Согласно данным литературы, риск смерти ребенка весом до 1500 г при рождении в родильном доме І–ІІ уровня оказания медицинской помощи составляет приблизительно 50%, своевременная транспортировка в специализированное отделение снижает риск до 33%, а рождение в перинатальном центре – до 21% [2].

Но преждевременные роды тем и опасны, что зачастую их нельзя спрогнозировать заранее. Бывают случаи, когда женщину с начавшимися преждевременными родами доставляют в лечебное учреждение, расположенное наиболее близко к месту вызова. Бывают и ситуации, когда у женщины с низким перинатальным риском рождается ребенок, который требует проведения интенсивной терапии или оперативных вмешательств, которые невозможно осуществить в данном лечебном учреждении. В такой ситуации необходима экстренная транспортировка в специализированное отделение.

Условия транспортировки новорожденных оказывают существенное влияние на уровень летальности и инвалидизации.

По данным статистики, показатель неотложных транспортировок в странах Евросоюза составляет в среднем 5–10 случаев на 1000 рожденных живыми [4]. Однако проблема подготовки к транспортировке, выбора вида транспорта, положения и фиксации новорожденного во время транспортировки и вопросы обеспечения его кислородом стоят остро во всех странах.

В 1992 году была организована Исследовательская Группа Европейской Ассоциации Перинатальной медицины, которая на базе многочисленных исследований по транспортировке беременных, родильниц и новорожденных разработала требования к организации перинатального транспорта и обеспечила стандартизацию оборудования, устанавливаемого на транспортных средствах. Кроме того, по инициативе Группы был разработан и принят проект EUROPET (European network for perinatal transport), в обязанности которого входит разработка и финансирование исследований, направленных на стандартизацию национальных протоколов транспортировки и применяемого оборудования [1, 2, 5]. Результатом исследований EUROPET является ряд практических рекомендаций и требований к организации транспортировки новорожденных.

Группа EUROPET еще в 1999 году разработала базовое руководство по перинатальному транспорту, которое регулярно пересматривается. Было рекомендовано разработать такие руководства на национальном уровне с учетом специфики финансирования медицинской помощи, наличия других национальных протоколов в области акушерства, неонатологии и педиатрии, топографии местности и т. д.

На базе национальных протоколов каждая административная единица должна разработать локальный протокол, где конкретно будут определены функции медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь беременным, родильницам и новорожденным [2].

В Украине ведется активное обсуждение проекта протокола по транспортировке больных новорожденных детей. Во многих областях уже имеются перинатальные центры и специализированные отделения, оказывающие помощь больным новорожденным и осуществляющие транспортировку новорожденных в государственные центры IV уровня оказания помощи.

 

Пример Днепропетровской области

Невозможно говорить об организации транспортировки пациентов, не приведя общую характеристику региона.

Днепропетровская область – вторая после Донецкой по количеству населения (3745,0 тыс. чел). Общая площадь – 31,9 тыс. кв. км, 22 района, 20 городов. Расстояние между крайними точками области и Днепропетровском – свыше 200 км. В таких условиях правильная организация транспортного сообщения просто жизненно необходима.

 Начало истории транспортировки новорожденных в Днепропетровской области было положено в 1986 году, когда в КУ «Днепропетровская городская детская клиническая больница №3 им. профессора М. Ф. Руднева», старейшей детской больнице в городе, в 2013 году отмечающей свое столетие, было организовано отделение реанимации новорожденных. Во вновь созданном отделении начали оказывать интенсивную помощь всем больным новорожденным области.

 Встал вопрос о транспортном средстве, в котором можно было бы перевозить малышей. Администрация больницы взяла в аренду машину скорой помощи «РАФ» и силами врачей переоборудовала ее. Это позволило создать для новорожденного ребенка необходимые температурные условия, обеспечить его интенсивной терапией, в том числе и кислородом во время пути.

Врачи отделения сами выезжали на все вызовы, связанные с оказанием интенсивной помощи новорожденным, перевозили пациентов из родильных домов в отделения реанимации и интенсивной терапии, по телефону консультировали врачей до приезда бригады. Именно организация консультативной помощи позволила снизить летальность новорожденных и повысить качество их жизни после выхаживания.

В 1989 году в больнице было организовано отделение хирургии для новорожденных. Таким образом, детские анестезиологи не только транспортировали новорожденных и оказывали им интенсивную помощь, они проводили обезболивание детей во время операции и выхаживали их после хирургического вмешательства.

