(Закінчення. Початок матеріалу – у №4 (52) 2014)

 

Методи заморожування

На даний час для заморожування яйцеклітин, зародків і тканини яєчників використовуються два основні протоколи: повільне заморожування і вітрифікація.

При методі повільного заморожування кріопротекторні агенти використовуються для витягування води з клітини, що підвищує внутрішньоклітинну в'язкість без (або з мінімальним) внутрішньоклітинним утворенням кристалів льоду, доки зразок повільно охолоджують у контрольований спосіб. Ці кріопротекторні агенти знижують точку замерзання розчину, роблячи можливим більше клітинне зневоднення при повільному заморожуванні. Вони також захищають клітинні мембрани, змінюючи їх фізичний стан від рідинного до частково сухого. Для уникнення надмірної деформації, що може пошкодити цитоплазматичні структури, кріопротекторні агенти додаються послідовно [Gosden R., 2011].

Вітрифікація є більш сучасним методом, який використовує вищі концентрації кріопротекторів і миттєве заморожування. Миттєве падіння температури перетворює цей висококонцентрований розчин з водного стану в напівтвердий, аморфний стан, що не містить кристалів льоду, які є основною причиною пошкодження під час процесу заморожування [Chen S. U., Chien C. L., Wu M. Y. et al., 2006]. Оскільки більшість кріопротекторних агентів є надзвичайно токсичними, необхідно мінімізувати час, впродовж якого яйцеклітини, зародки, тканина яєчника їм піддаються.

 

Заморожування зародків

Згідно Американського товариства клінічної Онкології та Американського товариства Репродуктивної медицини, заморожування зародків є найбільш визнаним методом збереження репродуктивної функції з реальним і добре відомим успіхом [Lee S. J., Schover L. R., Partridge A. H. et al., 2006]. У звичайній практиці, яйцеклітини отримують після контрольованої стимуляції яєчників, а потім запліднюють in vitro. Після цього вони обробляються кріопротекторними агентами, заморожуються і зберігаються. На вимогу, зародки можуть бути розморожені і перенесені до порожнини матки пацієнтки.

В останні роки значно підвищилась частота використання вітрифікації, оскільки частота виживання зародків після відтанення і частота настання вагітності при використанні цього методу є вищими, ніж при повільному заморожуванні [Loutradi K. E., Kolibianakis E. M., Venetis C. A. et al., 2008].

Незважаючи на успіх, заморожування зародків має деякі важливі недоліки. По-перше, пацієнтка має бути репродуктивного віку і повинна мати партнера або погодитися на використання донорської сперми. По-друге, більшості пацієнток необхідна контрольована стимуляція яєчників перед отриманням яйцеклітин, що потребує деякого часу і може дещо відтермінувати початок лікування раку, що не завжди є прийнятним. Крім того, високий рівень естрогенів сироватки, викликаний стимуляцією яєчників, може бути протипоказаним у жінок з деякими естроген-чутливими пухлинами [Prest S. J., May F. E., Westley B. R., 2002].

 

Заморожування яйцеклітин

Заморожування яйцеклітин дозволяє уникнути необхідності використання сперми і, таким чином, може бути запропоноване більшій кількості пацієнток, ніж заморожування зародків. Крім того, це може обійти етичні або правові аспекти, пов'язані з заморожуванням зародків, такі як право власності на репродуктивний матеріал.

Проте, заморожування яйцеклітин є дещо важчим, ніж зародків. Дійсно, кристали льоду часто утворюються всередині і зовні клітини, пошкоджуючи клітинну мембрану і веретено мейозу. У повсякденній практиці для заморожування використовуються зрілі яйцеклітини в метафазі II – великі клітини, що містять ніжне веретено мейозу. Крім того, їх цитоплазма містить більш високу частку води, ніж інші клітини, що може вплинути на їх життєздатність після заморожування і відтаювання через утворення кристалів льоду, при вітрифікації кількість життєздатних після відтавання яйцеклітин є більшою. На додаток, заморожування може сприяти зміцненню zona pellucida (через дифузне потовщення клітинної мембрани), що негативно впливає на частоту запліднення [Ko C. S., Ding D. C., Chu T. W. et al., 2008]. Значних успіхів було досягнуто у заплідненні кріоконсервованих яйцеклітин при інтрацитоплазматичному введенні сперматозоїда. Необхідні подальші дослідження для визначення ризику анеуплоїдій, викликаних пошкодженням веретена мейозу при заморожуванні яйцеклітин, а також дослідження потенційно шкідливих впливів високих концентрацій кріопротекторних агентів.

 

Дозрівання in vitro

Новітня стратегія збереження дітородної функції полягає у заборі незрілих яйцеклітин з примордіальних фолікулів у нестимульованих циклах, а потім їхнє дозрівання in vitro. На сьогоднішній день незрілі яйцеклітини можуть бути заморожені шляхом вітрифікації з подальшим дозріванням in vitro після відтаювання, але кілька досліджень показали, що кращі результати отримують, коли вітрифікація відбувається після дозрівання in vitro [Cao Y., Xing Q., Zhang Z. G. et al., 2009].

