DEBES ERGO POTES. ВЫ ДОЛЖНЫ, ЗНАЧИТ ВЫ МОЖЕТЕ!

О тенденциях, возможностях и направлениях развития медицины плода в Украине говорим сегодня с доктором медицинских наук, профессором, Заслуженным врачом Украины, заведующей кафедрой акушерства, гинекологии и медицины плода Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика Светланой Ивановной ЖУК

К разговору нас побудили несколько событий: награда, которую получила возглавляемая нашей собеседницей кафедра, и наша совместная конференция, которую мы планируем провести 17 апреля этого года. Но оба эти события имеют непосредственное отношение к нашей главной теме – медицине плода.

Светлана Ивановна, сложно ли внедрять философию фетальной медицины в Украине?

Светлана Жук: Сейчас уже не так сложно, поскольку пять лет со дня создания кафедры не прошли даром. В информационном плане это время было очень продуктивным. Мы много сделали, постарались донести основную концепцию медицины плода до врачей и не только. Ведь важно еще и то, как общество в целом относится к концепции «плод — пациент». Оказалось, что первыми очень благодарными слушателями были именно пары, столкнувшиеся с бедой. Потому, что семья – это единое целое, и когда женщина беременеет, появляется еще один, не родившийся пока, но равноправный член семьи. Если понять и принять этот постулат, то можно надеяться на положительный результат.

Понимание всех этих процессов находится в сфере перинатальной психологии – одного из важных направлений фетальной медицины. Уверена, что через несколько лет появится такое понятие как перинатальная педагогика. В том, что это необходимо, я не сомневаюсь. К примеру, только что у меня была пациентка, весьма отрицательно настроенная по отношению к медработникам, и это настроение она передала своему внутриутробному ребенку: как только она приходит в медицинское учреждение, кто бы из медицинского персонала к ней не прикоснулся, или не заговорил – ребенок начинает очень бурно шевелиться, сопротивляться. Сегодня во время УЗИ он полностью закрыл лицо ручками.

Можно, конечно, предположить, что ему мешала волна ультразвука или найти еще целый ряд иных причин, но мы пытаемся изучать связь матери и других членов семьи с ребенком, что очень помогает в дальнейшем при проведении лечебных мероприятий. Это важно, в частности, в таком направлении как фетальная хирургия. Ведь мы обязательно должны психологически подготовить и женщину, и ребенка к хирургическому вмешательству. И действовать нужно очень деликатно и грамотно, чтобы не спровоцировать серьезный стресс, который может привести к осложнениям. Обязательно нужно обезболивать ребеночка во время вмешательства, потому что он уже обладает болевой чувствительностью.

Иными словами, только работая с ним как с пациентом, мы можем рассчитывать на позитивный эффект, минимум осложнений или отсутствие таковых вовсе.

А как все начиналось в Украине?

С. Ж.: Начали мы с публикации зарубежных данных, о том, как развивается медицина плода в мире. А происходит это действительно стремительно и, если поначалу активно развивалась только фетальная хирургия, то на сегодняшний день уже выделили фетальную терапию, психологию. А ведь прошло немногим более пятидесяти лет! Но первые шаги все же были сделаны в отношении фетальной хирургии. Сегодня человеку, которому внутриутробно была выполнена коррекция по поводу патологии почек, уже пятьдесят четыре года и он совершенно здоров.

Вот такими позитивными примерами мы начали представлять фетальную медицину украинскому медицинскому сообществу. Эти знания очень нужны врачам. Ведь не стоит забывать, что ранее концепция была такой: беременная женщина – единый объект медицинской опеки, что отражалось даже в названии отделений. В то время, когда на западе уже существовали отделения экстрагенитальной патологии и отделения медицины плода, у нас оставалось только отделение патологии беременности. Это неправильно, ведь беременная женщина может быть совершенно здоровой, а внутриутробный ребенок больным, поэтому именно он становится пациентом.

