Пищевая аллергия — это неблагоприятные иммуноопосредованные реакции на пищевые продукты. Проявления пищевой аллергии весьма разнообразны: они могут иметь различную степень тяжести, бывают острыми или хроническими, с вовлечением одной системы органов или полиорганными.

 

Распространенность пищевой аллергии у детей неуклонно возрастает. По различным оценкам, за последние 10–15 лет количество детей с пищевой аллергией увеличилось на 15–18%. Сегодня до 8% детей имеют те или иные формы аллергии на пищевые продукты.

В диагностике пищевой аллергии у детей существуют определенные проблемы. С одной стороны, нередко имеет место гипердиагностика вследствие переоценки значения отдельных методов исследования, а также использования диагностических процедур с низкой или недоказанной диагностической ценностью. С другой стороны, некоторые формы пищевой аллергии, такие, например, как эозинофильные болезни ЖКТ или индуцированный белками пищи энтероколит, у нас не диагностируются вовсе. Таким образом, в первом случае из рациона детей могут необоснованно исключаться ценные продукты, на которые на самом деле аллергии у них нет, а во втором — причинно значимый аллерген продолжает регулярно поступать в организм.

Поскольку отечественные руководства по диагностике и лечению пищевой аллергии у детей давно не пересматривались, в данной статье мы будем обращаться к североамериканским и европейским стандартам.

 

Терминология

Пищевая аллергия определена как неблагоприятный для здоровья эффект, являющийся результатом специфического иммунного ответа и возникающий всякий раз при приеме данной пищи.

Под пищей понимают любое вещество, обработанное, полуобработанное или сырое, предназначенное для употребления человеком, включая напитки, жевательную резинку, пищевые и диетические добавки.

Пищевая аллергия и сенсибилизация к пищевым аллергенам — не синонимы. Сенсибилизация к пищевым аллергенам может быть выявлена по наличию специфических IgE в крови или по положительным результатам кожных тестов с аллергенами и при этом не сопровождаться клиническими проявлениями. В то время как понятие «пищевая аллергия» подразумевает и наличие сенсибилизации к пищевым аллергенам, и наличие клинических проявлений аллергических реакций, возникающих при попадании этих аллергенов в организм.

Следует также различать понятия «пищевая аллергия» и «непереносимость пищи». Под непереносимостью понимают развитие неблагоприятных для здоровья реакций при приеме какой-либо пищи, которые не имеют в своей основе установленных или предполагаемых иммунологических механизмов. Пример: непереносимость молока у лиц с лактазной недостаточностью.

 

Этиология

Несмотря на то что практически любой белок, содержащийся в пище, может вызвать аллергическую реакцию, 90% всех случаев пищевой аллергии обусловлены ограниченным количеством аллергенов. Это белки коровьего молока, яиц, сои, арахиса, древесных орехов, морепродуктов, пшеницы, а также семян кунжута и горчицы (табл. 1).

 Пищевые аллергены — это чаще всего водорастворимые гликопротеины, устойчивые к нагреванию и протеолизу, имеющие молекулярные массы 10–70 кД. Эти особенности облегчают проникновение аллергенов сквозь слизистую оболочку ЖКТ. Некоторые продукты (главным образом фрукты и овощи) способны вызвать аллергическую реакцию, только если их употребляют в сыром виде. Но большинство пищевых аллергенов сохраняются в продуктах после термической и химической обработки.

Близко связанные пищевые продукты часто содержат аллергены, которые иммунологически способны перекрестно реагировать (что можно выявить при проведении прик-тестов и определении специфических IgE), однако клинически перекрестные реакции выявляются значительно реже.

 

Патофизиология

В слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта содержится лимфоцитов и производится антител больше, чем в любой другой части тела. В норме иммунные ответы в ЖКТ направлены на элиминацию патогенных антигенов и поддержание толерантности к непатогенным антигенам — протеинам пищи и комменсальной микрофлоре. Толерантность обеспечивается секрецией IL-10 и TGF-b Т-лимфоцитами. IL-10 — регуляторный цитокин, который вызывает анергию T-клеток, а также активирует синтез антиген-специфических секреторных IgA. TGF-b подавляет активность Т- и B-лимфоцитов, поддерживая невосприимчивость к бактериальным комменсалам и пищевым антигенам, а также подавляет синтез секреторного IgA. Кроме того, на формирование толерантности влияют такие факторы, как доза антигена, его растворимость, состояние кишечного микробиома, генетика, возраст и кислотность желудочного сока.

