К вопросу организации скрининга рака шейки матки в Украине

 

Скрининг рака шейки матки в Украине – проблема, которую давно и долго пытаемся решать. Цель этой публикации – пригласить к обсуждению и услышать мнение читателей журнала по поводу организации, практической реализации скрининга рака шейки матки, необходимости и целесообразности введений определенных, иногда революционных, изменений и дополнений, для того, чтобы выйти на современный и мировой уровень практической медицины

 

При этом нужно минимизировать потери для существующего положения вещей, чтобы не получилось так, что старое разрушили, а новое не построили, как это случилось в странах Прибалтики. Что-то у них сработало не так (заболеваемость за 2012 год, на 100 тысяч женского населения: Литва – 34,9 (26,1); Латвия – 23,6 (17,3); Эстония – 25,8 (19,9)). В скобках приводится международный показатель, скоректированный на стандартизованный возрастной состав населения. 

Приглашаем к дискуссии специалистов всех звеньев оказания медицинской помощи, начиная с ФАПов и заканчивая МОЗом. Также приглашаем специалистов-цитологов, организаторов здравоохранения – то есть всех тех, кто непосредственно причастен к реализации этой программы. Ждем Ваших писем по адресу: screening2014@i.ua. Излагайте свои проблемы, идеи, мы их внимательно изучим, обобщим, обсудим. После обсуждения мы сможем внести наши предложения и корректировки в создаваемые нормативные документы, которые сами же и будем реализовывать на практике.

 

Рак шейки матки в Украине

Уточненные данные по заболеваемости раком шейки матки (РШМ) в Украине за 2011 год: у 5344 женщин диагностирован рак шейки матки. Заболеваемость – 20,1 (15,4) на 100 тыс. женского населения; общее количество умерших от РШМ – 2194. Смертность – 7,7 (5,5), в скобках указан международный скорректированный показатель.

Казалось бы, заболеваемость в последние десятилетия стабильна и держится на одном уровне, ±1-2 от года к году (в украинском стандартном показателе 19–20 новых случаев на 100 тысяч женского населения в год). Однако, при анализе повозрастной структуры мы видим, что РШМ – на третьем месте по заболеваемости и смертности в группе женщин 18–29 лет с показателем 11,4 и 7,6 на 100 тыс. женского населения. И на втором месте в возрастной группе женщин 30–54 года с показателем 13,9 и 12,9 (диаграммы 1, 2). А проанализировав показатели нескольких произвольно выбранных лет текущего десятилетия и сведя их в одну таблицу, мы видим, что произошло перераспределение заболеваемости РШМ в сторону возрастания ее в группах женщин репродуктивного возраста и снижения у женщин после 50 лет (диаграмма 3). По расчетам украинского канцер-реестра, еще в 2004 году была спрогнозирована такая тенденция и она, к сожалению, полностью подтвердилась на практике.

Эту тенденцию можно объяснить тем, что женщины, которым сегодня за 50 лет, в свое время успели пройти еще более-менее организованный скрининг в советское время, когда скрининг массово осуществлялся на фабриках, заводах и учебных учреждениях. Да и сексуальной революции (как это не банально звучит) в том виде, что мы имеем сейчас, тогда еще не было.

 

Анализ законодательной базы, обеспечивающей скрининг РШМ в Украине

Это, на самом деле, интересный вопрос. Анализ документов по поиску на официальных сайтах, личное общение с коллегами из разных регионов и МЗ Украины полной ясности в этот вопрос не внесли. Из того, что удалось установить, основным документом, описывающим организацию цитологического скрининга, создание цитологических лабораторий, их штатные расписания, положения, методику забора материала, транспортировку, окраски и т. п., является Приказ Минздрава СССР №1253 от 30.12.1976 года «О мерах по улучшению цитологической диагностики злокачественных новообразований». Однако на официальных государственных сайтах он нигде не упоминается как действующий. 

В Приказе МЗ Украины №676 от 31.12.2004 г. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» и его последующих редакциях присутствуют упоминания о непосредственном процессе забора диагностического, а не скринингового, цитологического мазка – «…Комплексне обстеження хворих при діагностиці патології шийки матки. (A) Методика забору матеріалу для цитологічного дослідження. Матеріал забирається із поверхні вагінальної частини шийки матки лише щіточкою цервікобраш, зігнутою під кутом 90 градусів; із цервікального каналу – прямою щіточкою цервікобраш. Щіточка повертається боковою поверхнею до скельця і штриховим рухом наноситься мазок. Мазок фіксується сумішшю Нікіфорова (спірт з ефіром порівну) протягом 30 хвилин. Термін відправки мазка у лабораторію – не більше 15 діб».