А кто у нас в стране был первопроходцем?

С. Ж.: Не могу сказать, что кто-то стартовал в этом направлении раньше или позже – мы были единомышленниками, много читали, ездили, слушали зарубежных коллег, делились этой информацией у себя в стране.

Одновременно делались первые практические шаги в этом направлении в частных клиниках, например, Алексеем Соловьевым в клинике «Надія». Мы с Виктором Ошовским первыми прошли обучение за рубежом, а позже апологетами этой идеи стали Николай Веропотвелян, Лариса Назаренко и другие. Таким образом, мы все объединились вокруг внедрения фетальной медицины у нас в стране, понимая при этом, как много усилий для этого нужно приложить. Поэтому между нами не могло быть никакой конкуренции, зато мы и тогда, и сейчас очень поддерживаем друг друга. Я очень рада, что такая команда существует в Украине. Должна сказать, что с самого начала мы не встречали серьезных препятствий. Скорее наоборот. Во-первых, нашу инициативу очень поддерживал ректор Академии. Кроме того, я очень благодарна профессору Лазоришенцу, который в то время был заместителем министра здравоохранения Украины. Помню, что когда я попала к нему на прием, он был приятно удивлен тем, что есть в Украине энтузиасты, которые хотят заниматься этим направлением. Поначалу он – детский кардиолог – не верил в то, что пороки сердца можно оперировать внутриутробно. Но он изменил свое мнение, ознакомившись с информацией, которую мы предоставили.

Но проблемы, все же, существуют…

С. Ж.: Конечно, ведь это очень деликатная сфера. Бывает трудно оценить все, что касается внутриутробного ребенка. Иногда мы видим нечто такое, о чем просто не хватает знаний. Да и генетику никто не отменял – это самая сложная в диагностике патология. И бывает так, что грубые пороки мы корректируем, а генетические не можем диагностировать, и как результат – мы все блестяще сделали, а ребенок погиб уже после рождения из-за того, что есть какая-то врожденная генетическая патология. Например, слабость сердечной мышцы: видимого порока сердца нет и это сердечко должно бы сокращаться, но увы.

Серьезной проблемой является то, что экономическое положение нашей страны пока достаточно сложное, поэтому мы не имеем такой современной аппаратуры, которая доступна фетальным хирургам за рубежом. Но и то, что удалось сделать на сегодняшний день, уже приносит пользу. Особенно это касается диагностики. Не каждый может стать фетальным хирургом, но диагностами должны быть все. Причем, не столько разбираться в ультразвуке, сколько уметь определять факторы риска, на которые, возможно, раньше не обращали внимания (например, экологические). Это обязанность каждого врача, в том числе, и семейного. Знать, на самом деле, нужно очень много, чтобы определить, к какой группе риска отнести женщину и внутриутробного ребенка, и тогда уже передать этих пациентов специалистам фетальной медицины.

В какой степени фетальная медицина может решать вопросы качества жизни пациента?

С. Ж.: В фетальной медицине качество жизни детей, которым проведено внутриутробное вмешательство, безусловно, выше.

К примеру, спиномозговая грыжа – дефект позвоночника ребенка, при котором отсутствует костная пластина (вместо нее только тоненькая соединительно-тканная), в этот грыжевой мешочек выходит спинной мозг, который постоянно омывается околоплодными водами, раздражается и в результате нарушается двигательная функция. Чем больше срок беременности, тем меньше ребенок может двигаться и у него наступает паралич ножек. Без внутриутробной коррекции, после рождения, как правило, такие детки не ходят, становясь глубокими инвалидами.

Сегодня фетальная хирургия решает эту проблему. Иногда такие операции выполняются в два этапа, иногда достаточно и одного хирургического вмешательства (все зависит от дефекта, срока беременности и пр). Отсасываются околоплодные воды, ребеночек частично извлекается из матки, ушивается этот дефект обычными отдельными швами, затем восполняются околоплодные воды и ребеночка возвращают в матку, где он будет находиться уже до срока родов.

