думки з тих чи інших питань. Деякі з них ми пропонуємо своїм читачам сьогодні.

Свого часу перша конференція в Україні, присвячена питанням менеджменту в охороні здоров’я, відбулася з ініціативи Павла Ковтонюка, головного редактора журналу «PRO менеджмент в охороні здоров’я».

На цьогорічній конференції він говорив про місце, роль і очікування приватних закладів охорони здоров’я в умовах реформування системи охорони здоров’я в Україні.

На думку спікера, однією з найбільших проблем нашої медицини в цілому, і приватної зокрема, є відсутність налагодженої комунікації. Натомість спілкування, обмін інформацією завжди на часі, а в нинішніх умовах, – особливо.

«Коли ми створили свій журнал «PRO Менеджмент в охороні здоров'я», то виявилося, що про нього ніде розповісти. Не було на той час такого майданчика: всі розмови зводилися до телефонних, або проводилися у кав’ярні під час ланчу.

Отже, я дуже щасливий з того, що тепер щороку власники, топ-менеджери, провідні спеціалісти медичних закладів, як приватних, так і державних, мають можливість зустрітися і обговорити актуальні питання організації, управління та юридичного супроводу в медичній сфері».

Реформа системи охорони здоров’я нашої країни – безперечно, найактуальніша тема сьогодні. Зокрема, якою є роль, місце і очікування приватної медицини в реформі? Саме такі питання окреслив Павло Ковтонюк. Його доповідь ґрунтувалася на основних засадах документу «Національна стратегія реформування системи охорони здоров’я в Україні на період 2015–2020 років». П'ять міжнародних і сім українських експертів півроку працювали над створенням цієї стратегії. Документ пройшов також широке громадське обговорення, ознайомитися з ним можна, зокрема, на сайті МОЗ України. Насправді, це був унікальний досвід, навіть з огляду на склад стратегічної дорадчої групи: громадський сектор + МОЗ + міжнародні організації + широка публіка.

На думку пана Ковтонюка, цим документом вдалося досягти найбільшого консенсусу за всю історію планування процесу реформи медицини в Україні.

Крім того, документ цікавий тим, що містить чимало нових ідей, «не спаплюжених жодними компромісами, як це було, наприклад, у попередніх невдалих спробах реформування (за часів міністра Богатирьової). Власне, саме ці компроміси і звели реформу нанівець», – упевнений Павло Ковтонюк.

Він навів декілька прикладів, що стосуються приватної медицини.

Наприклад, у стратегії йдеться про те, що роль первинної ланки у нашій медичній системі має бути змінена докорінно: лікарі повинні стати приватними підприємцями (що звільнить їх від «бюджетного рабства») і фінансуватися на підставі контракту з розпорядником бюджетних коштів, отримуючи грошову винагороду відповідно до кількості населення, яку вони обслуговують, і якості роботи.

Ще одним інструментом, який здатен, на переконання авторів стратегії, змінити і якісно покращити існуючу систему охорони здоров’я – управлінська та фінансова автономізація державних та комунальних лікарень. Іншими словами, замість бюджетного фінансування, лікарні мають стати автономними (госпрозрахунковими, мати власні банківські рахунки тощо), а, в управлінському сенсі, потрібно якомога швидше скасувати Наказ №33, аби керівник закладу міг сам вирішувати питання, які регламентуються цим наказом.

Важливим кроком реформи є досягнення рівності всіх форм власності у статусі. На сьогоднішній день в Україні є державні заклади і решта. Статус останніх дещо відрізняється, що стає очевидним, наприклад, під час перевірок медичної документації, коли електронна документація приватного закладу не влаштовує перевіряючих, натомість до «зошитів» державних медустанов претензій немає. Прикладів «подвійних» стандартів державного регулятора щодо приватних та державних установ, насправді, набагато більше, але немає сенсу їх перераховувати.

За ідеєю, що викладена у стратегії, не має бути державних і приватних закладів, натомість мова йтиме про державні та  приватні гроші (відомий принцип «гроші йдуть за пацієнтом»).

Не менш важливою передумовою ефективності реформи автори документу вважають також зменшення ролі МОЗ (не утримує, не керує, не фінансує). У життєздатності цього принципу ми всі вже скоро зможемо пересвідчитися, адже, наприклад, функція закупівлі ліків вже передана міжнародним організаціям (ВООЗ та ЮНІСЕФ).

Щодо ролі приватної медицини у системі охорони здоров’я, на думку доповідача, у переважній більшості у нашій країні вона є просто сервісною альтернативою до тієї системи, яка існує нині (і яку ми так щиро не любимо). Саме ця відсутність інтеграції і породжує подвійні стандарти. В Україні приватна медицина є синонімом комерційної (прибуткового бізнесу). Тобто, коли ми говоримо «приватний заклад», то маємо на увазі саме бізнес. Чи це справедливо? Наприклад, у США більшість медичних закладів є приватними, але при цьому меншість з них є прибутковими, тобто прибуток не самоціль, а метою їх діяльності є, в першу чергу, надання медичних послуг.

Щодо приватних закладів, їхня частка на ринку надання медичних послуг в Україні складає всього 3%. Але є інші індикатори, орієнтуючись на які, вже не можна погодитися з думкою про те, що «приватний сектор – це мізер». Наприклад, за обсягом та середньою вартістю послуг, в рік в Україні на приватну медицину витрачається 8,14 млрд. гривень.

Щодо очікувань, то на думку спікера, все залежатиме від того, яку позицію приватний сектор займе в реформі: спостерігача чи помічника чи активного учасника? Бо, насправді, ситуація сприяє тому, щоб зайняти активну позицію і замість того, аби чекати результатів реформи, взяти в ній участь. Наприклад, чому б не розробити свої пропозиції щодо спрощення процедури ліцензування, або легалізації електронного документообігу? «Зараз такий час, коли це потрібно робити, адже ситуація сприяє цьому, як ніколи раніше», – переконаний Павло Ковтонюк.

