Mycoplasma genitalium: КОМУ, КОГДА И ЗАЧЕМ . Рекомендации Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2015 года

Введение

В июне 2015 года опубликовано обновленное руководство Centers for Disease Control and Prevention (CDC) "Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015" по диагностике и лечению инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Этот документ явился результатом обсуждения руководства 2010 года по данным заболеваниям на встрече в Атланте специалистов в области ИППП. Одними из основных тем нового руководства являются рекомендации по альтернативным схемам лечения гонококковой инфекции, использование методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), к которым относится и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), для диагностики трихомониаза, альтернативные варианты лечения остроконечных кондилом, роль Mycoplasma genitalium (M. genitalium) в развитии уретритов, цервицитов и последствий, связанных с лечением, обновление рекомендаций по вакцине против вируса папилломы человека (ВПЧ), необходимость ежегодного тестирования на вирус гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов, обновление рекомендаций по диагностическому алгоритму уретритов, алгоритмы лабораторного тестирования для выявления повторного инфицирования.

Руководство содержит современные подходы к диагностике и лечению данной группы инфекционных заболеваний, которые играют ключевую роль в репродуктивном здоровье мужчин и женщин.

О роли M. hominis и U. urealyticum в развитии воспалительных процессов много написано и основная позиция – это условные патогены, которые при определенных условиях и клинически значимых количествах могут приводить к развитию воспалительного процесса. В отличие от данных представителей семейства, M. genitalium, наоборот, сегодня признана абсолютным патогеном, который необходимо рассматривать как самостоятельный этиологический фактор развития в первую очередь персистирующих, рецидивирующих уретритов у мужчин и цервицитов у женщин. Наличие данного возбудителя требует специфического лечения с учетом возможности развития макролидной резистентности. В данной статье мы остановимся на рекомендациях CDC по диагностике и лечению данного возбудителя.

Впервые M. genitalium была выделена Tully J. G. и Taylor-Robinson D. у мужчины с негонококковым уретритом (НГУ) в 1980 г. Благодаря развитию возможностей лабораторной диагностики в обнаружении данного возбудителя современная статистика выявляемости M. genitalium при различной патологии у мужчин следующая:

• в 15–29% случаев НГУ;
• в 20–25% случаев нехламидийного НГУ;
• в 30% случаев персистирующего или рецидивирующего течения уретритов у мужчин – практически каждый третий мужчина с данной патологией инфицирован M. genitalium.

Отмечается, что данный возбудитель более часто выявляется, чем N. gonorrhoeae, но менее часто, чем C. trachomatis. Зачастую M. genitalium выделяется как самостоятельная инфекционная причина, коинфекция с C. trachomatis встречается нередко. И хотя существуют четкие данные о M. genitalium как этиологическом факторе уретритов у мужчин, остается до конца не установленной связь между инфицированием данным возбудителем и развитием мужского бесплодия или поражения других отделов аногенитальной обсласти.

Сейчас активно проводятся исследования для установления, является ли M. genitalium причиной развития эпидимита или нет, т. к. данный микроорганизм выявляется в низком проценте случаев при данной патологии. Аналогичные данные сейчас имеются относительно инфицирования прямой кишки с развитием клиники проктитов.

Патогенетическая роль M. genitalium в равитии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин менее значительна по сравнению с мужчинами. На сегодняшний день согласно данным различных исследований, M. genitalium выявлена во влагалище, шейке матки, эндометрии. У женщин инфицирование данным микроорганизмом протекает ассимптомно, что осложняет возможности своевременной диагностики и лечения. Статистика выявления M. genitalium у женщин следующая:

• в 10–30% случаев цервицитов;
• в 10% (2–22%) случаев ВЗОМТ.

Исследователи отмечают, что данный возбудитель достоверно чаще выявлялся у женщин с цервицитом по сравнению с теми, у кого данного клинического синдрома нет. Согласно данным целого ряда исследований, при ВЗОМТ M. genitalium была выявлена в шейке матки и эндометрии чаще, чем у женщин с отсутствием ВЗОМТ. В экспериментах на приматах была продемонстрирована этиологическая значимость в развитии эндосальпингита после иннокуляции данного микроорганизма, что является подтверждением мнения о возможной роли M. genitalium в развитии ВЗОМТ. В исследовании, проведенном в Швеции, было показано, что инфицирование M. genitalium увеличивает риск развития постабортного ВЗОМТ, однако в других исследованиях была выявлена низкая распространенность (менее 5%). Несмотря на данные результаты, в руководстве указывается, что необходимо признать возможную роль инфицирования M. genitalium в развитии ВЗОМТ, хотя распространенность данного этиологического фактора ниже по сравнению с C. trachomatis.

