Шановні колеги! З радістю повідомляю гарну новину про відновлення доброї традиції публікації репортажів із засідань Клубу Перинатальних П’ятниць (КПП).

38 засідання традиційно відбулося у київській кнайпі «Купідон» 25 травня і було присвячене за проханням самих лікарів материнсько-плодовому кровоплину, його дослідженню за допомогою допплерометрії, допплерівському «лікнепу»*.

 

* Загальновідоме скорочення «ліквідація неписьменності».

** Світова федерація рекомендує отримувати інформовану згоду від кожної вагітної пацієнтки, на якій демонструють допплер, здійснюють наукові дослідження з використанням допплера чи лікарі навчаються здійснювати допплерівські дослідження.

Крім присутніх наживо, у засіданні брали участь і підключені через Інтернет лікарі з різних куточків України. Цього разу було 18 підключень, і варто відзначити стале вдосконалення якості засідань через Інтернет. Натхненний організатор КПП Олексій Соловйов, перш ніж розпочати запланований допплерівський «лікнеп», звернув увагу колег на все ще досить поширені помилки лікарів, які з періодичністю, вартою кращого призначення, трапляються у висновках УЗД, що приносять із собою пацієнтки.

  Наприклад, «ембріон 12 тижнів, КТР — 53 мм …», хоча який це вже ембріон у такому терміні і при таких розмірах? Або «ТКП (товщина комірцевого простору) — 2,5 мм — верхня межа норми», але ж немає поняття норми для цього показника при розрахунках ризику можливих хромосомних аномалій. Розрахунок ризиків здійснюється на основі цілої низки показників, в тому числі й цього; ризики можуть виявитися високими при товщині комірцевого простору менше 2,5 мм або низькими при товщині більше 2,5 мм. Також пан Олексій закликав колег не користуватися терміном «скринінг 1 триместру», оскільки серед лікарів та пацієнтів існують непорозуміння щодо сенсу та змісту цього терміну; натомість радив користуватися більш зрозумілими словосполученнями «розрахунок ризиків», «ультразвукові дослідження», «біохімічні дослідження». Вкотре звертав увагу лікарів, що визначати ступінь зрілості плаценти наприкінці 1-го триместру вагітності не є доцільним, а описувати тонус матки на підставі даних УЗД є хибним та шкідливим, оскільки при дійсному напруженні міометрія це буде видно оком через передню стінку живота пацієнтки, відчуватиметься самою пацієнткою, але саме це й не помічається за допомогою УЗД, оскільки напруження міометрія відбувається ізотонічно. А те, що радянські лікарі визнають під час УЗД за «локальний гіпертонус» матки, насправді є звичайним явищем пошарового пристосування міометрія до швидко зростаючого об’єму матки, і до підвищеної загрози викидня або передчасних пологів не має жодного стосунку.

  За словами пана Олексія, ці зауваження він багаторазово озвучує впродовж засідань КПП задля впровадження у практику подібних, спільних поглядів лікарів щодо УЗД у вагітних жінок з метою зменшення шкоди від так званої гіпердіагностики та для об’єктивізації одержаних шляхом дослідження даних.

  Далі відбувся екскурс у фізику допплера, починаючи з історичних аспектів спостережень австрійського фізика Християна Допплера (чиїм іменем названий відомий ефект), про забарвлення зірок в залежності від напрямків руху світлових хвиль відносно спостерігача. Пізніше ці властивості були підтверджені для звуку і взагалі для будь-яких хвиль. Сутність ефекту полягає в тому, що частота хвиль міняється пропорційно швидкості, і це явище називають допплерівським зсувом. А напрямок змін частоти (у бік зменшення чи збільшення) залежить від напрямків руху («до» чи «від») або джерела хвиль, або спостерігача, або проміжного об’єкту між джерелом та спостерігачем, що може відбивати ці хвилі. Відповідно, якщо рух клітин крові у досліджуваній судині направлено в бік ультразвукового датчика, то частота збільшується, якщо від датчика — зменшується. Зрештою, ефект Допплера використовується у багатьох галузях науки і техніки: і в радарах даішників, і в дослідженні кровоплину в судинах людського організму.

  Пропоную вашій увазі «Поради Комітету з безпеки міжнародного товариства ультразвуку в положництві та гінекології (ISUOG)», на яких зупинився у своїй доповіді Олексій.

1) Використовуйте принцип ALARA (As Low As Reasonably Achievable) — принцип за можливістю найменш тривалого дослідження для одержання виважено необхідної інформації.

2) Звертайте увагу на інформацію сканера щодо впливу УЗ на тканини, особливо при зміні режимів та вмиканні спектрального допплера.

3) Будьте особливо обережними, якщо ТІ (термальний індекс)>1, не працюйте з ТІ >3).

4) Слідкуйте за часом дослідження.

5) Не рекомендовані рутинні дослідження з допплером впродовж ембріонального періоду.

  Тобто, у 6–7 тижнів вагітності УЗ-дослідження варто проводити лише в В- та М-режимах, не варто задля задоволення цікавості вагітної вмикати кольоровий чи імпульсний режими, аби «почути, як серденько б’ється», оскільки саме від цього слід очікувати найбільш вірогідний шкідливий вплив ультразвуку на дитину.

Про це йдеться також у «Заяві Федерації ультразвуку в медицині та біології (WFUMB)» щодо використання допплера в 11–12 тижнів вагітності»:

1) Імпульсний допплер (спектральний, енергетичний чи кольоровий) не слід використовувати повсякчасно.

