У старовинних трактатах та у фольклорних піснях, від часів середньовіччя, зустрічаються згадки про зв‘язок між «солоною шкірою» у дітей та їхньою смертністю у ранньому віці. Ці дані можна вважати першими описами найпоширенішого аутосомно-рецесивного захворювання осiб європейсько-азіатської популяцiї — муковісцидозу (МВ, Cуstic Fibrosis, CF). Перші описи захворювання, що засвідчували зв’язок між ущільненням підшлункової залози та порушенням функцій травної і дихальної систем, з’явилися наприкінці 30-х років XX-го століття: у 1936 р. Fanconi на педіатричному конгресі у Швейцарії вперше подав доповідь «Целіакія з бронхоектазією», а у 1938 р. Andersen на основі характеру змін підшлункової залози, що виникають при цьому захворюванні, дала йому назву «кістозний фіброз підшлункової залози». У подальшому звернули увагу на те, що у хворих на кістозний фіброз підшлункової залози надзвичайно в’язкий секрет утворюється і в інших залозах. Тому назва «муковісцидоз», утворена зі слів «mucus» (слиз) і «viscid» (густий, липкий), достатньо глибоко відображає процеси, які відбуваються при цьому захворюванні. У 1958 р. Gibson i Cook впровадили пілокарпіновий тест для визначення рівня хлоридів у потовій рідині, який і на сьогодні вважається «золотим стандартом» у діагностиці муковісцидозу. Від часу ідентифікації гена CFTR ( ТРБМ – Трансмембранний Регуляторний Білок Муковісцидозу), мутації якого спричинюють виникнення МВ, минуло понад 20 років, і вченими накопичено значну кількість відомостей про його структуру в нормі та при патології. Завдяки ранній діагностиці, більш активним методикам терапії, за останні кілька десятиліть медіана віку виживання хворих на МВ у розвинених країнах перевищила 30 років.

У розвинених країнах в останні роки відзначається зростання числа хворих на МВ підліткового, юнацького віку і дорослих, що свідчить про поступову його трансформацію з фатального захворювання дитячого віку в хронічну патологію дорослих. Така трансформація великою мірою зумовлена постійним поглибленням уявлень про патогенез муковісцидозу та поширенням цих знань серед фахівців, що стикаються із такими пацієнтами.

 

Ген ТРБМ та його мутації

Патогенез муковісцидозу зумовлений порушенням ТРБМ – АТФ-зв‘язаного транспортного білка, що виконує функцію каналу аніонів хлору в апікальних клітинах залоз зовнішньої секреції. ТРБМ присутній у високій концентрації на апікальних мембранах клітин бронхів, слинних залоз, підшлункової залози, залоз кишківника та епітеліальних клітинах сім’явивідних шляхів. При МВ секрети екзокринних залоз густішають, що приводить до розвитку мультисистемного захворювання (з ураженням бронхо-легеневої системи, системи травлення, у першу чергу підшлункової залози і печінки, репродуктивної системи). Ураження лише однієї із систем органів веде до розвитку ізольованих форм МВ, до яких, зокрема, належить і генітальна форма МВ.

На сьогодні виявлено більше 1900 мутацій гена ТРБМ, відповідальних за розвиток симптомів MB, з яких більшість є рідкісними або навіть унікальними. Частота та спектр цих мутацій варіює в залежності від географічного положення та етнічного складу вибірки. Мутації гена ТРБМ виявляють як при класичному МВ, так і при інших фенотипічних проявах, пов'язаних з мутаціями гена ТРБМ (CFTR-relateddisorders – CFTR-RD). До них, зокрема, належать дисеміновані бронхоектази, хронічний панкреатит, хронічний синусит, а також вроджена аплазія сім’явивідних протоків. Для усіх вищенаведених нозологій генетичне тестування мутацій гена CFTR є обов’язковою складовою їх діагностичного алгоритму.

Мутації гена CFTR можна розділити на п'ять або шість загальних класів відповідно до їх впливу на синтез ТРБМ і порушення функції каналу хлору. Такий поділ став основою різних підходів до розроблення патогенетичної терапії. У світі відбувається уже ІІ–ІІІ фази клінічних випробувань нових засобів для корекції біохімічного дефекту при МВ. Тому молекулярно–генетичне дослідження мутацій гена ТРБМ необхідне не тільки для пре- та постнатальної діагностики МВ, виявлення здорових гетерозиготних носіїв, але й визначення правильних підходів до лікування МВ.

