Пожалуй, ни одно состояние, связанное с изменениями в структуре или расположении пуповины, не вызывает столько тревог у докторов и пациентов, как узлообразование. В статье представлен краткий обзор литературы по данному вопросу и элементы собственного опыта. Начнем с самого простого в теории, а на деле часто крайне сложного вопроса: истинно или ложно? Истинные узлы пуповины представляют собой фактические узлы пупочного канатика, образованные антенатально. Ложный же узел является выпуклостью от скручивания вены вокруг артерий либо конгломератом петель, ограниченным утолщением вследствие варикозного расширения участка умбиликальной вены, скоплением вартонова студня или выраженным изгибом сосудов внутри пуповины. Проводя дифференциальную диагностику, важно понимать следующее: ложные узлы пуповины имеют ограниченное клиническое значение, тогда как образование истинных узлов может представлять для плода существенную опасность. Истинные узлы пуповины (ИУП) – не такое уж редкое явление. Согласно данным зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,3—2 % среди всех беременностей [1, 2]. ИУП могут быть единичными и множественными. Предполагается, что узлы наиболее часто образуются между 9 и 12 неделями гестации. В это время наблюдается значительное количество амниотической жидкости и выраженная активность плода. Плод способен несколько раз проскользнуть через петлю пуповины во время спонтанных движений. Теоретически можно предположить образование ИУП и в более поздние сроки. Факторами, предрасполагающими к этому, могут служить: длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плода, гипертоническая болезнь матери, сахарный диабет, малый для гестационного возраста плод, проведение инвазивных процедур [2, 3, 4].

Тератомы являются наиболее распространенными среди герминогенных опухолей и составляют 18–20% всех доброкачественных опухолей яичников [1, 4, 9]. Они обнаруживаются с самого молодого возраста и представляют группу опухолей, очень разнообразных по входящим в их состав тканям, которые происходят из зародышевых листков различной степени дифференцировки. Зрелые тератомы (дермоидная киста, дермоид, зрелая кистозная тератома) составляют 95% от всех герминогенных опухолей, представляют собой инкапсулированные опухоли, содержат хорошо дифференцированные производные по меньшей мере двух из трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы и эндодермы). Обычно их диаметр меньше 10 см и редко превышает 15 см. В просвете новообразования определяется внутрипросветное возвышение, именуемое дермоидным (паренхиматозным или головным) бугром, который является источником роста внутреннего содержимого опухоли. Во внутреннем содержимом кистозных тератом можно обнаружить серозную жидкость, слизь, кровь, жир, зрелую кожу с волосяными фолликулами и потовыми железами, пучки длинных волос, зачатки костей, ногтей, зубов, глаз, хрящей. В редких случаях обнаруживают тиреоидную ткань (струма яичника) и зачатки кишечной трубки [4, 9]. Реальные органоидные структуры (зубы, фрагменты кости) могут присутствовать в ~30% случаев [7]. Хотя эхосемиотика кистозных тератом яичников достаточно широко представлена в отечественной и зарубежной литературе, выраженный эхографический полиморфизм тератом, обусловленный неповторяемым разнообразием акустических характеристик компонентов опухоли, является причиной ложноотрицательной и ложноположительной диагностики разнообразных интра- и экстраовариальных образований [2, 3, 6, 7]. Цель работы: представить варианты эхографической картины кистозных тератом (дермоидных кист) и систематизировать их ультразвуковые диагностические критерии.

Введение, статистика и эпидемиология, эмбриология, этиопатогенез, генетика врожденных пороков сердца Статья подготовлена на основе авторского многолетнего опыта пренатальной ультразвуковой диагностики свыше 1500 различных врожденных пороков сердца (изолированных и в составе разных хромосомных и наследственных синдромов), собственного лекционного материала, результатов многочисленных мультицентровых исследований, публикаций всемирно признанных специалистов в области пренатальной эхокардиографии и рекомендаций Международного общества УЗД в акушерстве и гинекологии (ISUOG). Введение Врожденные пороки сердца (ВПС) представляют собой одну из актуальных проблем современного здравоохранения в связи с их высокой распространенностью и значительной сложностью их точной топической диагностики как в неонатальном периоде, так и особенно внутриутробно – при проведении ультразвукового пренатального скрининга. Со второй половины ХХ века наблюдается тенденция к возрастанию частоты ВПС, особенно в развитых странах. Многие ученые связывают это с усилением воздействия на человека неблагоприятных факторов окружающей среды (химических, физических, биологических тератогенов), которые, действуя на организм плода, вызывают формирование пороков развития. При этом сердечно-сосудистая система, которая уже на ранних сроках гестации берет на себя функцию поддержания гемодинамики у плода, оказывается весьма чувствительной к патогенному влиянию.

