Дефиниции

Varicella–Zoster вирус (VZV) – убиквитарный, антропонозный a-герпесвирус III типа, в случае первичного заражения вызывает ветряную оспу (Varicella), а при реактивации – опоясывающий герпес (Zoster).

Ветряная оспа (ВО) – острое инфекционное заболевание, которое вызывается VZV, с воздушно-капельным путем передачи, характеризуется своеобразной генерализованной пятнисто-папулезно-везикулезной сыпью.

Опоясывающий герпес (ОГ) – реактивация персистирующей VZV-инфекции, проявляющаяся кожными (болезненная везикулезная сыпь в пределах 1–2 дерматомов) или неврологическими поражениями (невралгии или менингоэнцефалиты).

Актуальность

По данным Европейского бюро ВОЗ, VZV-инфекция остается самой распространенной условно «управляемой» вирусной экзантемой в Восточной Европе, в том числе и в Украине, что обусловлено отсутствием обязательной вакцинации против данного типа герпесвируса в большинстве государств этого региона. Следует признать, что истинное количество больных VZV-инфекцией в Украине остается неизвестным, т. к. случаи заболевания ВО, и тем более, ОГ, регистрируются национальными органами эпидемиологического надзора в случае обращаемости больных в лечебно-профилактические учреждения, что явно не отражает истинной напряженности эпидемического процесса.

Около 80% случаев заболеваний ВОв странах с умеренным климатом (континентальная Европа) приходится на детей в возрасте от 3 до 10 лет. Однако, до 5% взрослого населения, в том числе женщины фертильного возраста, остаются восприимчивыми к VZV-инфекции. Вышеуказанные обстоятельства, в сочетании с отсутствием массовой вакцинации, создают прецедент для заражения VZV-инфекцией «наивной», «неиммунной» женщины в период беременности, при этом исход заболевания, как для беременной, так и плода непредсказуем и может носить фатальный характер. Таким образом, несмотря на то, что в общеизвестном акрониме «TORCH» VZV-инфекция «относится» к букве «О – others» (иные), данная вирусная инфекция в имеющейся эпидемической ситуации является одной из проблем.

В эпидемиологическом аспекте и с позиций инфекционного процесса влияние на плод и женщину VZV-инфекции можно разделить на четыре этапа:

I    прегравидарный этап;

II  во время беременности (трансплацентарно);

III перинатальный (перед и в родах);

IV постнатальный (после родов).

Рассмотрим риски, профилактику и терапию VZV-инфекции на каждом из этих этапов.

Первый (I), прегравидарный период (от лат. Gravida – «беременная» и приставки «пре») – этап планирования благополучной беременности. В этом периоде акушер-гинеколог обязан выяснить иммунный статус женщины: наличие в истории жизни ВО или иммунизации. Если таковые отсутствуют, то, как указывалось выше, женщина является «наивной» и для планируемой беременности есть риск заболевания ВО.

Следует отметить, что полагаться при определении иммунного статуса женщины исключительно на анамнестические сведения о заболевании ВО нельзя, т. к. это может обернуться неприятностями. Во-первых, могла иметь ошибка в установлении диагноза. Во-вторых, описаны повторные случаи заболевания ВО, поэтому самым достоверным фактом является определение методом иммуноферментного анализа (ИФА) наличия и титра (напряженности) специфических (противозостерных) антител класса G. В случае «наивного» иммунного статуса женщины в прегравидарном периоде цивилизованным подходом является вакцинация против VZV. Проведение пассивной иммунопрофилактики (введение специфического иммуноглобулина) нерационально, т. к. это полностью не предохраняет от риска заражения и формируемый иммунитет является непродолжительным.

В заключение следует сказать, что во время беременности вакцинацию против ВО проводить не следует. Однако, в случае выполнения вакцинации в период беременности принятия каких-либо мер не требуется [Шеффер К., Шпильман Х., Феттер К. Лекарственная терапия в период беременности и лактации: пер. с нем.; М.: Логосфера, 2010. – 768 с.].