В Приказе МЗ Украины №417 от 15.07.2011 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» упоминается «забір вагінальних мазків для онкоцитологічного  (при відсутності патології 1 раз на 3 роки) і бактеріоскопічного дослідження (при показах)…».

В Приказе МЗ Украины №728 от 28.10.2010 г. «Про диспансеризацію населення» цитологический скрининговый мазок из шейки матки, как обязательное исследование, не упоминается вообще – «гінекологічний огляд жінок (за відсутності патології – один раз на три роки)».

Приказ МЗ Украины от 31.12.2004 г. №677 «Про затвердження галузевої програми «Скринінг патології шийки матки» на 2005–2010 роки» и Приказ МЗ Украины №409/36 от 14.05.2010 г. «Про виконання завдань та заходів Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року» имеют декларативный характер о намерениях создания, привлечения, повышения, усовершенствования и т. п. Но не описаны пути и механизмы по практической реализации всего предложенного.

Приказ №236 от 02.04 2014 г. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при дисплазії та раку шийки матки» указывает на «обов’язковий профілактичний гінекологічний огляд віком від 18 (або з початком статевого життя) до 60 років, не рідше одного разу на рік та цитологічний скринінг на рак шийки матки не рідше одного разу на три роки».

Фактически нет законодательного определения понятия скрининга рака шейки матки в Украине и его основных терминов, его составляющих, круга задач. Методики самого процесса цитологического скрининга от момента привлечения женщин на первичное посещение, забора, фиксации, транспортировки, окраски, оценки, описания результата, и до выдачи ей результата, не согласованы, не описаны, и законодательно, к сожалению, не утверждены.

 

Выбор модели и метода скрининга

Нужно ли бездумно копировать заграницу или как правильно перенять лучшее?

Программа скрининга для обнаружения рака шейки матки должна отвечать двум основным требованиям – быть эффективной и недорогой.

Цитологический метод давно рекомендован и используется во многих странах мира. Организованный цитологический скрининг – проверенный способ, доказавший свою эффективность в профилактике инвазивного РШМ. Организованный цитологический скрининг существует в 9 странах: Дании – 12,9 (10,6), Финляндии – 5,2 (4,3), Исландии – 8,6 (7,9), Норвегии – 11,9 (9,8), Словении – 13,4 (10,5), Швеции – 9,5 (7,4), Нидерландах – 8,9 (6,8), Великобритании – 8,4 (7,1) и Италии – 9,4 (6,7). Здесь приведены показатели заболеваемости РШМ в 2012 г.

Применение ВПЧ-теста в скрининге

Под первичным ВПЧ-скринингом подразумевают ВПЧ-тест как основной метод скрининга с целью выявления группы риска по развитию РШМ с последующими методами дополнительного обследования. Исследования показали, что чувствительность ВПЧ-теста составляет в среднем 89,7% и значительно превышает чувствительность цитологического теста. Высокая чувствительность теста на ВПЧ для выявления ЦИН 2 обусловливает высокую прогностическую значимость отрицательных результатов. Относительно низкие показатели специфичности и прогностической значимости положительных результатов обусловлены тем, что у большинства женщин ПВИ носит транзиторный характер. Однако у женщин старше 30 лет показатель спонтанной элиминации вируса значительно ниже, чем у подростков и молодых женщин, а значит прогностическая ценность возрастает. Данные характеристики теста позволяют увеличить интервал скрининга для женщин, у которых ВПЧ не обнаружен. ВПЧ применяют в первичном скрининге у женщин старше 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием в странах с цитологическим скринингом; в качестве самостоятельного теста, в тех странах, где нет или не организован цитологический скрининг; в случаях неопределенного результата цитологического исследования; для мониторинга после лечения ЦИН 2–3 и начальных форм РШМ.

Первичный скрининг с использованием ВПЧ self-tasting

Во многих странах проводят пилотные и когортные исследования нового способа получения клинического материала для исследования. Скрининг на основе «самостоятельного мазка», взятого дома, с последующим обследованием с помощью цитологического исследования, проводимого в лечебном учреждении, оказался экономически эффективным. Однако эти методики требуют клинического подтверждения ожидаемых эффектов. Такие тесты изучены в Швеции. Перед внедрением ВПЧ-тестов в организованные программы скрининга на общенациональном уровне рекомендуется проводить пилотные исследования на выборке пациенток, представляющих скрининговую популяцию, которые должны оценить диагностические характеристики теста и экономическую эффективность.