Нарушения процессов обеспечения толерантности приводят к развитию пищевой аллергии, которая может быть опосредована IgE-зависимыми механизмами (реакции немедленного типа), не-IgE-зависимыми (реакции замедленного типа), а также и теми и другими. Почему белки пищи начинают распознаваться как чужеродные, остается главным вопросом. В настоящее время считается, что в основе развития аллергических реакций лежит нарушение регуляторных механизмов, которые, в свою очередь, приводят к поляризации иммунного ответа с преимущественной активацией T-хелперов 2-го типа.

 

 Клинические проявления пищевой аллергии (табл. 2)

Анафилаксия

Наиболее опасное для жизни, хотя и редкое, проявление пищевой аллергии. Доля пищевых аллергенов в структуре причин развития анафилактических реакций, по различным данным, колеблется от 13 до 65%. Чаще всего анафилактические реакции возникают при употреблении арахиса, древесных орехов, рыбы и моллюсков, хотя в последнее время появляются сообщения и об анафилактических реакциях на коровье молоко.

Симптомы анафилаксии возникают через несколько минут после употребления в пищу аллергена и могут включать: орофарингеальное жжение или зуд, ангионевротический отёк, стридор, дисфонию, кашель, одышку, свистящее дыхание, тошноту, рвоту, диарею, покраснение кожи, крапивницу, инъекцию склер, зуд и отёк век, заложенность носа, зуд в носу, ринорею, чихание, боль в животе, чувство страха, нависшей гибели, сердечно-сосудистый коллапс. Смерть может наступить в течение нескольких минут или часов вследствие отёка гортани, необратимого бронхоспазма, рефрактерной гипотензии или комбинации этих состояний.

Кожные реакции

Самые частые проявления пищевой аллергии. К немедленным кожным реакциям (IgE-обусловленным) относится острая крапивница, к отсроченным — обострения атопического дерматита. Роль пищевых аллергенов при хронической крапивнице незначительна.

Среди детей с атопическим дерматитом (АД) специфические IgE к пищевым аллергенам выявляют в 35–40% случаев. Сенсибилизация к пищевым продуктам при АД может быть обусловлена как IgE-зависимыми, так и не-IgE-зависимыми (клеточными) механизмами. Исключение из рациона причинно-значимых аллергенов приводит к уменьшению или разрешению клинических признаков АД. При повторном включении в диету этих продуктов симптомы возвращаются, причем часто они более выражены, чем были до исключения аллергена.

Исследования показывают, что более позднее введение в рацион детей, имеющих риск развития АД, коровьего молока, яиц и арахиса задерживает начало появления признаков АД.

Гастроинтестинальные реакции

К IgE-опосредованным гастроинтестинальным проявлениям пищевой аллергии относят оральный аллергический синдром, а также немедленные реакции, включающие тошноту, рвоту, боль в животе и спазмы (диарея встречается реже и присоединяется позднее — через 2 часа и более).

Оральный аллергический синдром (ОАС) чаще встречается у детей старшего возраста и взрослых, проявляется зудом, жжением, отечностью в области губ, языка, мягкого нёба и глотки при приеме пищи. Иногда (около 3% случаев) при ОАС симптомы могут прогрессировать вплоть до развития отёка гортани или системной гипотензии. ОАС вызван перекрестной реактивностью между аллергенами пыльцы и гомологичными им протеинами фруктов и овощей. Так, у пациентов с аллергией на амброзию симптомы ОАС могут развиться при употреблении в пищу бананов или дынь, а у пациентов с аллергией на пыльцу березы — сырой моркови, сельдерея, картофеля, яблок, персиков или лесного ореха.

К гастроинтестинальным проявлениям пищевой аллергии, имеющим смешанный — IgE и не-IgE-опосредованный — механизм развития, относятся эозинофильный эзофагит и эозинофильный гастроэнтерит.

Эозинофильный эзофагит был описан в 1990-х годах у взрослых, страдающих от дисфагии, а также у детей с серьезными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), резистентными к кислотосупрессивной терапии. И у тех и у других при гистологическом исследовании биоптатов в слизистой оболочке пищевода выявляли признаки эозинофильного воспаления.

Эозинофильный эзофагит встречается в любом возрасте, но чаще у взрослых, и характеризуется наличием хронического эзофагита, с ГЭР или без него. Симптомы могут быть разнообразными и во многом зависят от возраста. У детей до 2 лет часто наблюдается отказ от еды, раздражительность, рвота, боль в животе. Дети старшего возраста жалуются на периодическую рвоту, изжогу, дисфагию при употреблении плотной пищи и даже на ощущение «застревания пищи в пищеводе». Иногда может развиваться стриктура пищевода, обусловленная, вероятно, нарушениями его моторики. На фоне приема ингибиторов желудочной секреции симптомы сохраняются.

