УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯ ВАКЦИНАЦІЇ

Практичні аспекти нагляду за несприятливими подіями після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та туберкульозного алергену: роль лікаря першого контакту

Імунізація є одним з найбільш успішних і економічно ефективних засобів у збереженні здоров’я населення. Вона забезпечила глобальну ліквідацію віспи, а також поліомієліту в різних країнах світу. За оцінками ВООЗ, на даний момент імунізація щорічно запобігає від 2 до 3 мільйонів смертей від дифтерії, правця, кашлюку та інших інфекцій у всіх вікових групах. У 2011 році серед дітей віком один рік близько 83% (109 мільйонів немовлят) були вакциновані трьома дозами вакцини проти дифтерії, правця та кашлюку, близько 84% (110 мільйонів) – вакциною проти епідемічного паротиту і близько 88% (114 мільйонів) – вакциною БЦЖ.

Важливим компонентом програми вакцинації є безпека, що стала таким же важливим аспектом успішної програми імунопрофілактики, як і ефективність. Використання вакцин, порівняно з іншими лікарськими препаратами, супроводжується більшим ризиком виникнення кризових ситуацій – наприклад, недовіри, страхів, комунікаційних проблем. Це пов’язано із застосуванням вакцин за інших умов, ніж призначення з терапевтичною метою лікарських препаратів.

Так, вакцини зазвичай вводять особам без видимих ознак порушення здоров’я, в тому числі немовлятам. Умови, за яких вони вводяться, значно відрізняються – від спеціалізованих кабінетів великих медичних закладів до фельдшерсько-акушерських пунктів, сільських амбулаторій, амбулаторій сімейного лікаря. Оцінка, дозвіл на проведення вакцинації, контроль і нагляд за імунобіологічними препаратами – основні проблемні аспекти для національних регуляторних органів (наприклад, МОЗ України, Державної служби з лікарських засобів), обумовлені постійно зростаючою кількістю інноваційних препаратів, комплексними проблемами якості та новими досягненнями у галузі науки і техніки.

Складність виконання програм імунопрофілактики також пов’язана з тим, що переваги імунізації часто непомітні та неочевидні для більшості населення країни. Особливо, якщо частота захворювання, щодо якого проводиться вакцинація у відповідності до календаря щеплень, є низькою. Однак порушення здоров’я у щеплених часто безапеляційно пов’язують з проведеною вакцинацією, особливо, якщо вакцинована особа була здоровою на момент проведення імунізації. Хоча дане порушення здоров’я могло бути обумовлене іншими факторами, ці фактори часто залишаються поза увагою багатьох пересічних громадян країни, громадських активістів, а часто й медичних працівників, вони не враховуються при встановленні причинно-наслідкового зв’язку між проведеною вакцинацією та порушенням здоров’я, виникненням хвороби. Страх виникнення ускладнень, реальних чи уявних, утримує багатьох людей від вакцинації.

Проблеми, пов'язані з реакцією на вакцину, а також небажанням пройти вакцинацію, відомі вже протягом багатьох років у розвинених країнах і часто виникають на тлі успіхів від імунізації. З розширенням програм імунізації у країнах з низьким і середнім прибутком за останні кілька десятиліть подібні проблеми виникли також і в цих країнах.

Зважаючи на важливість та критичність розслідування будь-якого випадку порушення стану здоров’я після вакцинації, будь-які сигнали про те, що вакцини призводять до побічних явищ, необхідно розглядати швидко та ефективно. У зворотному випадку це може підірвати довіру до вакцини, вакцинації, поширюватимуться чутки, що в кінцевому підсумку матиме серйозні наслідки для охоплення щепленнями населення та рівня захворюваності.

Іноді для отримання переконливих доказів того, що вакцинація не є причиною виникнення тих чи інших хвороб, необхідно провести ряд додаткових досліджень. Проведення таких досліджень часто потребує декількох років (наприклад, щодо зв'язку аутизму з вакцинами проти кору, епідемічного паротиту і краснухи, енцефалопатії та кашлюку). Незважаючи на отримані надійні підтвердження, що вакцина є безпечною, довіру до вакцинації повернути тяжко, як і відновити рівні охоплення вакцинацією.

З іншого боку, завжди слід пам'ятати, що вакцини не на 100% безпечні, і що шкода може бути завдана внаслідок помилок, допущених при імунізації. Таким чином, побічні реакції, пов'язані з вакциною, і побічні явища, пов'язані з помилкою при імунізації, можуть виникнути у здорових пацієнтів, і тому повинні бути негайно виявлені для визначення подальших дій: від навчання медичного персоналу, що проводить вакцинацію, до заборони використання тієї чи іншої вакцини. Вжиття належних заходів до мінімізації побічних ефектів, у свою чергу, посприяє збереженню рівнів охоплення та перешкоджатиме поширенню чуток та страхів щодо вакцинації. Проведення розслідування, встановлення причинно-наслідкового зв'язку між вакцинацією та порушенням у стані здоров’я є ключовим компонентом оцінки ризиків НППІ, процесу прийняття рішень та ініціації дій.