Комбинированный тест: цитология и ВПЧ-тестирование (пример США, рассмотрим ниже)

Такой метод скрининга целесообразно осуществлять на базе жидкостной цитологии, так как из одного образца можно провести оба исследования. ВПЧ-тест также используется в менеджменте патологических мазков неясного значения.

Скрининг-тесты, основанные на визуальном осмотре

Трудности с внедрением и организацией цитологического скрининга привели к изучению скрининг-тестов, основанных на визуальном осмотре шейки матки, обработанной 3–5% раствором уксусной кислоты или Люголя. Основным преимуществом раствора уксусной кислоты является простота приготовления и низкая стоимость. Основной недостаток – низкая чувствительность (менее 85%), отсутствие контроля качества и невозможность оценить результаты обучения и компетенцию сотрудников. Диапазон чувствительности применения раствора Люголя составляет 80–90%, специфичность – от 75 до 85%. Однако заказать и приготовить водный (именно он применяется в кольпоскопии и визуальном тесте) раствор Люголя в украинской аптеке в последнее время стало очень проблематично.

Исследованиями установлено: если в какой-либо стране была и работала или есть и работает неэффективно скрининговая программа, то ее надо развивать и усовершенствовать. Все новомодные альтернативные программы предлагаются для стран, в которых не было скрининга рака шейки матки. Т. е. в Украине это модель усовершенствования цитологического скрининга и выведение его на более качественный уровень. Некоторые скандинавские страны, добившись организованным цитологическим скринингом показателя заболеваемости РШМ 5,2 на 100 тыс. женского населения (2012 г.), могут себе позволить пробовать параллельно с наработанными методами что-то новое (например, ВПЧ-тестирование в пробах самостоятельного забора).

В США и Канаде заболеваемость РШМ находится приблизительно на одинаковом уровне и составляет 8,1 (6,6) и 8,1 (6,3) соответственно. Давайте поподробней рассмотрим, как же осуществляется скрининг рака шейки матки в США? Его основа – цитологический скрининг.

У женщин до 21 года в США скрининг РШМ не проводят. ВПЧ-тестирование в этой группе не проводится ни с целью скрининга, ни с целью менеджмента патологических мазков. С 21 до 29 лет – исключительно цитологические исследования один раз в три года. ВПЧ тестирование в этой группе с целью скрининга не проводится. В возрастной группе 30–65 лет проводят ко-тест – цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование один раз в пять лет (предпочтительно) или цитологическое исследование каждые три года (приемлемо). В этой группе исключительно ВПЧ-тестирование как скрининговый метод в клинических условиях не рекомендуется. У женщин старше 65 лет скрининг не проводится при условии нормальных предшествующих цитологических мазков. В случае наличия в анамнезе ЦИН2 и больше, проводят рутинный скрининг в течении последующих 20 лет. Женщины после гистеректомии не подлежат скринингу исключительно в том случае, если у них не было ЦИН2 или больше в течении последних 20 лет. Вакцинированные женщины подлежат скринингу на общих основаниях.

То есть, если внимательно посмотреть на приведенные выше рекомендации-руководства по скринингу (ACS-ASCCP-ASCP Cervical Cancer Screening Guidelines, 2012), то скрининг РШМ реально обеспечить только цитологическими исследованиями, а ВПЧ-тестирование позволяет увеличить интервал скрининга с трех до пяти лет у женщин в группе 30–65 лет. Хочу обратить внимание читателей на то, что в данный момент мы говорим исключительно о скрининге, а не о менеджменте патологических мазков.

Первый вывод – модель скрининга рака шейки матки в Украине – это цитологический скрининг.

Перед тем как перейти к обсуждению вопросов эффективности скрининга, необходимо обсудить очень важную, на мой взгляд, проблему, которая тянет назад нас уже давно и давно не решается, которая не дает нам юридически и практически применять все современные мировые достижения в вопросах диагностики и менеджмента патологии шейки матки. Это вопросы классификаций: цитологической и гистологической.

 

Почему важны классификации?