Тетяна МІХНОВА, генеральний директор Медичного центру Святої Параскеви у своїй доповіді «Уроки маркетингу та HR в умовах кризи», розповіла, зокрема, про досвід побудови системи медичної опіки нашого близького європейського сусіда – Польщі. Наприклад, питання, яке і досі у нас залишається дискутабельним – сертифікація медичних установ відповідно до ISO. Які преференції отримує медичний заклад разом з таким сертифікатом? Відповідь на це питання польські колеги сформулювали у декількох тезах:

• Опрацювання, дотримання та удосконалення прозорих медичних та організаційних процедур;
• Поглиблення свідомості персоналу, його відповідальності за якість медичних послуг та ідентифікації з даною організацією, а також зростання задоволення персоналу від виконуваної роботи;
• Збільшення нагляду над зберіганням і призначенням ліків, інфраструктурою та медичною апаратурою;
• Мінімалізація марнотратства у роботі закладу через постійний аналіз проблем, що з’являються, і створення постійних команд, які вирішують певні невідповідності;
• Моніторинг показників якості, утримання зменшення тренду у випадку негативних показників і зростання тренду у випадку позитивних показників;
• Оптимізація використовування наявних засобів, запобігання і управління клінічними ризиками і надзвичайними ситуаціями підвищення ступеня задоволеності пацієнтів;
• Створення позитивного іміджу установи та зростання конкурентної переваги.

Крім цього, пані Тетяна навела фактори, завдяки яким досягається висока якість надання медичних послуг:

• Виконання і розуміння вимог пацієнта. Пацієнт найважливіший, він – ціль роботи медичного персоналу, частина організації та ціль існування медичної установи;
• Доброта, відкритість, доброзичливість;
• Теоретичні та практичні знання (професіоналізм);
• Зовнішній вигляд;
• Доступність для пацієнтів (територіальна та фінансова);
• Вихованість (гарні манери);
• Пунктуальність;
• Активність та залучення у справи організації;
• Стаж співпраці.

Також важливим інструментом у досягненні якості послуг є корпоративна культура. Попри те, що це поняття сприймається дещо «розмито», насправді, воно окреслює непросте завдання: з того складу медперсоналу, що є у наявності, створити ефективну команду, яка, власне, і в змозі забезпечити високу якість надання послуг для пацієнтів. Існують критерії, за якими можна певною мірою визначити, яким чином можна наблизитися до головної мети – ефективної командної співпраці. Зокрема, це: ступінь сприйняття цінностей і стандартів організації; ступінь формалізації стандартів; залучення співробітників у справи організації; ступінь лояльності співробітників до компанії; емоції, пов'язані з приналежністю до організації тощо.

Не дивлячись на те, що у закладі, як правило, існує відділ маркетингу та реклами, деякі відомості про маркетинг повинні мати і лікарі: що таке бренд і як лікарі на нього впливають своїми діями, вчинками, комунікацією тощо; лікарі мають пройти навчання по саморекламі, адже багато хто з лікарів не усвідомлюють того, що вже є «наочною» рекламою/антирекламою (зовнішній вигляд, манера поводитися тощо):

«У своїй клініці у 2014 році ми провели серйозні навчання для лікарів, аби донести до свідомості співробітників ті позиції, про які вже йшлося вище, і ще декілька не менш важливих: ставлення до пацієнтів (яким воно має бути); що таке продуктовий портфель (для впровадження перехресних продаж та впливу на середній чек); робота з клієнтською базою тощо», – повідомила Тетяна Міхнова.

Отже, задля налагодження успішної і ефективної діяльності медичного закладу, особливо в умовах кризи, ґрунтуючись на власному досвіді, доповідач наполегливо рекомендувала зважати на такі важелі:

1. Формування корпоративної культури, орієнтованої на пацієнта, розуміння потреб пацієнта є найважливішим завданням. Інструментом може бути вивчення проблем з подальшим навчанням та тренінгами персоналу.
2. У приватній медичній установі з’явились нові покоління клієнтів. Традиційна сегментація і підходи вже не працюють. Підходи стають більш індивідуальними.
3. У навчанні лікарів, окрім медичної складової, з’явилась потреба навчати комунікації, менеджменту, фінансовій грамотності, конфліктології, маркетингу та саморекламі.
4. На ринку відсутні інструменти та навчальні програми для ефективного навчання лікарів з урахуванням специфіки їх спеціальності, тому створюємо нові продукти самі.

Валерій ЗУКІН, директор клініки репродуктивної медицини «Надія», говорив у своїй доповіді про індикатори діяльності медичного центру. Перше, на що звернув увагу учасників конференції Валерій Дмитрович, це важливість розуміння самого терміну «індикатор»: доступна до спостереження і вимірювання характеристика об’єкту, що вивчається, яка дозволяє судити про його характеристики, які недоступні для безпосереднього вивчення: все, що можна виміряти – повинно бути виміряним. Коли мова йде про медичний заклад, повинні бути такі індикатори і дуже важливо використовувати їх у своїй практичній діяльності, адже за допомогою цих індикаторів ми можемо відповісти на важливі питання: Як реалізується наша стратегія? Краще чи гірше ми працюємо? Як ми виглядаємо у порівнянні з конкурентами? Наскільки наші ціни дозволяють бути конкурентоспроможними? Наскільки ефективно працює наш маркетинг?

З приводу останнього, пан Зукін навів влучний вислів відомого американського бізнесмена Дж. Ванамейкера: «Я знаю, що половина моєї реклами йде даремно, тільки не знаю, яка половина. Я витрачаю на рекламу два мільйони доларів, але не можу сказати, чи є це половина того, що потрібно, чи в два рази більше, ніж потрібно?».

Говорячи про місію, яку кожен приватний медичний заклад визначає для себе, Валерій Зукін радив колегам ніколи не ставити на перше місце отримання прибутку для акціонерів: «Коли ти відразу починаєш думати тільки про гроші, вони ніколи не прийдуть. У такої компанії просто немає майбутнього», – впевнений експерт.