Важливим також є розуміння, у першу чергу, медичним працівником, реальності виникнення побічних ефектів на вакцину, правильності трактування інструкцій до вакцин, анатоксинів, а саме розділу інструкції, у якому викладаються «побічні ефекти» на даний препарат.

Традиційно в Україні в інструкціях використовуються термін «Побічні ефекти», що у розумінні багатьох лікарів означає «прямий» зв’язок між вакциною та наведеним у даній інструкції порушенням здоров’я. Таке розуміння помилкове та небезпечне, оскільки призводить до неправильних висновків щодо реальних побічних ефектів на дану вакцину.

В англомовному варіанті це звучить як «Аdverse events/effects», що дослівно та за смислом перекладається як «Несприятлива подія/ефект». Також може бути використаний термін «Undesirable effects», що перекладається як «Небажані ефекти». Термін же «Side effects», що дослівно означає «Побічні ефекти», використовується лише для інцидентів, що мають доведений причинно-наслідковий зв’язок.

Розділ «Побічні ефекти» інструкцій вакцин, зареєстрованих в Україні, частіше відображає не побічні ефекти, що мають доведені причинно-наслідкові зв’язки, а відомості про порушення у стані здоров’я, що були зареєстровані як у доліцензійному, так і в післяліцензійному моніторингу.

Таким чином, правильне розуміння та трактування інформації, що подана в інструкції до вакцини, є важливим для уникнення помилкових тверджень щодо побічних ефектів, якісного консультування пацієнта перед вакцинацією та при проведенні розслідування післявакцинальних подій.

З метою моніторингу за можливими побічними ефектами вакцин, а також порушеннями у стані здоров’я, що можуть бути пов’язані не лише з вакциною як препаратом, а й з помилками техніки вакцинації, в світі використовується термін «Adverse event following immunization (AEFI)», що в адаптації до української мови звучить як «Несприятлива подія після імунізації (НППІ)». Відповідно до визначення ВООЗ, НППІ визначається як будь-яке несприятливе медичне явище, яке виникає після імунізації і не обов'язково має причинний зв'язок із застосуванням вакцини. Несприятливе явище може бути будь-якою несприятливою або небажаною ознакою, порушенням результатів лабораторних аналізів, симптомом або захворюванням. Визначення причинно-наслідкового зв’язку між НППІ та конкретною вакциною – складний процес, що передбачає оцінку багатьох факторів та певних критеріїв. Тут варто зауважити, що розуміється під причинно-наслідковим зв’язком. Причинно-наслідковий зв'язок – взаємозв'язок між двома явищами (причиною і наслідком (ефектом)), де друге явище є наслідком першого. Пряма причина – фактор, за відсутності якого ефект не виникає (необхідна причина). Іноді існує кілька факторів, які можуть спровокувати ефект (явище) або можуть відігравати роль супутніх чинників таким чином, що виникає ефект (явище). Багато факторів приймається до уваги при визначенні того, чи дійсно побічне явище викликане вакциною. Вакцини часто вводять дітям у тому віці, коли можуть проявитися багато патологічних станів, незалежно від того, чи була проведена вакцинація, чи ні. Вакцини, що вводяться дорослим, також можуть збігатися з абсолютно різними факторами ризику появи явища. Той факт, що введення вакцини передує виникненню явища, ще не свідчить автоматично про те, що вакцина викликала або сприяла розвитку цього явища. Адже при масовій вакцинації населення деякі серйозні порушення у стані здоров’я, що трапляються рідко, як на тлі вакцинації, так і без неї, будуть випадково співпадати з періодом після вакцинації серед вакцинованих.

Підтвердження зв'язку між вакциною, потенційною причиною і окремим явищем отримують з епідеміологічних досліджень відповідно до наукового методу, намагаючись уникнути похибок і факторів, що спотворюють результати. Наприклад, пацієнт – курець з раком в грудях у сімейному анамнезі. Чи є паління причиною раку? Чи це лише супутній чинник? Подібним чином, для проведення оцінки причинно-наслідкового зв'язку в окремих випадках після вакцинації, навіть якщо існують докази причинного зв'язку між деякими вакцинами та НППІ (наприклад, між вакциною проти кору і тромбоцитопенією), важливо розглянути всі можливі пояснення даного явища і ступінь ймовірності кожного з них, перед тим, як приписати явище вакцині, дефекту якості вакцини, помилці, допущеній в процесі імунізації, психологічному стресу, пов'язаному з імунізацією, або простому збігу в часі.

В Україні з набуттям чинності наказу №595 МОЗ України від 16.09.2011 р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» було введено термін «НППІ» – усі захворювання, які зареєстровані у щепленого протягом післявакцинального періоду. До НППІ належать: ускладнений перебіг післявакцинального періоду та післявакцинальні реакції і ускладнення.

