СХЕМИ ЛІКУВАННЯ: «комбінаторність» та поміркованість

Найголовніший обов’язок лікаря —

навчити людей не приймати ліки.

Вільям Ослер

Люди кажуть, що в медицині найголовнішим лікувальним засобом є сам лікар. Про це, на жаль, мої колеги досить часто забувають і маскують свої лікувальні здібності за ширмою, яка має назву «лист лікарських призначень». Саме в цьому документі для багатьох лікарів (і пацієнтів!) – суть зцілення. І, як казала славнозвісна секретарка, найважливішим в цих призначеннях є «комбінаторність». Провідна причина підвищення частоти медикаментозних ускладнень – нераціональне використання лікарських засобів, необґрунтоване використання їх там, де можливо обійтись без медикаментозної терапії.

Про те, що часто можна було б зменшити об’єм використаних лікарських засобів, свідчать наступні спостереження з використанням плацебо — тільки внаслідок психологічного ефекту прийому «ліків», тобто плацебо, у 60% хворих проходить головний біль, у 40% можливо зняти приступ бронхіальної астми.

Про нераціональне використання лікарських засобів свідчить дослідження фармацевтичного коледжу в Огайо, яке було проведено ще в 1976 році. Під час ретроспективного дослідження було виявлено, що лише в 13% випадків використання медикаментів було обґрунтованим, в 22% випадків — сумнівним, а в 65% — невиправданим.

У попередніх статтях нашої рубрики ми вже наводили реальні та дещо парадоксальні схеми лікування. І отримували ваші відгуки, шановні читачі. Всі ми згодні, що безконтрольне та нераціональне використання лікарських засобів несе шкоду пацієнту, ганьбу лікарю, а країні — економічні втрати. За далеко не повними даними, приблизно у 10–20% людей, що отримують медикаментозне лікування, спостерігають ускладнення від терапії. З кожним роком збільшується кількість людей, що мають стійку непереносимість одного або декількох лікарських засобів.

Про проблеми фармаконагляду в нашій країні писати не має сенсу. Бо як галузі сучасної української медицини його не існує. Одне з найбільших досягнень доказової медицини в нашій країні — це спроба формування доказових рекомендацій. Сьогодні вже неможливо собі уявити, що лише 20 років тому рекомендації щодо терапії вигадувались поважними спеціалістами згідно з їхньою уявою про «відповідність». Тобто вони, звичайно, спиралися на наукові дослідження, але ці знання не були систематизовані, тому подібні клінічні рекомендації були лише описом поглядів одного або декількох авторів. Вони могли бути рекомендаціями учбового закладу або затверджені Мінздравом СРСР — неважливо! Вони були, насамперед, приватними уявленнями окремих більш-менш освічених осіб. Кожен з нас, хто починав свою практичну діяльність наприкінці ХХ сторіччя, вчився за схемами лікування більш досвідчених колег. Особисто я їх колекціонувала, доповнювала та пишалась можливістю погратися в «комбінаторність». Сьогодні в світі існують надійні технології складання клінічних рекомендацій, тобто документів, розроблених на основі доказової методології. Провідною метою таких рекомендацій є висвітлення якомога більше питань щодо діагностики, лікування та профілактики певних захворювань. Але, коли випадково в руки потрапляє абсурдна схема лікування (табл. 1), розумієш, що ті, хто створює клінічні та доказові рекомендації в нашій країні, щось важливе забули. А саме — як ознайомити лікарів на робочому місті  зі своїми рекомендаціями, і, більше того, щоб ознайомившись з рекомендаціями, лікарі почали думати про те, що вони призначають.

Політерапія (призначення одночасно декількох препаратів, в тому ж числі й у вигляді одного комплексного лікарського засобу) особливо часто використовувалась у минулому. Прикладом того може бути опис терапії в Британії вікторіанського періоду, зроблений лікарем Кліффордом Олбаттом в 1913: «Коли я розпочинав свою практику, зазвичай перед прийомом готувався письмовий стіл, пера, чорнило для виписки рецептів — цих монументальних витворів. Для кожного симптому призначали особливий медикамент та декілька додаткових для захворювання в цілому. Припис урочисто затверджувався і підписувався двома лікарями або більшою кількістю спеціалістів. Чим більше слів та приписів містив рецепт, тим більше поваги викликав він у родичів та друзів хворого, які сприймали рецепт як інструмент одужання. Якщо ліки не давали очікуваного результату, це означало, що лікар-консультант та лікар-куратор не знайшли необхідного складу, якщо ж, навпаки, успіх був наявним, рецепт оголошували найціннішим документом, як банківський квиток».

Коли читаєш ці рядки, чітко розумієш, що лікарі, які виписують подібні схеми (схема 1), через 200 років продовжують керуватися ти ми ж засадами в професійній діяльності.

