Отеки при беременности: современные взгляды на тактику врача

Чтобы изгнать из медицины ложную идею, нужно 50 лет,

а чтобы утвердить правильную – все сто. 

Джон Хьюлингс Джексон (1836–1911), британский невролог

Беременность представляет собой динамически изменяющийся гормонообусловленный и гормонозависимый процесс, в течение которого происходят значительные изменения практически во всех системах и органах женщины. При этом образуется новая система «мать – плацента – плод», а все изменения направлены на обеспечение правильного развития плода при сохранении адекватного функционирования организма матери. Конечной целью каждой желанной беременности является рождение доношенного здорового малыша.

  Однако достижение этой цели все чаще бывает связано с определенными трудностями, поскольку даже у практически здоровых беременных наблюдается большое количество осложнений, требующих коррекции или серьезного и длительного лечения. В то же время существуют ситуации, которые могут в какой-то степени тревожить беременную женщину и ее лечащего врача, но при этом не требовать медикаментозных вмешательств в большинстве случаев.

  К таким состояниям можно отнести отеки, возникающие на фоне беременности, поскольку их частота, с одной стороны, составляет 50–85% случаев, по данным различных авторов [2, 6, 7], и при такой частоте возникает закономерный вопрос: а патология ли это? Но, с другой стороны, отеки могут свидетельствовать и о серьезных проблемах в организме женщины в период гестации, что требует внимательного и дифференцированного подхода к каждой конкретной ситуации.

  По причинам возникновения отеки можно подразделить на физиологические, или связанные непосредственно с беременностью, и патологические, имеющие уже иную основу своего происхождения.

Физиологические отеки

Они связаны с действием основного гормона беременности – прогестерона, побочными действиями которого являются задерживание солей и жидкости в организме, снижение перистальтики кишечника.

  Еще одним фактором, способствующим появлению отеков в поздние сроки беременности, является увеличение давления растущей матки на органы и сосуды в области таза.

  Гиподинамия или, наоборот, избыточные физические нагрузки также могут способствовать развитию отечного синдрома в виде так называемых гравитационных отеков: при возрастании величины гидростатического давления в сосудах нижних конечностей увеличивается сила фильтрации, при этом ток жидкости осуществляется из сосудов в окружающие ткани.

  Преходящие, разовые нарушения диеты с употреблением большого количества острой или соленой пищи также могут вызвать появление пастозности тканей, которое быстро проходит по мере исчезновения провоцирующих факторов пищи.

  В жаркую погоду могут появиться отеки в области голеней, стоп, кистей рук как за счет расширения пор сосудистой стенки и фильтрации жидкости в ткани, так и за счет большого количества потребляемой жидкости. Как правило, это состояние преходящее и быстро нивелируется по мере исчезновения причин, его вызвавших.

  По данным литературы [2], имеют значение также конституциональные особенности: женщины гиперстенического сложения (невысокие, полные, с округлостью форм, небольшими кистями и стопами) набирают больше веса, чем худенькие, что необходимо учитывать при выработке тактики ведения таких беременных.

Патологические отеки

Могут быть как обусловлены беременностью, так и возникать по иным причинам.

  Так, грозным осложнением беременности является поздний гестоз, часто сопровождающийся отечным синдромом (но не всегда!).

  Также развитие отеков может наблюдаться при увеличении проницаемости сосудов за счет нарушения обмена кальция и витаминов С, В, РР; при сочетанной патологии (за счет снижения коллоидно-осмотического давления плазмы и меньшего давления в окружающих тканях и повышения проницаемости капиллярной стенки, через которую в ткани входят вода, электролиты и белки плазмы) [1, 6].

  Большая группа причин, по которым могут возникать отеки у беременных, относится к экстрагенитальным заболеваниям, среди которых ведущую роль играют гипертоническая болезнь, патология почек, варикозная болезнь, эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение), анемия и др. [1, 2, 4, 6].

 Следует помнить, что довольно часто поздний гестоз возникает на фоне именно этих заболеваний, в связи с чем протекает тяжелее, а его проявления появляются значительно раньше (в том числе и отеки) [1, 4]. И в этом случае, конечно же, отеки будут свидетельствовать о серьезных нарушениях течения беременности.