О профессиональной области Эхография в акушерстве и гинекологии считалась долгие годы младшей, неполноценной сестрой большой радиологии. Находилась в тени клинического акушерства и серьезной гинекологии. В полумраке кабинета УЗД. Была лишь «дополнительным методом исследования», специальностью, которой не существует. Сегодня, исходя из роста производства и продаж УЗ-сканеров со специальными опциями и числа тренинговых программ,  очевидно, что OBGYN ультразвук стал стремительно растущим мировым медицинским трендом. Дизайн научных исследований акушерства и гинекологии связан с диагностическим ультразвуком, а крупнейшие радиологические конгрессы включают УЗ-сессии в топы научных программ. Открываются сотни кабинетов. Обучаться эхографии желают и врачи-интерны, и опытнейшие хирурги. Роль эхографии в акушерско-гинекологической клинике сегодня невозможно переоценить. О новом журнале Акушерско-гинекологический ультразвук до недавнего времени не имел собственной информационной площадки в нашей стране.  Сегодня при поддержке издательства EXTEMPORE мы имеем ежегодную нишевую профессиональную конференцию и запускаем новый электронный журнал OB&GYN ULTRASOUND AND FETAL MEDICINE. Запланированы выпуски 4 раза в год. В них вы прочтете материалы экспертов эхографии и опытных практиков. Форматы публикаций: актуальные обзоры,  в т.ч. с ресурсов Up-to-Date и Pubmed, собственные серии и редкие случаи, а также переводы отдельных зарубежных публикаций и протоколов. Мы приглашаем  украинских и зарубежных коллег делиться диагностическим  опытом – как успешным, так и ошибочным. Авторам публикаций гарантирован гонорар. Автор лучшего материала года получит  в подарок сертификат на участие в декабрьском Профи-Лабе «Ультразвук в акушерстве и гинекологии» 14-15 декабря 2018 г. О тематических разделах журнала *пренатальная эхография *стандарты и контраверсии скринингов беременности *антенатальные мониторинги беременности высокого риска *медицинская генетика и фетальная синдромология *медицина плода и фетальные вмешательства *фетальная эхокардиография,  нейросонография *акушерство * ургентная гинекология * эндокринная гинекология *онкогинекология *репродуктология *детская и подростковая гинекология – это неполный перечень разделов OBGYN, в которых ультразвук играет важную диагностическую  роль. Нередко – главную диагностическую скрипку. В номере ЛЕТО 2018 читайте дидактические и научно-практические материалы: *Николай Веропотвелян – о проблемах фетальной эхокардиографии в необычном формате вопросов-ответов, очень удобном для чтения, с запланированным продолжением публикации в последующих выпусках. *Инеса Сафонова, Мария Медведева – о синдроме неиммунной водянки плода – аномалии, сложной для перинатального консультирования: рекомендациии-алгоритмы SOGS и собственный  диагностический опыт *Нэлла Волик – о коварных «масках» овариальных кистозных тератом *Наталья Цып и Ольга Бакай – об артериовенозной мальформации матки при трофобластической болезни: загадочная УЗ картина и непредсказуемая клиника *Виктор Ошовский с соавт. – о синдроме нижней мочевой обструкции плода на фоне задних уретральных клапанов – патологии «управляемой» при условии адекватной и своевременной диагностики *Сергей Садовников – о тазовом застойном синдроме и роли УЗ в его диагностике. Отлично иллюстрированная статья! Также вниманию читателей: *обширный, хотя и сжатый до тезисов, обзор, посвященный перинатальным инфекциям – врожденным и неонатальным, имеющим различный этиологический спектр и различный прогноз; *перевод статьи об УЗ признаках эктопической беременности, которые предложено считать ее надежными диагностических критериями (автор переводов Е. Портянка); *и эссе об истории, сегодняшнем дне и мировых трендах акушерско-гинекологического ультразвука - от автора этих строк и по совместительству главного редактора журнала. О редакторе (личное) Когда-то я всерьез мечтала о журналистике. Ну как, мечтала. Была уверена, что буду писать и, может, даже редактировать журнал или газету. Путь был длинным. Через мединститут и пару интернатур, годы акушерской практики, две диссертации, двадцатилетний диагностический опыт в центре третьего акушерско-гинекологического уровня, десятилетний опыт кафедрального преподавания, блог, лекционные форматы и сотню публикаций. Я-то была уверена, что навсегда свернула с дороги. Оказалось – лишь отклонилась от нее. Оказалось, с нами происходит то, что должно происходить, просто иногда медленно и неправильно. Удачной дороги всем. Присоединяйтесь! Подписывайтесь, читайте и пишите! Искренне ваша, ИС            

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – препараты, которые относятся к группе гормональных контрацептивов, содержащие два основных гормона (эстрогены и прогестины). Основной областью применения КОК является предупреждение нежелательных беременностей. Второй большой областью является лечение репродуктивных нарушений, в первую очередь, при СПКЯ  За основу предложенных алгоритмов обследования положены рекомендации из руководств мировых сообществ: Европейского сообщества по контрацепции «Medical eligibility criteria for contraceptive use», 5 издание, 2015 г. Американского общества эндокринологов «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2013 г. Европейского общества эндокринологов «The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology», 2014 Рекомендация использовать КОК как метода контрацепции должна начинаться с оценки наличия факторов риска, которые помогут выделить группу женщин с высокими рисками развития осложнений. Согласно руководству ВООЗ «Медицинские критерии приемлемости использования контрацептивов. 5-е издание, 2015 года» выделяется четыре категории приемлемости для здоровья при использовании контрацептивов. Это позволяет определить, для каких женщин данный метод контрацепции абсолютно приемлем (1 категория), а для кого неприемлем и необходимо рекомендовать другие методы контрацепции (4 категория).   Категории критериев приемлемости для здоровья Категория 1. Условие, для которого нет ограничений на использование метода контрацепции. Категория 2. Условие, в котором преимущества использования метода в целом перевешивают теоретические или доказанные риски. Категория 3. Условие, при котором теоретические или проверенные риски обычно перевешивают преимущества использования метода. Категория 4. Условие, которое представляет собой неприемлемый риск для здоровья, если используется метод контрацепции. Основные риски, которые необходимо оценивать перед назначением КОК как метода контрацепции: Риски тромбоза: венозного и артериального. Обязателен сбор анамнеза, включая оценку наличия в анамнезе тромботических событий как у женщины, так и у родственников первой линии родства, наличие данных о генетически детерминированных формах тромбофилии. Лабораторное тестирование в случаях наличия семейного анамнеза высокого риска тромбоза для выявления генетических форм тромбофилий не рекомендовано, учитывая, что невозможно протестировать все возможные формы. При этом отрицательный результат на выявление пяти наиболее распространенных тромбофилий на фоне семейного анамнеза тромбоза может привести к ошибочной оценке индивидуальных тромботических рисков у конкретной женщины как низких. Наличие целого ряда заболеваний и других факторов риска: гипертензии, мигрени с аурой, ожирения, сахарного диабета с сосудистыми осложнениями, тяжелых заболеваний печени, крови, системной красной волчанки. Учет возрастного фактора риска развития осложнений, курения (включая количество сигарет в день). Оценка рисков при онкопатологии. Учет