Что у нас сегодня происходит с классификациями в клинической практике и научной среде? Да все что угодно! Кто-то что-то где-то прочитал, что-то ухватил да не понял, кто-то понял – да не понимают его. Бланки, нозологические формы МЗ Украины утверждены одни, в каждой клинике что-то свое, на ФАПах – так там вообще «краткость – сестра таланта» на клочке бумаги 3 на 5 см.

Хотя на самом деле официально МЗ Украины установлена форма цитоморфологического исследования №215/о, утвержденная приказом МЗ Украины №1 от 04.01.2001 «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в лабораторіях лікувально-профілактичних закладів». В этой форме используется модифицированная классификация по Папаниколау. Сама классификация не утверждена ни одним официальным документом. И, в целом, не в ней проблема. Проблема в том, что практически все крупные исследования в мире проводятся в рамках классификации Бетесда и собственно рекомендации менеджмента и сортировки пациенток даются согласно результатов Бетесда. Да и как вести менеджмент ASC-US, если такого понятия у нас нет? Некоторые гинекологи при виде этой аббревиатуры в цитологическом заключении впадают в ступор и «от греха подальше» абсолютно всех пациенток с такими заключениями, принесенными из частных клиник и лабораторий, отправляют на консультацию к онкогинекологу.

И к этому всему еще и гистологи (CAP/ASCCP LAST) подтянулись с новыми рекомендациями перехода на двухстадийную систему в классификации предраковых плоскоклеточных поражений аногенитальной области.

И мы от этого никуда не уйдем. Вернее, весь мир давно уже ушел вперед, а мы все стоим на месте и чего-то ждем. Даже наши соседи из ближнего зарубежья на семинарах делятся опытом применения инновационных и современных методов в скрининге рака шейки матки, а на Бетесда они перешли еще в начале 2000-х. Мы уже не можем игнорировать Бетесда!

Вывод-вопрос второй. Необходимо ли нам введение цитологической классификации Бетесда?

Но, резонно заметите вы, это ведет к множеству проблем. Да. Не спорю. И мы даже не будем сейчас обсуждать достоинства и недостатки этой классификации. Об этом много написано, причем специалистами, которые ее придумали и используют. В наших реалиях эти недостатки можно обойти, причем достаточно легко.

Введение цитологической классификации Бетесда требует подготовки специалистов. То есть, если сегодня выйдет приказ МЗ – «Все, завтра переходим на новую классификацию, ура!», это останется  только приказом. Подготовка-переподготовка специалиста, с учетом сроков аттестаций, – это минимум пять лет.

Вывод третий. На переходной период в пять лет оставить обе классификации – модифицированную Папаниколау и Бетесда.

Это даст возможность подготовить и переподготовить специалистов-цитологов, да и акушерам-гинекологам рассказать поподробней. Это даст возможность работать по Бетесда тем, кто знаком с такой системой оценки. Даже если в классификациях происходят текущие изменения, то, как правило, они несущественные.

О гистологических классификациях сегодня говорить не будем, потому что сегодня мы говорим исключительно о скрининге. Однако с учетом последних масштабных исследований и рекомендаций CAP/ASCCP LAST, необходимо также переходить на двухстадийную систему оценки предраковых состояний шейки матки и использование иммуногистохимических маркеров.

Вывод четвертый. Нужно уже сейчас вносить соответствующие изменения в программы переподготовки специалистов в институтах усовершенствования врачей.

Если не делать этого оперативно –это еще плюс один год к пяти годам. Итого уже 6 лет.  Вот только организационный вопрос: КТО и каким образом (процедурно) должен вводить эту классификацию Бетесда, современные изменения в морфологические классификации? Как законодательно это сделать? Врачи-цитологи? Патоморфологи (гистологи)? Какого учреждения? Возможно, необходимо создать мультидисциплинарную группу из цитологов, морфологов, онкогинекологов, акушеров-гинекологов? На какое время этот процесс затянется? Плюсуем смело еще один год? И это очень оптимистично.

К вопросу важности скорейшего определения с классификациями. Важность заключается в том, что под классификации планируются писать или уже пишутся компьютерные программы обеспечения скрининга. Нельзя ставить телегу впереди лошади. Не такая уже мы богатая страна, чтобы по нескольку раз переписывать программы в масштабах страны.

Как бы не вышло так, что одно ведомство пишет какую-то программу, техзадание на которую дает другое ведомство, а мы все опять же с круглыми глазами понимаем, что что-то не то.