Ключевые составляющие механизма образования отеков

Основным элементом отека тканей является вода. Это и неудивительно, поскольку даже в норме тело человека примерно на 80% состоит из жидкости.

  При нормальной беременности воды набирается еще до 6-8 л, 4-6 из которых находится вне тканей тела, а 2-3 – в тканях. К концу беременности около 3 л воды накапливают плод, плацента и амниотическая жидкость, еще 3 л идут на увеличение объема крови матери, на рост и увеличение матки и молочных желез [1]. Таким образом, даже в норме водная нагрузка на организм беременной женщины значительно возрастает, что при определенных ситуациях может принять патологический характер.

  Вторым по значимости фактором в возникновении отечного синдрома является уровень белка в организме, что в значительной мере определяется его количеством, поступающим с пищей, и его трансформацией в альбумин (за счет синтезирования печенью беременной из аминокислот пищи) [1, 5].

  Третьим ключевым элементом в механизме развития отеков является натрий (поваренная соль), основным источником поступления в организм которого являются пищевые продукты. Его обмен также зависит от гормонального фона и повышения проницаемости капиллярной стенки [1, 5].

  Механизм образования отеков можно представить следующим образом: повышение гидростатического давления крови в капиллярах и более низкое давление в межтканевых пространствах («гравитационные» отеки), снижение коллоидно-осмотического давления плазмы и меньшее давление в окружающих тканях на фоне повышения проницаемости капиллярной стенки, через которую в ткани входят вода, электролиты и белки плазмы, приводят к выходу жидкости из сосудистого русла в окружающие ткани, накоплению ее там и развитию отеков [1].

  Отеки возникают, если объем тканевой жидкости увеличивается на 15-20% и более. Увеличение интерстициальной жидкости на 15% и более у женщины с массой тела 70 кг делает отеки клинически значимыми, так как это означает, что тканевые пространства вместили не менее 2-3 л жидкости. Если количество жидкости в тканях меньше этих значений, отеки не будут выражены.

  Преимущественная локализация отеков – это лодыжки, голени, область крестца, под глазами – то есть места, где имеется рыхлая клетчатка, высокое венозное и низкое тканевое давление.

  Отеки начинаются при выраженном снижении онкотического давления, когда возникает значительная гипоальбуминемия (снижение концентрации альбуминов в капиллярах до 20 г/л и ниже). Однако у некоторых больных отеки образуются при концентрации альбумина в плазме выше 20 г/л, у других отеки не развиваются, несмотря на очень низкую концентрацию альбуминов.

  В появлении отеков имеет значение снижение объема плазмы, которое приводит к задержке почками натрия и воды, направленное на восстановление объема крови до нормального. Снижение скорости клубочковой фильтрации почек приводит к увеличению секреции АДГ и ренина, которые, в свою очередь, стимулируют повышенную секрецию альдостерона (но не всегда) [1].

  При дифференцировании механизма развития физиологических и патологических отеков следует учитывать, что в патогенезе отеков при гестозе лежат, в первую очередь, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы и повышение проницаемости сосудистой стенки за счет первого звена повреждения – эндотелия сосудов.

  Капиллярная стенка представляет собой достаточно сложно устроенную биологическую структуру, через которую легко транспортируются вода, электролиты, мочевина, белки. Белки плазмы крови обладают высокой гидрофильностью и удерживают воду в системе циркулирующей крови. Уменьшение концентрации белков в крови и снижение онкотического давления на 15-20% способствуют выходу жидкости из сосудов в ткани.

  Эндотелиоз (острое иммунное воспаление), имеющий место при поздних гестозах, не всегда сопровождается снижением онкотического давления и повышением проницаемости капилляров. Поэтому отеки не всегда являются ведущим и обязательным компонентом гестоза. У ряда больных преобладают артериальная гипертензия и протеинурия, а отеки выражены значительно меньше. В других случаях ведущим симптомом гестоза может являться отечный синдром [1, 3].