Таким образом: дефект устранен, раздражение отсутствует, и ребенок может свободно двигаться. После рождения, иногда нет необходимости делать повторную операцию, но даже если дефект был серьезным, ребеночек передается детским нейрохирургам, которые выполняют еще одну операцию, или применяют комплекс реабилитационных мероприятий. В любом случае, качество жизни этого ребенка будет разительно отличаться от того, на что можно было рассчитывать, не выполнив операцию внутриутробно.

 Этот пример я привела, поскольку спиномозговые грыжи плода встречаются достаточно часто, хотя и реже, чем другие патологии.

Какие, например?

С. Ж.: Скажем, внутриутробная гипоксия плода. Особенно гипоксия в родах, которая приводит к кровоизлияниям в головной мозг ребенка и ему в дальнейшем необходима длительная реабилитация. Поэтому так важно вовремя распознать эту проблему. Приведу сравнение, которое, возможно, не всем понравится, но иногда матка становится для ребенка «внутриутробной тюрьмой». Ведь, если нет вод (или их очень мало) и ребенок страдает, то его лучше достать раньше из утробы матери, передать неонатологам, чтобы они установили причину страданий – это может быть инфекция, плацентарная дисфункция, которая длительное время сопровождала беременность и пр.

 Очень важно своевременно установить диагноз «внутриутробная ацидемия». Для этого во всем мире есть стандартная процедура – взятие крови из головки плода для проведения газового анализа. У нас же почему-то боятся это делать. Хотя сложного нет ничего, и за рубежом это делают акушерки: скарификатором делается насечка на коже головки, капилляром берется кровь, вставляется в аппарат, который определяет рН крови ребенка. И, если мы видим, что ребенок выраженно страдает, – женщину нужно родоразрешать немедленно! В зависимости от конкретной ситуации, путем КС, через естественные родовые пути, с применением вакуума, но немедленно! Тогда не будет постоянного конфликта между неонатологами и акушерами-гинекологами: «кто виноват в том, что родился такой тяжелый ребенок?».

К сожалению, допплерографию в родах у нас не делают, поскольку родовспомогательные учреждения не обеспечены такой аппаратурой. Остается только КТГ и прослушивание сердцебиения плода трубочкой.

Поэтому использование этой методики очень нужно в Украине и, думаю, что мы сейчас будем активно ее внедрять, поскольку это и есть прямая высококачественная диагностика внутриутробного состояния.

Это что касается диагностики гипоксии плода в родах. А вот во время беременности это состояние нужно определять высококачественными ультразвуковыми аппаратами, снабженными возможностью доплеровского картирования и высококачественными кардиомониторами, по которым можно судить (пусть и косвенно) о рН крови ребенка. Это достаточно дорогая аппаратура, но нужно отдать должное нашему государству, поскольку некоторые перинатальные центры ею обеспечены.

Наши врачи уже овладели этой методикой?

С. Ж.: В свое время, я внедряла ее в Украине, а сейчас Виктор Ошовский является тренером-педагогом, который обучает врачей правильно трактовать результаты таких исследований. Ведь однозначно оценить пленку по одной цифре нельзя, есть множество нюансов: кому-то нужно повторить исследование в динамике, или, например, нужно думать, что делать, когда аппарат выдает результат «параметры не учтены». Наша кафедра, проводя курсы по медицине плода, обязательно включает и такие тренинги. Ближайшие курсы состоятся в марте в г. Хмельницкий.

Также хотела бы анонсировать курсы по медицине плода, которые пройдут непосредственно на кафедре с 9 сентября этого года. Мы будем обсуждать достаточно широкий спектр вопросов: антенатальное наблюдение за ребенком, пороки развития и другие актуальные темы. Кроме того, мы представим слушателям последние данные (свои и мировые) по КС, ведению женщин с рубцом на матке. Приказы по этому поводу изданы, врачи начали по ним работать, но появилось множество вопросов, на которые мы постараемся ответить.

