в практике врача первого контакта

 

Синдром дефицита внимания и гиперактивности является хроническим психическим расстройством, которое проявляется гиперактивностью и импульсивностью в сочетании с невнимательностью, приводящими к стойкой социальной или школьной дезадаптации.

Это расстройство имеет целый ряд социально значимых негативных последствий, таких как формирование оппозиционно-вызывающего или асоциального поведения, развитие зависимости от психоактивных веществ, тревожно-депрессивных расстройств, а также увеличение детского травматизма. Насколько значима проблема расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) у детей в современном обществе, могут продемонстрировать представленные в таблице 1 обобщенные результаты большого исследования по РДВГ среди американских школьников, проведенного Расселом Баркли – одним из наиболее авторитетных ученых в этой области.

Распространенность РДВГ достаточно высока. По различным оценкам, частота выявления РДВГ у детей в различных странах колеблется от 2 до 20%, в среднем составляя около 5%. Учитывая высокую распространенность РДВГ и столь значимые его социальные последствия, Всемирная ассоциация детской и подростковой психиатрии и смежных профессий (IACAPAP) признала РДВГ проблемой номер один в сфере здравоохранения детей и подростков.

В последние годы в Украине значительно возрос интерес к проблеме РДВГ. В 2009 году был утвержден национальный протокол по диагностике и лечению данного расстройства, соответствующий международным стандартам ведения пациентов с РДВГ. Согласно этому протоколу, врачи первого контакта – педиатры и семейные врачи – являются обязательными участниками диагностического процесса. На них возлагается задача первичной диагностики РДВГ и исключение соматических, неврологических или психологических проблем, которые могут иметь симптомы, подобные РДВГ.

В связи с этим педиатры и семейные врачи должны быть осведомлены об основных проявлениях РДВГ, принципах его диагностики, порядке и методике диагностического процесса, а также о современных, основанных на доказательствах, подходах к лечению.

 

Терминология

Критерии диагностики РДВГ описаны в американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам IV пересмотра (DSM-IV-TR – The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition).

При этом выделяют 3 подтипа РДВГ:

1) с преобладающей гиперактивностью/импульсивностью;

2) с преобладающим дефицитом внимания, и

3) комбинированный (смешанный).

У нас более привычным является употребление термина «синдром дефицита внимания и гиперактивности», однако в современных международных классификациях, так же, как и в национальном протоколе, используется определение «расстройство». В МКБ-10 понятию РДВГ соответствует термин «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1) в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Критерии диагностики гиперкинетического расстройства соответствуют критериям диагностики комбинированного типа РДВГ, т. е. включают и наличие признаков гиперактивности/импульсивности, и наличие дефицита внимания. В Украине используются критерии МКБ-10.

 

Этиология

РДВГ имеет нейробиологическую природу, характер и тяжесть его проявлений зависит от сочетания биологических и средовых факторов. Наибольший вклад в развитие РДВГ вносят генетические факторы. Наследственный характер расстройства удается проследить в 80% случаев. Уже идентифицировано несколько генов, связанных с развитием РДВГ, и, по всей видимости, будут выявляться и другие. К другим факторам, в различной степени способствующим формированию РДВГ, в настоящее время относят употребление матерью алкоголя и курение во время беременности, недоношенность и очень низкую массу тела при рождении, обнаружение повышенных концентраций свинца в организме ребенка, постнатальные травмы головного мозга.

Исследования показали, что у детей с РДВГ имеет место нарушение нейротрасмиссии моноаминов (дофамина, норадреналина) в синапсах префронтальной коры, а также в тех центрах головного мозга, которые играют важную роль в процессах концентрации внимания и волевого контроля.

В разное время выдвигались гипотезы, что РДВГ может быть результатом излишнего употребления сахара, пищевых добавок, чрезмерного просмотра телепередач, но ни одна из них не получила подтверждения. Также не было доказано и то, что РДВГ является следствием неправильного воспитания ребенка. Но, в то же время, признается, что неблагоприятные взаимоотношения в семье могут усиливать проявления РДВГ и способствовать возникновению сопутствующих поведенческих проблем.

Появление симптомов РДВГ может быть побочным явлением при применении некоторых лекарственных препаратов (в основном – противосудорожных), но эти эффекты обратимы.

