Введение

Переливание препаратов крови в акушерской практике остается неотъемлемым компонентом терапии кровотечений. Послеродовые акушерские кровотечения, преимущественно массивные и неконтролируемые, являются одной из главных причин материнской смертности (Серов В. Н., 2008 [1]).

По данным большинства авторов, частота массивных акушерских кровотечений составляет 0,5–5,0% (Б. Р. Гельфанд с соавт., 2006 [2]; Л. В. Усенко c соавт., 2010 [3]).

Лечение акушерской кровопотери в современных условиях включает комплекс лечебных мероприятий. Это прекращение кровотечения путем хирургического и консервативного гемостаза и быстрейшее восполнение объема циркулирующей крови.

Данный подход невозможен без адекватного и грамотного проведения инфузионно-трансфузионной терапии и введения медикаментозных препаратов, активирующих систему гемостаза и позволяющих коррегировать развитие коагулопатии (В. В. Каминский, О. В. Голяновский с соавт., 2009 [4]).

Восполнение дефицита ОЦК должно быть направлено не только на коррекцию внутрисосудистого объема, доставки кислорода, поддержание адекватной тканевой перфузии, но и на коррекцию гемостатического потенциала крови. Поэтому компонентом в программе инфузионно-трансфузионной терапии традиционно выступает естественный коллоид — свежезамороженная плазма (СЗП). СЗП содержит физиологические уровни всех плазменных белков, включая прокоагулянтные и ингибиторные компоненты коагуляционного каскада. В ней в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания. В процессе приготовления СЗП факторы коагуляции разбавляются. Дальнейшие потери могут происходить при замораживании и оттаивании плазмы. В размороженной плазме должно быть не менее 0,7 Ед/мл фактора VIII (70% содержания в плазме перед замораживанием). Активность коагуляционных факторов зависит также от их исходной концентрации в крови донора (Ю. Л. Шевченко, 2003 [5]).

Традиционным показанием к трансфузии СЗП является дефицит факторов свертывания, который возникает при остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдроме), острой массивной кровопотере (более 25% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома, гемодилюционной коагулопатии.

Поэтому руководства по лечению массивных кровотечений рекомендуют введение СЗП только после достижения специфического лабораторного порога: удлинение протромбинового времени (АЧТВ) более чем в 1,5 раза от нормальных значений на фоне продолжающегося кровотечения (B. Nascimento et al., 2010 [6]; A. Wise, V. Clark, 2008 [7]; R. M. Silver, H. Major, 2010 [8]). Поэтому на сегодняшний день отношение к трансфузии СЗП более сдержанное, чем это наблюдалось еще 5–7 лет тому назад.

В современных протоколах при объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АЧТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл) и продолжающемся кровотечении. При массивной, критической кровопотере более 1500–2000 мл необходимо как можно раньше (в первые 2 часа) начать введение компонентов крови даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 2000 мл при таком объеме кровопотери вызывает дилюционную коагулопатию (Е. М. Шифман с соавт. [9]).

Стратегия Damage сontrol recuscitation предпологает раннее использование СЗП, с соотношением смеси из 1 единицы ЭМ (250 мл), 1 единицы СЗП (250 мл) и 1 единицы тромбомассы, это подтверждает алгоритм ИТТ при акушерской кровопотере, утвержденный МЗ Украины (Е. Н. Клигуненко, В. А. Сединкин, 2012 [10]).

Однако, необходимо признать существование потенциальных побочных эффектов, связанных с переливанием компонентов крови. Одно из них – трансфузионно-ассоциированное повреждение легких – TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury). TRALI-синдром характеризуется внезапным развитием дыхательной недостаточности на протяжении 2–10 часов после переливания компонентов крови (L. T. Goodnough, 2005 [11]; S. B. Moore, 2006 [12]).

Это синдром воспаления и повышения проницаемости, сочетающийся с совокупностью клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены левопредсердной или легочной капиллярной гипертензией, но могут сосуществовать с ней.