Як видно з тексту, при порівнянні з оригінальним визначенням ННПІ від ВООЗ та визначенням НППІ, прийнятим в України, є відмінності. Тим не менше, мета введення до професійної термінології терміну «НППІ» є незмінною – оптимізація системи збору інформації щодо можливих побічних ефектів вакцинації, виявлення нових побічних ефектів, що не були виявлені при доліцензійних дослідженнях або ж в інших дослідженнях вакцин. Неправильне трактування ННПІ, нерозуміння мети використання цього терміну породжує помилкові твердження щодо безпеки вакцинації, неправильні висновки при проведенні розслідування післявакцинальних подій на місцях. На превеликий жаль, багато медичних працівників не володіють навичками інтерпретації результатів досліджень побічних ефектів вакцин. Незважаючи на це, лікарі часто формують свою думку про безпечність вакцин, ґрунтуючись на доступній інформації, нерідко керуючись звітними даними, отриманими за результатами проведення далеких від наукового підходу спостережень або аналітичних досліджень, що не відповідають критеріям проведення наукових досліджень з високим рівнем методологічного опрацювання. Патологічні процеси, що виникли після вакцинації, не варто вважати побічними ефектами до тих пір, поки не буде встановлений їх причинно-наслідковий зв’язок, а не лише часовий.

Зважаючи на цю проблему, в Україні наказом №595 МОЗ України від 16.09.2011 р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» з метою оптимізації розслідування післявакцинальних подій введено в дію створення груп оперативного реагування на несприятливі події після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного у разі госпіталізації або летального випадку. Склад групи формується залежно від клінічних проявів НППІ та складності випадку після застосування вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного.

Центральна група оперативного реагування створюється при МОЗ України та складається з головних спеціалістів МОЗ і профільних спеціалістів, які залучаються у разі потреби. На рівні регіонів групу оперативного реагування очолює голова, який має спеціальність «лікар-педіатр» або «лікар-терапевт». Склад групи у відповідності до наказу МОЗ України затверджується відповідним наказом Управління/Департаменту охорони здоров’я та до неї входять профільні спеціалісти, а саме: судово-медичний експерт, патологоанатом, терапевт, педіатр, невролог/дитячий невролог, інфекціоніст/дитячий інфекціоніст, алерголог/дитячий алерголог, імунолог/дитячий імунолог, анестезіолог/дитячий анестезіолог.

Заключний висновок груп оперативного реагування щодо розслідування НППІ надається до Управління громадського здоров’я та санітарно-епідемічного благополуччя населення МОЗ України та Департаменту імуно-біологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України» протягом 30 днів з моменту реєстрації несприятливої події після імунізації.

Не менш важливим є питання моніторингу за можливими побічними ефектами вакцинації й у випадку госпіталізації, смерті, – своєчасного початку розслідування. У даному аспекті від лікаря першого контакту залежить подання повідомлення про випадок НППІ. У відповідності до чинного наказу МОЗ України, виявлення НППІ здійснюють на всіх рівнях медичного обслуговування і спостереження: медичні працівники, що проводять щеплення; медичні працівники, що проводять лікування в медичних закладах; батьки або опікуни дитини, інші законні представники, попередньо проінформовані про можливі реакції або ускладнення після застосування певної вакцини, анатоксину, алергену туберкульозного.

Лікарі усіх закладів охорони здоров’я, незалежно від підпорядкування та форм власності, зобов’язані фіксувати інформацію про реакції у картці-повідомленні про побічну реакцію чи відсутність ефективності лікарського засобу при медичному застосуванні за формою № 137/0, затвердженою наказом МОЗ України від 27.12.2006 №898, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 29.01.2007 за №73/13340 (також за іншими формами, передбаченими наказом МОЗ України від 16.09.2011 №595).

Реєстрації підлягають усі випадки реакцій та ускладнень відповідно до Переліку можливих несприятливих подій після імунізації, що потребують подальшого розслідування та подані в наказі МОЗ України №595. Реєстрація проводиться з відповідним записом у формах первинної медичної документації: в Історії розвитку дитини – форма № 112/0, затверджена наказом МОЗ України від 27.12.99 №302, Медичній карті амбулаторного хворого – форма № 025/0, затверджена наказом МОЗ України від 27.12.99 №302, Медичній карті стаціонарного хворого – форма № 003/0, затверджена наказом МОЗ України від 26.07.99 №184, та Карті профілактичних щеплень – форма №063/0, затверджена наказом МОЗ України від 10.01.2006 №1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08.06.2006 за № 686/12560.

Як було зазначено вище, сам пацієнт або ж батьки дитини можуть самостійно повідомити про НППІ, заповнивши відповідну форму. З даною формою можна ознайомитися на сайті Державної служби України з лікарських засобів. Форма може бути заповнена в он-лайн режимі – «Карта-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником, організаціями, які представляють інтереси пацієнтів, інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу (вакцини) при його медичному застосуванні» (drlz.kiev.ua/). Такий підхід збільшує чутливість системи моніторингу до виявлення можливих побічних ефектів. Хоча й, звісно, зрозуміло, що специфічність щодо виявлення побічних ефектів є низькою.

Створена на сьогодні система моніторингу та розслідування НППІ хоча й потребує подальшого вдосконалення, все ж таки має значення для збору даних та є основою для подальших кроків.