Порівняно зі зрілими яйцеклітинами, незрілі яйцеклітини є менш сприйнятливими до пошкодження під час заморожування і, таким чином, мають кращі шанси на виживання після заморожування і відтанення, завдяки деяким специфічним характеристикам: вони маленькі, мають кілька органел, не мають zona pellucida, мають низьку метаболічну активність і знаходяться у стані відносного спокою [Toth T. L., Baka S. G., Veeck L. L. et al., 1994].

Немає необхідності у контрольованій стимуляції яєчників. Таким чином, процедура зберігає дітородну функцію без затримки початку лікування раку. На початку фолікулярної фази менструального циклу (між 2-м та 4-м днями) пацієнтці зазвичай проводиться трансвагінальне УЗД для підрахунку і вимірювання антральних фолікулів. Незрілі яйцеклітини забирають, коли провідний фолікул досягнув розмірів від 10 до 12 мм та через 36 годин після підшкірного введення ХГЛ [Chian R. C., Gulekli B., Buckett W. M., Tan S. L., 1999]. Отримані яйцеклітини потім інкубують протягом 24–48 годин у спеціальному середовищі, доповненому ФСГ і ЛГ. Незрілі яйцеклітини можуть також забиратися в лютеїнову фазу.

Ця опція може бути розглянута, коли лікування раку не може бути відкладене для проведення звичайної контрольованої стимуляції яєчників [Maman E., Meirow D., Brengauz M. et a.l, 2011] або у випадку передчасного викиду ЛГ під час стимуляції яєчників [Oktay K., Demirtas E., Son W. Y. et al., 2008]. Її слід пропонувати пацієнткам, що стоять перед неплідністю, пов'язаною з лікуванням раку, лише після відповідних консультацій і в рамках клінічного дослідження.

 

Заморожування тканини яєчника

Заморожування тканини яєчника є експериментальним, але перспективним методом збереження репродуктивної функції. Вона дозволяє уникнути необхідності гормональної стимуляції і необхідності відкласти лікування раку.

Цей метод може бути єдиним можливим варіантом для препубертатних дівчат, а також для жінок, у яких відкладення початку лікування онкологічного захворювання неможливе. Незважаючи на експериментальність, за допомогою цього метода вже було отримано певні результати: після заморожування, від танення і подальшого пересаджування тканини яєчника на те саме місце, або в іншу частину тіла, у деяких пацієнток тимчасово відновлювався менструальний цикл, і, що найголовніше, було досягнуто певну кількість природних і штучних вагітностей [Donnez J., Dolmans M. M., Demylle D. et al., 2004].

Тканину яєчника для заморожування, зазвичай, отримують лапароскопічним шляхом, якщо у пацієнтки не передбачається відкрита операція з інших причин. Лапароскопічна хірургія має значні переваги, такі як можливість виконати операцію у короткі терміни, не затримуючи лікування основного онкологічного захворювання. Враховуючи те, що жінка у віці до 30 років має близько 35 примордіальних фолікулів на квадратний міліметр тканини яєчників, 5 кубічних фрагментів шириною по 5 мм може бути достатньо для отримання більше 4000 примордіальних фолікулів [Martinez-Madrid B., Dolmans M. M., Van Langendonckt A. et al., 2004]. У випадках, коли показана оваріектомія, заморожують лише фрагменти нормальної яєчникової тканини. Забір тканини яєчника також може бути виконано у дітей, а також під час інших хірургічних втручань.

Найбільш дослідженим методом заморожування тканини яєчника є метод повільного заморожування, але використання вітрифікації наразі збільшується.

Цей метод спочатку використовувався для збереження найбільшої кількості примордіальних фолікулів, але в останні роки було також досліджено можливість заморожування цілого яєчника з або без його судинної ніжки. Martinez-Madrid et al. [2007] описано протокол заморожування шляхом вітрифікації цілого яєчника і визнано можливим досягти виживання 75% фолікулів, зберігаючи судини і стромальні структури.

На даний час найбільш доцільним підходом видається пересаджування яєчникової тканини назад до донора, тобто автотрансплантація. Це усуває необхідність імуносупресії. Розташування може бути або ортотопічним, або гетеротопічним. При ортотопічному пересаджуванні тканину поміщають назад в її колишнє місце. Теоретично, пацієнтка має шанс на спонтанну вагітність, якщо в іншому репродуктивна система не ушкоджена.

При гетеротопічному пересаджуванні тканина поміщається в інше місце, як правило, легко доступне, таке як передпліччя або під шкіру передньої черевної стінки. У такому випадку можливі спроби отримати яйцеклітини для подальшого запліднення після проведення стимуляції, але було показано, що гетеротопічні трансплантати можуть відновлювати свою гормональну функцію, але не дуже сприяють досягненню вагітності після забору яйцеклітин [Oktay K., Economos K., Kan M. et al., 2001].