  Выраженность отеков зависит от увеличения проницаемости сосудов: при умеренном увеличении проницаемости, когда открываются дополнительные поры между клетками, из кровотока в ткани выходят вода и альбумины (отеки небольшие, скрытые, локальные). При высокой проницаемости открыто много сосудистых микроканалов (пор), в ткани выходят не только альбумины, но и глобулины, фибриноген, эритроциты и тромбоциты. Отеки принимают генерализованный, повсеместный характер, постепенно снижается онкотическое давление плазмы. В тканях и органах наряду с отеками могут возникать мелкоточечные кровоизлияния и даже некрозы [1, 3, 4].

По степени распространенности отеки можно распределить следующим образом:

• скрытые отеки;
• локальные отеки (стопы, лодыжки, кисти рук, веки);
• распространенные отеки (стопы, лодыжки, голени, передняя брюшная стенка, крестец, кисти рук, веки, лицо);
• общий отек – анасарка (кожа выглядит глянцевой, отеки не исчезают и не уменьшаются после отдыха, возникает чувство тяжести, одышка).

Диагностика отеков у беременных

• Клинические методы (жалобы, опрос, осмотр, пальпация).
• Контроль прибавки массы тела беременной (не более 350-400 г в неделю после 30 недель или еженедельная прибавка массы тела более чем на 22 г на каждые 10 см роста, то есть более чем 55 г на каждые 10 кг исходной массы тела).
• Измерение суточного диуреза.
• Измерение объема голени (с утра, не более 1 см в неделю), «симптом кольца», волдырная проба.
• Массо-ростовой показатель (МРП): вычисляется в процентах путем деления начальной (до 12-13 недели беременности) массы тела в килограммах на рост женщины в сантиметрах:

     МРП = начальная масса тела /

     рост х 100

• Для женщин среднего роста (158+5,4 см) и умеренной упитанности (57±7,5 кг), то есть нормостенического телосложения, МРП равен 36±4%.
• Для женщин гипостенического телосложения, худощавых, с дефицитом массы тела МРП уменьшается до 28±3%, а для полных, гиперстенического телосложения, МРП увеличивается до 45±4,5%.

При установленном диагнозе отеков у беременной женщины и отсутствии признаков позднего гестоза возникает закономерный вопрос: что делать и делать ли вообще?

  Еще свежи в памяти времена, когда наличие отеков у беременных уже само по себе было показанием для ее госпитализации и обязательного лечения с назначением бессолевой диеты, разгрузочных дней, мочегонных препаратов и т.д. Однако современные взгляды на механизмы возникновения данной патологии кардинальным образом изменили и врачебную тактику.

  Так, на сегодня в мировой акушерской практике принято мнение о том, что «…нет убедительных доказательств того, что существенная задержка жидкости в организме или даже возникновение явных отеков являются фактором, приводящим к развитию преэклампсии, или требуют отнесения пациентки к группе повышенного риска по развитию преэклампсии» [6].

  Важно отметить, что при сочетании гипертензии и отеков или гипертензии и ускорения прибавки массы тела у беременных женщин частота внутриматочной гибели плода ниже, чем при наличии изолированной гипертензии. Преэклампсия без отеков («сухая преэклампсия») давно известна как неблагоприятный вариант данной патологии, сопровождающийся более высокой частотой материнской смертности и гибели плодов по сравнению с таковой при преэклампсии, сочетавшейся с отеками [2, 6].

  Исходя из сказанного выше, можно подвести некоторые итоги, касающиеся современных взглядов на проблему отеков при беременности:

• отеки при гестозе могут быть, но опасение должны особенно вызывать отеки, которые нарастают быстро, распространяются выше уровня голеней, до живота и верхней части тела;
• отеков даже при тяжелом гестозе может и не быть: у женщины, страдающей гестозом, отсутствие отеков опаснее, потому что из отечной жидкости вода может вернуться в сосуды, если там станет больше соли и альбумина, а без отеков и при недостаточном питье взять ее просто негде;
• гестоз почти никогда не протекает без повышения АД;
• отеки в современном клиническом акушерстве исключены из критериев диагностики гестоза, потому что слишком часто при беременности они случаются, а их наличие или отсутствие ничего о тяжести гестоза не говорит!