Алгоритм действий в прегравидарном периоде:

  1. Собрать анамнез о заболевании ВО в прошлом или давности проведенной вакцинации.
  2. Рутинное тестирование на уровень специфических (противовзостерных) антител класса G не рекомендуется.
  3. Женщинам с «наивным» иммунным статусом – вакцинация против VZV. Следует использовать контрацепцию в течении 3-х меcяцев после вакцинации [Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 13th Edition].

Заражение VZV женщины в прегравидарном периоде чревато серьезными последствиями, т. к. заболевание ВО во взрослом состоянии является самодостаточным фактором риска тяжелого течения и летального исхода. Так, показатель летальности напрямую зависит от возраста пациента: у детей в возрасте менее 1 года он составляет 6–8 человек на 100 000 заболевших детей, в возрасте от 1 до 14 лет – 0,8 на 100 000 заболевших детей, в возрасте 15–19 лет – 2,7 на 100 000 пациентов, а в возрасте от 30 до 49 лет умирает 25,2 человек на 100 000 заболевших ВО! При этом прогнозируемая частота развития энцефалита у подростков и взрослых составляет 1 случай за 3 000 заболевших ВО!

Беременность

Если «наивная» беременная имела контакт «лицом к лицу» с больным ВО или ОГ в течение 5 минут или находилась с таким больным в одном помещении в течение одного часа и более – есть высокий риск заболевания данной инфекцией. В связи с этим, единственным, не вызывающим дискуссий, средством является экстренная пассивная иммунопрофилактика.

Необходимо в течение 96 часов от момента первого контакта с больным ВО (т. е. в ранний инкубационный период) внутримышечно ввести специфический противозостерный иммуноглобулин, при этом некоторые специалисты считают, что пассивная иммунопрофилактика, проведенная в более поздние сроки, но не позднее 10-го дня от момента первого контакта, также может оказаться эффективной.

Следует отметить, что в инструкции к отечественному противозостерному иммуноглобулину в отношении беременных указывается: «Застосування в період вагітності або годування груддю. Відсутність ризику застосування даного препарату під час вагітності не досліджувалася, тому в період вагітності і лактації його слід використовувати з обережністю, хоча тривалий досвід застосування імуноглобулінів не дозволяє очікувати жодного шкідливого впливу на перебіг вагітності, а також на плід та новонародженого», в связи с чем рекомендуемая доза в данной клинической ситуации не указана. Тогда как в зарубежных руководствах в отношении гипериммунного (противозостерного) иммуноглобулина четко указана безопасность для детей любого возраста и доза – 125 ЕД на каждые 10 кг массы тела.

Второй способ профилактики VZV-инфекции, который является предметом для дискуссий, (т. к. он не проверен в рандомизированных исследованиях при беременности у людей) – системная химиопрофилактика ацикловиром. Препарат назначается внутрь в дозе 800 мг пять раз в день с момента контакта в течение 7 дней.

При этом все специалисты сходятся во мнении, что применение ацикловира после 14-го дня контакта для предотвращения ВО у беременной бессмысленно.

При заболевании беременной ВО возникают два потенциальных риска: первый – для женщины – риск осложнений и смерти; второй – для плода и новорожденного – выкидыш, возникновение синдрома фетальной ветрянки (Congenital varicella syndrome – CVS), тяжелое заболевание ВО или ОГ новорожденного. Риск развития у плода CVS при заболевании беременной ВО зависит от сроков гестации (рис. 1).

Как видно из табл. 1, клинические признаки CVS достаточно разнообразны и определяются сроками закладки органов, на момент которых пришлось заражение плода вирусом VZV.

Следует отметить, что при заболевании беременной ВО, даже которая прошла без осложнений, в последующем у родившихся живыми детей уже на первом году жизни возникает риск первого эпизода возникновения ОГ.

Для снижения рисков тяжелого течения ВО у беременной и, соответственно, уменьшения риска неблагоприятного воздействия VZV-инфекции на плод, главным средством является своевременное назначение ацикловира (рис. 2) [Management of Perinatal Infections, ASID 2014].