Ідентифіковано групу мутацій, що асоціюють звичайно зі збереженням функції підшлункової залози, і визначають, як «м'які» щодо статусу підшлункової залози. «М'які» мутації мають домінантний ефект, тому що вони асоційовані із залишковою екзокринною функцією підшлункової залози навіть у пацієнтів, що несуть важку мутацію в другому aлелі. До таких алелів, поширених в Україні, належать мутації 3849+10kbC>T та R334W.

Найбільш поширеною мутацією в усіх популяціях є делеція трьох нуклеотидів у 10 екзоні, що призводить до втрати залишку фенілаланіну в 508 положенні молекули білка (F508del). Відносна частка цієї мутації становить близько 66% усіх МВ хромосом, обстежених у світі, близько 45% усіх хворих на МВ є гомозиготами за мутацією F508del. Другою за поширенням мутацією гена ТРБМ в Україні є мутація 2184insA. Її частота є найвищою у Західній Україні (понад 7,2% усіх мутантних хромосом), і припускається, що ця мутація виникла у слов’янських популяціях Галичини, звідки розповсюдилася в Європу та за її межі.

 

Діагностика муковісцидозу

Діагноз МВ базується на наявності хронічного бронхолегеневого процесу, кишкового синдрому, позитивного потового тесту, ідентифікації мутацій у гені ТРБМ, обтяженого сімейного анамнезу. Від 2012 року в Україні запроваджено неонатальний скринінг на МВ на основі двокрокового вимірювання рівня імунореактивного трипсиногену, метою якого є ідентифікація хворих на МВ на максимально ранніх, часто доклінічних, стадіях захворювання. Проте, як і інші скринінгові програми, ця програма також вимагає етапу верифікації діагнозу «муковісцидоз».

Нові критерії діагностики МВ включають два блоки:

  1. Один із характерних клінічних симптомів або випадок МВ у сім’ї, або позитивний результат неонатального скринінгу за імунореактивним трипсином.
  2. Підвищена концентрація хлоридів у потовій рідині або дві ідентифіковані мутації гена ТРБМ, або позитивний тест різниці назальних потенціалів.

Діагноз вважається достовірним, якщо наявні хоча б по одному критерію з кожного блоку.

Класифікація МВ включає: МВ з панкреатичною недостатністю; МВ без панкреатичної недостатності та ТРБМ-зумовлені фенотипи.

Наведені формулювання діагностичних критеріїв свідчать про вагомість параклінічних показників (потова проба, генетичне дослідження та визначення зовнішньої секреторної функції підшлункової залози) для встановлення діагнозу МВ.

Потова проба повинна проводитися у всіх випадках підозри на дане спадкове захворювання. Позитивним вважають потовий тест при встановленні концентрації іонів хлору понад 60 мекв/л, сумнівним – при 40–60 мекв/л, негативним – менше 40 мекв/л. Діагностично значимим для МВ вважають отримання позитивного результату двох або більше аналізів поту. Для дітей менше одного року значення концентрації електролітів у поті більше 40 мекв/л може бути показником для встановлення діагнозу «муковісцидоз». Використання для аналізу недостатньої кількості поту призводить до отримання псевдопозитивних результатів. Важливість результатів потової проби для підтвердження чи заперечення діагнозу МВ вимагає значної уваги до її проведення.

Оскільки муковісцидоз – генетичне захворювання, для його діагностики є необхідним проведення аналізу ДНК. Суть даного дослідження полягає у виявленні у конкретного пацієнта змін у структурі ДНК гена ТРБМ. Молекулярно-генетична діагностика мутацій гена ТРБМ повинна проводитися: у пацієнтів із позитивним результатом потового тесту; у пацієнтів із клінічними проявами МВ; в усіх членів родин, де виявлено випадки захворювання на МВ; при підозрі на атипову форму МВ, наприклад, у чоловіків із порушеними показниками спермограми нез’ясованого ґенезу; у вагітних і сімейних пар без сімейного анамнезу, що повідомлені про ризик МВ і хочуть провести ДНК-діагностику.

Матеріалом для молекулярно-генетичного аналізу є ДНК, яка може бути виділеною із будь-яких ядерних клітин організму. Проте, у практиці використовують лейкоцити периферичної крові і для проведення ДНК-діагностики потрібний забір 2–4 мл венозної крові у пробірку з ЕДТА. Забір крові можна проводити незалежно від прийому їжі чи медикаментів, обмеженням є процедура переливання крові чи її компонентів, після якої повинно минути не менше 14 днів. Проведення ДНК-діагностики є трудоємним дослідженням, що вимагає високої кваліфікації у виконавців та особливого вартісного обладнання. У зв‘язку із цим, даний аналіз, як і в інших країнах, в Україні проводиться лише у декількох наукових центрах, одним із яких є ДУ «Інститут спадкової патології НАМНУ».