  В подтверждение последнего утверждения можно привести следующее мнение авторитетного издания: «Отеки слишком часто случаются у здоровых беременных, чтобы служить отличительным признаком гестоза, поэтому их больше не рассматривают как диагностический показатель этого состояния» [7].

  Однако вовсе оставить без внимания беременную с отеками мы не имеем права хотя бы потому, что это состояние ухудшает качество ее жизни, не говоря уже о том, что такие женщины все же должны находиться под наблюдением как группа риска по развитию позднего гестоза.

  Прежде всего, рекомендации врача должны касаться питания и образа жизни беременной. При обсуждении рациона следует сделать акцент на принципе разумной достаточности при выборе продуктов и их количества. Это означает, что женщина должна питаться полноценно, с достаточным количеством основных источников белка (мясо, рыба, молочные продукты, яйца), без ограничения количества потребляемой соли и жидкости. Но в то же время нельзя злоупотреблять такими сомнительно полезными продуктами, как соленья, копчености, жареные блюда и прочее, которые могут повлечь за собою избыточное потребление воды.

  Следует отрегулировать двигательный режим беременной, особенно при наличии вынужденного длительного пребывания ее в сидячем положении на работе, назначать комплекс гимнастических упражнений для беременных, соответствующий сроку беременности и ее общему состоянию.

  При отеках нижних конечностей следует рекомендовать ношение бандажа, способствующего уменьшению давления беременной матки на сосуды малого таза и ног, широкую удобную обувь на невысоком каблуке, приподнятое положение ног во время отдыха. При наличии варикозного расширения вен можно рекомендовать компрессионное белье, венотоники местного и общего действия.

  Сон на левом боку также способствует усилению кровообращения и улучшению оттока жидкости из тканей.

  Хороший эффект в борьбе с отеками дают такие процедуры, как бальнеотерапия и водно-иммерсионная компрессия (ВИК). Проводятся они под контролем медицинского персонала при комфортной температуре воды (+34^ОС). Суть метода состоит в том, что происходит увеличение ОЦК за счет внешней компрессии отечных тканей, улучшается кровоток в органах малого таза и брюшной полости, увеличивается диурез, и тем самым снижается уровень жидкости в тканях [1, 5].

  Патогенетически правильным является применение средств, направленных на укрепление сосудистой стенки. К ним следует отнести витамины группы В, С, РР, препараты железа на фоне нормализации диеты и функции ЖКТ.

  При сочетании отечного синдрома с угрозой преждевременных родов или плацентарной дисфункцией на фоне гормонального дисбаланса показано применение микронизированного прогестерона, гепатопротекторов, донаторов оксида азота.

  Особо следует подчеркнуть необходимость отказа от применения мочегонных средств в борьбе с отеками у беременных, особенно салуретиков, поскольку их применение способствует повышению уровня мочевины в сыворотке крови, стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и нарастанию АД, снижению ОЦК, нарушениям в маточно-плацентарно-плодовом кровотоке!

  Таким образом, взгляды на проблему отеков при беременности существенно отличаются от врачебной тактики прошлых десятилетий. Возможно, пройдут годы, и снова принципы ведения таких пациенток изменятся. Но сегодня нет оснований не верить данным многочисленных мультицентровых исследований по данному вопросу, а посему и тактика по отношению к отекам при беременности должна быть выжидательно-наблюдательной, а не агрессивно-лечебной.

Литература

1. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога: Издательство Петрозаводского университета, Петрозаводск. – 1997. – 397 с.
2. Кокрановское руководство: Беременность и роды (пер. с англ.) / под ред. Сухих Г. Т.: М.: Логосфера, 2010. – 410 с.
3. Мозговая Е.В., Аржанова О.Н. Медикаментозная терапия и профилактика гестоза (методические рекомендации): С.-Пб., Издательство Н-Л, – 2008. – 42 с.
4. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». – К., 177 с.
5. Нетрадиционные методы лечения в акушерстве и гинекологии / под ред. проф. А. Г. Коломийцевой / К.: Здоров’я, 1996. – 264 с.
6. Энкин М. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка: СПб, «Петрополис», 2003. – 480 с.
7. Williams Obstetrics: 22-е издание, 2005.