Дійсно, вагітності, отримані після пересаджування яєчникової тканини, настали при проведенні ортотопічної автотрансплантації в яєчникову ямку або на залишок яєчника.

На жаль, в деяких ситуаціях при автотрансплантації існує високий ризик передачі метастатичних ракових клітин. Такі онкологічні процеси як лейкемія і лімфоми, ймовірно, пов'язані з найвищим ризиком метастазування через пересаджування розмороженої тканини яєчника.

Нейробластома і рак молочної залози пов'язані з помірним ризиком метастазування в яєчники. Залучення яєчників є надзвичайно рідким при пухлині Вільмса, остеосаркомі, саркомі Юінга та екстрагенітальній рабдоміосаркомі. Плоскоклітинний рак шийки матки метастазує в яєчники у менш ніж 0,2% випадків, навіть у найбільш занедбаних стадіях.

Для запобігання передачі раку запропонована гістологічна оцінка зразків тканини яєчника до пересаджування, проте це не може повністю скасувати цей ризик [Oktay K., 2001; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine; Practice Committee of Society for Assisted Reproductive Technology, 2008].

Ця небезпека потенційно може бути усунута дозріванням незрілих яйцеклітин in vitro, зібраних з замороженої тканини яєчника.

Іноді доцільним може бути використання декількох методик збереження дітородної функції у однієї пацієнтки: проведення лапароскопії з метою видалення одного яєчника для заморожування його тканини, а після операції можливий початок стимуляції яєчника, що залишився, отримання яйцеклітин та/або зародків для заморожування і зберігання. Такий підхід надає більше шансів на досягнення бажаної вагітності після успішного лікування онкологічного захворювання.

 

Донація яйцеклітин

Допоміжні репродуктивні технології також включають запліднення in vitro з використанням сперми партнера та яйцеклітин донора, отримані зародки в подальшому переносяться до порожнини матки, що не потребує стимуляції яєчників жінки і не затримує процес лікування раку.

Хоча цей метод має високий рівень успіху, неминуче постають особисті міркування.

 

Транспозиція яєчників

У тих випадках, коли жінці дітородного віку потрібне променеве лікування з приводу онкологічних процесів тазу, перш ніж почати опромінення, слід взяти до уваги можливість транспозиції яєчників вище країв тазу, і таким чином, виведення яєчників із зони опромінення (oophoropexy). Вона показана пацієнткам з виявленими злоякісними новоутвореннями, що вимагають опромінення тазу, але не видалення яєчників. Це може бути виконано під час хірургічного лікування пухлини або як окрема лапароскопічна процедура. Доза опромінення, що її отримають яєчники після транспозиції, є значно меншою, ніж та, яку отримають яєчники, що залишаться на своєму місці.

Лапароскопічна транспозиція яєчників є досить ефективною. Проте, не можна недооцінювати ризики, пов’язані з самою операцією.

Найбільш важливими ускладненнями є пошкодження судин, інфаркт фаллопієвих труб, утворення цист яєчників [Terenziani M., Piva L., Meazza C., 2009].

Фармакологічний захист

Деякі препарати можуть викликати стан яєчникового спокою, схожий на менопаузу. Чи можуть вони використовуватись під час хіміотерапії для захисту яєчників, для відновлення нормальної функції яєчників і природної фертильності після лікування раку і запобігання передчасному виснаженню функції яєчників?

Аналоги ГнРГ уповільнюють клітинну активність гонад, що теоретично робить їх менш чутливими до пошкоджень цитостатичними засобами. Спочатку вивільнення гонадотропінів стимулюється (flare-up effect), але після 10–15 днів настає пригнічення гіпофізарних рецепторів ГнРГ. Оскільки хіміотерапія вражає переважно клітини, що активно діляться, такі як зрілі фолікули яєчника, використання аналогів засноване на припущенні, що при зниженні рівня ФСГ, фолікули залишаться у стані спокою і їх чутливість до гонадотоксичного впливу хіміотерапії знизиться.

У рандомізованому дослідженні 281 пацієнток з раннім раком молочної залози Del Mastro et al. [Del Mastro L., Boni L., Michelotti A. et al., 2011] повідомив про зменшення частоти виникнення ранньої менопаузи після року спостереження у тих пацієнток, що отримували аналоги ГнРГ під час хіміотерапії. Однак дебати про вплив аналогів ГнРГ на фертильність хворих на рак відкриті і потребують подальшого дослідження.

В останні роки дослідження були спрямовані на новий, потенційно захисний препарат, іматиніб [Gonfloni S., Di Tella L., Caldarola S. et al., 2009], але багато роботи ще має бути проведено. Наразі використання аналогів ГнРГ не рекомендується поза клінічними дослідженнями і має бути запропоноване тільки після ретельного консультування щодо інших варіантів збереження репродуктивної функції.