Многочисленные исследования подтверждают роль наследственности в формировании эозинофильного эзофагита. В частности, полиморфизм в локусе 5q22 четко ассоциирован с данной патологией.

Эозинофильный гастроэнтерит проявляется тошнотой, болью в животе после приема пищи, ощущением раннего насыщения, снижением аппетита. У маленьких детей может наблюдаться недостаточная прибавка массы тела.

В общем анализе крови у приблизительно 50% пациентов с эозинофильным эзофагитом и эозинофильным гастроэнтеритом обнаруживается эозинофилия, хотя это не является диагностическим критерием. Решающее значение в диагностике имеют результаты гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода, желудка или кишечника, выявляющие признаки эозинофильного воспаления (не менее 15 эозинофилов в поле зрения). Кроме того, должны быть исключены другие причины морфологических изменений слизистой оболочки (ГЭР, гастрит, ассоциированный с H pylori, и т. д.).

В дополнение к элиминационной диете при данных состояниях может потребоваться противовоспалительная терапия (кортикостероиды).

К гастроинтестинальным проявлениям пищевой аллергии, имеющим не-IgE-зависимый механизм развития, относят индуцированные протеинами пищи синдром энтероколита, энтеропатию и проктоколит.

Синдром энтероколита, индуцированного протеинами пищи, чаще всего развивается у младенцев первых месяцев жизни, получающих смеси на основе коровьего молока или сои. Характеризуется многократной рвотой «фонтаном», диареей, потерей массы тела. Обычно рвота возникает через 1–3 часа после кормления, диарея — через 5–8 часов. Подобные симптомы были описаны также и у детей старшего возраста, получающих прикорм, как аллергическая реакция на протеины риса, овса, яиц, рыбы. Если синдром энтероколита, индуцированного протеинами пищи, не был вовремя диагностирован и причинно-значимый аллерген не был устранен из рациона, у младенцев развивается тяжелое обезвоживание, летаргия, внешне они могут напоминать септических больных.

При элиминации аллергена симптомы проходят. Повторное введение в рацион продуктов, содержащих причинно-значимый аллерген, приводит к отсроченному (через 2 часа) появлению рвоты, заторможенности, нейтрофилеза в периферической крови и, позже, диареи. Если анамнестические и клинические данные однозначны, то нет необходимости в проведении провокационной пробы для подтверждения диагноза. Никаких других тестов для диагностики данного синдрома в настоящее время нет.

У большинства детей толерантность к белкам коровьего молока со временем восстанавливается. Так, в возрасте 14–16 месяцев около 70% детей, имевших в анамнезе симптомы синдрома энтероколита, индуцированного протеинами пищи, могут употреблять молоко без негативных последствий.

Энтеропатия, индуцированная протеинами пищи, — редкое проявление аллергии на белок коровьего молока и сои, развивающееся у детей раннего возраста и характеризующееся хронической диареей, мальабсорбцией и задержкой физического развития. Клинические проявления и морфология слизистой оболочки тонкой кишки могут быть очень похожими на таковые при целиакии. Состояние детей может усугубляться развитием вторичной экссудативной энтеропатии с потерей белка и крови через кишечник, приводящей к гипоальбуминемии и анемии.

Аллергический проктоколит, индуцированный протеинами пищи, также развивается у младенцев первых месяцев жизни и характеризуется появлением в кале прожилок крови. При этом самочувствие ребенка не страдает, динамика прибавки массы удовлетворительная, анемия не развивается.

Основной аллерген, ответственный за развитие проктоколита, — белок коровьего молока. Примечательно, что среди детей с явлениями аллергического проктоколита около 60% вскармливаются исключительно грудью. При устранении белка коровьего молока из рациона их матерей симптомы проходят. При проведении дифференциальной диагностики у детей с проктоколитом следует исключить другие причины появления крови в кале (инфекции, трещины заднего прохода).

Респираторные реакции

Встречаются намного реже, чем кожные и желудочно-кишечные.

Реакции на пищевые аллергены со стороны верхних дыхательных путей обычно включают заложенность носа, зуд в носу, чихание, ринорею. Как правило, они сочетаются с глазными, гастроинтестинальными или кожными проявлениями.

Кроме того, могут развиваться такие IgE-опосредованные симптомы, как отёк гортани, кашель и бронхоспазм.