медикаментозного анамнеза на момент консультирования по поводу назначения КОК, включая прием фитопрепаратов. Оценка рисков в послеродовом периоде в зависимости от длительности послеродового периода и факта кормления грудью. Более подробно можно оценить категории приемлемости назначения КОК можно посмотреть в документе по ссылке: https://goo.gl/KYGRAc С другой стороны, КОК могут применяться с лечебной целью. При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) они рекомендованы как препараты первой линии и их эффективность доказана в ходе многочисленных исследований. Однако, несмотря на это, оценка рисков развития осложнений при приеме данных препаратов должна проводиться аналогично вышеуказанному алгоритму. Известно, что СПКЯ – это по-прежнему диагноз исключения и каждое руководство по диагностике и лечению данного синдрома указывает на необходимость исключения целого ряда заболеваний, которые имеют клинику, подобную СПКЯ. В зависимости от того, какое руководство взять, перечень всегда включает исключение патологии щитовидной железы, гиперпролактинемии, ВДКН (неклассической формы дефицита 21 гидроксилазы), синдрома Кушинга (гиперкортизолемии). Одним из четко определяющих данный перечень с градацией «Всем» и «Всем, у кого есть клиника СПКЯ и характерные для другого заболевания клинические данные» является руководство Американского общества эндокринологов «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2013 г. Авторы руководства высказались в поддержку Роттердамских критериев 2003 г. постановки диагноза СПКЯ, отметив некоторые особенности в разные периоды жизни женщины.   Диагноз у женщин репродуктивного возраста Постановка диагноза СПКЯ проводится при наличии двух из трех следующих критериев: избыток андрогенов (клиническая и/или биохимическая гиперандрогения), дисфункция овуляции и поликистозные яичники при условии, что исключены заболевания, которые могут приводить к клинической картине, подобной СПКЯ.  Согласно рекомендациям данного руководства, у всех женщин с подозрением на СПКЯ необходимо исключить следующую патологию: Патологию щитовидной железы; Гиперпролактинемию; ВДКН, неклассический вариант, обусловленный в первую очередь дефицитом 21 – гидроксилазы. Данное обследование рекомендовано провести всем женщинам. В клинических ситуациях, когда клиника СПКЯ (клиника гиперандрогении, овуляторные нарушения, данные УЗИ за поликистозные яичники) сочетается с клиническими особенностями других заболеваний, необходимо провести исключение этих патологий для проведения коррекции объемов и методов лечения. Рекомендовано исключить следующие состояния и заболевания: Беременность; Гипоталамические формы аменореи, включая функциональную аменорею; Первичную яичниковую недостаточность; Андроген-продуцирующие опухоли; Синдром Кушинга; Акромегалию; Редкие формы – другие формы ВДКН (дефицит 11b-гидроксилазы, дефицит 3b-гидроксистероид дегидрогеназы), синдром тяжелой инсулинорезистентности, прием препаратов, нарушения полового развития, другие. Диагноз СПКЯ в подростковом периоде В руководстве указано, что диагноз СПКЯ у девочки-подростка может быть поставлен на основании наличия клинических и/или биохимических признаков гиперандрогении (после исключения вышеперечисленных патологий) в присутствии постоянной олигоменореи. Ановуляторные симптомы и морфологические признаки поликистозных яичников в подростковом периоде не могут быть достаточными для постановки диагноза, учитывая, что это может быть отражением физиологического этапа репродуктивного созревания. Диагностика СПКЯ в перименопаузе и менопаузе Хотя в настоящее время нет разработанных диагностических критериев СПКЯ в перименопаузе и менопаузе у женщин, авторы указывают, что предполагаемый диагноз СПКЯ может быть основан на хорошо документированной истории олигоменореи и гиперандрогении в течение репродуктивного периода. Обнаружение по данным УЗИ поликистозных яичников с большой вероятностью свидетельствует о наличии СПКЯ, хотя этот признак маловероятен у менопаузальных женщин. В документе Европейского общества эндокринологов «The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology», 2014, перечень заболеваний практичеки аналогичный с указанием наиболее оптимальных скрининговых тестов, которые помогают выявить женщин с возможным наличием заболевания и требующих дополнительного обследования. Далее в статье мы остановимся на основных алгоритмах скринингового обследования для исключения данных патологий, оптимальных лабораторных тестах, особенностях их назначения и алгоритмах интерпретации.    Исключение патологии ЩЗ На первом этапе обследования женщины для исключения патологии щитовидной железы достаточно определения тиреотропного гормона (ТТГ), который позволит выделить три категории: с эутиреоидным статусом (уровень ТТГ в пределах референтных значений лаборатории); с повышенными уровнями ТТГ, что будет свидетельствовать о гипотиреозе. Для решения вопроса, манифестный это или субклинический гипотиреоз, необходимо будет дообследование: определение свободных фракций Т4, Т3 (при необходимости), наличия антител к тиреопероксидазе (АТПО), тиреоглобулину (при необходимости). Объем исследований будет определять эндокринолог; со снижением уровня ТТГ, что может свидетельствовать не только о тиреотоксикозе, но и вторичном гипотиреозе. Для решения вопроса, манифестный это или субклинический тиреотоксикоз и проведения дифференциальной диагностики с вторичным гипотиреозом, необходимо будет дообследование: определение свободных фракций Т4, Т3 (при необходимости), наличия антител к рецептору ТТГ (АТ рТТГ). Объем исследований будет определять эндокринолог (схема 1). При направлении на определение уровня ТТГ необходимо учитывать: суточную вариабельность ТТГ. Максимальные уровни наблюдаются в период 2:00–4:00, минимальные уровни 14:00–16:00. Данные исследований суточной вариабельности отмечают, что в период с 8:00 до 9:30 уровень ТТГ может быть снизится на 50% (по сравнению с ночным пиком). Все эти данные о вариабельности данного гормона определяют необходимость сдавать ТТГ в утреннее время, натощак и с учетом времени сдачи. При повторном обследовании оптимально оценивать ТТГ в аналогичное время; вариабельность при определении на приборах и реагентах разных производителей. Оценку ТТГ необходимо проводить в одной лаборатории (на аппарате и реагентах одного производителя), т. к. минимальные отличия в определяемом уровне ТТГ присутствуют; вариабельность при стрессе. Важно соблюдать физический и эмоциональный покой перед сдачей анализа, в том числе нормальный режим сна. Это особенно важно для тех, кто работает в ночное время, летает со сменой часовых поясов – все это может отразиться на уровне ТТГ. При интерпретации уровня ТТГ необходимо учитывать: референтные пределы – это уровни ТТГ только у 95% всех здоровых людей, 5% здоровых имеют уровни ТТГ несколько выше или ниже пределов. Это определяет необходимость дополнительного обследования и учета клинической картины в случаях, когда уровень ТТГ незначительно выходит за референтные пределы; диагностические пороги – это принятые уровни того или иного гормона, которые позволяют диагностировать то или иное заболевание или требующие дополнительного обследования. Данные уровни могут входить в референтные пределы. Например, известно, что во время беременности интерпретация ТТГ зависит от триместра (триместрспецифичные уровни) 2,5 МЕ/л для первого и 3,0 для второго и третьего триместров. Поэтому при интерпретации необходимо учитывать диагностические цели; суточную вариабельность ТТГ, о которой указано выше. Продолжение в следующем номере.