Вывод пятый. Программное компьютерное обеспечение скрининга создается после начала практической реализации первых пунктов.

То есть после четкого юридического оформления и начала практического внедрения используемых классификаций. Вот круг и замкнулся.

Это по организации. Далее – рассуждения по процедуре.

 

Насущные проблемы скрининга

Хочу сразу заметить –это проблемы общие для всех стран, а не только для Украины. Только в разных странах степень выраженности их разная вследствие объективных причин. Мы понимаем, что мы говорим о проблемах в аспекте Украины и того финансирования, которое было позавчера, вчера и сегодня. И мы принимаем, что такое же оно, в лучшем случае, будет и завтра.

Вот здесь бы и хотелось порассуждать как раз о том, что можно сделать, чтобы максимально подтянуть результаты скрининга при существующем финансовом положении вещей, где можно подтянуть финансы, где спонсоров. А где-то небанальными, свежими идеями, иногда кажущимися на первый взгляд утопическими, фантастическими или даже смешными.

Эффективность скрининга состоит из таких элементов:

  • информированность населения и максимальный охват;
  • качественный забор и фиксация мазков;
  • специальная подготовка персонала;
  • эффективный, предпочтительно централизованный лабораторный сервис;
  • быстрая доставка мазка в лабораторию;
  • качественный анализ мазков и стандарты качества;
  • быстрое информирование пациентов о результатах;
  • обеспечение повторной явки пациентов в случае настораживающих результатов;
  • определение патологии, которая подлежит лечению;
  • обеспечение наблюдения за пролеченными женщинами.

Цервикальный скрининг эффективно снижает заболеваемость РШМ в масштабах страны только в том случае, если он правильным образом организован. Это значит, что он должен быть основан на популяционном регистре, охватывать большинство уязвимых групп населения и включать активный вызов пациенток на обследование. Показано, что эффективность скрининга, измеряемая в процентах снижения потери лет жизни, зависит от программы и охвата скринингом.

Охват. Основную заболеваемость раком шейки матки дают те пациенты, которые редко или никогда не обследуются скринингово, они порой даже не подозревают, что это такое. То есть те, которые вообще не обращаются за медпомощью. Каким образом проинформировать таких женщин?

В одной из методичек по организации скрининга было написано, что врач должен разъяснить пациентке о необходимости и полезности скрининга. Так если женщина уже у врача, не важно какого, – это уже не проблема. В наших поликлиниках для таких висят объявления на всех без исключения кабинетах – «без осмотра гинеколога не заходить». Хотя отчасти это нарушение прав на добровольное посещение и т. п. Но что поделать? А как разъяснить тем, которые к врачу не идут, да еще и находятся в разных социальных слоях и возрастных группах? То есть, эти женщины могут ходить разными дорогами и то, что увидит одна, другая может не заметить.

Проводить индивидуальные письменные приглашения (собственно это и есть организованный скрининг) – нереализуемо сегодня для Украины. Такого финансирования нам не поднять. Хотя, собственно, к этой модели мы и должны стремиться и ее планировать и пытаться реализовывать. Да и реализовали же как-то письменное приглашение избирателей на выборы? А здесь, собственно, та же схема, только касательно женщин и с адресом не избирательного, а врачебного участка. Мы уже забыли о массовых осмотрах на заводах и фабриках. Где «ловить» женщин?

А если напечатать на обороте платежной квитанции за квартплату маленькую напоминалку с текстом, который способен привлечь внимание? Как Вы думаете – сработает? Платежная квитанция печатается в каждую квартиру, всех социальных слоев, причем одна на всю семью. Я веду к тому, что не нужно создавать и формировать новые списки женщин – они уже давно все сформированы, причем очень четко. И некоторые государственные и коммерческие структуры имеют их давно. Мимо квартплаты не «проскочишь», как мимо скрининга.

Еще, к примеру, регулярная социальная реклама на бигбордах. Если в маленьком городке или на центральных проспектах и на трех станциях метро большого города 1 раз в три месяца поставить одну просветительную рекламу по раку шейки матки, это подействует? Или небольшой ролик в пять секунд на общенациональном или региональном телевидении, статью в газете? Мне кажется, в масштабах страны, это будет иметь эффект именно по увеличению охвата. С оговоркой, что эти просветительские и рекламные акции будут проводиться системно и повсеместно, а не однократно. В некоторых городах Украины, насколько мне известно, такие разовые эксперименты проводились.