Заведующий отделением А. С. Буяльский и В. В. Снисарь были основоположниками интенсивной помощи и транспортировки новорожденных. Отделение воспитало не один десяток первоклассных специалистов и положило начало образованию сети отделений интенсивной терапии новорожденных в Днепропетровской области.

В 2007 году, когда Украина приняла решение о присоединении к Европейскому сообществу и о проведении регистрации новорожденных весом от 500 г и гестационным возрастом от 22 недель, это была революция в акушерстве и неонатологии. Перед врачами стал вопрос о пересмотре своего отношения к женщине, которая рожает так рано и ее ребенку – именно ребенку, а не плоду. Пришлось учиться ведению преждевременных родов, внедрению профилактики респираторных нарушений кортикостероидами, применению сурфактантов и многим другим тонкостям, которые касались лечения и выхаживания глубоко недоношенных детей.

В 2012 году в рамках программы президента В. Ф. Януковича «Новая жизнь – новое качество материнства и детства» в Украине началось строительство сети перинатальных центров.

В рамках национального проекта на территории Днепропетровской области открыто два перинатальных центра: ІІ уровня оказания помощи в Кривом Роге и ІІІ уровня оказания помощи в Днепропетровске.

Днепропетровский областной перинатальный центр функционирует всего 9 месяцев, но уже успел взять на себя основную нагрузку по обслуживанию беременных с преждевременными родами в сроке от 22 недель, а также интенсивному лечению новорожденных недоношенных и с пороками развития. Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных данного лечебного учреждения оборудовано по последнему слову науки и техники и обслуживает с начала 2013 года не только пациентов, появившихся на свет в перинатальном центре, но и поступающих из других лечебных учреждений.

Благодаря открытию перинатального центра ІІ уровня в Кривом Роге удалось обеспечить доступной и качественной медицинской помощью жителей пяти отдаленных от центра области районов, а также сократилось расстояние транспортировки новорожденных из этих населенных пунктов. Раньше, например, если ребенка необходимо было транспортировать из акушерского отделения пос. Апостолово, который находится на границе Днепропетровской области, в специализированное отделение Днепропетровска, машина должна была преодолеть 356 км, сейчас это расстояние составляет 224 км. Следовательно, сократилось общее время машины в пути, время активной транспортировки (пациент в машине) и улучшился прогноз исхода.

На сегодняшний день в области функционирует пять отделений, оказывающих интенсивную помощь новорожденным.

В области существует так называемый «маршрут пациента», согласно которому беременных разделяют по группам перинатального риска – легкая, средняя и тяжелая, и уже в зависимости от этого предлагается госпитализация в то лечебное учреждение, где можно наиболее полно оказать помощь и женщине, и ее новорожденному ребенку. Беременные с высоким перинатальным риском, угрозой преждевременных родов или начавшимися преждевременными родами, с пренатально диагностированными пороками развития плода концентрируются в лечебных учреждениях, обозначенных в таблице под пунктами 1, 2 и 3, где с момента рождения ребенок получает всю необходимую интенсивную помощь (см. табл. 1).

Для оценки качества организации перинатальной помощи группа EUROPET предложила использовать так называемый «индекс неонатальных трансферов» (ИНТ). ИНТ – это количество трансферов новорожденных на 100 рожденных живыми [3]. Если эта цифра близка к 1%, перинатальная служба организованна правильно, роды происходят на соответствующем перинатальному риску уровне оказания перинатальной помощи.

Для Днепропетровской области такой индекс за 2012 год составил 1,5%. Из 1342 новорожденных детей, прошедших лечение в отделениях интенсивной терапии, подверглись транспортировке между стационарами 782 ребенка. 560 новорожденных родились в перинатальных центрах, областной клинической больнице и получали интенсивное лечение на месте. Учитывая, что один из перинатальных центров работал только в течение 6 месяцев 2012 года, то в области еще имеются ресурсы для снижения данного показателя.

Координатором трансферов новорожденных является центр экстренной медицинской помощи, который осуществляет экстренную медицинскую и консультативную помощь, а также методическое руководство всей службой области.

В структуру службы входят 7 основных станций, действующих по принципу экстерриториальности, то есть без учета административно-территориальных границ внутри области. Кроме того, для сокращения времени доезда до пациента создано 136 пунктов временной дислокации бригад скорой помощи.

С 2011 года все санитарные автомобили службы экстренной медицинской помощи оснащены GPS-навигацией, средствами радио- и мобильной связи. Это позволяет оперативно реагировать на любой вызов и принимать решения о перераспределении человеческих ресурсов и средств передвижения.