 

Інтерпретація результатів генетичного дослідження

Якщо внаслідок генетичного тестування було виявлено мутації у двох алелях гена ТРБМ (гомозиготи або компаунд гетерозиготи), діагноз «муковісцидоз» є повністю підтвердженим. Найчастіше виявляється мутація F508del. Пацієнтів, у яких у двох алелях є дана мутація, називають гомозиготами за мутацією F508del й генотип записують F508del/F508del. Можливі варіанти, коли виявлено також іншу мутацію, окрім F508del. У цьому випадку у результаті генетичного тестування записано, що пробанд є компаундною гетерозиготою за певними мутаціями. Наприклад, генотип F508del/2184insA. Виявлені у пацієнта мутації повинні бути ідентифікованіі у його батьків.

Ідентифікація однієї мутації у пробанда із клінічними проявами МВ також дає всі підстави підтвердити муковісцидоз. Якщо у пацієнта виявлено мутацією лише в одному алелі, то це означає, що друга мутація не була ідентифікованою. Часом такі результати можна сплутати із гетерозиготним носійством мутацій гена ТРБМ, при якому у пацієнтів немає проявів МВ.

Негативний результат генетичного аналізу («Не виявлено жодної із досліджуваних мутацій гена ТРБМ») вказує лише на відсутність у даного індивіда досліджуваних мутацій, а не заперечує діагноз «муковісцидоз». Хоча при цьому ризик МВ зменшується залежно від кількості протестованих мутацій. З кожним роком зростають діагностичні можливості лабораторій, і наявність зразка ДНК дозволяє проводити у пацієнта додаткові обстеження і встановити тип мутацій через досить тривалий час після здачі крові.

Мутації гена ТРБМ, що були ідентифіковані у хворого на муковісцидоз (пробанд), виявляються і у членів його родини. Найперше потрібно звертати увагу на сибсів (рідних братів і сестер), а також близьких родичів репродуктивного віку.

 

Профілактика та дородова діагностика муковісцидозу

Для сімей, у яких є діти, хворі на МВ, існує підвищений ризик повторного народження хворої дитини: 25% для кожної наступної вагітності. Значення можливості народити здорову дитини для таких сімей важко перебільшити. Батьки дітей, у яких верифіковано генетично детерміновані захворювання, в основному уникають повторних вагітностей, що мотивується небажанням мати ще одну хвору дитину та погіршенням можливостей забезпечити їй необхідне лікування та догляд. Незважаючи на значний прогрес у терапії МВ, значному продовженні тривалості та покращенні якості життя таких пацієнтів, лікування вимагає від родини значних матеріальних, моральних та фізичних затрат. У випадку пренатальної діагностики МВ матеріалом для дослідження є ДНК плода, виділена з клітин хоріона або навколоплідних вод. Також можливою є доімплантаційна діагностика МВ у випадку застосування екстракорпорального запліднення. Забір матеріалу для пренатальної діагностики проводиться за допомогою інвазивних методів, таких як біопсія хоріону або плаценти (8–12 тиждень вагітності) чи амніоцентез (забір навколоплідних вод на 16–20 тиждень вагітності). Забір матеріалу проводиться у гінекологічних стаціонарах. Матеріал для генетичного аналізу пересилається у лабораторії, у яких проводилася ДНК-діагностика мутацій гена ТРБМ у пробанда та батьків. Важливим є повідомлення про інформативну суть даного дослідження, що полягає лише у наданні інформації щодо стану плоду, а рішення щодо пролонгування чи переривання вагітності приймають батьки. У результаті 20 пренатальних діагностик МВ, проведених в ДУ «ІСП НАМНУ», у 15 (75%) випадках у плодів виявлено відсутність мутацій гена ТРБМ (у гомо- (35%) чи гетерозиготному (40%) станах) та народилися здорові діти у сім’ях, де зареєстровані випадки МВ. Зважаючи на високу частоту гетерозиготного носійства мутацій гена ТРБМ у популяції, при плануванні вагітності носіями МВ обов’язковим є тестування партнера.