Коли починаєш заглиблюватись у вивчення різноманітних схем лікування, виписаних пацієнтам під час прийому, все більше звертаєш увагу на відсутність у більшості лікарів поваги до цього документу:

• Папір, на якому виписується схема лікування доволі часто має характер «клаптику» без офіційних даних медичного закладу та особистих даних лікаря.
• Лише 10% проаналізованих схем лікування (загальна кількість схем, що були розглянуті, — 156) містили особисті дані пацієнта (прізвище, рік народження) та інформацію про діагноз.
• У більшості схем (72%) були відсутні примітки про початок лікування, особливості прийому препаратів (до чи після їжі, на ніч) та обмеження по режиму життя та харчування.
• Лікарі у 47% не лишають на листах призначення навіть прізвища та підпису, щодо зворотного зв’язку з лікарем (у разі настання непередбачуваних ускладнень під час лікування), то 89% листків призначень не мали подібної інформації.

Відверто кажучи, більшість проаналізованих «схем лікування» взагалі не мають юридичного права бути лікарськими приписами. Безумовно, неможна стверджувати, що лікар під час консультації взагалі нічого не сказав про режим прийому препарату та особливості харчування під час лікування, але цієї інформації не було в самій схемі лікування.

Склад їжі має різноманітний вплив на перистальтику та секреторну функцію харчового тракту. Це впливає на швидкість та об’єм всмоктування лікарських засобів. Так, під впливом їжі, що має великий вміст жирів, значно знижується терапевтична активність антигельмінтних препаратів, фурадоніну, сульфаніламідів. Фруктові та овочеві соки можуть нейтралізувати фармакологічний ефект деяких антибіотиків (еритроміцину, ампіциліну, циклосерину) та, навпаки, підсилити ефект саліцилатів, барбітуратів, нитрофуранів. Не рекомендують запивати молоком лікарські засоби з кислотостійким покриттям, наприклад панкреатин, бо препарат не досягне місця всмоктування. Доречно запивати молоком ті лікарські засоби, які можуть подразнити слизову шлунку, не зв’язуються з білком та кальцієм цього продукту, а також не змінюють свою активність при рН молока. Більшість таблетованих засобів необхідно запивати 100 мл кип’яченої води. Деякі зелені овочі містять вітамін К, тому не рекомендується їх застосовувати при лікуванні антитромботичними засобами.

Але, і це не так небезпечно, як та кількість засобів, яку виписують пацієнтам для амбулаторного лікування. В проаналізованих мною особисто схемах середня кількість виписаних препаратів – 8. Тобто людина отримує на руки припис лікаря, іде до аптеки (де частину ліків можуть запропонувати замінити) і приймає ліки самостійно в залежності від особистого складу характеру та способу життя: педантичність у дотриманні інтервалів, кратність введення препарату. Більшість амбулаторних гінекологічних хворих не отримують при цьому лікарняного листа. Більшість жінок працюють, ведуть активне життя і не орієнтовані на прийом препарату кожні 4–6 годин, тому ефект від такого лікування буде зовсім неочікуваним. А вже щодо взаємодії між собою 8-ми різноманітних лікарських засобів, то не існує доказової бази про їх безпечність та дієвість.

Пропоную розглянути декілька клінічних випадків.

Випадок 1 (діагноз і назва препаратів не змінені редактором)

Пацієнтка Х, 24 роки, вперше звернулась до лікаря на профілактичний огляд, не маючи жодної скарги. Після отримання результатів лабораторних досліджень визначено діагноз: бактеріальний вагіноз, ерозія шийки матки. Призначено лікування (табл. 1), до складу якого було залучено наступну комбінацію медикаментів:

1. Офлоксин по 1 таблетці х 2 рази на день 8 діб.
2. Мікомакс 150 мг на 3-й, 9-й та 15-й день лікування.
3. Хофітол по 1 капсулі х 3 рази на день 20 діб.
4. Ацидофіл по 1 капсулі х 2 рази на день 20 діб.
5. Протефлазід за схемою 1 місяць.
6. Поліоксидоній, вагінальні свічки 10 діб.
7. Вагінальні зрошення з ектерицидом, хлорофіліптом та перекисом водню [одночасно! — прим. автора] — 10 діб.
8. Обробка цервікального каналу розчином протефлазіду — 10 діб.
9. Тампони з еритроміциновою маззю 10 діб.

У схемі 11 лікарських засобів. Як вони взаємодіють між собою — не знає жоден із фахівців-фармакологів. Відповідність призначень встановленому діагнозу не обговорюється. Хотілося б звернути увагу на наступні речі: відсутність показань для призначення антибактеріального лікування, недоречна сумарна доза флуконазолу, масивний вплив на слизову піхви, що тільки погіршує стан біоценозу і не лікує бактеріальний вагіноз.

Щодо флуконазолу, під час спостережень за призначеннями колег було виявлено приблизно 5 різноманітних комбінацій розташування препарату по листку призначень, а також його сумарну дозу. Невідомо, за якими рекомендаціями та при яких «страшних» діагнозах лікарі призначають по 150 мг у 1-й, 3-й та 10-й день лікування. Або по 150 мг один раз на тиждень 6 тижнів поспіль. Або по 150 мг 2 дня підряд, а потім повторити 150 мг через тиждень. І це далеко не весь перелік фантазійних комбінацій.