 

Клинические проявления

РДВГ манифестирует тремя основными группами симптомов:

1) Невнимательность (дефицит внимания) при РДВГ характеризуется, в первую очередь, неспособностью длительно сосредотачивать внимание и не отвлекаться при выполнении какой-либо работы. Чаще всего это проявляется при выполнении монотонной, неинтересной для ребенка работы, например, школьного домашнего задания. Дети с РДВГ не могут достаточно долго концентрировать внимание, даже если они нацелены на успешное выполнение задания. Обычно, они начинают отвлекаться уже через несколько минут от начала работы, бросают ее, недоделав, перескакивают с одного задания на другое, делают много помарок и досадных ошибок. Такой результат вызывает отчаяние не только родителей, но и самого ребенка.

С другой стороны, если работа интересна ребенку, то проблем с концентрацией внимания у него может и не возникать. Объем внимания у детей с РДВГ не нарушен, т. е. они могут запомнить столько же, сколько и дети без этой проблемы.

2) Гиперактивность. Под гиперактивностью понимают чрезмерную, неадекватную выполняемой задаче, деятельность, а также деятельность, нецелесообразную или неприемлемую для данной ситуации. Гиперактивность – один из наиболее ранних признаков РДВГ. В дошкольном возрасте гиперактивные дети постоянно куда-то бегут, карабкаются наверх, все хватают, разрушают, беспрестанно разговаривают. Кажется, что они никогда не останавливаются. В школе этим детям трудно высидеть спокойно весь урок, они извиваются, ерзают на стульях, стучат предметами, дергают ногами.

Повышенная двигательная активность сохраняется даже во сне. Так, для детей с РДВГ характерны такие нарушения сна как синдром беспокойных ног и синдром периодических движений конечностей. Синдром беспокойных ног или синдром постоянного дискомфорта в ногах – наличие неприятного глубокого дискомфорта в икрах при сидении или лежании, особенно перед сном, обуславливающий непреодолимое желание двигать ногами. Синдром периодических движений конечностей чаще возникает в 1-й и 2-й фазах сна без быстрых движений глазных яблок, когда у ребенка наблюдаются ритмичные сокращения ног (чаще) или рук каждые 0,5–5 сек на протяжении 5–90 сек.

С возрастом внешние проявления гиперактивности ослабевают, но при этом подростки или взрослые ощущают внутреннее беспокойство. Они часто испытывают потребность быть чем-то занятыми и могут пытаться делать несколько дел одновременно.

При оценке гиперактивности важно отличить повышенную двигательную активность, связанную с возрастом и темпераментом, являющуюся вариантом нормы. Так, если ребенок гиперактивен в семейном окружении, но может спокойно вести себя в общественных местах, в школе – это не РДВГ. Если ребенок очень подвижен во время игр, на прогулках, во время школьных перемен, то это также может быть вариантом нормы. Большее диагностическое значение имеют избыточные бесцельные движения, не нужные для выполнения какой-то задачи (например, раскачивание на стуле, перекладывание предметов туда-сюда, стучание карандашом по столу) или двигательная активность, неприемлемая для данной ситуации с позиций принятых в обществе культурных норм. Наконец, если гиперактивность не сопровождается дезадаптирующими формами поведения, то она тоже не может считаться признаком РДВГ.

3) Импульсивность – нарушение волевого контроля над мышлением, поведением и влечениями. Импульсивность проявляется в невозможности сдержать свою непосредственную реакцию на что-либо или подумать прежде, чем сделать что-либо. Импульсивные дети часто выпаливают ответ раньше, чем им закончили задавать вопрос, они вмешиваются в разговоры, вставляют неподходящие комментарии, не сдерживают своих эмоций, действуют немедленно, не задумываясь о последствиях своего поведения. Они не могут дождаться своей очереди в игре, могут отобрать игрушку у другого ребенка или ударить, если они расстроены. В старшем возрасте дети, подростки и даже взрослые импульсивно выбирают себе те занятия, которые приносят пусть небольшую, но немедленную отдачу, вместо того, чтобы заняться делом, требующим больших усилий, но и дающим гораздо большее, но не скорое, вознаграждение.