Чоловіки, хворі на МВ, мають обструктивну азооспермію і у 95% випадків неплідні. Проте, запліднення може відбутися при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій, оскільки клітини сперматогенезу таких чоловіків зберігають здатність до запліднення і можуть бути отримані шляхом біопсії яєчка. В осіб жіночої статі, хворих на МВ, збережена нормальна репродуктивна функція і основною проблемою є стан соматичного здоров’я жінки при вагітності та пологах. При відсутності мутацій гена ТРБМ у партнера ризик народження дитини, хворої на МВ, у такого подружжя є низьким. Народження дітей вагітними, хворими на МВ, є показником значного прогресу у лікуванні даного захворювання в Україні.

 

Терапевтичний супровід та моніторинг хворих на муковісцидоз

Згідно міжнародного досвіду, лікування та спостереження за хворими на МВ повинно відбуватися у спеціалізованих медичних центрах. Така вимога зумовлена необхідністю роботи команди фахівців (педіатра, пульмонолога, генетика, гастроентеролога, дієтолога, фізіотерапевта, рентгенолога, психолога, кваліфікованих медичних сестер та соціальних працівників), яка зможе забезпечити вирішення різних проблем, з якими стикаються хворі на МВ. Гострою проблемою для України є функціонування дорослих центрів МВ, оскільки за минулу декаду в Україні значно зросла і далі зростатиме кількість хворих на МВ віком більше 18 років. У світі є різний досвід організації таких центрів. У деяких країнах є центри МВ, де відбувається спостереження і лікування хворих на МВ різного віку, але у багатьох країнах центри МВ для дорослих функціонують окремо. У центрах МВ для дорослих додатково працюють андрологи, гінекологи, ендокринологи, а також є зв'язок із клініками, де відбувається трансплантація органів, оскільки значна кількість пацієнтів старшого віку підлягає трансплантації легень.

Зважаючи на мультисистемність уражень при МВ, для таких пацієнтів слід одночасно вирішувати багато клінічних проблем, які будуть коротко розглянуті нижче.

Зовнішньо-секреторна недостатність підшлункової залози. Екзокринна недостатність підшлункової залози зустрічається у 85–90% хворих на МВ. Рівень зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози вимірюють шляхом визначення рівня фекальної елестази-1, значення якого у хворих на МВ може знижуватися з віком.

Через брак панкреатичних ферментів у травному тракті виникають симптоми панкреатичної недостатності, клінічними ознаками якої є збільшений у розмірах живіт, абдомінальні болі, поліфагія, поліфекалія, зміна випорожнень. До симптомів мальдигестії швидко приєднується вторинний синдром мальабсорбції. Найчастішою проблемою з боку тонкої кишки, зумовленою зовнішньо-секреторною недостатністю підшлункової залози у новонароджених, є меконіальний ілеус. У 15–20% дітей старшого віку, хворих на МВ, еквівалентом меконіального ілеусу є синдром дистальної інтестінальної обструкції (СІДО). Для компенсації зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози усі хворі на МВ вимагають пожиттєвого призначення замісної терапії панкреатичними ферментами в індивідуально підібраних дозах.

Особливості терапії бронхо-легеневих проблем. Відомо, що причиною несприятливого прогнозу хвороби у 95% хворих МВ є бронхо-легенева патологія. Для ліквідації загострення бронхо-легеневого процесу тактика не змінилася – використання тривалої високодозної двокомпонентної довенної антибіотикотерапії. Слід відмітити, що хворі на МВ мають особливості фармакокінетики антибіотиків, які обґрунтовують вищеперераховані підходи до антибактеріальної терапії. Їм притаманне збільшення системного кліренсу, пришвидшення метаболізму в печінці і збільшення ниркового кліренсу. Крім того, максимальна концентрація антибіотиків у сироватці крові у хворих на МВ є нижчою, ніж при введенні тієї ж дози препарату хворим з іншою патологією. Внутрішньо-бронхіальне розташування мікроорганізмів, погане проникнення в харкотиння більшості антибіотиків, антибіотикостійкість бактерій, що часто зустрічається у хворих на МВ, зумовлює необхідність тривалої довенної двокомпонентної високодозної антибіотикотерапії, а також поєднане застосування їх інгаляційних форм.

Вибір антибіотика в хворих на МВ визначається видом мікроорганізмів, що виділяються з бронхіального секрету, і їх чутливістю до антибіотиків. Найбільш розповсюдженими є St. aureus, H. influenzae і P. aeruginosa (мукоїдна і немукоїдна форма). Останнім часом зросла роль Burkholderia cepacia, що характеризується полірезистентністю до антибіотиків. Контроль інфекційного синдрому дозволяє утримувати в компенсованому стані енергетичний баланс і попереджувати погіршення нутрітивного статусу при даній патології.