Это осложнение в настоящее время является ведущей причиной смертности при трансфузиях (P. Toy et al., 2005 [13]; G. D. Rubenfeld et al., 2005 [14]). Первоначально TRALI-синдром был описан Барнардом в 1951 году, как некардиогенный отек легких, связанный с переливанием (Barnard R. D., 1951 [15]). Частота развития синдрома невысока — 0,02–0,09% на 1 дозу введенного препарата крови (Т. А. Федорова с соавт., 2008 [16]). Но данное осложнение не всегда диагностируется и расценивается в качестве циркуляторных нарушений вследствие «перегрузки» жидкостью. [3]

В 90% случаев возникновение TRALI так или иначе связано с наличием в переливаемых компонентах крови донора специфических антител к антигенам HLA (Human Neutrophil Antigen) I и II классов. Взаимодействие этих антител с соответствующими антигенами лейкоцитов реципиента вызывают активацию комплемента и агрегацию гранулоцитов с последующим повреждением паренхимы легких. Риск развития TRALI при трансфузии значительно увеличивается, если отдельные компоненты крови получены от нескольких доноров, а также от доноров-женщин, имевших 1–2 беременности, которые, скорее всего, обладают анти-HLA антителами и антинейтрофильными специфическими антителами (P. E. Marik, H. L. Corwin, 2008 [17]). Эти антитела сохраняются в крови женщин неопределенно долгое время без уменьшения титра. Поэтому более 10 лет назад в США, Канаде, Великобритании, Германии и ряде других европейских стран была принята инициатива «Плазма мужчин», подразумевающая выдачу для трансфузий только плазмы доноров-мужчин (H. Khan et al., 2007 [17]; A. B. Nathens, 2006 [18]).

Однако в 5–10% случаев TRALI-синдром может развиться в результате реакции антител реципиента с лейкоцитами донора, с обратным механизмом (J. Wallis, 2003 [20]; R. S. Jawa et al., 2008 [21]).

TRALI является клиническим синдромом, который характеризуется острым началом дыхательной недостаточности у пациента после трансфузии. Симптомы – одышка, гипоксия, гипотония (реже гипертония), лихорадка, тахикардия, цианоз, кашель.

Дополнительными диагностическими критериями являются:

1) наличие двусторонних легочных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки;

2) соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (PaO2/FiO2) менее 300; SрО2 <90% при FiО2 – 0,21%;

3) отсутствие клинических признаков признаков гипертензии левого предсердия (инфузионной перегрузки), давление заклинивания легочной артерии >18 мм рт. ст.

Следует отметить, что случаи развития TRALI встречаются достаточно редко. По данным Jawa R. S. и соавт. (2008), частота развития TRALI-синдрома наблюдается от 1:3000 до 1:8000 трансфузий, поэтому описание любого случая возникновения данной патологии и методов ее лечения, на наш взгляд, представляет большой клинический интерес.

 

Описание случая.

Больная К., 25 лет поступила в перинатальный центр г. Киева 22.08.2013 р. с диагнозом: Беременность первая 39–40 нед., поперечное положение плода.

Пациентка обследована, осмотрена терапевтом и анестезиологом (степень анестезиологического риска – 2 по ASA). В анамнезе отсутствовали хронические заболевания и аллергические реакции. Анализы: Hb – 115 г/л, Ht –34%, лейкоциты – 7,2*109/л. ПТИ – 101%, фибриноген – 4,5 г/л, АЧТВ – 27", тромбоциты – 135*109/л. Общий белок – 60 г/л.

В соответствии с выработанным планом ведения данной беременной, 24.08.2013 г. в 08:30 была проведена плановая операция кесарева сечения.

Гемодинамика перед началом операции: АД – 120/80 мм рт. ст., пульс – 76 уд./мин. Вид обезболивания – спинальная анестезия гипербаричесским бупивакаином (Маркаин® спинал Хеви) – 12 мг на уровне L3–L4. Премедикация – ранитидин 50 мг. Через 4 минуты после субарахноидального введения анестетика отмечалась тошнота, давление 90/60 мм. рт. ст. Извлечение плода на 5 минуте, с оценкой по шкале АПГАР 8–9 баллов. В ходе оперативного вмешательства хирург отметил повышенную кровоточивость тканей и настоял на переливании свежезамороженной плазмы. Перелито 540 мл одногруппной плазмы, обе дозы, согласно документам, были от доноров женского пола. АД в ходе операции 90–100/60 мм. рт. ст., пульс — 72–76 уд./мин., SpO2 — 98–99%. Кровопотеря, определенная после взвешивания материала, составила 870 мл.