Вступ Негативний вплив надмірної маси тіла на здоров’я людини відомий від Гіппократа, якому належить афоризм: «Раптова смерть властивіша товстим, ніж худим». Проте сучасні уявлення про нормальну масу тіла почали формуватися тільки з 30-х років XX ст. До цього часу так звані хвороби цивілізації не були істотною проблемою для медицини, що важко боролася з інфекційними захворюваннями. За середньої тривалості життя менше 40 років вплив надмірної маси тіла на здоров’я людини не міг стати об’єктом дослідження. Нині ожиріння належить до найбільш глобальних захворювань [9]. Наявність ожиріння під час вагітності асоційована з розвитком серйозних ускладнень для матері та плода. Ускладнення, пов’язані з ожирінням, найбільш характерні для жінок з абдомінальним типом ожиріння (вісцеральним), яке у більшості випадків поєднується з комплексом гормональних і метаболічних порушень і є найбільш несприятливим у клінічних і прогностичних аспектах [6, 11, 12, 17]. Сьогодні особлива увага приділяється вивченню тромбофілічних ускладнень при ожирінні [10–12, 17]. Парадоксально, але при тому, що більшість відкриттів у гемостазіології пов’язані з акушерством, тривалий час в акушерстві вони ігнорувалися та впроваджувалися з великим запізненням порівняно з іншими клінічними дисциплінами. За ожиріння та наявності метаболічних порушень діагностують гіперкоагуляцію, знижується фібринолітична активність крові, що пов’язано з підвищенням тромбогенного потенціалу. Безсумнівною є роль тромбофілії не тільки у структурі тромбозів та тромбоемболічних ускладнень, але й у патогенезі низки захворювань та патологічних станів, до яких належать і акушерські ускладнення: звичне невиношування вагітності, пізній гестоз, синдром ЗРП, HELLP-синдром та інші [1–4, 12, 13, 15, 17]. Гіпергомоцистеїнемія (ГГЦ) у списку тромбофілій стоїть дещо окремо [2, 5, 7, 8, 15, 16]. На відміну від інших форм генетичної тромбофілії при ГГЦ, немає початкових порушень у системі гемостазу, вони розвиваються опосередковано, при порушенні в роботі ферментних систем, накопиченні гомоцистеїну (ГЦ) у плазмі крові, розвитку оксидантного стресу. ГГЦ при цьому стає незалежним чинником ризику розвитку тромботичних і акушерських ускладнень (незалежно від віку, дієти, наявності інших генетичних мутацій, які призводять до тромбозів), що пов’язано з розвитком артеріальних і венозних тромбозів [5, 7, 8, 15, 16]. Жоден з існуючих лікувальних протоколів не враховує ролі поєднання найбільш поширених тромбогенних форм тромбофілії, що призводить до гестаційних ускладнень і перинатальних втрат. Тобто жінок із надмірною масою тіла не відокремлюють із когорти вагітних, а наявну в їхньому організмі низку патогенетичних змін не беруть до уваги під час ведення вагітності. Мета дослідження Аналіз структури виявлених генних поліморфізмів та їхнього впливу на перебіг гестаційного процесу і систему гемостазу у вагітних залежно від фенотипу; оцінювання впливу міжгенної взаємодії генів–кандидатів тромбофілії та порушення обміну фолатів на виникнення акушерських ускладнень та перинатальних втрат у вагітних залежно від їхнього фенотипу. Матеріали та методи Для досягнення поставленої мети на базі відділення медицини плода й патології ранніх термінів вагітності комунального закладу «Дніпропетровський обласний перинатальний центр із стаціонаром «ДОР» (КЗ «ДОПЦС «ДОР») м. Дніпро проводили відбір жінок із загрозою невиношування вагітності та різною масою тіла, гестаційний термін у яких не перевищував 12 тиж. Було відібрано 175 жінок із загрозою невиношування вагітності віком від 20 до 41 років, які були залучені у дослідження та надалі розподілені по групах: І клінічна група (основна) – 120 (68,6%) жінок із загрозою невиношування вагітності на тлі надмірної маси тіла, ІІ клінічна група (порівняння) – 55 (31,4%) жінок із нормальною масою тіла (ІМТ 20–24,9 кг/м2) та із загрозливими для виношування вагітності симптомами, у яких було проведено поглиблене вивчення стану здоров’я. Надмірну масу тіла діагностували у 50 (41,6%) жінок І клінічної групи, ожиріння І ступеня – у 59 (49,2%), ІІ–ІІІ ступеня – в 11 (9,2%) вагітних, середній ІМТ – 30,6±0,3 (95% ДІ: 30,1–31,2) кг/м2. У жінок ІІ клінічної групи ІМТ у середньому становив 21,3±0,2 (95% ДІ: 20,8–21,8) кг/м2 (р<0,001 між групами за t-критерієм). Середній вік вагітних у І групі становив 30,9±0,4 (95% ДІ: 30,0–31,8) року, у ІІ групі – 30,3±0,6 (95% ДІ: 29,1–31,5) року (р=0,460 між групами за t-критерієм). Середній гестаційний вік на момент узяття на облік дорівнював 9,39±0,59 (95% ДІ: 8,22–10,56) тиж. і 8,42±0,69 (95% ДІ: 7,03–9,81) тиж. відповідно по групах (р=0,327 за t-критерієм). Отже, за цими показниками виділені клінічні групи були статистично зіставними (p>0,05). Окрім загальноклінічних методів дослідження, які рекомендовані Наказами МОЗ №417 та №624, у розширеному обсязі за індивідуальною згодою жінки було проведено дослідження 8 генетичних варіантів поліморфізму генів тромбофілії та поліморфізму 4 генів, що відповідають за обмін фолатів, методом ПЛР у режимі реального часу на базі мережі лабораторій «Synevo» (сертифікована