Вообще, курсы – это та форма общения опытных педагогов с врачами, которая позволяет изменить их сознание. Просто лекция такой задачи не выполнит, ведь очень важно иметь возможность задать свои вопросы эксперту. Поэтому курсы – самая эффективная форма общения с практическими врачами. Не говоря уже о мастер-классах, где можно получить и отработать практические навыки по кардиомониторированию, УЗИ, а более серьезные манипуляции освоить на муляжах.

Вы возглавляете кафедру, относительно молодую, но с достаточно солидными наработками. Недавно коллектив кафедры был удостоен первого места в рейтинге НМАПО...

С. Ж.: Честно говоря, никогда не думала, что мы можем занять первое место, да и вообще о рейтинге не думала. Собственно, мы просто честно выполняли свою работу. А получилось, что стали лидерами по таким направлениям как «научная деятельность», «лечебно-диагностическая работа» и «финансовая деятельность». Востребованность проводимых нами тематических циклов позволила заработать деньги для Академии и теперь мы можем претендовать на закупку необходимой аппаратуры. Так что это прекрасный стимул работать еще лучше.

Расскажите о коллективе, который сумел добиться таких успехов.

С. Ж.: Кафедра у нас небольшая – всего пять штатных преподавателей (остальные – почасовики и совместители), но зато каждый из них – специалист высочайшего класса.

Основная ставка – на молодых, мобильных и перспективных специалистов. Каждый из них ведет сейчас определенное направление. Кроме того, у нас преподают и профессора других кафедр, поскольку помимо медицины плода, мы занимаемся и другими направлениями. В общем, я считаю, что каждый наш сотрудник – гордость Украины, и я очень ценю их вклад в развитие кафедры.

У нас много диссертантов, желающих работать в области медицины плода. Все это и является залогом успеха.

А какие лечебные базы вы используете?

С. Ж.: Будучи просто теоретиком, сложно внедрять инновации. Известно, что врачи уважают, прежде всего, тех педагогов, которые являются примером успешного практика. Я очень признательна Татьяне Васильевне Пехньо (гл. врач киевского родильного дома №2), которая прочувствовала, поверила в нас и колоссально поддержала. И первое в Украине отделение медицины плода было открыто именно здесь. Это очень современное отделение, где созданы хорошие условия для пребывания женщин и для нашей работы.

 И второе лечебное учреждение, на базе которого работают сотрудники кафедры, – частная клиника «Виктория». Ее главврач, Елена Владимировна Ковальчук, создала нам просто шикарные условия: выделила классы, самые современные аппараты для проведения курсов по УЗИ.

 Важно сказать, что здесь мы имеем возможность бесплатно проводить свои многопрофильные перинатальные консилиумы для пациентов. В них участвуют и детские нейрохирурги, и урологи, и неонатологи. Так что работаем такой большой командой, но Елена Владимировна все это стойко выносит. Мало того, заботится об улучшении условий: у нас очень хорошие компьютеры, есть возможность из кабинета, где мы смотрим женщину, осуществлять трансляцию на большой экран в аудиторию, где проводит занятия наш доцент Евгений Парпалей. На его курсах по эхоскопии всегда аншлаг. Иногда мы делаем запись предыдущих УЗИ женщины (на том же аппарате), а затем анализируем динамику. Другими словами, каждый редкий случай разбираем совместно. Врачи очень любят эту форму сотрудничества, тем более, что в любой момент доктор может запросить историю пациентки, которую направлял к нам (в электронном виде все они хранятся у нас).

Как вы популяризируете такое сотрудничество среди врачей?

С. Ж.: Во-первых, выступая на всех абсолютно конференциях, я рассказываю об этой системе консультирования. Кроме того, на всех наших курсах по другим циклам мы распространяем эту информацию. Она также есть на нашем кафедральном сайте. Я и другие наши сотрудники всегда охотно даем свои прямые телефоны и просим звонить, чтобы передавать пациентку, что называется, «из рук в руки».