Целый ряд исследований, направленных на выявление серологических маркеров инфицирования, показали более высокую частоту выявления антител к M. genitalium у женщин с трубным фактором бесплодия. Однако, требуются дополнительные исследования. В развитии патологии беременности установлен высокий риск преждевременных родов при инфицировании M. genitalium.

Краткая характеристика возбудителя

Этот абсолютный патоген относится к широко распространенному семейству Мусоplasmataceae, входящему в порядок Mycoplasmatales класса Mollicutes. Представители данного семейства имеют ряд особенностей, которые определяют сложности их лабораторной диагностики: размеры клеток микоплазм составляют 0,3–0,8 мкм, средний диаметр 0,42 мкм – это самые мельчайшие свободно живущие прокариоты, которые обычно паразитируют на клеточных мембранах эукариот. M. genitalium имеет самую маленькую величину генома (580 т. п. н.) из всех микоплазм и других самореплицирующихся микроорганизмов, колбообразную форму и суженную концевую часть.

Диагностика инфекции, вызванной
M. genitalium

Возможности лабораторной диагностики M. genitalium полностью определены характерными особенностями данного микроорганизма, в первую очередь, его очень малыми размерами. Если говорить о культуральных методах, то процесс роста может занимать до 6 месяцев. В мире существует всего несколько лабораторий, которые проводят данное исследование, что определяет минимальные возможности для клиницистов использовать этот метод в практической деятельности для выявления этиологического фактора заболеваний.

Широкое внедрение методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) значительно увеличило диагностические возможности обследования пациентов с клиникой воспалительных заболеваний аногенитальной области для выявления данного возбудителя.

Выявление M. genitalium методами МАНК возможно в различных биологических жидкостях: первой порции утренней мочи, соскобе из уретры, влагалища, цервикального канала, биопсийном материале эндометрия. Наиболее распространенным методом МАНК на сегодня являются методы полимеразной цепной реакции (ПЦР), которые позволяют с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью выявлять возбудитель.

Обследование пациентов для исключения M. genitalium необходимо проводить в случаях:

• в первую очередь, при персистирующих, рецидивирующих уретритах;
• у женщин в случаях персистирующих, рецидивирующих цервицитов и ВЗОМТ.

Одной из причин включения M. genitalium в перечень обследования при клинике данных заболеваний являются особенности лечения данного возбудителя.

Лечение

Учитывая, что у M. genitalium отсутствует клеточная оболочка, антибиотики, действие которых направлено на нарушение процессов биосинтеза клеточной оболочки микрорганизма (β-лактамазы, включая пенициллин и цефалоспорины) будут неэффективны. Лечебная тактика, выбор антибиотика и длительность приема зависят от заболевания.

Лечение M. genitalium при уретритах и цервицитах

При уретритах и цервицитах 7-дневный курс доксициклина, рекомендованный мировыми руководствами, в большинстве случаев будет неэффективен в случаях инфицирования M. genitalium. Прием 1 г азитромицина однократно значительно эффективнее, чем прием доксициклина (по результатам двух рандомизированных исследований эффективности лечения уретритов). Однако, необходимо принимать во внимание, что M. genitalium может формировать макролидную резистентность. Согласно последним данным, уровень эффективности такой схемы лечения однократной дозой азитромицина составляет только 40%. Это связано, с одной стороны, с возможным наличием резистентности к макролидам.

С другой стороны, у части пациентов после приема однократной дозы формируется макролидная резистентность M. genitalium и назначение впоследствии в случаях упорного и рецидивирующего течения более длительного курса лечения азитромицином (500 мг в первый день и по 250 мг еще 4 дня) неэффективно.

По некоторым данным прием изначально данной схемы имеет более высокую эффективность. Это определяет необходимость наличия данных об инфицировании M. genitalium перед стартом лечения.

На этом особый акцент делается в руководстве “European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections 2010», International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), обновление которого проведено в 2015 г.

Рекомендация гласит: для определения объема и длительности терапии при наличии инфицирования Chlamydia trachomatis необходимо исключение других представителей ИППП, в первую очередь M. genitalium (уровень доказательности С) для возможности определиться со схемой назначения азитромицина (однократная доза или 5 дневный курс).