згідно з вимогами міжнародних стандартів ISO 9001:2001 та ISO 9001:2000; ліцензія МОЗ України АГ №599651 від 26.12.2011 р.; свідоцтво про атестацію № ПТ021/12 від 06.04.2012 р.). Для зручності розрахунків кожен геном (гомозигота за алелем 1 – нормальна гомозигота), гетерозигота і гомозигота за алелем 2 – патологічна гомозигота) кодували цифрами 0, 1, 2 відповідно. Статистичне оброблення матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатистики [18], реалізованих у пакетах програм STATISTICA v.6.1 (Statsoft Inc., США; ліцензійний № AJAR909E415822FA) та MedCalс (MedCalc Software, Belgium) v.9.6.4.0. Перевірку відповідності розподілу кількісних даних нормальному закону проводили за критеріями Колмогорова–Смірнова з поправкою Лілієфорса. Основні статистичні характеристики представлені у вигляді: кількості спостережень (n), середньої арифметичної величини (М), стандартної помилки середньої (±m), 95% довірчого інтервалу для середньої величини (95% ДІ), коефіцієнта варіації (С), відносних величин (%). Порівняння статистичних характеристик у різних групах і в динаміці спостереження проводили із використанням параметричних критеріїв: перевірка рівності дисперсій – за критерієм Фішера (F); оцінювання вірогідності відмінностей середніх – за критеріями Стьюдента для незв’язаних (t) вибірок; вірогідність відмінностей відносних показників – за критерієм Хі-квадрат Пірсона (c2). Для оцінювання взаємозв’язку між ознаками виконували кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнтів рангової кореляції Спірмена (rs). Критичне значення рівня значущості (р) приймали за £0,05. Результати дослідження та їх обговорення Нами не було виявлено достовірних відмінностей між групами як за паритетом вагітності: 2,5 [1,0; 4,0] вагітностей в основній групі проти 2,0 [1,0; 3,0] вагітностей у групі порівняння (р=0,232 за U-критерієм), так і за паритетом майбутніх пологів – 1,0 [1,0; 2,0] проти 1,0 [1,0; 1,0] відповідно (р=0,086 за U-критерієм). Водночас у жінок із надмірною масою тіла ці показники мали більш значні коливання: коефіцієнти варіації (С) дорівнювали 72,5% і 46,8% відповідно, а при нормальному ІМТ варіація становила 55,9% і 40,6% (р<0,001 і р=0,037 відповідно за критерієм F). Вагітні обох тематичних груп під час госпіталізації до стаціонару скаржилися на ниючий біль унизу живота – 108 (90,0%) жінок основної групи та 53 (96,4%) групи порівняння (р=0,462 за критерієм c2); кров’янисті виділення зі статевих шляхів – 39 (32,5%) та 24 (43,6%) жінок відповідно (р=0,154 за критерієм c2); сполучення обох клінічних симптомів спостерігалося у 27 (22,5%) та 22 (40,0%) пацієнток обох клінічних груп відповідно (р=0,017 за критерієм c2). Вагітність настала самостійно за термін у середньому від 1 до 4 самостійних фертильних циклів без контрацепції у 97 (80,8%) жінок І групи та 48 (87,3%) – ІІ групи (р=0,294 за критерієм c2). У 23 (19,2%) жінок основної і в 7 (12,7%) пацієнток групи порівняння вагітність настала за допомогою допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Проте лише в одному випадку у І клінічній групі і в двох – у ІІ групі використання ДРТ пояснювалося відсутністю прохідності маткових труб внаслідок перенесених запальних захворювань органів малого таза та наявністю спайкової хвороби як результату поширеного зовнішнього ендометріозу. В інших випадках трубний чинник неплідності, як і чоловічий, були виключені. Невдачі екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) в анамнезі (напередодні вагітності, яку ми спостерігали) констатували у 7 (5,8%) та 3 (5,5%) жінок обох клінічних груп відповідно (р=0,920 за критерієм c2). Привертав увагу той факт, що у 111 (63,4%) жінок в анамнезі відзначалися випадки переривання вагітності (табл. 1). У тому числі завмерлі вагітності до 12 тиж мали 69 (57,5%) жінок основної групи і 35 (63,6%) пацієнток із групи порівняння (р=0,443 за критерієм c2); втрати вагітності після 12 тиж. – 12 (10,0%) і 3 (5,5%) вагітні відповідно (р=0,319 за критерієм c2). В однієї жінки ІІ клінічної групи констатовано в анамнезі народження дитини із недіагностованим напередодні пологів синдромом Дауна. Результати дослідження поліморфізму генів тромбофілії наведені у табл. 2. З мутацією у гені F2-протромбін асоціювались невдачі ЕКЗ (r=0,296, р=0,010), випадки втрати вагітності після 12 тиж. в анамнезі (r=0,234, р=0,038), підвищення рівня ГЦ у ІІ триместрі вагітності (r=0,178; р=0,023). З мутацією у гені F5-Лейден асоціювалися невдачі ЕКЗ (r=0,287; р=0,013) – 4 з  10 випадків (40,0%) проти 7 з 64 (10,9%) випадків у жінок, серед яких не було імплантаційних втрат вагітності, а також порушення рівня плацентації (r=0,157; р=0,038). Був виявлений статистично значущий взаємозв’язок між наявністю надмірної маси тіла в жінок і мутацією чинника згортання крові F7 (r=0,155; р=0,040). Зміни у гені F7 чинять протективний ефект щодо ризику розвитку тромбоемболії. Заміна гуаніну (G) на аденін (А) у позиції 10976 (генетичний маркер G10976A) призводить до зміни біохімічних властивостей чинника VII, у якому відбувається заміна амінокислоти аргінін на