Молодежь? Глянцевые журналы для подростков и молодых женщин. В них возможна социальная реклама?

Бабушки? Религиозные учреждения? К примеру, если батюшка в церкви на проповеди расскажет о заботе о здоровье и ответственности, это сработает на 100 процентов.

В руководствах и приказах не прописаны и не указаны механизмы и методы по увеличению охвата населения скринингом, привлечения женщин на профосмотры. Не просчитана экономическая эффективность и источники финансирования тех или иных рекламных средств по информированию женщин вне лечебных учреждений.

На увеличение широты охвата как раз обращают меньше всего внимания в приказах. Охват упоминают, но четкие механизмы и конкретные действия не описывают.

Предложение следующее. Внести четкие экономически обоснованные предложения, механизмы, режимы применения средств и мероприятий, проводимых на различных государственных уровнях (от общеукраинских до местных), направленные на увеличение широты охвата населения скринингом, а также ежегодное привлечение новых женщин в скрининг. Закрепить это на законодательном уровне. А также подумать, каким образом интегрировать в скрининг результаты цитологического обследования женщин в частных и ведомственных клиниках, а само обследование сделать обязательным для женщины при первичном посещении гинеколога в текущем году. В Эстонии, например, 40% женщин «выпадают» из скрининга рака шейки матки по причине того, что они посещают специалиста врача-гинеколога в другом лечебном учреждении и не видят необходимости идти к семейному врачу или акушерке специально на скрининг. В целом – резонно.

Возраст начала скрининга. Заманчиво начинать скрининговые программы сразу после начала половой жизни, чтобы полностью ликвидировать вероятность развития РШМ. В результате длительных дискуссий и анализа научных данных большинство стран приняли решение начинать скрининг с 25 лет. Однако, ознакомившись с возрастными показателями заболеваемости РШМ в Украине, мы видим, что в реалиях нашей страны мы в возрастной группе 25–29 лет имеем достаточно высокую заболеваемость инвазивным раком шейки матки на уровне 11 случаев на 100 тысяч женского населения, хотя и с небольшой тенденцией к снижению в течении последних 10 лет. Поэтому, возрастные критерии начала скрининга 18 лет – вполне приемлемы и оправданы для Украины.

Интервалы скрининга. В соответствии с европейскими рекомендациями, скрининг с интервалом в 3–5 лет допустим для женщин с нормальными цитологическими мазками, а более короткий интервал нецелесообразен, поскольку возрастают экономические затраты, а эффективность выявления рака шейки матки не увеличивается. Согласно рекомендаций ВОЗа (2010 г.), женщин в возрасте 25–49 лет можно обследовать каждые 3 года, женщин после 50 лет – с интервалом в 5 лет.

Следует отметить, что частота проведения раундов цитологического скрининга имеет значительно меньшее влияние на его эффективность по сравнению с широтой охвата. По расчетам специалистов, эффективность скрининга рака шейки матки примерно одинакова при интервалах между обследованиями в 1 и 2 года. Если же заменить скрининг, который проводился 1 раз в 3 года, на ежегодный скрининг той же популяции, то объем работы возрастает в 3 раза, еще больше возрастут экономические затраты, а выигрыш в защите от рака может составить лишь 2%. Сторонники ежегодных скринингов обосновывают свою позицию низкой чувствительностью цитологических исследований в некоторых лабораториях, большим количеством ложноотрицательных ответов. Однако, более рациональным представляется повышение квалификации, опыта врачей и лаборантов. По мнению экспертов ВОЗ, стратегия цитологического скрининга РШМ должна основываться на наиболее рациональном размещении всегда ограниченных ресурсов для достижения максимальной эффективности скрининга.

Возраст окончания скрининга. Верхний возрастной порог иногда не отмечают, но во многих программах он обозначен. В большинстве стран верхний порог скрининга ограничен 60–65 годами.

Получение материала для цитологического скрининга. Для эффективной цитологической диагностики в соскоб должен попадать материал из зоны трансформации и цервикального канала. Сегодня в практику внедрено множество модификаций инструментов для забора клеточного материала: шпатели и щеточки. С поверхности шейки матки, влагалища и вульвы забор проводят с помощью шпателя, а из цервикального канала – с помощью щеточки. Существуют специальные цервикальные щеточки, которые позволяют получать материал одновременно и из цервикального канала, и из эктоцервикса. Скорее, как раз они наиболее пригодны для первичного скрининга. Однако, при правильном обучении персонала взятию мазков, которое обеспечит достаточное количество плоских клеток в мазке, цервикальные щеточки (эндобраши) также функциональны для неприцельного скрининга.