Аналізуючи клінічні випадки хворих на МВ, яким давали антибіотики в середньотерапевтичних дозах, спостерігалися часті рецидиви хронічного інфекційного процесу в бронхах, «культивація» нечутливих до антибіотиків штамів патогенів, швидке формування незворотніх структурних змін – множинних бронхоектазів і пневмофіброзу, а, відтак, погіршення прогнозу захворювання.

Слід наголосити на одному з високоефективних і малозатратних компонентів терапії бронхо-легеневого процесу при МВ — кінезітерапії, основна мета якої є очищення бронхіального дерева від в’язкого харкотиння. Широко використовується перкусія і вібрація грудної клітки, активний цикл дихання і аутогенний дренаж. Високоефективними і малозатратними в терапії МВ є інгаляції з концентрованими розчинами NaCl та бромгексином.

З метою запобігання прогресуванню гепатобіліарних проблем хворі на МВ отримують урсодеоксихолеву кислоту (УДХК), яка має пряму цитопротективну дію, підвищує печінково-кишкову рециркуляцію, збільшує пасаж жовчі і виділення жовчних кислот через кишку, зменшує літогеність жовчі. Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) значною мірою погіршує якість життя хворих на МВ. На фоні комплексної симптоматичної терапії ГЕР покращується апетит, регресує абдомінальний больовий синдром, знижується доза панкреатичних ферментів та навіть частота рецидивів бронхо-обструктивного синдрому.

Крім енергетичного дефіциту, у хворих на МВ закономірно розвивається дефіцит жиророзчинних вітамінів (А, D, Е, K), незамінних жирних кислот, а також деяких мікроелементів, що вимагає їх введення у план базової терапії. Дуже важливим є правильний розрахунок необхідних додаткових калорій, що покриватимуть підвищенні енергетичні затрати організму хворого на МВ.

Вагомий вплив на перебіг МВ і, відповідно, якість життя хворих на МВ має ретельність виконання лікарських призначень і план моніторного спостереження пацієнтів. Оцінка антропометричних даних, визначення насичення киснем периферійної крові, посів харкотиння слугують інформативними і неінвазивними критеріями для встановлення ступеня компенсації МВ в цілому. При виявлені відхилень у нутрітивному статусі проводиться пошук причини відхилень та проводиться відповідна корекція терапевтичного супроводу. При неефективності терапії, проведеної в амбулаторних умовах, показане поглиблене обстеження і лікування в умовах стаціонару.

Максимальна ефективність протокольної терапії МВ, яка не тільки позитивно впливає на стан хворого, але й покращує прогноз хвороби, продовжує тривалість життя із задовільною якістю, можлива тільки тоді, коли діагностика і призначення лікування співпадає з дебютом перших проявів хвороби і, відповідно, хвороба перебуває на стадії, коли ще немає незворотніх змін з боку життєво важливих органів і систем.

 