Доказова медицина дала чітку відповідь на запитання про дозу флуконазолу та кратність введення препарату при простих та ускладнених формах кандидозного вульвовагініту.

Отже, при неускладненому вагініті (що зустрічається у 90% пацієнток) доречно призначити короткий курс перорального або місцевого лікування за наступною схемою, що може містити режими однократної дози (А-1): місцеві засоби лікування терміном 1–7 діб (клотрімазол, бутоконазол, терконазол, ністатин та інші) або флуконазол 150 мг однократно.

При ускладненому перебігу вагініту (це лише 10% жінок, що звертаються за гінекологічною допомогою), пацієнтки потребують місцевого лікування терміном 7 діб або більше та приєднання системної протигрибкової терапії. Рекомендації, засновані на доказовій базі (А-1), вимагають призначення місцевої терапії не менше 7 діб та флуконазол 150 мг двічі з інтервалом у 72 години.

Отже, шановні колеги, ніяких комбінацій використання флуконазолу в різні дні терапії не зустрічається в світовій літературі та доказових рекомендаціях.

До речі, щодо поєднання системної та місцевої терапії препаратами однієї групи (для прикладу: місцево гінезол та мікомакс) не існує даних контрольованих клінічних досліджень. Тобто ми не маємо інформації про фармакодинаміку та дію цих препаратів.

Випадок 2

Ще одна схема, яку б мені хотілося обговорити, стосується лікування вагітної жінки в стаціонарі.

Діагноз клінічний: вагітність ІІ, 17–18 тижнів, загроза переривання вагітності (за даними УЗД виявлений локальний гіпертонус міометрія, довжина шийки 42 мм, внутрішнє вічко закрито — зауваження автора), гіпоплазія правої нирки вагітної.

Знову пропоную не акцентуватися на правомірності діагнозу та показаннях для госпіталізації, а звернути увагу на кількість медикаментів, що отримувала вагітна жінка в стаціонарі. Загальна кількість – 14. Внутрішньовенно: еуфілін, платифілін, аналгін, магнію сульфат; внутрішньом’язово: папаверин, прогестерон; прийом per os: вітамін Е, но-шпа, канефрон, елевіт, фолієва кислота, валеріана, персен; і, нарешті, ректально — диклоберл.

У світовій літературі до сьогодні немає єдиного підходу до патогенетичної суті медикаментозних ускладнень, не існує загальноприйнятного визначення виду патології. Ускладнення описують під назвами «медикаментозна хвороба», «побічна дія ліків», «медикаментозна алергія», «ідіосинкразія» тощо. Але кожна з цих назв не може передати всієї повноти патогенезу медикаментозних ускладнень, вказуючи лише на алергічну, токсичну, індивідуальну реакцію людини на лікарські засоби.

За даними J. Lazarou і співавторів (1998), побічні ефекти медикаментозної терапії в США та Канаді сягають 5–6-ї сходинки в структурі смертності. Частота розвитку побічних ефектів сягає 17% у госпіталізованих хворих та 4–6% у амбулаторних пацієнтів. 25–30% всіх побічних явищ зумовлені антибіотиками.

Небажані реакції медикаментозних засобів розподіляються наступним чином:

1. Токсичні реакції. Сюди відносять передозування ліків; токсичні реакції на терапевтичну дозу препарату, пов’язані з генетично зумовленим сповільненим метаболізмом препарату. Токсичні реакції, пов’язані з функціональною недостатністю нирок та печінки. Ятрогенні причини, найчастіше поліпрагмазія. Віддалені токсичні ефекти — тератогенний, канцерогенний, ортотоксичний.
2. Небажана дія, що зумовлена фармакологічною дією препарату (для прикладу — лейкопенія при дії цитостатиків).
3. Парадоксальні ефекти.
4. Реакції, що пов’язані з порушенням чутливості рецепторів клітин при нейроендокринних порушеннях.
5. Суперінфекції та дисбактеріози. Реакції, що пов’язані з масивним бактеріолізом.
6. Психогенні реакції.
7. Реакції, що виникають при неправильному введені препаратів.
8. Незвичайні реакції, зумовлені ензимопатіями та псевдоалергіями.
9. Справжні алергічні реакції.
10. Синдром відміни або звикання до препарату.

Токсичні ефекти лікарських засобів пов’язані із взаємодією препаратів між собою. Частота медикаментозних ускладнень при комплексному лікуванні росте прямо пропорційно кількості одночасно використаних лікарських засобів. Тож, малюючи та підбираючи «комбінаторність» нової схеми лікування, пам’ятайте, що «є хворі, яким неможливо допомогти, але не існує хворих, яким не можна нашкодити!» (E. C. Lambert).