Как наносить материал на стекло? Что сегодня написано в наших руководствах? Что материал на стекло необходимо наносить так: на четверть с эктоцервикса, на четверть с эндоцервикса, на четверть с очага, все это отмаркировать, что где, и четверть стекла – на данные пациентки. Это нереализуемо! Во-первых, зачем все это разделять? Цитолог в микроскоп способен отличить и без маркировки клетки плоского эпителия от цилиндрического. Зачем ему это подписывать? Исследование очага – задача следующего этапа – кольпоскопии и биопсии. Мазок берут круговым движением, и на цервикобраш должно одномоментно попасть все: экто-, эндоцервикс, зона трансформации и, собственно, поражение, которое может находиться где угодно. Мазок необходимо наносить равномерно на все стекло, единой полосой, а не «квецять» маленькими кляксочками и штрихами по и так небольшому стеклу.

Адекватный мазок должен быть максимально тонким, равномерной толщины на всем протяжении, клетки должны быть равномерно распределены, без толстых участков. Материал распределяют вдоль стекла, а не поперек или кругами. Собственно, так я и делаю на протяжении многих лет. Наши цитологи довольны, не жалуются на то, что я им не подписала, где должны быть клетки плоского эпителия, а где цилиндрического.

Предлагаю обсудить с цитологами метод забора мазка – чем брать? И способ нанесения на стекло – как наносить? Впрочем, не нужно придумывать велосипед, все уже придумано и опробовано до нас. Нужно просто взять и внедрить. Но, и конечно же, внести все это «взять и внедрить» в приказы – как же без них. Действуют же старые – где написано про три точки на стекле и изогнутый в каком-то месте цервикобраш.

Окраски и фиксация. По классической методике Папаниколау в госучреждениях у нас не красят. В различных модификациях по Папаниколау красят кое-где, но не в скрининге. В основном в скрининге в Украине – это азур-эозиновые окраски, которые требуют фиксации препарата обычным высушиванием на воздухе. Приятный момент, не правда ли? Хоть на фиксаторах можно сэкономить. Однако, многие об этом, как показала практика, не знают. В разговоре на тему окрасок с опытными цитологами все они придерживаются мнения, что способ окраски – момент, который не определяет чего-либо существенного в оценке мазка, вернее не первоочередной.

Я думаю, обсуждение этого вопроса – рабочий момент цитологов и финансистов.

Оценка мазков. Зависит от подготовки лаборантов-цитологов и врачей-цитологов. Специальности такой на сегодня в Украине нет. Когда и кем она будет введена, не известно.

Информирование. В организованном скрининге – это письмо с результатом и рекомендацией. Однако в наших реалиях – телефонный звонок.

Фармакоэкономическая эффективность методов скрининга. В отечественной литературе таких оценок не найдено. В зарубежной литературе исследований довольно много. Они достаточно разноречивы, и это можно объяснить разнообразием программ, значительно влияющих на результаты оценки экономической эффективности. Был проведен ряд исследований, позволяющих выбрать программу скрининга, которая позволит сохранить максимальное количество жизней при минимальной стоимости на сохраненный год жизни. Существуют ли в Украине организации и учреждения, которые на профессиональном уровне занимаются такими вопросами? Если да, тогда почему мы до сих пор о них не знаем, а они с нами не знакомы? Почему специалисты-гинекологи должны что-то изобретать, если математики и экономисты могут все посчитать для реалий нашей страны? Куда выгоднее вложить существующие ограниченные ресурсы, для того, чтобы получить максимальную отдачу?

Человеческий фактор. Энтузиасты и исполнители. Рабочие лошадки. Семейные врачи и фельдшера, на которых «навесили» все, и скрининг в том числе. Мотивация этих людей. За хорошие реальные результаты, а не показатели, их необходимо поощрять, в первую очередь материально. Премии самым лучшим образом стимулируют людей к работе.

Из всего приведенного выше можно понять, что для того, чтобы улучшить положение вещей, необходимо обсуждение и устранение проблем всех звеньев и принятие правильных поочередных шагов по улучшению ситуации. Пусть это будет один-два маленьких шага, но они послужат прочным фундаментом, на котором мы будем строить дальнейшие действия.