глутамін. Зниження активності F7 у результаті заміни сприяє зменшенню тромбоутворення. Для клінічної практики важливо було дослідити сполучення виявлених патологічних та гетерозиготних форм F5 і F7 у жінок тематичних груп, що пояснювало би факт виживання у позаутробному житті гомозигот за алелем 2 гена F5-Лейден. У 10 випадках спостерігалося сполучення мутацій F5-Лейден: 1691 G>А та F7: 10976 G>A, а у 7 випадках сполучення F5-Лейден: 1691 G>G та F7: 10976 G>A. Тобто усі випадки патологічної гомозиготи за алелем F5-Лейден сполучались із гетерозиготним поліморфізмом гена F7. Саме цей факт свідчив про можливості зниження ризиків підвищеного тромбоемболізму у таких жінок. Регуляція гена РАI1 здійснюється трансформівним чинником b, інтерлейкіном1, TNFa, тромбіном та ін. Слід зазначити, що у промоторі гена РАI1 розташований глюкозочутливий ЦАГА-бокс. Проте однієї гіперглікемії для ефективної активації гена РАI1 недостатньо. Було встановлено, що гіперінсулінемія у поєднанні з гіперглікемією і гіпертригліцеридемією призводять до значного підвищення експресії цього гена і відповідно до підвищення концентрації РАI1 у крові [2, 3, 11, 17]. Тобто поєднання цих чинників спостерігається при метаболічних порушеннях внаслідок ожиріння, а саме: значне відкладання жирової тканини зумовлює високою мірою інгібіцію фібринолітичної активності. Про це свідчить вірогідна асоціація носійства поліморфізму цього гена з підвищенням рівня фібриногену (r=0,158; р=0,037), який є додатковим маркером метаболічних порушень при ожирінні. Аналіз поліморфізму гена F13A1: 9 G>T у жінок по групах не виявив статистично значущої кореляції з ІМТ (r=0,134; р=0,077). Водночас встановлена вірогідна кореляція носійства поліморфізму цього гена зі зниженням рівня протеїну, асоційованого з вагітністю у І триместрі (РРАРА, МоМ) – r=0,153 (р=0,043), виявленням вовчакового антикоагулянта (ВА) – r=0,228 (р=0,002), зниженням агрегації тромбоцитів – r=0,194 (р=0,010) і ступеня ретракції – r=0,162 (р=0,032), результатами патогістологічного дослідження плаценти (ПГД) – r=0,214 (р=0,005), які свідчили про хронічну недостатність фетоплацентарного комплексу у стадії компенсації. Цей поліморфізм зумовлював підвищену кровоточивість у цих жінок. Їм були притаманні носові та ясневі кровотечі, а також у разі виникнення відшарування оболонок утворювалась більш об’ємна гематома, ніж за відсутності поліморфізму у цьому гені. Наявність поліморфізму гена ITGA2-2 інтегрин: 807 C>T свідчить про генетичну схильність до раннього тромбоемболізму. Виявлення подібних мутацій у жінок обох тематичних груп не було статистично достовірним, однак патологічна гомозигота спостерігалася вдвічі частіше у жінок із нормальною масою тіла: 11 (20,0%) випадків проти 13 (10,8%) у жінок з надмірною масою тіла (р=0,102 за критерієм c2). Виявлені поліморфізми корелювали із підвищенням активованого част ково тромбопластинового часу – АЧТЧ (r=0,158; р=0,037), тромбінового часу (r=0,156; р=0,039) й агрегації тромбоцитів (r=0,166; р=0,028), що пояснювалося присутністю на поверхні тромбоцитів рецепторів, які є комплексом білків інтегринів. Зміни властивостей рецепторів призводять до збільшення швидкості адгезії тромбоцитів. Саме тому при визначенні подібного поліморфізму у жінок спостерігалося зниження кількості тромбоцитів у венозній крові, що свідчило про активацію судинно-тромбоцитарної ланки згортальної системи. Результати дослідження поліморфізму генів, що кодують фолатний цикл, наведені у табл. 3. За результатами кореляційного аналізу встановлені статистично значущі взаємозв’язки мутації генів, що кодують обмін фолатів, із такими факторами: поліморфізм гена МТR:2756 В12-залежної метіонінсинтази асоціювався зі спадковою схильністю до надмірної маси тіла (r=0,188; р=0,013); мутації гена МТНFR:677 прямо корелювали зі збільшенням ступеня агрегації (r=0,150; р=0,048) і ретракції тромбоцитів (r=0,163; р=0,030); генетичні мутації з боку МТRR:66 асоціювались із загрозою переривання вагітності до 12 тиж. (r=0,154; р=0,042), аномальним передлежанням плаценти (r=0,148; р=0,050), підвищенням рівня фібриногену (r=0,151; р=0,046). На сьогодні дані про частоту ГГЦ у вагітних із загрозою невиношування та у жінок з обтяженим акушерським анамнезом, концентрації ГЦ під час фізіологічної вагітності, дозування застосування препаратів групи В мають неоднозначну відповідь. Із метою визначення закономірностей у частоті та вираженості ГГЦ у пацієнток із загрозою переривання вагітності, а також оцінювання патогенетично обґрунтованих способів медикаментозної корекції цього стану ми проводили визначення рівнів ГЦ за триместрами вагітності, тому що фізіологічною особливістю під час вагітності є його зниження у міру прогресування терміну гестації. Кількість спостережень за триместрами в групі була різною у зв’язку з втратами вагітності та недоношуванням вагітності під час спостереження. Під час вивчення рівнів ГЦ за триместрами вагітності (табл. 4) статистично значущих взаємозалежностей з ІМТ не виявлено (p>0,05). Привертав увагу той факт, що для І та ІІ триместрів вагітності був характерний