Различают когнитивную и поведенческую импульсивность. Когнитивная импульсивность выражается в необдуманности суждений, поспешности выводов, дезорганизованности мышления, а поведенческая – в нарушении контроля над поступками и влечениями, формировании антисоциального поведения.

Дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность – три главные проблемы детей с РДВГ. В свою очередь, они способствуют формированию целого ряда трудностей в психологическом функционировании у детей, подростков и взрослых с РДВГ.

Вот основные из них:

1) Проблемы с рабочей памятью – т. е. способностью удерживать в памяти информацию, необходимую для выполнения каких-то действий сейчас или в ближайшем будущем. Детей и подростков с РДВГ, имеющих проблемы с рабочей памятью, называют забывчивыми, неорганизованными, непредусмотрительными. Они опаздывают, забывают о важных событиях, доделывают работу в последний момент, и, в целом, менее приспособлены к выполнению каких-либо долгосрочных планов. Описанные проблемы более характерны для подростков и взрослых с РДВГ.

2)            Проблемы со способностью следовать четким инструкциям, указаниям, правилам, а соответственно – также юридическим и моральным принципам.

3)     Проблемы с мотивацией. Поскольку дети с РДВГ очень зависимы от поощрения и предпочитают выбирать такой вид деятельности, при котором вознаграждение или поощрение последуют незамедлительно, им трудно заставить себя заняться чем-то таким, что не принесет результата немедленно. В таких случаях они предпочитают тактику устранения или отвращения к работе, жалуются на неспособность или неумение, и нередко в экстренных ситуациях, требующих быстро активизироваться и собраться, дети с РДВГ, наоборот, становятся «сонными» и апатичными.

4)     Проблемы с творческим подходом к решению поставленных задач. Дети и подростки с РДВГ оказываются менее изобретательными, менее гибкими и менее способными к разрешению проблем при достижении долгосрочных целей. Если при выполнении какой-либо работы возникает неожиданное препятствие, то вместо того, чтобы собраться, быстро просчитать возможные варианты решения и выбрать оптимальный, ребенок с РДВГ скорее отреагирует автоматически или под влиянием импульса. Поэтому даже небольшое препятствие может заставить ребенка бросить работу недоделанной. Эта же проблема может быть очевидной в речи или письме детей с РДВГ, когда они не могут эффективно и полноценно выразить словами свои мысли. В этом случае ребенок не может продемонстрировать учителю свои знания, получает низкие оценки, расстраивается, озлобляется и может забросить учебу.

5)     Нестабильность количества, качества и скорости выполнения работы. Невнимательность и импульсивность могут быть причиной того, что одну и ту же работу ребенок с РДВГ один раз может выполнять аккуратно, быстро и четко, а в другой – долго, беспорядочно и с ошибками.

Диагностика РДВГ, в первую очередь, основывается на выявлении у ребенка признаков гиперактивности, импульсивности и дефицита внимания в соответствии с критериями МКБ-10 (табл. 2). Кроме того, важно понимать, что диагноз РДВГ правомочен только в случае, если:

  • хотя бы некоторые из симптомов появились в возрасте до 7 лет;
  • симптомы проявляются не менее чем в двух ситуациях (дом, школа, внеклассные занятия, работа);
  • симптомы вызывают существенное клиническое страдание, нарушение социального функционирования, препятствуют успешной учебе или профессиональной деятельности (у взрослых);
  • симптомы присутствуют на протяжении не менее, чем 6 месяцев.

Согласно принятому в Украине протоколу, диагностика РДВГ осуществляется поэтапно. Первый этап – первичный скрининг, осуществляемый педагогами детских дошкольных учреждений, учителями и школьными психологами. На этом этапе проводится оценка детей по учительским и родительским протоколам шкалы Коннерса, выявляются и исследуются академические проблемы детей (наличие трудностей обучения, дислексии, дисграфии, дискалькулии и т. д.), изучаются особенности взаимоотношений в семье, в том числе и на предмет наличия признаков недоброжелательного отношения к ребенку, психотравмирующих ситуаций, асоциального поведения родителей, а также физического и/или сексуального насилия.

Второй этап – первичная диагностика РДВГ врачами первичного звена (педиатры, семейные врачи) и детскими неврологами. На этом этапе проводится сопоставление информации, полученной от педагогов и психологов, с диагностическими критериями РДВГ, а также проводится дифференциальная диагностика с различными общемедицинскими проблемами, имеющими симптомы, схожие с РДВГ. 