«Отже, я спробував узагальнити типи бізнес-стратегій та відповідні головні індикатори. Перш за все, ми знаємо, що державних медичних закладів в Україні переважна більшість, тож, якщо власником є держава, то автор стратегії – головний лікар, то індикатори ті, які створює МОЗ, та власні. Проблема в тому, що МОЗівські індикатори не зовсім співпадають з тими, які потрібні для ефективної роботи медичного закладу. Інший тип власників – лікар або група лікарів. Тут може бути декілька варіантів, наприклад, лікар створює заклад «під себе» і тоді це клініка одного лікаря. Або лікарі приймають рішення, що на певному етапі потрібно залучати нормальний менеджмент, як це було зроблено, наприклад, у  Cleveland Clinic, та індикатори залежатимуть від очікувань. Якщо подивитися рейтинг провідних американських клінік, то там фігуруватимуть Mayo Clinic, Cleveland Clinic та інші. Стратегію Mayo Clinic створювали лікар Mayo та його два сини. До певного часу, вони і керували клінікою. Але традиційно, топ-менеджером клініки має бути лікар за фахом і це типовий приклад лікарської стратегії. Ще один приклад, вартий уваги, – іспанська мережа клінік IVI. Її було створено двома лікарями (вони і нині є її президентами), але зараз там працює професійна управлінська команда. Ця клініка має 35 тис. циклів на рік (для порівняння, в Україні всі клініки разом – 15 тис. циклів). А от у випадку, коли власником клініки чи медичного центру є фінансовий інвестор для члена сім’ї (дочки, сина, дружини тощо) і індикатори тут переважно фінансові, спливає неспроможність такої стратегії і вдалих прикладів не існує. Наразі з’явилася певна кількість інвестиційних компаній, які на підставі певного досвіду створюють клініки (Inegramed (USA), Synevo), де автором стратегії виступає менеджмент управляючої компанії і в них індикатори достатньо збалансовані.

Взагалі, здійснюючи пошук стратегічних переваг, слід подивитися очима пацієнтів і шукати точки втілення своєї першості серед інших (кваліфікація, обладнання, сервіс, іноваційність, гарантованість, комплексність тощо), – повідомив пан Зукін.

Тож, до основних груп індикаторів доповідач відніс медичні (ефективність; безпека – частота ускладнень, смертність протягом певного періоду – до 5 років, співпадіння клінічного та патологоанатомічного діагнозу; економічні та фінансові (чистий прибуток, повернення інвестицій, вартість компанії (!), ЕBITDA, прибуток на кв. м площі (запозичено з рітейлу), прибуток на робоче місце (особливо в стоматології) та маркетингові (відвідування сайту, джерело інформації про клініку; звертання за інформацією в клініку, запис на первинний прийом, первинні прийоми, конвертація прийомів в лікувальні цикли (операції, пологи, тощо).

Отже, резюмуючи вищенаведене, можна зробити наступні висновки:

• Перш за все – слід мати інструмент вимірювання (МІС+CRM);
• Вибір індикаторів медичного центру залежить від стратегії;
• Від творчості до прагматизму – основний шлях реалізації стратегії;
• Стратегічні індикатори повинні бути постійними достатньо тривалий період;
• Менеджмент центру повинен постійно аналізувати і реагувати на зміну основних індикаторів діяльності.

Окрім, безумовно, корисних доповідей, під час конференції експертами обговорювалися і бізнес-кейси «Форс-мажорні ситуації», «Лікарська таємниця», «Чорний PR. Як реагувати?», «Неофіційні оплати: ризики власника», «Захист матеріальних цінностей», «Коли керівника немає на роботі».

Про рівень і якість дискусії, крім самих тем, які названо вище, можна судити і з того, хто саме брав в них участь, а це визнані експерти-практики, до думки яких варто дослухатися: Денис Татаркін, директор клініки «Медіком», Дмитро Луфер, операційний директор клініки Into-Sana, Наталія Веретенникова, адміністративний директор Q:clinic, Тамара Луговська, директор Центру планування сім’ї Тамари Луговської, Богдан Цюрко, керівник діагностичного центру «Медекс», Дмитро Левченко, виконавчий директор Медичного центру Святої Параскеви, Тетяна Тимошенко, засновник БФ «Серцем і душею», Ірина Дамаскіна, директор українсько-німецького центру ортопедії, неврології і спортивної медицини Flexis, Олексій Бабич, генеральний директор Медичної лабораторії «ДІЛА».

Переповідати дискусію – марна справа, учасники наводили багато прикладів з власної практики. Особливо щодо форс-мажорних ситуацій, лікарської таємниці та чорного PR. Щодо останнього, то потрібно сказати, що з цього питання всі висловили одностайну думку: чорний чи ні, PR – завжди PR, але ігнорувати такі прояви не можна, обов’язково і без зволікань потрібно дати адекватну відповідь. 

ХИРУРГИЯ БЕЗ ДЕТСКИХ СЛЕЗ

В начале апреля этого года в Универсальной клинике «Оберіг» состоялось событие, которое в календаре многих детских хирургов было отмечено загодя. И это не случайно — ежегодные научно-практические конференции с международным участием, проводимые в клинике, уже успели завоевать среди специалистов высокое доверие ввиду информативности и практической значимости для профессионального роста врача. А, во-вторых, тема нынешней конференции – «Малоинвазивная хирургия и урология детского возраста» – оказалась актуальной и востребованной украинскими специалистами

П’ЯТИХВИЛИННА ПРОЦЕДУРА З ПЕРСПЕКТИВОЮ ЗБЕРЕЖЕННЯ ЖИТТЯ

Що таке пуповинна кров, стовбурові клітини, які містяться в ній, для чого їх зберігати і як вони можуть бути використані у медичній практиці, – знають не лише лікарі та біологи. Сьогодні цим питанням цікавиться все більше пересічних громадян. А сама тема давно вже стала реальною практикою медицини у багатьох країнах світу. Що ж в Україні?

У нашій країні, на жаль, досі існує величезна кількість міфів і упереджень. Тож, спробуємо розвіяти хоча б деякі з них

 Трохи фактів

Пуповинна кров і пуповина є цінними джерелами стовбурових клітин. До недавнього часу вони вважалися «відходами» і утилізувалися одразу після пологів. Сьогодні ж – збираються з метою виділення різних типів стовбурових клітин для зберігання і подальшого використання в лікувальних цілях.

Іншими словами, ці біоматеріали є безцінним скарбом, який в майбутньому може врятувати життя. Пуповинна кров – джерело великої кількості гемопоетичних стовбурових клітин, які, як і клітини кісткового мозку, можуть бути пересаджені для відновлення кровотворної та імунної систем (в цілому застосовуються для лікування понад 100 хвороб), а також успішно досліджуються щодо використання при неврологічних захворюваннях і відновлювальному лікуванні організму. Ефективність такого лікування науково доведена. Тільки при онкогематологічних захворюваннях у світі врятовано десятки тисяч життів з використанням пуповинної крові.