Наиболее часто к нам обращаются из Винницкой, Житомирской, Одесской, Хмельницкой, Ровенской, Черниговской, Черновицкой областей, Закарпатского региона. Другими словами, где люди нас услышали, оттуда пациенты и едут.

Каким уникальным успешным опытом специалисты кафедры уже сегодня могут поделиться с коллегами – практикующими врачами?

С. Ж.: Мы в состоянии выполнять любые вмешательства, кроме хирургии сердца. Шунты (при урологических патологиях) мы тоже ставим. Если есть где-то сужение и ребенок не мочится, у него расширяется или мочеточник, или мочевой пузырь, или сама почка. Если это не корректировать, – ребенок погибнет. Поэтому есть специальные катетеры, один из которых устанавливают ребенку, а второй выводится в плодный пузырь. После рождения ребеночка с этим шунтом мы передаем детским урологам, которые занимаются дальнейшим лечением малыша. Бывает так, что и делать больше ничего не нужно, а достаточно было той внутриутробной разгрузки, которая произошла благодаря шунтированию.

 Все это (включая фетальное переливание крови) мы успешно делаем, но, видимо, некая доля недоверия еще есть. Я знаю, что Западная Украина, например, едет оперироваться в Польшу, где это направление развивается уже достаточно давно и успешно. Это и понятно: кому скорее поверят – врачу, который делает 40 таких операций в год, или тому, у кого было всего 6 операций? Вопрос риторический. Кроме того, в Польше, за счет страховой медицины, все необходимые расходные материалы бесплатны. Наша беда в том, что их у нас нет. Например, операции по поводу Spina bifida мы могли уже сделать рутинными, но, например, степлер, которым нужно вскрыть матку, стоит шестьсот евро (!). Многие ли наши пациентки могут его приобрести?

 Словом, умеем много, но и сложностей немало. Направление молодое, но мы не имеем права останавливаться. Нужно идти вперед. Пусть не так скоро, как нам бы хотелось, но нужно!

Фетальные хирурги, помимо фундаментальных знаний, филигранного владения различными методами оперативных вмешательств, должны, наверное, обладать еще и определенной степенью смелости, уверенности в себе. Можно ли этому научить?

С. Ж.: Да никто особо-то и не стремится этим заниматься. Мера ответственности настолько высока, что и хирурги не спешат идти в фетальную хирургию, и мы это не пропагандируем. Кроме того, есть ведь такое соотношение: по количеству родов в стране и количеству пороков развития можно просчитать количество необходимых оперативных вмешательств. Если пользоваться таким статистическим методом, Украине достаточно трех фетальных хирургов. Зато эти специалисты будут иметь адекватную нагрузку – оперировать не реже трех-четырех раз в неделю (при этом, имеются в виду различные методы и виды операций). При такой загрузке они будут в состоянии поддерживать свою квалификацию на высоком уровне.

Давайте вернемся к вопросу о перинатальной психологии как к одному из важных направлений медицины плода.

С. Ж.: Пожалуй, перинатальная психология – тема для отдельного разговора. Ну как, например, в нескольких словах очертить такую сложную проблему как перинатальная утрата? Как сообщить об этом женщине? В Украине, к сожалению, по этому поводу не существует НИЧЕГО. Чтобы хоть как-то восполнить этот пробел, мы с Оксаной Дмитриевной Щуревской совместно создали очень хорошую лекцию по этой теме. Некоторые люди после такого сообщения настолько начинают ненавидеть медицинских работников, что никогда больше не обращаются к ним за помощью. Кроме того, это становится поводом для жалоб, «благодатной» темой для бесконечных нападок на медиков со стороны масс-медиа. Ведь давно известно: если помогает, хвалят природу, если не помогает, обвиняют врача. В то же время, в мире разработаны и существуют рекомендации на этот счет. Когда мы выезжаем за рубеж на курсы, эта тема – одна из самых востребованных врачами. Ведь именно им приходится вместе с пациентом переживать эту трагедию.