Так, должны быть исключены проблемы со слухом или зрением, нарушения сна, эпилепсия, гипертиреоз, синдром ломкой Х-хромосомы, кожные болезни, немедицинское употребление психоактивных веществ. Кроме того, симптомы, напоминающие РДВГ, могут отмечаться у детей, перенесших сильный стресс (смерть одного из родителей или бабушки/дедушки, развод родителей, потеря работы родителями и др.), имеющих трудности обучения, связанные с несоответствием учебных нагрузок интеллектуальным и физическим возможностям ребенка, а также у детей с тревожностью или депрессией.

И, наконец, третий этап – заключительная диагностика РДВГ детскими психиатрами. Задачами детского психиатра являются: подтверждение наличия РДВГ у ребенка, диагностика коморбидных расстройств, дифференциальная диагностика с другими психическими и поведенческими расстройствами. На этом этапе специалисты могут использовать целый ряд опросников, шкал, а также психо-физиологических тестов. В исследовании принимает участие не только ребенок, но и его родители, педагоги, няни. По возможности, диагностика должна проводиться не в стенах психиатрического учреждения, а в специальных территориальных кабинетах медицинской, психотерапевтической и коррекционно-педагогической помощи детям с РДВГ.

Своевременный и корректный диагноз РДВГ помогает установить причины проблем ребенка. С того момента, когда диагноз расстройства поставлен, ребенок и семья могут начать получать педагогическую, медицинскую и эмоциональную помощь в необходимом им сочетании. Это может быть предоставление рекомендаций персоналу школы, подбор наиболее подходящего класса, выбор правильного препарата и помощь родителям в установлении и поддержании контроля над поведением их ребенка.

 

Лечение

Лечение РДВГ предусматривает комбинацию социальной терапии и медикаментозного воздействия. У дошкольников и детей школьного возраста с легкими и среднетяжелыми формами РДВГ лечение начинают с немедикаментозных методов, и лишь в случае их неэффективности дополнительно назначают медикаментозную терапию. У школьников с тяжелыми формами РДВГ терапию начинают с медикаментозных средств в сочетании с методами социальной терапии. Прерогатива определять степень тяжести расстройства и назначать медикаментозную терапию принадлежит психиатрам.

Социальная терапия – это система специально организованных социальных влияний на течение психического расстройства и обусловленные им нарушения социального функционирования в семье, среди сверстников, в учебном заведении с целью социальной реинтеграции и психологического благополучия ребенка. Социальная терапия при РДВГ включает родительский тренинг (понимание родителями сути проблемы, избавление от чувства вины, обучение навыкам предупреждающего управления поведением, умения договариваться с ребенком, повышения эффективности требований, реагирования на агрессивное поведения и др.), учительский тренинг, корекционно-педагогическое сопровождение случая и когнитивно-поведенческую терапию.

Медикаментозное воздействие предусматривает назначение, в первую очередь, метилфенидата (психостимулятор) и атомоксетина (селективный ингибитор обратного захвата норадреналина) как наиболее эффективных и безопасных препаратов, уменьшающих проявления РДВГ. Доказано, что медикаментозная терапия способствует не только устранению проблем с обучением и поведением детей, но и имеет положительные долгосрочные эффекты. Среди взрослых, которым в детстве был поставлен диагноз РДВГ и проводилась медикаментозная терапия, достоверно меньше лиц, совершавших преступления и страдающих наркотической зависимостью, по сравнению с теми, кто не получал медикаментозного лечения. Подбор препаратов и контроль эффективности лечения РДВГ осуществляет психиатр. Следует подчеркнуть, что в лечении РДВГ не используются препараты нейрометаболического действия (ноотропы), т. к. их эффективность не доказана, а также не должны применяться нейролептики в связи с высокой частотой неблагоприятных эффектов.

В данной статье мы не ставили себе задачу подробного освещения протоколов лечения РДВГ, но при желании, с ними можно ознакомиться в методических рекомендациях «Програмно-цільове обслуговування дітей із гіперкінетичними розладами», утвержденных МЗ Украины в 2009 г.

 

Полный список литературы

находится в редакции.