Внутривенно введено – 1840 мл, из них СЗП – 540 мл, гелофузин – 500 мл, раствор Рингера – 800 мл. Диурез к моменту окончания операции – 150 мл.

Через 4 часа после окончания операции возникли следующие симптомы:

Одышка до 28 в мин. Кашель, со скудным количеством мокроты. Беспокойство. Цианоз. Сатурация кислорода капилярной крови снизилась до 86%. Аускультативно над легкими – разнокалиберные влажные, крепитирующие хрипы.

АД – 90/60. Пульс – 100 уд. в мин. Рентгенография – отек легких, без изменений границ сердца. ЭКГ – отсутствие признаков ТЭЛА.

Hb – 107 г/л , Ht – 29%. Лейкоциты – 10,2*109/л.

 Дифференциальный диагноз проводился со следующей патологией: анафилактоидная реакция, кардиогенный отек легких, легочная инфекция, аспирационная пневмония, развитие синдрома воспалительного ответа, ТЭЛА или эмболия околоплодными водами.

 Поскольку не было отека Квинке, стридора, крапивницы на кожных покровах, диагноз анафилактической реакции на переливание был исключен. Респираторный дистресс при анафилактической реакции связан с отеком гортани и бронхов, а не легких, что подтверждает рентгенография грудной клетки. [22, 23].

Кардиогенный отек легких исключили – перегрузки жидкостью во время операции не было, кардиомегалия на рентгенограмме отсутствовала.

Учитывая острое начало гипоксемии и отсутствие анамнестических данных о респираторных заболеваниях, несмотря на наличие умеренного лейкоцитоза, мы исключили возможность легочной инфекции.

Синдром Мендельсона (кислотно-аспирационный пневмонит) был исключен, так как несмотря на кратковременную тошноту в начале спинальной анестезии, рвоты не наблюдалось и не было угнетения гортанно-глоточного рефлекса. Кроме того, время начала развития клинической картины дыхательной недостаточности было достаточно отсроченым – симптомы возникли через 4 часа в послеоперационном периоде.

Синдром воспалительного ответа исключался нормотермией и отсутствием мультиорганного поражения.

Иногда проявления ТЭЛА и эмболии околоплодными водами неспецифичны, что затрудняет диагностику, но отсутствовала боль в грудной клетке, кровохарканье, клинических и ЭКГ признаков правожелудочковой недостаточности не было. Последующая рентгенография не подтвердила диагноз ТЭЛА.

В срочном порядке начата респираторная терапия: вспомогательная вентиляция легких в режиме СPAP с РЕЕР – 8–10 см. водн. ст. Начата терапия глюкокортиткоидами – дексаметазон 12 мг.

 На фоне проводимой терапии удалось достичь показателей PaO2 – 82, при FiO2 – 0,5. Респираторный коэффициент – PaO2/FiO2 – 164 мм рт. ст., SpO2 – 96%.

Учитывая клинические данные и эффект от проведенного лечения (гормональная терапия и оксигенотарапия в режиме СPAP), был установлен диагноз – посттрансфузионное поражение легких – TRALI-синдром.

На протяжении 12 часов вентиляционной поддержки улучшились показатели газообмена, явления дыхательной недостаточности были устранены и через сутки пациентка была переведена в послеродовое отделение.

Анализ и последующий клинический разбор данного случая позволил нам сделать следующие выводы:

  1. С целью профилактики развития TRALI-синдрома необходимо отказаться от рутинного переливания плазмы. Кровопотеря 870 мл, конечно, не требует применения трансфузии плазмы и должна обеспечиваться кристаллоидными и коллоидными растворами.
  2. Необходимо поднимать вопрос о качестве СЗП, применении лейкоредуцированной плазмы и проведении скрининга донорской крови на наличие антител против HLA и HNA.
  3. Необходимо помнить о пути профилактики TRALI-синдрома – лейкоцитарных фильтрах при каждой трансфузии.
  4. Выбирать плазму от мужчин доноров, особенно у пациенток с отягощенным аллергическим анамнезом.
  5. Документировать все клинические случаи TRALI и учитывать летальность, связанную с этой патологией.
  6. Ускорить контроль за кровотечением для предотвращения коагулопатии потребления и тромбоцитопении, оптимально – прикроватный мониторинг тромбоэластограммы.

 

 

Полный перечень литературы находится в редакции.