Конечно, нужно поднимать эту тему на страницах медицинских изданий, доносить информацию, прежде всего, до врачей, но в очень деликатной форме. И я надеюсь, что это может послужить поводом для нашей следующей встречи.

В наше время, наверное, особенно сложно строить планы, но, тем не менее…

С. Ж.: В планах кафедры, безусловно, продолжать и умножать то, что мы уже делаем.

Очень хотелось бы большего понимания и участия со стороны органов организации здравоохранения в вопросе создания клинических протоколов. На локальном уровне они уже есть. Хорошо, конечно, что в украинском клиническом протоколе по двойне появилась фраза о том, что, допустим, коагуляцию сосудов могут проводить специалисты лечебных учреждений разных форм. Другими словами, там, где есть необходимое оборудование и подготовленные специалисты. Но сейчас нужно формировать нормативные документы, ведь протокола по фетальной медицине у нас нет ни одного! Парадокс: есть показания для прерывания беременности, а для оперативных вмешательств – нет. У нас, на уровне локальных протоколов, все готово, но это должно быть создано на уровне страны.

Поэтому наша задача – начинать с регламентирующих документов, чтобы врачи знали, каких пациентов нужно направить на кафедру, каких – в определенный стационар. Необходимо выписать алгоритм действий при различных пороках развития плода. Без этого очень сложно говорить о перспективах медицины плода в Украине.

Конечно, мы будем продолжать и свою научную деятельность, хотя это сейчас и будет сложно. Вы знаете, что сейчас врачи практически не смогут выполнять научную работу, остается только очная аспирантура (а это значит, что нужно оставить на время работу и жить на стипендию, которая является не такой уж щедрой, прямо скажем). Поэтому сложно прогнозировать, как будут продвигаться научные исследования.

Тем не менее, у нас запланировано три работы и я думаю, что они будут выполнены и станут полезным подспорьем для практикующих врачей.

Ну и, конечно же, извечная наша забота – поиск спонсоров, которые помогли бы закупить необходимую аппаратуру. Иначе, мы просто не сможем дальше эффективно двигаться.

Светлана Ивановна, в апреле мы планируем провести с Вашей кафедрой совместную конференцию. У Вас есть возможность пригласить наших читателей на это мероприятие. Почему его нужно посетить?

С. Ж.: Уже само название конференции – «Материнско-плодовая медицина» – уверена, вызовет интерес практических врачей. Ведь мы будем говорить о понятиях на стыке двух организмов, об их взаимодействии, а иногда и противоборстве.

Конечно же, огромное значение имеет состав докладчиков, а у нас каждый спикер – заслуженный авторитет в своей области и у врачей будет уникальная возможность узнать мнение каждого из них по той или иной проблеме. В том числе, в формате контроверсий. Такие дискуссии очень полезны, поскольку иногда в нормативных документах мы видим одно, а на практике – совершенно другое. Поэтому очень опасно требовать от врачей бездумного соответствия нормативным документам.

Так вот эта конференция будет отличаться от других именно тем, что здесь планируется много дискуссий. По большому счету, это будет даже не конференция, а совершенно новый формат, встречи профессионалов, где у каждого будет возможность не только слушать, но и быть услышанным.

Я очень люблю быть модератором и всегда прошу врачей не стесняться, а, выслушав мнение лидера того или иного направления, задавать свои вопросы, обсуждать, высказывать свою точку зрения. Ведь у нас очень грамотные врачи. Кроме того, завтра им все это применять в своей практике.

В рамках конференции также планируется ряд мастер-классов, которые всегда пользуются среди врачей заслуженной популярностью.

Так что, милости просим! Будет очень интересно!

Беседу вела Татьяна Стасенко.