В рекомендациях по лечению M. genitalium руководства «Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015» отмечено, что моксифлоксацин (400 мг в день, 7, 10 или 14 дней) показал свою эффективность в лечении заболеваний, вызванных M. genitalium и у мужчин, и у женщин, в том числе в случаях неэффективности предыдущего лечения макролидами. В случае назначения моксифлоксацина как препарата первой линии эффективность лечения составляет 100% (как отмечается в руководстве).

ВЗОМТ

Рекомендованные на сегодняшний день препараты и их схемы приема, к сожалению, неэффективны в отношении M. genitalium. Поэтому клиницист может заподозрить инфицирование данным возбудителем в ситуациях, когда не отмечается положительная динамика лечения ВЗОМТ по традиционным схемам лечения через 7–10 дней. Если есть возможность лабораторного тестирования для выявления M. genitalium, оптимально провести тестирование до начала старта терапии и в случае наличия инфицирования назначать моксифлоксацин по 400 мг 14 дней. Согласно исследованиям, данный курс эффективен для полной элиминации возбудителя.

Выводы

В случаях упорного или рецидивирующего течения уретритов у мужчин, цервицитов и ВЗОМТ у женщин рекомендовано пациентов обследовать на инфицирование M. genitalium. Оптимальным методом лабораторной диагностики для выявления данного возбудителя признаны методы МАНК (ПЦР как один из методов). Биологическим материалом для тестирования может быть:

• первичная порция утренней мочи (особенно у мужчин);
• урогенитальный соскоб;
• биопсийный материал эндометрия.

У ассимптомных пациентов (согласно руководству) данное обследование нецелесообразно.

Литература

1. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015, Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report, Recommendations and Reports / Vol. 64 / No. 3, June 5, 2015.
2. Lanjouw E, Ossewaarde JM, Stary A, Boag F, van der Meijden WI. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections, 2010. Int J STD AIDS. 2010, Nov; 21(11): 729-37.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ И ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

Выдача результатов ПАП-теста в соответствии с терминологической системой The Bethesda system 2001 года.

Рак шейки матки (РШМ) остается актуальной темой онкогинекологии, занимая 2–3 место в структуре заболеваемости и смертности от неоплазий данной области. В мире разработаны эффективные методы профилактики данной формы рака: вторичная профилактика, которая была разработана и внедрена в 40-х годах прошлого столетия Г. Папаниколау и основанная на цитологическом исследовании эпителия шейки матки, и первичная профилактика – вакцинация, основанная на признании этиологической роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии РШМ. Предложенная в 80-х годах Харальдом цур Хаузеном теория была в 2008 году отмечена Нобелевской премией и привела к некоторым изменениям в понимании истории канцерогенеза рака шейки матки и частично послужила поводом к внесению коррекций в классификации цитологических исследований. В декабре 1988 года группа специалистов в области цитологии, гистопатологии, а также клиницисты собрались в г. Бетесда (США) для разработки и принятия новой системы формирования заключений цитологического исследования эпителия шейки матки. Основной целью было формирование системы выдачи заключений, которая будет признана во всем мире как цитологами, так и клиницистами и базироваться на знаниях об этиологической роли ВПЧ и понимании процесса канцерогенеза. До того времени во всем мире использовалась система выдачи по Папаниколау, терминология дисплазий и ЦИН. В результате была принята новая терминологическая система Бетесда 1988 года (The 1988 Bethesda System (TBS), которая была пересмотрена в 1991, 2001 гг. и на сегодня рекомендована как наиболее оптимальная для выдачи цитологических заключений. Особенностями новой терминологической системы было:

• выделение двух основных категорий патологии, которые отличаются тактикой ведения пациентов: LSIL – наблюдательной и HSIL – кольпоскопической;
• выделение категорий ASC-US/ASC-H для плоского эпителия и AGC-US/AGC favor neoplastic для железистого эпителия.

Существует несколько классификаций:

• для цитологических мазков: по Папаниколау; системе Бетесда (The Bethesda system – TBS);
• для гистологических препаратов: классификация ВОЗ; классификация CIN.

