Современные условия жизни нашего населения обусловливают необходимость внедрения мер, направленных на максимальное сохранение здоровья нации и повышение уровня рождаемости.

 

  На фоне неблагоприятной демографической ситуации наблюдается рост числа осложнений во время беременности, среди которых стабильное лидирующее место занимают невынашивание и недонашивание беременности, сопровождающиеся другими проблемами периода гестации (дистресс плода, анемия, кровотечения, инфекционные осложнения и т. п.).

  На сегодняшний день частота такого значимого для жизни и здоровья новорожденного осложнения, как преждевременные роды (ПР), составляет 4–12% (в зависимости от географической, демографической, экономической ситуации) и, несмотря на внедрение новых технологий и методов лечения, не имеет тенденции к снижению [2, 6, 7]. ПР являются не только сугубо медицинской и психологической проблемой, но и имеют большое социальное и экономическое значение, поскольку они остаются ведущей причиной перинатальной смертности (ПС) и детской инвалидности. В связи с этим ПР и их последствия являются причиной основных расходов ресурсов здравоохранения и образования, а также бюджета семей с недоношенным ребенком [6,7]. На долю недоношенных детей приходится до 75–95% всех неонатальных смертей, не связанных с летальными врожденными аномалиями, а мертворождаемость при  преждевременных родах в 8–13 раз выше, чем при срочных [1, 2, 10].

  По данным МЗ Украины, среди умерших детей 1-го года жизни больше 60% умирает в первые 28 дней; в структуре причин ПС, уровень которой составлял 10,24‰,  больше 50% составляют состояния, возникшие во время беременности и родов (72%), на 2-м месте (22%) — ВПР; среди всех умерших на 1-м году жизни 20% умерли в роддоме, 16% — в условиях ЦРБ и городских больниц [5].

  Несмотря на многолетние и широкомасштабные исследования, до сих пор отсутствуют эффективная профилактика и лечение преждевременных родов в связи с недостаточным пониманием механизмов, приводящих к ним. К известным и наиболее значимым причинам, приводящим к развитию ПР, можно отнести: генетические, нейроэндокринные, инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания, аномалии развития женских половых органов, наличие миомы матки, экстрагенитальную патологию, истмико-цервикальную недостаточность [2, 6, 8, 10].

  Кроме того, во второй половине беременности в организме женщины происходит ряд изменений, которые при определенных неблагоприятных условиях (наличие одной или нескольких вышеперечисленных причин ПР) могут также способствовать развитию угрозы прерывания беременности или ПР: изменения гормонального фона, психоэмоционального состояния, состава биотопов организма женщины; увеличение потребления витаминов, микроэлементов, питательных веществ; возрастание внутрибрюшного давления за счет растущей матки с плодом и другие [2, 5].

  В ситуации когда каждая планируемая и уже наступившая беременности являются стратегически важными для дальнейшего развития и полноценного существования государства, наша задача — минимизировать возможные риски и осложнения гестационного периода, чтобы рожденные дети по своему физическому и психическому состоянию могли стать полноценными членами общества, а их матери сохранили адекватный уровень репродуктивного здоровья. При анализе сложившегося положения можно выделить ряд факторов, влияющих на эффективность и адекватность помощи женщинам и новорожденным с высокой степенью ПР: достаточная обеспеченность высококвалифицированным медицинским персоналом, владеющим соответствующими навыками и умениями; налаженная система беспрерывного обучения; уровень материально-технического обеспечения; наличие современного лабораторно-диагностического оборудования.

  С этих позиций внедрение принципов регионализации перинатальной помощи женщинам Украины в рамках нового Национального проекта «Новая жизнь — новое качество охраны материнства и детства» путем создания перинатальных центров ІІ-ІІІ уровней в сочетании с отбором пациенток, угрожаемых по развитию ПР, и их своевременным направлением в лечебные учреждения соответствующего уровня позволит существенно снизить частоту как самих ПР, так и их перинатальных осложнений для матери и новорожденного [1, 6, 7].