підвищений рівень ГЦ порівняно з нормами, що регламентуються. Невідповідність біохімічного маркера нормативним показникам клінічно відображалася на перебігу вагітності. Ці показники у І і ІІ триместрах були вищими у жінок із наявністю випадків втрати вагітності в анамнезі: 7,16±0,19 (95% ДІ: 6,77–7,54) проти 6,45±0,25 (95% ДІ: 5,94–6,95) у І триместрі (р=0,027 за t-критерієм) та 5,69±0,14 (95% ДІ: 5,42–5,95) проти 5,15±0,21 (95% ДІ: 4,82–5,48) у ІІ триместрі (р=0,050). Відповідні коефіцієнти кореляції становили: r=0,160, р=0,036 і r=0,184; р=0,018. Підвищений рівень ГЦ у І та ІІ триместрах прямо корелював з ускладненим перебігом першої половини вагітності (r=0,211, p=0,006 і r=0,215, p=0,005 відповідно за триместрами) та загрозою її переривання у другу половину (r=0,183, p=0,022 і r=0,145, p=0,069 відповідно). Встановлений зворотний кореляційний зв’язок між рівнями ГЦ у І та ІІ триместрах вагітності у жінок обох тематичних груп із рівнем вільного естріолу у терміні гестації 16–18 тиж.: r=0,255, p=0,002 та r=0,193, p=0,018 відповідно. Це доводило важливість впливу ГЦ на формування повноцінного фетоплацентарного комплексу, а отримані кореляційні залежності – про формування його недостатності. Виражене зниження вільного естріолу, постійно низька величина або недостатнє підвищення рівня естріолу, які спостерігалися при підвищенні рівня ГЦ в обстежених жінок, свідчили про порушення з боку фетоплацентарної системи. Усе це призводило до формування ризиків виникнення патологічних станів, які пов’язані з порушенням матковоплацентарного і фетоплацентарного кровотоку, а також утрудняють обмін попередників синтезу естрогену між плацентою та плодом, порушують ферментативну активність плаценти, негатив ним чином впливають на процеси життєдіяльності плода. Під час аналізу результатів гемостазіограми, яку досліджували під час взяття на облік (табл. 5), достовірна кореляція з ІМТ була встановлена тільки для показника АЧТЧ (r=0,193; р=0,010). Взаємозв’язок показників гемостазіограми з мутацією генів тромбофілії та фолатного циклу відзначали у парах: АЧТЧ – ген F5-Лейден (r=0,153; р=0,043), АЧТЧ – ген МТНFR:1298 (r=0,151; р=0,046), агрегація тромбоцитів – F2 протромбін (r=0,149; р=0,049), агрегація тромбоцитів – ген F13A1 (r=0,194; р=0,010), показник NR – ген F13A1 (r=0,228; р=0,002), ступінь ретракції – ген F13A1 (r=0,162; р=0,032), ступінь ретракції – ген МТНFR:677 (r=0,163; р=0,030). Коливання рівня D-димеру та фібриногену як одних з основних характеристик тромбінемії, які досліджували під час взяття на облік та у ІІІ триместрі вагітності, наведені у табл. 6. Показники фібриногену і D-димеру під час взяття на облік не залежали від лікування, оскільки тематичні жінки до моменту забору крові не отримували антикоагулянтну й антиагрегантну терапію. Достовірного зв’язку цих показників з ІМТ у початковий період не спостерігалося. В останні терміни гестації середній рівень фібриногену в жінок із надмірною масою тіла на 22,9% перевищував такий показник у ІІ клінічній групі (р<0,001), а коефіцієнт кореляції показ ника з ІМТ становив r=0,270 (р<0,001). Високі рівні D-димеру в крові вагітної асоціювалися з неповним передлежанням плаценти (r=0,167; р=0,027) й ускладненнями гестації (r=0,185; р=0,032), а в пологах – із затримкою частин посліду (r=0,215; р=0,011). Підвищений рівень фібриногену корелював з ускладненим перебігом другої половини вагітності (r=0,153; р=0,043) та пологів (r=0,323; р<0,001). Зокрема, зростав ризик переривання вагітності (r=0,18; р=0,022), прееклампсії (r=0,179; р=0,036), затримки частин посліду (r=0,283; р<0,001). За результатами кореляційного аналізу встановлено прямі зв’язки підвищеної концентрації сироваткового фібриногену з мутацією таких генів тромбофілії і фолатного циклу, як: ген F5-Лейден (r=0,199; р=0,011), гени Серпін 1 (r=0,178; р=0,022) та МТRR:66 (r=0,151; р=0,046). Високі рівні D-димеру у вагітних асоціювались зі зниженням АЧТЧ (r=0,154; р=0,049), підвищенням РФМК (r=0,155; р=0,047). Отже, наведені вище факти обґрунтували актуальність проведених досліджень: визначення генетичних причин обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу на генах кандидатах, що мають відношення до тромбофілії та метаболізму фолієвої кислоти, а також функціонування ренін-ангіотензинової системи. Висновки Виявлено носійство генів тромбофілії у жінок із невиношуванням вагітності у 100% випадків незалежно від маси тіла. Однак встановлено, що у жінок з надмірною масою тіла у 6 разів частіше виявляли поліморфізм гена F2:20210 G>A та у 3–5 разів частіше – у гені F5-Лейден: 1691 G>A за гетеро та гомозиготним поліморфізмом відповідно, що свідчило про взаємозв’язок між наявністю надмірної маси тіла у жінок і мутацією чинника згортання крові F5-Лейден. Ці жінки належать до групи вкрай високого ризику щодо виникнення тромбогеморагічних ускладнень під час вагітності. Аналіз генів фолатного циклу виявив високий відсоток спостереження поліморфізму МТНFR:677 С>Т у 64,2% випадків у жінок із надмірною масою тіла та ожирінням та у 61,8% – у жінок із нормальною масою тіла. Однак частота визначення поліморфізму з боку МТНFR:1298 А>С була нижчою у вагітних із надмірною масою тіла – 54,2% випадків проти 40,0% у пацієнток без ожиріння. Статистично значущі відмінності спостерігалися у поліморфізмі гена МТR:2756 А>G: гетерозиготна мутація була характерніша для жінок із нормальною масою тіла – 43,6% проти 25,8% у жінок з ожирінням. Дослідження на материнську тромбофілію необхідно проводити на прегравідарному етапі з метою проведення своєчасного патогенетично обґрунтованого лікування з акцентом на лікуванні у фертильному циклі, що дасть змогу покращити перинатальні наслідки у цих жінок. Перелік літератури знаходиться у редакції.