 Вызов поступает в единую диспетчерскую, которая координирует деятельность бригад. Если вызов происходит в пределах города – в Днепропетровскую городскую детскую клиническую больницу №3 направляется автомобиль, который в данный момент находится наиболее близко, в него уже в больнице устанавливается транспортный кувез, и бригада из специалистов отделения интенсивной терапии новорожденных готова отправиться на вызов. В это время специалисты отделения по телефону могут оказывать консультативную помощь врачам стационара, из которого будет поступать ребенок.

Если предполагается транспортировка между населенными пунктами – Центр экстренной медицинской помощи предоставляет специально оборудованный автомобиль марки «Мерседес».

В Центре есть несколько автомобилей со стационарно установленным оборудованием для новорожденных, что позволяет одновременно обслужить несколько вызовов или осуществить транспортировку новорожденного в центры IV уровня оказания помощи, расположенные в Киеве.

Все врачи-реаниматологи, которые оказывают консультативную помощь и осуществляют транспортировку новорожденных между стационарами, одновременно являются штатными сотрудниками отделений реанимации новорожденных.

Служба транспортировки новорожденных построена по схеме «транспортировка по вызову» [1]. Служба срочной транспортировки «по вызову» не имеет собственного транспорта, зато имеет подготовленный персонал, предоставляет медицинское и мониторинговое оборудование, производит укладку медикаментов и расходных материалов служба экстренной медицинской помощи.

Особо хочется подчеркнуть, что область полностью обеспечена лекарственными средствами для профилактики и лечения дыхательных расстройств у новорожденных. Часть этого запаса хранится в Центре экстренной медицинской помощи и доступна круглосуточно для врачей консультационных бригад. Это значит, что в любое время дня и ночи, где бы ни родился недоношенный ребенок, требующий введения препаратов сурфактант-заместительной терапии, данный вид помощи будет ему предоставлен.

Благодаря наличию переносного аппарата УЗ-диагностики, можно провести скрининговое обследование новорожденного и, при необходимости, осуществить транспортировку больного не в дежурное отделение, а в стационар по профилю.

Так, если будет диагностировано наличие порока сердца, требующее неотложной коррекции, ребенка доставят непосредственно в центр кардиологии и кардиохирургии, где он будет прооперирован или, после необходимой подготовки, транспортирован в центры Киева. Это позволяет сократить время до проведения операции и уменьшает количество отделений, в которых получает помощь ребенок, что в свою очередь, снижает риск развития госпитальной инфекции.

Для новорожденных с экстремально низкой массой тела предпочтение при транспортировке отдается перинатальным центрам, в которых имеется все необходимое оборудование и персонал, постоянно работающий с данной категорией больных.

Транспортировка новорожденных с врожденными пороками развития, требующими неотложной хирургической коррекции, осуществляется в больницу имени М. Ф. Руднева.

Если новорожденный имеет сочетанную перинатальную патологию и врач транспортной бригады сомневается в выборе оптимального принимающего отделения – всегда можно провести консультацию по телефону с главными областными специалистами по направлениям и принять консилиумное решение.

В регионе еще остается ряд нерешенных вопросов, в частности, единая для всех учреждений оценка качества проведенной транспортировки, которая позволит найти слабые места и прицельно работать для их устранения.

Мы живем в век космических технологий, когда уже никого не удивляют мобильная связь и беспроводной Интернет, когда каждый день совершаются открытия, способные изменить судьбу человечества. Будем надеяться, что новый национальный протокол по транспортировке новорожденных станет подспорьем в нашей каждодневной борьбе за жизнь новорожденных пациентов.

 

Литература

  1. Горбатюк О. М., Сторожук С. М. Організація транспортування новонароджених /Современная педиатрия 3 (25)/2009;
  2. Зятина В. Л. Организация транспортироки новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации/ Автореферат диссертационной работы на звание кандидата мед. наук Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия, 2007 год;
  3. Иванов Д. О., Евтюков Г. М. Санкт–Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия. http://www.medcentre.com.ua/articles/Obschie-voprosy-transportirovki-novorojdennyh-33130;
  4. Проект протокола транспортировки новорожденных/ рабочая группа МОЗ Украины;
  5. Jennifer Zeitlina, Emile Papiernikb, Gerard Brearta, The EUROPET Group1 Regionalization of perinatal care in Europe/ Seminars in neonatology/ http://www.prematuros.cl/regionalizacion/regionalizacioneuropa.pdf.