  Регионализация — это основной принцип организации перинатальной помощи на современном этапе, базирующийся на концепции перинатального риска — необходимости установления четкого соответствия степени риска родов для матери и ребенка реальным возможностям лечебного учреждения [4, 6]. Регионализация представляет собой систему организации этапности оказания перинатальной помощи (женщинам репродуктивного возраста, беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и т. д.) на трех уровнях с учетом региональных особенностей и максимально обеспечивает своевременность, доступность, адекватность, эффективность, безопасность перинатальной помощи при рациональных затратах ресурсов системы здравоохранения.

  Целью регионализации перинатальной помощи является повышение качества, доступности перинатальной помощи с учетом: рационального использования возможностей существующей системы оказания медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, беременным, роженицам, родильницам, новорожденным; уровня заболеваемости новорожденных; а также создание возможности выхаживания детей с низкой и очень низкой массой тела при рождении, способствующего снижению материнской, младенческой смертности и профилактике детской инвалидности [4, 6, 7].

  Принципы регионализации перинатальной помощи в разные годы были внедрены в странах Европы, Канаде, США: 1970 год — Канада, США; 1978–1990 годы — Австралия; 1990–1998 годы — Франция, Португалия; 1992–1996 годы — Литва; 1995 год — Польша; 1996 год — Бельгия; 1999 год — Голландия. В каждой стране учитывались ее экономические, культурные, религиозные особенности, состояние системы здравоохранения, другие факторы. В каждом случае большое внимание уделялось транспортной составляющей этой программы: техническое состояние транспортных средств и дорог, профессионализм водителей, обеспечение горючим и другими необходимыми ресурсами и т. д.

 

Регионализация — это основной принцип организации перинатальной помощи на современном этапе

 

  Исходя из уже имеющегося опыта этих стран, по данным Международного проекта «Здоровье матери и ребенка», количество родильных отделений на 10000 родов составило: в Бельгии — 12,3, Дании — 4, Франции — 5,5, Польше — 12,4, Германии — 14,3, Италии — 11,6, Португалии — 5,2. При этом родильных отделений III уровня в этих странах соответственно: в Бельгии — 1,3, Дании — 0,6, Франции — 0,8, Польше — 0,2, Германии — 1,9, Италии — 2,2, Португалии — 2,3. Таким образом, количество новорожденных, родившихся в сроке 24–31 неделя гестации в стационарах III уровня, составило: в Дании и Польше — 63–64%; в Бельгии, Германии, Португалии, Италии — свыше 80%, что позволило оказать этим детям более квалифицированную помощь и повысить их выживаемость [10].

  В нашей стране при создании перинатальных центров III уровня приняты следующие критерии (выборочно): численность населения в регионе 800000 –1000000; у специалистов полное высшее образование по специальностям «Лечебное дело» или «Педиатрия», первичная специализация по конкретной врачебной специальности с получением сертификата врача-специалиста, стаж работы по профессии не менее 7 лет, квалификационная категория не ниже первой (желательно); желательно, чтобы данный ПЦ был клинической базой высшего учебного медицинского заведения III–IV уровня аккредитации.

  К акушерским показаниям для госпитализации в стационар III уровня относятся:

  • Преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке 22–34 недели
  • ПР в сроке 22–34 недели
  • Преэклампсия средней и тяжелой степени
  • Многоплодная беременность (кроме неосложненного течения беременности при спонтанной двойне)
  • Предлежание плаценты
  • Вагинальное кровотечение (при отсутствии показаний к немедленному родоразрешению) после оказания необходимой неотложной медицинской помощи
  • Запланированные вагинальные роды у женщин с рубцом на матке
  • Два и более кесаревых сечения в анамнезе

  Большинство указанных показаний могут приводить к рождению недоношенных детей, что потребует больших затрат на их выхаживание и реабилитацию родильницы после осложненных родов. Кроме того, во всех случаях нужно помнить, что каждый день отсрочки между 22–28 неделями гестации увеличивает выживаемость новорожденных.