Бронхиальная астма. Установлено, что пищевые аллергены могут быть триггерами обострений бронхиальной астмы, хотя и не часто. Кроме того, у пациентов с бронхиальной астмой, имеющих сенсибилизацию к пищевым аллергенам, отмечается более тяжелое течение астмы.

При аллергическом рините роль пищевой аллергии невелика.

Легочной гемосидероз, индуцированный пищей (синдром Гейнера), — редкое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами пневмонии, ассоциированными с легочными инфильтратами, гемосидерозом, желудочно-кишечными кровотечениями, железодефицитной анемией и задержкой физического развития у детей раннего возраста. Механизм развития данного заболевания неизвестен.

Отдельными формами пищевой аллергии в настоящее время считают целиакию и связанный с ней герпетиформный дерматит Дюринга (см. № 7 за 2012 год).

Риск развития угрожающей жизни анафилактической реакции предсказать трудно. Степень тяжести реакции не зависит ни от тяжести предшествующих реакций, ни от уровня специфических IgE в крови, ни от размера папулы при проведении прик-теста. Идентифицированные в настоящее время факторы риска развития фатальной анафилаксии включают:

1) наличие бронхиальной астмы, особенно плохо контролируемой;

2) эпизоды анафилаксии на данный продукт в анамнезе;

3) поздняя диагностика (недооценка ранних признаков анафилаксии);

4) отсутствие или позднее введение адреналина.

 

Диагностика

Обследованию на наличие пищевой аллергии подлежат 2 группы пациентов:

1)  Дети с анафилаксией или любой комбинацией симптомов, представленных в таблице 2, возникших в период от нескольких минут до нескольких часов после приема пищи, или если симптомы появлялись после приема определенной пищи более одного раза.

2)  Дети с атопическим дерматитом, эозинофильным эзофагитом, энтероколитом, энтеропатией и аллергическим проктоколитом.

Диагноз пищевой аллергии устанавливается на основании комплексной оценки данных тщательно собранного анамнеза, физикального исследования и данных дополнительных исследований. Самостоятельного значения каждый из этих методов в диагностике пищевой аллергии не имеет.

Для подтверждения наличия IgE-опосредованной сенсибилизации к пищевым аллергенам в настоящее время рекомендуют использовать:

  • кожные прик-тесты с пищевыми аллергенами;
  • определение уровня специфических IgE в сыворотке крови.

Кожные пробы — наиболее часто используемые тесты, они могут применяться даже у детей раннего возраста и позволяют получить информацию в короткие сроки. Однако надежность их результатов зависит от множества факторов: стандартизации техники прокола кожи, отсутствия приема перед исследованием антигистаминных или других противоаллергических средств, использования позитивного (раствор гистамина) и негативного (физиологический раствор NaCl) контроля, стандартизации критериев учета и интерпретации результатов.

Кожные пробы — надежный метод исключения IgE-опосредованной пищевой аллергии. Их отрицательная прогностическая ценность более 90%, тогда как положительная — менее 50%.

Исследование сывороточных концентраций специфических IgE предпочтительно у пациентов с выраженными дерматитом или дермографизмом, а также указаниями на серьезные анафилактические реакции на данные аллергены в анамнезе. Сывороточные тесты по своей информативности сопоставимы с кожными прик-тестами, но требуют больше времени и затрат.

Методы, которые современные руководства НЕ рекомендуют использовать в диагностике пищевой аллергии: 1) определение концентрации эозинофилов и общего IgE в периферической крови (низкая информативность); 2) внутрикожные пробы с пищевыми аллергенами (низкая информативность, небезопасность).

При не-IgE-опосредованных или смешанных IgE и не-IgE-опосредованных реакциях ведущее значение в диагностике имеет элиминационная диета. Для того чтобы оценить эффект исключения пищевого продукта, требуется 7–14 дней. Успех этого метода зависит от правильности идентификации аллергена и от того, полностью ли он исключен из диеты.

Ведение пищевого дневника — недорогой метод, позволяющий документировать частоту симптомов и их связь с приемом пищи, а также поощряющий пациентов сосредотачиваться на их питании. Благодаря ведению дневника также можно исключить какие-то продукты из числа подозреваемых. Однако при отсроченных или нечастых реакциях диагностическая ценность ведения пищевого дневника невелика.

Кожные патч-тесты могут быть полезны для идентификации сенсибилизации к пищевым аллергенам при таких хронических расстройствах, как эозинофильный эзофагит, энтероколит и АД. Однако их информативность и диагностическая ценность всё еще являются предметом изучения.