   Эхография при многоплодной беременности: актуальность Популяционная частота многоплодия, как естественного, так и индуцированного с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), растет в последние декады; феномен многоплодия не абсолютно физиологичен для человека как биологического вида, потому многоплодие, особенно монохориальное, является фактором высокого риска акушерских и перинатальных осложнений; УЗ-мониторинг многоплодной беременности позволяет эффективно диагностировать ее осложнения; УЗ-мониторинг многоплодной беременности практически безальтернативен и имеет абсолютный приоритет в акушерской клинике.  

Водянка плода – скопление внеклеточной жидкости в двух и более полостях плода, часто в сочетании с подкожным отеком. Изолированное скопление жидкости только в брюшной, плевральных или перикардиальной полостях описывается как: «асцит»; плевральный выпот (гидроторакс); перикардиальный выпот (гидроперикард). Неиммунной водянкой называют симптомокомплекс универсального отека плода, не связанный с сенсибилизацией и гемолизом. Иммунная и неиммунная водянка плода (НИВП) имеют практически одинаковые эхографические черты полисерозита, ингода в сочетании с подкожным отеком. Особенности патогенеза водянки плода: высокая гидрофильность тканей плода; обструкция лимфатических сосудов, нарушение возврата лимфы, зависимость ОЦК плода от циркуляции лимфы; застойная сердечная недостаточность, обструкция венозного возврата, изменения венозного давления плода; онкотическое давление белков фетальной плазмы не имеет большого значения в формировании ОЦК плода; все звенья патогенеза синдрома водянки плода при различных этиологических факторах известны не до конца.

    При рутинном УЗ-сканировании плода визуализируются и изучаются стенки туловища, органы брюшной полости – желудок, печень, желчный пузырь, кишечник. Представления о расположении поджелудочной железы и селезенки, главным образом, важны для дифференциального анализа патологических образований брюшной полости, в стандарты скрининговых исследований эхо-оценка и измерения этих органов не включены.   Желудок: определяется под диафрагмой в левых отделах верхнего этажа брюшной полости; жидкостная структура неправильно-овоидной формы (рис. 5.64); на всех этапах сканирования плода, на протяжении всех трех триместров, визуализация желудка является обязательной; если жидкостный пузырь желудка не определяется, следует повторять исследование через некоторое время; при стойком отсутствии визуализации желудка плода высока вероятность атретических аномалий пищевода; размер желудка может значительно варьировать, в зависимости от его наполнения в момент исследования; при среднем наполнении желудка видны его тело и дно (как на рис. 5.64); при хорошем наполнении желудка можно различить все его анатомические отделы (рис. 5.65), в таких случаях форма желудка изогнута, в ней различается угловая выемка– кривизна между телом и преддверием,имеющая различную глубину; изображение наполненного желудка с угловой выемкой необходимо дифференцировать с аномальным изображением 12-перстной кишки при ее атрезии; если не расширены пищевод либо луковица 12-перстной кишки, и отсутствует многоводие, визуализация кривизны желудка не свидетельствует о наличии обструктивных аномалий ЖКТ.

Цель: обзор последних исследований, направленных на улучшение выявления плодов с синдромом Дауна во втором триместре беременности. Показать важность четкого выполнения предлагаемых ультразвуковых методик с представлением примеров возможных ошибок в интерпретации результатов при их нарушениях. Материалы и методы: ультразвуковые исследования проведены с использованием мультичастотного объемного трансабдоминального датчика. Использованы комбинированные методики получения средней сагиттальной плоскости, измерения носовой кости, толщины преназальных тканей и их соотношения согласно новейшим исследованиям. Результаты: рассмотрены ультразвуковые аспекты особенностей измерения носовой кости относительно изменения угла сканирования и нюансов получения изображения профиля плода в средней сагиттальной плоскости, а также особенности эхографической картины и примеры дифференциальной диагностики. Выводы: важнейшим условием для повышения точности диагностики синдрома Дауна во втором триместре беременности является стандартизация в выполнении средней сагиттальной плоскости с использованием комплексного подхода в оценке лицевых структур плода.