В Украине результаты цитологического исследования согласно Приказу МОЗ №1 от 04.01.2001, выдаются в соответствии с модифицированной классификацией по Папаниколау, и алгоритмы оказания помощи пациентам построены в соответствии с данными заключениями (приказ №236 от 02.04.2014 г.). С другой стороны, внедрение жидкостной цитологии с выдачей заключений по Бетесда приводит к необходимости предоставлять акушерам-гинекологам Украины информацию о корреляциях между различными терминологическими системами для возможности определять тактику ведения женщины в соответствии с приказом МОЗ (рис. №1) [4].

 Формирование заключения согласно системе Бетесда, 2001 г.

Одним из факторов, обеспечивающих эффективность цитологического исследования в рамках цервикального скрининга, является указание в направлении, помимо паспортных данных о пациентке, данных о диагнозе, дате последней менструации или длительности менопаузы, проводимом лечении (заместительной гормональной терапии, приеме оральных контрацептивов). Все эти данные позволят адекватно оценить характер изменений эпителия шейки матки и выдать цитологическое заключение.

Оценка мазка

В лаборатории в первую очередь оценивается удовлетворительность качества цитологического мазка, отражающего:

• адекватность взятия материала из шейки матки – получение достаточного количества клеток плоского эпителия, зоны трансформации и цилиндрического эпителия;
• способ формирования мазка (в традиционной цитологии материал после взятия наносится прямо на стекло, при жидкостной цитологии материал помещается в специальный транспортный контейнер и уже в лаборатории специальное оборудование наносит материал на стекло в виде монослойного препарата).

Качественный мазок является одним из ключевых факторов в обеспечении эффективности цитологического исследования, а именно диагностической чувствительности цитологии. TBS 2001 г. выделяет два основные заключения: «удовлетворительный» и «неудовлетворительный». Критериями удовлетворительного для интерпретации мазка является наличие:

• 8000–12000 клеток плоского эпителия для традиционной цитологии;
• 5000 клеток плоского эпителия для мазков жидкостной цитологии;
• наличие не менее 10 клеток цилиндрического или метаплазированного эпителия.

Однако не всегда в мазок попадает достаточное количество клеток цилиндрического или метаплазированного эпителия при условии достаточного количества плоскоклеточного. Это может быть связано с особенностями шейки матки и невозможностью получить полноценный материал из цервикального канала. Данная ситуация возможна, в первую очередь, в случаях зоны трансформации 3 типа [3]. В таком случае, согласно требованиям системы Бетесда, мазок расценивается как удовлетоворительный, но ограниченный – в первую очередь ограниченный для адекватной оценки изменений цилиндрического эпителия. Это определяет необходимость поиска причин сложностей получения мазка из цервикального канала и по возможности устранения проблем и повторного взятия материала. Однако, в случаях выраженного сужения канала, глубокого расположения зоны стыка, это не всегда приводит к улучшению качества взятия материала, что требует рассмотрения других методов оценки характера патологических изменений. Критериями неудовлетворительного качества мазка является перекрытие его элементами воспаления или эритроцитами более чем на 75%, недостаточное количество клеток плоского эпителия.

Интерпретация цитологического мазка

После оценки адекватности мазка, цитолог на основании характера клеточных изменений формирует цитологическое заключение в соответствии с принятыми классификациями.

 Согласно TBS 2001 г., выделяют следующие категории:

• NILM: NegativeforIntraepithelialLesionor Malignancy(отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности).

 Для оценки плоского эпителия шейки матки:

• ASC-US: Atypical squamous cells of undetermined significance (атипичныеклеткиплоскогоэпителиянеясногозначения);
• ASC-H: Atypical squamous cells cannot exclude HSIL (атипичныеклеткиплоскогоэпителия, непозволяющиеисключить HSIL);
• LSIL: Low-grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальныепоражениянизкойстепенизлокачественности);
• HSIL: High-grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальныепоражениявысокойстепенизлокачественности);
• Squamous cell carcinoma (инвазивнаяплоскоклеточнаякарцинома).

 Для оценки цилиндрического эпителия шейки матки:

• AGC-US: Atypicalglandularcellsofundeterminedsignificance(атипичные клетки железистого эпителия неясного значения);
• AGCfavorneoplastic: Atypicalglandularcells, favourneoplastic (атипичные клетки железистого эпителия с подозрением на неоплазию);
• AIS: Endocervical adenocarcinoma in situ (эндоцервикальнаяаденокарциномаin situ);
• Adenocarcinoma (аденокарцинома).