А тканина пуповини, яку почали зберігати відносно недавно у порівнянні з пуповинною кров’ю, містить мезенхімальні стовбурові клітини, що можуть диференціюватися у клітини органів і активно досліджуються у регенеративній медицині та з метою лікування аутоімунних захворювань. «Дослідженням мезенхімальних стовбурових клітин пуповини займаємося у напрямку лікування офтальмологічних і лор-патологій. І ще кілька років тому була проведена велика робота з моделювання розсіяного склерозу на тваринах і застосування мезенхімальних стовбурових клітин пуповини. Отримані дуже хороші результати. Наразі вони обробляються статистично», – розповідає Ольга Маслова, к. біол. н., заступник генерального директора з наукових питань Сімейного банку пуповинної крові «ГЕМАФОНД».

Окрім того, сьогодні за допомогою мезенхімальних стовбурових клітини у світі, зокрема й в Україні, регенерують шкіру після опіків, зрощують кісткову тканину.

Виявилося, що стовбурові клітини крові саме з цих неонатальних матеріалів більш молоді, ніж клітини від дорослого донора. Так, на якість останніх вплинула життєдіяльність людини. Ось чому клітини пуповинної крові і пуповини – потенційно більш ефективні у лікуванні. Окрім того, слід не забувати, що збереження цих біологічних матеріалів є абсолютно безпечними як для матері, так і для дитини. На відміну від, наприклад, кісткового мозку, процедура забирання якого є інвазивною та небезпечною для життя донора.

Клітини пуповинної крові можуть бути придатними як для дитини, під час народження якої були взяті, так і для її рідних братів та сестер (вірогідність сумісності складає 25%).

А потенціал застосування стовбурових клітин ще ширший – вони підійдуть практично всім близьким родичам.

Попри те, що їх можна зібрати лише один раз – під час народження дитини, використовувати ці клітини можна навіть після кількох десятків років зберігання (теоретично, їх можна зберігати безкінечно, але оскільки біобанкування є відносно молодим, поки що підтверджений факт зберігання без втрати клітинами своїх властивостей – протягом 25 років).

Досягнення українських
спеціалістів

Варто зауважити, що українські лікарі не тільки впроваджують напрацювання закордонних колег, а й розробляють нові методи лікування різних хвороб за допомогою стовбурових клітин.

Так, з 2009 року вітчизняні кардіологи вперше у світі використали пуповинну кров при операціях на серці новонароджених дітей. А у 2010-му – нейрохірурги при операціях у новонароджених з проблемами розвитку нервової системи.

Сьогодні ці методики використовуються в українських державних медичних установах в рамках Всеукраїнської програми застосування пуповинної крові, координатором якої є Сімейний банк пуповинної крові «ГЕМАФОНД». Цей біобанк безкоштовно забезпечує організацію забору та логістику пуповинної крові таким діткам та надає всі необхідні матеріали для цієї процедури.

Аутологічна пуповинна кров використовується з метою зменшення ймовірності імунологічної несумісності за HLA і трансмісивного інфікування. «Те, що ми змогли довести як перевагу пуповинної крові, – це вплив на імунну систему. Вона запобігає надмірній запальній реакції. Це дозволяє уникнути додаткових ускладнень після операції», – розповідає Кирило Часовський, к. мед. н., лікар-реаніматолог ДУ «НПМЦ дитячої крадіології та кардіохірургії».

Стовбурові клітини, що містяться в пуповинній крові (як тепер, вже на власному досвіді, пересвідчилися лікарі) значно прискорюють регенеративні процеси в організмі дітей.

Завдяки своєчасному виявленню критичних недоліків, а також спільній роботі лікарів і фахівців ГЕМАФОНДу з підготовки пуповинної крові, згідно з даними 2015 року, за період функціонування програми вдалося врятувати більше 200 дитячих життів.

Ніхто не чекає на трагедію…

Так було і в родині Надії Дрегало-Соколовської. Любляче сімейне подружжя виховувало маленьку донечку, чекали народження другої дитини. Життя здавалося прекрасним і розпланованим на роки. Але все змінилося трагічного лютневого дня. Маленька Софійка опинилася у крижаній воді: «Далі – все, як страшний сон: реанімація, діагноз, як вирок – «гіпоксичне ураження мозку в результаті нещасного випадку», кома, відсутність самостійного дихання, харчування через зонд… Це було якесь замкнуте коло – ми хотіли вивести дитину з коми, але через судоми, несумісні з життям, вимушені були вводити її в медикаментозну кому. Це був єдиний спосіб полегшити її стан.

Лікарі, родичі, знайомі, знайомі знайомих шукали хоч якусь зачіпку, щоб допомогти, щоб не справдилися ті страшні прогнози, які ми чули. І одного щасливого дня, мій батько просто сказав: «А давайте, ризикнемо. Я читав про лікування стовбуровими клітинами з пуповинної крові. Тобі скоро народжувати, от і зберемо пуповинну кров, спробуймо!». І ми почали діяти: знайшли Сімейний банк пуповинної крові «ГЕМАФОНД», який займається виділенням та зберіганням стовбурових клітин пуповинної крові, фахівці банку допомогли знайти в Україні клініку, яка взялася за лікування. Запитань було більше, ніж відповідей: ми не знали, чи підійде Софійці кров сестри (у Софії група І (R-). Ми і сподіватися не могли, що і в молодшої донечки буде та ж група. Але коли вже і група співпала, ми вирішили, що це просто доля.

Словами передати не можливо ті відчуття, коли після початку лікування, дитина ставала нарешті схожою на дитину, коли донечка перший раз сама (!) проковтнула їжу!

Тепер наша Софійка ходить до загальноосвітньої школи. Єдине, що нагадує про трагедію, – уповільнена мова. Але ми плануємо й подальше відновлення пуповинною кров’ю від наймолодшої сестрички Софійки, яка з’явилась на світ місяць тому. Сподіваємося, що пуповинна кров підійде, зараз чекаємо на результати аналізів», – розповідає Надія.