Наиболее информативным методом диагностики пищевой аллергии является проведение оральных провокационных проб с аллергенами. Метод заключается в постепенном введении через рот подозреваемого аллергена под контролем врача, с фиксацией любых возникающих симптомов. Если симптомы появляются, введение аллергена прекращают и проводят лечение.

Провокационные тесты проводятся в периоде стойкой ремиссии, при отсутствии медикаментозного лечения аллергии. Им предшествует период, в течение которого подозреваемые пищевые продукты были исключены из рациона.

Золотой стандарт при проведении провокационных проб — двойной слепой плацебо-контролируемый метод, когда исследуемый аллерген маскируется, и ни пациент, ни исследователь не знают, что входит в состав тестируемой пищи. Тем не менее, в определенных клинических ситуациях могут использоваться односторонние слепые (с плацебо-контролем) и открытые (без плацебо) методы.

Провокационные пробы должны проводиться только в стационарах, где есть всё необходимое (оборудование и обученный персонал) для оказания неотложной помощи в случае развития системных реакций. Никогда не следует предлагать пациенту провести провокационную пробу на дому.

При принятии решения о необходимости проведения оральных провокационных проб нужно рассмотреть множество факторов, таких как вероятность реакции, возможная степень тяжести реакции, необходимость категорического диагноза, а также социальные, пищевые и другие факторы.

Если клинико-анамнестические данные и результаты лабораторных тестов или кожных проб однозначно указывают на аллергию к какому-либо пищевому продукту, в проведении провокационных тестов необходимости нет.

 

Лечение

Единственным способом предотвращения развития аллергических реакций на пищевые продукты является полное исключение этих продуктов из рациона, а также исключение контакта этих аллергенов с кожей, вдыхания их (например, во время приготовления пищи) и инъекционного введения (например, при вакцинации). При этом исключаться должны только те пищевые продукты, аллергия на которые доказана. Это также касается и пациентов с различными аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, АД и эозинофильный эзофагит. Не имеет смысла исключать из рациона все потенциальные аллергены, если наличие аллергии к ним у пациента не доказано. Тем не менее, стоит учитывать возможность развития перекрестных аллергических реакций (табл. 3).

Учитывая, что при элиминационных диетах может нарушаться поступление в растущий организм важных нутриентов, необходимо регулярно проводить оценку физического развития и нутритивного статуса.

Поскольку с возрастом оральная толерантность ко многим пищевым аллергенам может восстанавливаться, рекомендуется периодически (раз в год или реже) проводить повторную оценку наличия пищевой аллергии.

Никаких медикаментозных препаратов, способных предотвратить развитие аллергических реакций у пациентов с пищевой аллергией, пока нет. Эффективность и безопасность специфической иммунотерапии при пищевой аллергии изучается.

В случае развития умеренных аллергических реакций (например, крапивницы и зуда) у пациентов, в анамнезе которых нет указаний на анафилаксию, лечение может быть ограничено пероральным приемом антигистаминного препарата. Однако следует иметь в виду, что вероятность развития тяжелой реакции имеется всегда, поэтому необходим определенный период наблюдения.

При развитии тяжелой реакции с системными проявлениями терапия выбора — как можно более раннее внутримышечное введение адреналина (0,1% раствор в дозе 0,01 мг/кг массы тела). Жизнь пациента может зависеть от того, насколько быстро будет введен адреналин. Поэтому все пациенты с пищевой аллергией и наличием анафилактических реакций в анамнезе, а также их родители или ухаживающие за ними лица должны быть обучены раннему распознаванию симптомов развития аллергической реакции, всегда иметь при себе адреналин с доставочным устройством (во многих странах выпускаются шприц-ручки с разовой дозой адреналина для детей разных возрастов) и уметь ввести его внутримышечно в переднюю поверхность бедра при появлении первых опасных симптомов. Они также должны быть проинструктированы, что следует немедленно обратиться за медицинской помощью в случае анафилаксии.

На госпитальном этапе введение адреналина может быть продолжено (при наличии гипотензии). Дополнительная терапия — антигистаминные препараты и бронходилататоры (при необходимости). Глюкокортикоиды, как правило, также назначают при анафилаксии — они не влияют на ранние симптомы, но могут уменьшить поздние проявления.

 

Прогноз

С возрастом может восстанавливаться толерантность к протеинам молока, яиц, сои. Аллергия на арахис, морепродукты, древесные орехи, пшеницу, как правило, сохраняется всю жизнь.

Список литературы находится в редакции