  Действия, которые позволяют предупредить или отсрочить наступление ПР и снизить частоту их осложнений, должны начинаться с выделения групп риска по развитию данной патологии. К ним, в первую очередь, относятся женщины с ПР в анамнезе, с угрозой прерывания беременности или ПР в течение данной беременности, с укороченной шейкой матки (3 см и менее по данным вагинального УЗИ, воронкообразная форма внутреннего зева), а также вынашивающие многоплодную беременность [8-10].

  Учитывая высокую стоимость признанного во всем мире теста по определению фетального фибронектина для прогнозирования риска ПР, применение его в нашей стране в широкой практике на сегодняшний день неприемлемо. Поэтому наиболее значимыми диагностическими критериями для определения риска развития ПР остаются тщательный сбор анамнеза, УЗИ, гормональная кольпоцитология.

  После выделения женщин групп риска по развитию ПР действия медицинского персонала должны производится одновременно в следующих направлениях: транспортировка беременной в перинатальный центр соответствующего уровня и мероприятия, направленные на продление срока гестации (медикаментозные и немедикаментозные). К медикаментозным мероприятиям следует отнести применение токолитиков, прогестинов и профилактику СДР. Немедикаментозные методы могут включать в себя дыхательную гимнастику, работу с психологом и прочее.

  Данные организационные мероприятия (табл. 1) могут быть эффективными только при условии соблюдения всех требований, изложенных в нормативных документах, а также при проведении адекватных лечебно-профилактических действий.

  Так, при выборе метода терапии угрозы ПР следует обязательно учитывать как срок беременности, так и степень изменений шейки матки (ее консистенция, длина, раскрытие цервикального канала). Еще одним важным фактором реализации угрозы ПР является прогестероновая недостаточность, наблюдающаяся у 70–80% беременных с указанной патологией, поэтому применение современных прогестинов позволяет пролонгировать беременность, давая тем самым больше шансов для выживания новорожденных и одновременно уменьшая дозы токолитических препаратов, имеющих большое число побочных нежелательных эффектов для матери и плода [8, 9]. В Украине в сроке беременности более 22 недель разрешен к применению только микронизированный прогестерон, что и обуславливает его широкое использование у беременных с угрозой ПР как с профилактической, так и с лечебной целью, вплоть до 36 недель. Препарат обладает хорошими терапевтическими свойствами, при этом оказывает благоприятное воздействие на плод, в особенности на его мозг [3, 8, 9].

  Основными задачами токолитической терапии являются отсрочка родов для возможности проведения терапии глюкокортикоидами с целью снижения частоты респираторного дистресс-синдрома (РДС), а также для обеспечения роста и созревания плода и возможного снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

  В Украине идет первый год реализации комплекса мер по внедрению принципов регионализации в рамках Национального проекта «Новая жизнь — новое качество охраны материнства и детства», рассчитанного на 3 года. Уже открыто 7 перинатальных центров (ПЦ) ІІІ уровня из запланированных 27. До конца 2012 года должно быть профинансировано создание еще 11 ПЦ ІІІ уровня. Одновременно проводится работа по открытию и современных ПЦ ІІ уровня в крупных районных центрах Украины [1].

  В июне 2012 года подписан меморандум между Государственным агентством по инвестициям и управлению национальными проектами Украины и Федеральным министерством здравоохранения Германии об обмене опытом в области акушерства, гинекологии и перинатологии путем чтения лекций, проведения обучающих тренингов, работы украинских специалистов в немецких клиниках (в июне состоялся первый тренинг для акушеров-гинекологов на базе Днепропетровского ПЦ).

  Первые результаты работы открытых перинатальных центров обнадеживают в плане снижения показателей МС и ПС за счет оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи женщинам групп высокого акушерского и перинатального риска [1].

  Таким образом, только комплексные и продуманные организационные и лечебно-профилактические действия позволят достичь как снижения частоты ПР, особенно ранних (22–27 недель), так и повысить выживаемость и качество последующей жизни преждевременно рожденных детей.

 

Список литературы находится
в редакции