«Я потрапив у цю сім’ю вже після їхньої виписки з реанімації, – згадує Володимир Бочек, лікар-невролог, який спостерігав дівчинку до і після терапії з використанням пуповинної крові. – Стан дівчинки був вкрай важкий, д/з гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, децеребраційна ригідність. Дитина лежача, часті судоми, підвищений тонус в кінцівках. Їсти самостійно дитинка не могла (харчування відбувалося через зонд). Але після введення пуповинної крові картина поступово почала змінюватися: знизився неврологічний дефіцит, зникли судоми. До речі, дівчинка зараз не приймає жодних протисудомних препаратів. Можу сказати, що ми були свідками справжнього дива. Пам’ятаючи, який тонус був у цієї дитини, бачити її зараз на велосипеді! Таке побачиш не щодня!».

На початку цього матеріалу ми обіцяли вам, шановні читачі, розвінчати міфи, що існують навколо теми «пуповинна кров». Їх, насправді, чимало: від того, що, мовляв, в Україні лікарі її не використовують – як бачите, використовують і, навіть, де в чому випереджають закордонних колег, беруть участь у міжнародних наукових дослідженнях, повідомляють про свої здобутки на міжнародних симпозіумах.

Мовляв, вітчизняні банки пуповинної крові працюють незаконно – законно! Діяльність банків пуповинної крові – ліцензована і їх діяльність знаходиться під контролем МОЗ України, а у даний час розробляються нові вимоги до таких закладів, які гуртуються на стандартах банків пуповинної крові ЄС. Ці стандарти ввійдуть в дію вже 2016 року. Окрім цього, чомусь вважається, що зберігання пуповинної крові коштує дуже дорого – у Сімейному банку «ГЕМАФОНД», наприклад, ціна послуг обробки, дослідження та кріозаморожування лейкоцитарної фракції (саме в ній знаходяться стовбурові клітини) пуповинної крові складає 8 тис. грн., а рік кріозберігання депозиту – 100 Євро. Тож, як бачимо, і цей «факт» виявився фейком. На відміну від багатьох інших, які підтверджують корисність, величезну перспективу і врятовані життя.

DEBES ERGO POTES. ВЫ ДОЛЖНЫ, ЗНАЧИТ ВЫ МОЖЕТЕ!

О тенденциях, возможностях и направлениях развития медицины плода в Украине говорим сегодня с доктором медицинских наук, профессором, Заслуженным врачом Украины, заведующей кафедрой акушерства, гинекологии и медицины плода Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика Светланой Ивановной ЖУК

К разговору нас побудили несколько событий: награда, которую получила возглавляемая нашей собеседницей кафедра, и наша совместная конференция, которую мы планируем провести 17 апреля этого года. Но оба эти события имеют непосредственное отношение к нашей главной теме – медицине плода.

Светлана Ивановна, сложно ли внедрять философию фетальной медицины в Украине?

Светлана Жук: Сейчас уже не так сложно, поскольку пять лет со дня создания кафедры не прошли даром. В информационном плане это время было очень продуктивным. Мы много сделали, постарались донести основную концепцию медицины плода до врачей и не только. Ведь важно еще и то, как общество в целом относится к концепции «плод — пациент». Оказалось, что первыми очень благодарными слушателями были именно пары, столкнувшиеся с бедой. Потому, что семья – это единое целое, и когда женщина беременеет, появляется еще один, не родившийся пока, но равноправный член семьи. Если понять и принять этот постулат, то можно надеяться на положительный результат.

Понимание всех этих процессов находится в сфере перинатальной психологии – одного из важных направлений фетальной медицины. Уверена, что через несколько лет появится такое понятие как перинатальная педагогика. В том, что это необходимо, я не сомневаюсь. К примеру, только что у меня была пациентка, весьма отрицательно настроенная по отношению к медработникам, и это настроение она передала своему внутриутробному ребенку: как только она приходит в медицинское учреждение, кто бы из медицинского персонала к ней не прикоснулся, или не заговорил – ребенок начинает очень бурно шевелиться, сопротивляться. Сегодня во время УЗИ он полностью закрыл лицо ручками.

Можно, конечно, предположить, что ему мешала волна ультразвука или найти еще целый ряд иных причин, но мы пытаемся изучать связь матери и других членов семьи с ребенком, что очень помогает в дальнейшем при проведении лечебных мероприятий. Это важно, в частности, в таком направлении как фетальная хирургия. Ведь мы обязательно должны психологически подготовить и женщину, и ребенка к хирургическому вмешательству. И действовать нужно очень деликатно и грамотно, чтобы не спровоцировать серьезный стресс, который может привести к осложнениям. Обязательно нужно обезболивать ребеночка во время вмешательства, потому что он уже обладает болевой чувствительностью.

Иными словами, только работая с ним как с пациентом, мы можем рассчитывать на позитивный эффект, минимум осложнений или отсутствие таковых вовсе.

А как все начиналось в Украине?

С. Ж.: Начали мы с публикации зарубежных данных, о том, как развивается медицина плода в мире. А происходит это действительно стремительно и, если поначалу активно развивалась только фетальная хирургия, то на сегодняшний день уже выделили фетальную терапию, психологию. А ведь прошло немногим более пятидесяти лет! Но первые шаги все же были сделаны в отношении фетальной хирургии. Сегодня человеку, которому внутриутробно была выполнена коррекция по поводу патологии почек, уже пятьдесят четыре года и он совершенно здоров.

Вот такими позитивными примерами мы начали представлять фетальную медицину украинскому медицинскому сообществу. Эти знания очень нужны врачам. Ведь не стоит забывать, что ранее концепция была такой: беременная женщина – единый объект медицинской опеки, что отражалось даже в названии отделений. В то время, когда на западе уже существовали отделения экстрагенитальной патологии и отделения медицины плода, у нас оставалось только отделение патологии беременности. Это неправильно, ведь беременная женщина может быть совершенно здоровой, а внутриутробный ребенок больным, поэтому именно он становится пациентом.

А кто у нас в стране был первопроходцем?

С. Ж.: Не могу сказать, что кто-то стартовал в этом направлении раньше или позже – мы были единомышленниками, много читали, ездили, слушали зарубежных коллег, делились этой информацией у себя в стране.