2) Імпульсний допплер може бути застосованим за наявності клінічних показань, наприклад для підвищення точності розрахунків ризику трисомій.

3) Під час допплерівських досліджень показник температури УЗ-сканера має бути меншим за 1 або дорівнювати їй, а час дії — якомога найкоротшим, і не повинен перевищувати 60 хвилин.

4)  У разі використання допплера для дослідницької роботи або навчання показник температури УЗ-сканера має бути меншим за 1 або дорівнювати, а час дії — якомога найкоротшим, і не повинен перевищувати 60 хвилин. При цьому слід одержати інформовану згоду**.

5) При навчанні обговорення роботи зі спектральним чи кольоровим допплером у 1 триместрі слід супроводжувати даними щодо безпеки та біологічного впливу (наприклад стосовно ТІ, часу дії, способів зменшення вихідної потужності сканера).

6) Дослідження маткових артерій у 1 триместрі навряд чи якось можуть зашкодити плоду, оскільки зародок/плід міститься за межами дії УЗ допплерівських хвиль.

  Наступні дві доповіді були за мотивами лекцій відомого професора Джанкарло Марі (Giancarlo Mari), завідувача відділом акушерства та гінекології Університету наукового центру здоров’я (Мемфіс, Теннессі, США). Леся Красій, гінеколог жіночої консультації поліклініки №3 Святошинського району (Київ), зупинилася на допплерівській оцінці венозного кровоплину плода (пупкової вени, печінкових вен, жильної протоки [ductus venosus], нижньої порожнистої вени). У цих питаннях залишається ще багато такого, що може бути хибно трактовано лікарями без достатньої підготовки або у відриві від клінічної ситуації. Наприклад, пульсація пупкової вени традиційно вважається наслідком порушення скоротливої здатності міокарду і разом зі зворотним током у жильній протоці пов’язана із підвищеним ризиком смерті. Але у деяких випадках пульсація пупкової вени може бути нормою, наприклад при рухах плода чи гикавці, а також може зустрічатися:

  • у 1 триместрі вагітності,
  • у 5% плодів у терміні >23 тижнів,
  • при дихальних рухах плода,
  • при вимірюванні у печінці,
  • у анемічних плодів,
  • при ЗРП.

  Але 98% плодів з подвійною пульсацією пупкової вени мають зворотний кровоплин у жильній протоці.

  Пані Леся дала практичні поради щодо місця дослідження судин: наприклад, для дослідження нижньої порожнистої вени контрольний об’єм необхідно встановити перед її впадінням у праве передсердя, а для оцінки жильної протоки контрольний об’єм має бути розташований у місці продовження пупкової вени у жильну протоку.

  Скорочену лекцію того ж Giancarlo Mari «Затримка розвитку плода: діагностика та ведення» переповів Олег Поліщук, гінеколог, завідувач жіночоюї консультації поліклініки №3 Шевченківського району (Київ). Олег Леонідович зупинився на визначенні синдрому ЗРП, допплерівських змінах, власній класифікації Giancarlo Mari щодо ЗРП у сукупності з допплерівськими даними та кількістю оплідної рідини, визначенні часу розродження та особливостях біофізичного профілю плода при тяжких випадках ЗРП, звернув увагу аудиторії, що сигнали маткової артерії при допплерометрії однієї і тієї ж пацієнтки можуть мати різний вигляд при використанні різної розгортки швидкості. Неоднозначність питання про необхідність передчасного розродження при появі реверсного кровоплину продемонстрував один із включених до доповіді слайдів, на якому зображений реверсний кровоплин при нормальному стані плода за 9 днів до пологів.

  Отримавши таку поживну «їжу для роздумів», учасники засідання з цікавістю намагалися використати почуту інформацію в обговоренні випадків з практики. Дискусія розгорнулася щодо питань передчасного розродження, розгляду усіх «за» та «проти» у випадку дистресу плода, реверсного кровоплину, ЗР плода. Серед інших прозвучали досить цинічні, проте наближені до реалій сьогодення гінекологів висновки, що в умовах постійного жорсткого пресингу, в якому перебувають лікарі жіночих консультацій та пологових будинків з боку так званих організаторів охорони здоров’я щодо показників перинатальної смертності, коли на перше місце ставиться саме показник замість людини, «краще» з погляду наслідків для лікаря дочекатися антенатальної загибелі плода у стані дистресу, ніж наражатися на наслідки можливої інтранатальної чи ранньої неонатальної смерті дитини. Адже ні для кого не таємниця, що наша все ще радянська система «охорони здоров’я» у таких випадках завжди спрямована на пошуки винних та покарання (чого варті лише 4 доповідних у різні інстанції протягом 12 годин), а не на об’єктивне з’ясування обставин та оцінки правильності дій в тому чи іншому випадку з метою пошуку шляхів виправлення існуючого стану речей. Слід скеровувати усі наші знання, майстерність та зусилля задля порятунку дітей, натомість серйозною перешкодою в цьому стає часта відсутність взаєморозуміння між гінекологами і лікарями УЗД.

  Засідання Клубу якраз і намагаються втілювати у життя шляхетну мету сприяти налагодженню співпраці, взаєморозуміння й наступництва у роботі суміжних фахівців, які мають стосунок до перинатології й медицини плода як невід’ємної її складової.