Кроме того, проводится оценка присутствия некоторых видов микроорганизмов или изменений, характерных при инфицировании. Согласно требованиям системы Бетесда, в заключении необходимо отметить присутствие или отсутствие следующих возбудителей: Trichomonas vaginalis, кокко-бацилярной флоры, грибов, морфологически сходных с родом Candida spp., бактерий, морфологически сходных с Actinomyces, клеточных изменений, связанных с вирусом Herpex simplex. Таким образом, достаточно большой процент традиционных возбудителей воспалительного процесса не входит в данный перечень, что приводит к необходимости при получении результатов цитологического исследования с воспалительным характером изменений и отсутствием вышеперечисленных микроорганизмов проводить дополнительное обследование женщины, в первую очередь, методами молекулярной диагностики.

Негативные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности мазки, NILM

К данной категории относятся все мазки, в которых не выявлены клеточные признаки неоплазии. Очень важным является понимание, что в данную категорию включаются не только мазки, в которых не выявлено каких-либо изменений, но и мазки, в которых могут быть выявлены те или иные микроорганизмы, воспалительные или репаративные изменения, которые отражают доброкачественные изменения, связанные с целым рядом причин. Это, в первую очередь, гормональные сдвиги, колебания рН, воспаление в ответ на микроорганизмы. Кроме того, возможны изменения, обусловленные влиянием внешних факторов (воздействие радиации, инородных материалов). Именно поэтому возможны два варианта выдачи результатов:

• NILM, (тип I, цитограма в пределах нормы);
• NILM, (тип II, воспалительный тип мазка).

Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения, ASC-US

В случаях, когда в мазке наблюдаются клеточные изменения более выраженные, чем реактивные, но количественно или качественно недостаточные для постановки диагноза «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности» (LSIL), выдается заключение ASC-US.

Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить высокую степень поражения, ASC-H

Согласно требованиям терминологической системы Бетесда, данное заключение выдается в ситуациях, когда в препарате отмечается наличие выраженных клеточных изменений, но количество таких клеток недостаточное для постановки диагноза HSIL. Данная категория позволяет своевременно выявлять начальные предраковые изменения (умеренную или тяжелую дисплазию).

Интраэпителиальные поражения низкой степени злокачественности (LSIL)

К данной категории мазков относятся мазки, в которых выявлены клетки с признаками ВПЧ-инфицирования (койлоциты) или начальные изменения, соответствующие категории легкой дисплазии. Поэтому, возможны следующие варианты заключений:

• LSIL (тип III, легкая дисплазия, ЦИН 1);
• LSIL (тип III, признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз).

Интраэпителиальные поражения высокой степени злокачественности (HSIL)

Мазки с указанием данной степени изменений плоского эпителия свидетельствуют о выраженных изменениях, предраковых стадиях и требуют соответствующего дообследования и лечения по результатам этих дополнительных исследований. В соответствии с корреляциями между различными терминологическими системами, которые приняты в мире, выдача результатов возможна следующая:

• HSIL (тип III, умеренная дисплазия, ЦИН 2);
• HSIL (тип IІІ, тяжелая дисплазия, ЦИН 3);
• HSIL (тип IV, подозрение на рак, рак insitu)

Инвазивная плоскоклеточная карцинома, CIS

В данном случае характер клеточных изменений соответствует наличию рака и вариант заключения предполагается следующий:

• CIS (тип V, инвазивный плоскоклеточный рак).

Выводы

В настоящее время цитологическое исследование во многих странах мира остается основным методом скрининга РШМ: использование традиционного цитологического исследования или более чувствительной жидкостной цитологии зависит от возможностей в каждой отдельной стране. Согласно современным мировым руководствам по цервикальному скринингу, выдача заключений цитологического исследования должна проводиться в соответствии с TBS 2001 г. Выдача заключения цитологического исследования в соответствии с TBS позволяет:

• стандартизировать формат цитологических заключений во всем мире для возможности обмена опытом тактики ведения различных типов патологии;
• выделение категорий ASC-US/ASC-H для плоского эпителия и AGC-US/ AGC favor neoplastic позволяет повысить диагностическую чувствительность цитологического скрининга.

В Украине регламентированной системой выдачи цитологии является система по Папаниколау (модифицированная) и диагностический алгоритм обследования, лечения и наблюдения базируется на категориях согласно данной терминологии. Внедрение жидкостной цитологии в Украине и выдача заключений в соответствии с Бетесда определяет необходимость указания в заключениях не только категорий, определенных данной терминологией, но и корреляции с другими системами для возможности использовать данные заключения при определении тактики ведения женщины.