Одновременно делались первые практические шаги в этом направлении в частных клиниках, например, Алексеем Соловьевым в клинике «Надія». Мы с Виктором Ошовским первыми прошли обучение за рубежом, а позже апологетами этой идеи стали Николай Веропотвелян, Лариса Назаренко и другие. Таким образом, мы все объединились вокруг внедрения фетальной медицины у нас в стране, понимая при этом, как много усилий для этого нужно приложить. Поэтому между нами не могло быть никакой конкуренции, зато мы и тогда, и сейчас очень поддерживаем друг друга. Я очень рада, что такая команда существует в Украине. Должна сказать, что с самого начала мы не встречали серьезных препятствий. Скорее наоборот. Во-первых, нашу инициативу очень поддерживал ректор Академии. Кроме того, я очень благодарна профессору Лазоришенцу, который в то время был заместителем министра здравоохранения Украины. Помню, что когда я попала к нему на прием, он был приятно удивлен тем, что есть в Украине энтузиасты, которые хотят заниматься этим направлением. Поначалу он – детский кардиолог – не верил в то, что пороки сердца можно оперировать внутриутробно. Но он изменил свое мнение, ознакомившись с информацией, которую мы предоставили.

Но проблемы, все же, существуют…

С. Ж.: Конечно, ведь это очень деликатная сфера. Бывает трудно оценить все, что касается внутриутробного ребенка. Иногда мы видим нечто такое, о чем просто не хватает знаний. Да и генетику никто не отменял – это самая сложная в диагностике патология. И бывает так, что грубые пороки мы корректируем, а генетические не можем диагностировать, и как результат – мы все блестяще сделали, а ребенок погиб уже после рождения из-за того, что есть какая-то врожденная генетическая патология. Например, слабость сердечной мышцы: видимого порока сердца нет и это сердечко должно бы сокращаться, но увы.

Серьезной проблемой является то, что экономическое положение нашей страны пока достаточно сложное, поэтому мы не имеем такой современной аппаратуры, которая доступна фетальным хирургам за рубежом. Но и то, что удалось сделать на сегодняшний день, уже приносит пользу. Особенно это касается диагностики. Не каждый может стать фетальным хирургом, но диагностами должны быть все. Причем, не столько разбираться в ультразвуке, сколько уметь определять факторы риска, на которые, возможно, раньше не обращали внимания (например, экологические). Это обязанность каждого врача, в том числе, и семейного. Знать, на самом деле, нужно очень много, чтобы определить, к какой группе риска отнести женщину и внутриутробного ребенка, и тогда уже передать этих пациентов специалистам фетальной медицины.

В какой степени фетальная медицина может решать вопросы качества жизни пациента?

С. Ж.: В фетальной медицине качество жизни детей, которым проведено внутриутробное вмешательство, безусловно, выше.

К примеру, спиномозговая грыжа – дефект позвоночника ребенка, при котором отсутствует костная пластина (вместо нее только тоненькая соединительно-тканная), в этот грыжевой мешочек выходит спинной мозг, который постоянно омывается околоплодными водами, раздражается и в результате нарушается двигательная функция. Чем больше срок беременности, тем меньше ребенок может двигаться и у него наступает паралич ножек. Без внутриутробной коррекции, после рождения, как правило, такие детки не ходят, становясь глубокими инвалидами.

Сегодня фетальная хирургия решает эту проблему. Иногда такие операции выполняются в два этапа, иногда достаточно и одного хирургического вмешательства (все зависит от дефекта, срока беременности и пр). Отсасываются околоплодные воды, ребеночек частично извлекается из матки, ушивается этот дефект обычными отдельными швами, затем восполняются околоплодные воды и ребеночка возвращают в матку, где он будет находиться уже до срока родов.

Таким образом: дефект устранен, раздражение отсутствует, и ребенок может свободно двигаться. После рождения, иногда нет необходимости делать повторную операцию, но даже если дефект был серьезным, ребеночек передается детским нейрохирургам, которые выполняют еще одну операцию, или применяют комплекс реабилитационных мероприятий. В любом случае, качество жизни этого ребенка будет разительно отличаться от того, на что можно было рассчитывать, не выполнив операцию внутриутробно.

 Этот пример я привела, поскольку спиномозговые грыжи плода встречаются достаточно часто, хотя и реже, чем другие патологии.

Какие, например?

С. Ж.: Скажем, внутриутробная гипоксия плода. Особенно гипоксия в родах, которая приводит к кровоизлияниям в головной мозг ребенка и ему в дальнейшем необходима длительная реабилитация. Поэтому так важно вовремя распознать эту проблему. Приведу сравнение, которое, возможно, не всем понравится, но иногда матка становится для ребенка «внутриутробной тюрьмой». Ведь, если нет вод (или их очень мало) и ребенок страдает, то его лучше достать раньше из утробы матери, передать неонатологам, чтобы они установили причину страданий – это может быть инфекция, плацентарная дисфункция, которая длительное время сопровождала беременность и пр.

 Очень важно своевременно установить диагноз «внутриутробная ацидемия». Для этого во всем мире есть стандартная процедура – взятие крови из головки плода для проведения газового анализа. У нас же почему-то боятся это делать. Хотя сложного нет ничего, и за рубежом это делают акушерки: скарификатором делается насечка на коже головки, капилляром берется кровь, вставляется в аппарат, который определяет рН крови ребенка. И, если мы видим, что ребенок выраженно страдает, – женщину нужно родоразрешать немедленно! В зависимости от конкретной ситуации, путем КС, через естественные родовые пути, с применением вакуума, но немедленно! Тогда не будет постоянного конфликта между неонатологами и акушерами-гинекологами: «кто виноват в том, что родился такой тяжелый ребенок?».

К сожалению, допплерографию в родах у нас не делают, поскольку родовспомогательные учреждения не обеспечены такой аппаратурой. Остается только КТГ и прослушивание сердцебиения плода трубочкой.

Поэтому использование этой методики очень нужно в Украине и, думаю, что мы сейчас будем активно ее внедрять, поскольку это и есть прямая высококачественная диагностика внутриутробного состояния.

Это что касается диагностики гипоксии плода в родах. А вот во время беременности это состояние нужно определять высококачественными ультразвуковыми аппаратами, снабженными возможностью доплеровского картирования и высококачественными кардиомониторами, по которым можно судить (пусть и косвенно) о рН крови ребенка. Это достаточно дорогая аппаратура, но нужно отдать должное нашему государству, поскольку некоторые перинатальные центры ею обеспечены.

Наши врачи уже овладели этой методикой?