Література

  1. Л. Й. Бобер. Стан підшлункової залози у хворих на муковісцидоз залежно від асоціації фенотип–генотип.: автореферат дис. на здоб. вченого ступеня к. мед. н.: спец. 14.01.10. «Педіатрія». Львів–2009.
  2. Горовенко Н. Г. Узгоджені рекомендації щодо діагностики, лікування і профілактики муковісцидозу // Укр. пульмонологічний журнал. –1999, N1. – c.14-17.
  3. Лівшиць Л. А. Природа, походження та шляхи розповсюдження мутацій, що спричинюють моногенні спадкові захворювання: Автореф. на здоб. вченого ступеня д. біол. н. – Київ. – 2001.
  4. Методики молекулярно-генетичного аналізу муковісцидозу, синдрому Ніймеген та фенілкетонурії // Методичні рекомендації. – Укл. Макух Г. В., Гнатейко О. З., Заставна Д. В. та ін. – Київ. – 2009. – 28 c.
  5. Петрова Н. В. Молекулярно-генетические и клинико-генотипические особенности муковисцидоза в российских популяциях: автореф. дис. на соискание ученой степени д. биол. н.: спец. 03.00.15. «Генетика» / Н. В. Петрова. – M., 2009.
  6. A high frequency of the Cystic Fibrosis 2184insA mutationin Western Ukraine: Genotype-phenotype correlations, relevance for newborn screening and genetic testing/ H. Makukh, P. Krenkova, M. Tyrkusetal. // Journal of Cystic Fibrosis, – 2010, N9, – P. 371-375.
  7. Best practice guidelines for molecular genetic diagnostics of cystic fibrosis and CFTR- related disorders – updated European recommendations / Els. Dequeker, M. Stuhrmann, M. Morisetal. // European Journal of Human Genetics, – 2008. – N3, – P. 1-15.
  8. Čamajova J. Variability in the use of CE-marked assays for in vitro diagnostics of CFTR gene mutations in European genetic testing laboratories /Čamajova J., Berwouts S., Matthijs G., MacekJr M., Dequeker E. // Eur. J. Hum. Genet. – 2009; N17. – P. 537-540.
  9. CFTR mutations in men with congenital bilateral absence of the vasdeferens (CBAVD): a systemic review and meta-analysis / J. Yu, Z. Chen, Y. Ni, Z. Li // Hum Reprod. – 2012. – Vol. 27 (1). – P. 25-35.
  10. Consensus on the use and interpretatation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice / C. Castellani, H. Сuppens, M. Macek [etal.] // Journal of Cystic Fibrosis. – 2008. – Vol.7. – P. 179-196.
  11. Cystic Fibrosis Mutation DataBase: http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr.
  12. European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening /Castellani C., Southern. K. W., Brownlee K. et al // J. Cyst. Fibrosis. – 2009; Vol. 3, N 8, – p.153-173.
  13. Frequency and origin of 2184insA mutationin CF patients from Ukraine / S. A. Kravchenko, H. V. Makukh, M. Pampukha [etal.] // Europ. J. Hum. Genet. – 2011. – Vol. 19, Supl 2. – P. 332.
  14. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns throug holder adults: Cystic Fibrosis Foundation consensus report / P. M. Farrell, B. J. Rosenstein, T. B. White [etal.]; Cystic Fibrosis Foundation // J. Pediatr. – 2008. – Vol.153 (2). – P. S4-S14.
  15. New clinical diagnostic procedures for cystic fibrosis in Europe / K. De Boeck, N. Derichs, I. Fajac [etal.]; ECFS Diagnostic Network Working Group; Euro Care CF WP3 Group on CF diagnosis // J. Cyst Fibros. – 2011. – Vol. 10 (Suppl 2). – P. S53-S66.
  16. Phenotypic and genetic characterization of patients with features of «nonclassic» forms of cystic fibrosis / J. D. Groman, B.  Karczeski, M. Sheridan [etal.] // J. Pediatr. – 2005. – Vol. 146. – P. 675-680.
  17. Proesmans M.  What's new in cystic fibrosis? From treating symptoms to correction of the basic defect / M. Proesmans, F. Vermeulen, K. De Boeck // Eur J. Pediatr. – 2008. – Vol. 167 (8). – P. 839-849
  18. Recommendations for the classification of diseasesas CFTR-related disorders / C. Bombieri, M. Claustres, K. De Boeck [etal.] // J Cyst Fibros. – 2011. – Vol. 10 (Suppl 2). – P. S86-S102.
  19. Rogan M.P. Cystic fibrosis transmembrane conduct an ceregulator intracellular processing, trafficking, and opportunities for mutation-specific treatment / M. P. Rogan, D. A. Stoltz, D. B. Hornick // Chest. – 2011. – Vol. 139 (6). – P. 1480-1490.
  20. Rosenstein B. J., Cutting G. R. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Panel // Journal of Pediatrics. –1998. – Vol. 132, N4. – P. 589-595.
  21. Standard of care for patients with Cystic Fibrosis: A European Consensus. // Journal of Cystic Fibrosis, – N4, –2005, – P. 7-26.
  22. Sultan M. Genetic prevalence and characteristics in children with recurrent pancreatitis / M. Sultan, S. Werlin, N. Venkatasubramani // J Pediatr Gastroenterol Nutr. – 2012. – Vol. 54 (5). – P. 645-650.
  23. Tsui L.C. The cystic fibrosis transmembrane conduct an ceregulator gene / L. C. Tsui // American Journal of Respiratory&Critical Care Medicine. – 1995. – Vol. 151(3). – P. 47-53.
  24. Wilschanski M. New drugs for cystic fibrosis / M. Wilschanski, E. Kerem // Expert Opin. Investig. Drugs. – 2011. – Vol. 20 (9). – P. 1285-1292.