Перинатальный и постнатальный периоды

Наиболее опасная ситуация для новорожденного возникает, когда беременная женщина заболевает ВО за пять дней и менее до родов или в течении двух дней после родов.

В этом случае более 50% новорожденных заболевают, с риском летальности в 30% без адекватного лечения.

Столь тяжелое течение обусловлено тем, что в этой фазе инфекционного процесса возникает высокая концентрация вируса в организме женщины в условиях отсутствия специфических антител у матери, что подвергает ребенка тяжелейшей вирусной атаке, поэтому рациональное и своевременное применение ацикловира и внутривенное введение гомологичного гаммаглобулина является единственным эффективным средством для лечения ВО у новорожденного (рис. 3).

Всем новорожденным в случае заболевания ВО незамедлительно назначается системная противовирусная химиотерапия ацикловиром для внутривенного введения в дозе 20 мг/кг каждые 8 часов (продолжительность инфузии 1–2 часа). При этом длительность курса следует определять по клиническим показателям (обычно до появления корочек и нормализации температуры тела, сопровождающейся удовлетворительным состоянием), в случае диссеминированных форм, или с поражением ЦНС длительность инфузий ацикловира может составлять 21 день.

В качестве адъювантного средства новорожденному с ВО следует назначить системную антибактериальную химиотерапию в соответствующих дозах препаратами с антистафилококковой направленностью, в связи с высоким риском присоединения микробной суперинфекции. Кроме того, в терапии ВО не применяются различного рода иммуномодуляторы, как не отвечающие принципам доказательной медицины. Категорически запрещаются применение препаратов ацетилсалициловой кислоты и массивная обработка кожи анилиновыми красителями, также не следует использовать ибупрофен, что может приводить к ятрогенным реакциям со смертельным исходом.

Следует сразу отметить, что возникновение ОГ у беременной не несет риска для плода, т. к. несмотря на сниженный специфический Т-клеточный иммунитет, уровень противозостерных антител достаточен для предотвращения виремии. Этот факт является главным аргументом в нецелесообразности применения специфических иммуноглобулинов для лечения ОГ для пациентов любой категории. Единственным исключением является манифестация ОГ в момент родов в аногенитальной зоне, что требует родоразрешения беременности методом кесарева сечения.

Выводы

  1. Таким образом, VZV-инфекция является междисциплинарной проблемой, касающейся акушеров, неонатологов и инфекционистов. Заболевание беременной ВО является независимым фактором риска тяжелого течения болезни с высоким риском летальности и инвалидизирующих последствий как для женщины, так и плода/ребенка.
  2. В настоящее время, пожалуй, только для VZV-инфекции, в сравнении с иными представителями из группы «TORCH-инфекций», имеется эффективный арсенал средств активной и пассивной иммунопрофилактики, включающий в себя живую вакцину и специфический гаммаглобулин.
  3. В акушерской и неонатологической практике в качестве этиотропной системной химиотерапии любой формы VZV-инфекции препаратом первого выбора остается ацикловир.

Практические рекомендации

  1. Активно пропагандировать вакцинацию против VZV-инфекции среди медицинской общественности и населения.
  2. Рекомендовать в первые 96 часов от момента контакта с больными ВО или ОГ введение гипериммунного (противозостерного) гаммаглобулина всем «неиммунным» беременным.
  3. Гипериммунный (противозостерный) гаммаглобулин должен быть незамедлительно введен всем новорожденным, родившихся от матерей, заболевших ВО за 5 дней и менее до родов или в течении 2-х дней после родов, а также абсолютно всем недоношенным детям, имевшим контакт с больными VZV-инфекцией.
  4. Ацикловир должен быть назначен внутривенно всем новорожденным с любой формой VZV-инфекции в дозе 60 мг/кг/сут., разделенной на три введения. При этом длительность терапии ацикловиром определяется исключительно клиническими признаками: сроки появления корочек, формой инфекции и пр.