С. Ж.: В свое время, я внедряла ее в Украине, а сейчас Виктор Ошовский является тренером-педагогом, который обучает врачей правильно трактовать результаты таких исследований. Ведь однозначно оценить пленку по одной цифре нельзя, есть множество нюансов: кому-то нужно повторить исследование в динамике, или, например, нужно думать, что делать, когда аппарат выдает результат «параметры не учтены». Наша кафедра, проводя курсы по медицине плода, обязательно включает и такие тренинги. Ближайшие курсы состоятся в марте в г. Хмельницкий.

Также хотела бы анонсировать курсы по медицине плода, которые пройдут непосредственно на кафедре с 9 сентября этого года. Мы будем обсуждать достаточно широкий спектр вопросов: антенатальное наблюдение за ребенком, пороки развития и другие актуальные темы. Кроме того, мы представим слушателям последние данные (свои и мировые) по КС, ведению женщин с рубцом на матке. Приказы по этому поводу изданы, врачи начали по ним работать, но появилось множество вопросов, на которые мы постараемся ответить.

Вообще, курсы – это та форма общения опытных педагогов с врачами, которая позволяет изменить их сознание. Просто лекция такой задачи не выполнит, ведь очень важно иметь возможность задать свои вопросы эксперту. Поэтому курсы – самая эффективная форма общения с практическими врачами. Не говоря уже о мастер-классах, где можно получить и отработать практические навыки по кардиомониторированию, УЗИ, а более серьезные манипуляции освоить на муляжах.

Вы возглавляете кафедру, относительно молодую, но с достаточно солидными наработками. Недавно коллектив кафедры был удостоен первого места в рейтинге НМАПО...

С. Ж.: Честно говоря, никогда не думала, что мы можем занять первое место, да и вообще о рейтинге не думала. Собственно, мы просто честно выполняли свою работу. А получилось, что стали лидерами по таким направлениям как «научная деятельность», «лечебно-диагностическая работа» и «финансовая деятельность». Востребованность проводимых нами тематических циклов позволила заработать деньги для Академии и теперь мы можем претендовать на закупку необходимой аппаратуры. Так что это прекрасный стимул работать еще лучше.

Расскажите о коллективе, который сумел добиться таких успехов.

С. Ж.: Кафедра у нас небольшая – всего пять штатных преподавателей (остальные – почасовики и совместители), но зато каждый из них – специалист высочайшего класса.

Основная ставка – на молодых, мобильных и перспективных специалистов. Каждый из них ведет сейчас определенное направление. Кроме того, у нас преподают и профессора других кафедр, поскольку помимо медицины плода, мы занимаемся и другими направлениями. В общем, я считаю, что каждый наш сотрудник – гордость Украины, и я очень ценю их вклад в развитие кафедры.

У нас много диссертантов, желающих работать в области медицины плода. Все это и является залогом успеха.

А какие лечебные базы вы используете?

С. Ж.: Будучи просто теоретиком, сложно внедрять инновации. Известно, что врачи уважают, прежде всего, тех педагогов, которые являются примером успешного практика. Я очень признательна Татьяне Васильевне Пехньо (гл. врач киевского родильного дома №2), которая прочувствовала, поверила в нас и колоссально поддержала. И первое в Украине отделение медицины плода было открыто именно здесь. Это очень современное отделение, где созданы хорошие условия для пребывания женщин и для нашей работы.

 И второе лечебное учреждение, на базе которого работают сотрудники кафедры, – частная клиника «Виктория». Ее главврач, Елена Владимировна Ковальчук, создала нам просто шикарные условия: выделила классы, самые современные аппараты для проведения курсов по УЗИ.

 Важно сказать, что здесь мы имеем возможность бесплатно проводить свои многопрофильные перинатальные консилиумы для пациентов. В них участвуют и детские нейрохирурги, и урологи, и неонатологи. Так что работаем такой большой командой, но Елена Владимировна все это стойко выносит. Мало того, заботится об улучшении условий: у нас очень хорошие компьютеры, есть возможность из кабинета, где мы смотрим женщину, осуществлять трансляцию на большой экран в аудиторию, где проводит занятия наш доцент Евгений Парпалей. На его курсах по эхоскопии всегда аншлаг. Иногда мы делаем запись предыдущих УЗИ женщины (на том же аппарате), а затем анализируем динамику. Другими словами, каждый редкий случай разбираем совместно. Врачи очень любят эту форму сотрудничества, тем более, что в любой момент доктор может запросить историю пациентки, которую направлял к нам (в электронном виде все они хранятся у нас).

Как вы популяризируете такое сотрудничество среди врачей?

С. Ж.: Во-первых, выступая на всех абсолютно конференциях, я рассказываю об этой системе консультирования. Кроме того, на всех наших курсах по другим циклам мы распространяем эту информацию. Она также есть на нашем кафедральном сайте. Я и другие наши сотрудники всегда охотно даем свои прямые телефоны и просим звонить, чтобы передавать пациентку, что называется, «из рук в руки».

Наиболее часто к нам обращаются из Винницкой, Житомирской, Одесской, Хмельницкой, Ровенской, Черниговской, Черновицкой областей, Закарпатского региона. Другими словами, где люди нас услышали, оттуда пациенты и едут.

Каким уникальным успешным опытом специалисты кафедры уже сегодня могут поделиться с коллегами – практикующими врачами?

С. Ж.: Мы в состоянии выполнять любые вмешательства, кроме хирургии сердца. Шунты (при урологических патологиях) мы тоже ставим. Если есть где-то сужение и ребенок не мочится, у него расширяется или мочеточник, или мочевой пузырь, или сама почка. Если это не корректировать, – ребенок погибнет. Поэтому есть специальные катетеры, один из которых устанавливают ребенку, а второй выводится в плодный пузырь. После рождения ребеночка с этим шунтом мы передаем детским урологам, которые занимаются дальнейшим лечением малыша. Бывает так, что и делать больше ничего не нужно, а достаточно было той внутриутробной разгрузки, которая произошла благодаря шунтированию.

 Все это (включая фетальное переливание крови) мы успешно делаем, но, видимо, некая доля недоверия еще есть. Я знаю, что Западная Украина, например, едет оперироваться в Польшу, где это направление развивается уже достаточно давно и успешно. Это и понятно: кому скорее поверят – врачу, который делает 40 таких операций в год, или тому, у кого было всего 6 операций? Вопрос риторический. Кроме того, в Польше, за счет страховой медицины, все необходимые расходные материалы бесплатны. Наша беда в том, что их у нас нет. Например, операции по поводу Spina bifida мы могли уже сделать рутинными, но, например, степлер, которым нужно вскрыть матку, стоит шестьсот евро (!). Многие ли наши пациентки могут его приобрести?

 Словом, умеем много, но и сложностей немало. Направление молодое, но мы не имеем права останавливаться. Нужно идти вперед. Пусть не так скоро, как нам бы хотелось, но нужно!

Фетальные хирурги, помимо фундаментальных знаний, филигранного владения различными методами оперативных вмешательств, должны, наверное, обладать еще и определенной степенью смелости, уверенности в себе. Можно ли этому научить?

С. Ж.: Да никто особо-то и не стремится этим заниматься. Мера ответственности настолько высока, что и хирурги не спешат идти в фетальную хирургию, и мы это не пропагандируем. Кроме того, есть ведь такое соотношение: по количеству родов в стране и количеству пороков развития можно просчитать количество необходимых оперативных вмешательств. Если пользоваться таким статистическим методом, Украине достаточно трех фетальных хирургов. Зато эти специалисты будут иметь адекватную нагрузку – оперировать не реже трех-четырех раз в неделю (при этом, имеются в виду различные методы и виды операций). При такой загрузке они будут в состоянии поддерживать свою квалификацию на высоком уровне.

Давайте вернемся к вопросу о перинатальной психологии как к одному из важных направлений медицины плода.

С. Ж.: Пожалуй, перинатальная психология – тема для отдельного разговора. Ну как, например, в нескольких словах очертить такую сложную проблему как перинатальная утрата? Как сообщить об этом женщине? В Украине, к сожалению, по этому поводу не существует НИЧЕГО. Чтобы хоть как-то восполнить этот пробел, мы с Оксаной Дмитриевной Щуревской совместно создали очень хорошую лекцию по этой теме. Некоторые люди после такого сообщения настолько начинают ненавидеть медицинских работников, что никогда больше не обращаются к ним за помощью. Кроме того, это становится поводом для жалоб, «благодатной» темой для бесконечных нападок на медиков со стороны масс-медиа. Ведь давно известно: если помогает, хвалят природу, если не помогает, обвиняют врача. В то же время, в мире разработаны и существуют рекомендации на этот счет. Когда мы выезжаем за рубеж на курсы, эта тема – одна из самых востребованных врачами. Ведь именно им приходится вместе с пациентом переживать эту трагедию.

Конечно, нужно поднимать эту тему на страницах медицинских изданий, доносить информацию, прежде всего, до врачей, но в очень деликатной форме. И я надеюсь, что это может послужить поводом для нашей следующей встречи.

В наше время, наверное, особенно сложно строить планы, но, тем не менее…

С. Ж.: В планах кафедры, безусловно, продолжать и умножать то, что мы уже делаем.

Очень хотелось бы большего понимания и участия со стороны органов организации здравоохранения в вопросе создания клинических протоколов. На локальном уровне они уже есть. Хорошо, конечно, что в украинском клиническом протоколе по двойне появилась фраза о том, что, допустим, коагуляцию сосудов могут проводить специалисты лечебных учреждений разных форм. Другими словами, там, где есть необходимое оборудование и подготовленные специалисты. Но сейчас нужно формировать нормативные документы, ведь протокола по фетальной медицине у нас нет ни одного! Парадокс: есть показания для прерывания беременности, а для оперативных вмешательств – нет. У нас, на уровне локальных протоколов, все готово, но это должно быть создано на уровне страны.

Поэтому наша задача – начинать с регламентирующих документов, чтобы врачи знали, каких пациентов нужно направить на кафедру, каких – в определенный стационар. Необходимо выписать алгоритм действий при различных пороках развития плода. Без этого очень сложно говорить о перспективах медицины плода в Украине.

Конечно, мы будем продолжать и свою научную деятельность, хотя это сейчас и будет сложно. Вы знаете, что сейчас врачи практически не смогут выполнять научную работу, остается только очная аспирантура (а это значит, что нужно оставить на время работу и жить на стипендию, которая является не такой уж щедрой, прямо скажем). Поэтому сложно прогнозировать, как будут продвигаться научные исследования.

Тем не менее, у нас запланировано три работы и я думаю, что они будут выполнены и станут полезным подспорьем для практикующих врачей.

Ну и, конечно же, извечная наша забота – поиск спонсоров, которые помогли бы закупить необходимую аппаратуру. Иначе, мы просто не сможем дальше эффективно двигаться.

Светлана Ивановна, в апреле мы планируем провести с Вашей кафедрой совместную конференцию. У Вас есть возможность пригласить наших читателей на это мероприятие. Почему его нужно посетить?

С. Ж.: Уже само название конференции – «Материнско-плодовая медицина» – уверена, вызовет интерес практических врачей. Ведь мы будем говорить о понятиях на стыке двух организмов, об их взаимодействии, а иногда и противоборстве.

Конечно же, огромное значение имеет состав докладчиков, а у нас каждый спикер – заслуженный авторитет в своей области и у врачей будет уникальная возможность узнать мнение каждого из них по той или иной проблеме. В том числе, в формате контроверсий. Такие дискуссии очень полезны, поскольку иногда в нормативных документах мы видим одно, а на практике – совершенно другое. Поэтому очень опасно требовать от врачей бездумного соответствия нормативным документам.

Так вот эта конференция будет отличаться от других именно тем, что здесь планируется много дискуссий. По большому счету, это будет даже не конференция, а совершенно новый формат, встречи профессионалов, где у каждого будет возможность не только слушать, но и быть услышанным.

Я очень люблю быть модератором и всегда прошу врачей не стесняться, а, выслушав мнение лидера того или иного направления, задавать свои вопросы, обсуждать, высказывать свою точку зрения. Ведь у нас очень грамотные врачи. Кроме того, завтра им все это применять в своей практике.

В рамках конференции также планируется ряд мастер-классов, которые всегда пользуются среди врачей заслуженной популярностью.

Так что, милости просим! Будет очень интересно!

Беседу вела Татьяна Стасенко.