ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ЕНДОМЕТРИТ. Нова стара проблема

Ендометрит – запалення слизової оболонки матки, що у післяпологовому періоді становить собою варіант раньової інфекції. Частина внутрішньої оболонки матки є раньовою поверхнею, повна епітеліалізація якої відбувається протягом 5–6 тижнів

Опис післяпологового ендометриту та його симптомів відомий з давніх часів, мало змінилися і погляди на його походження. Ендометрит ускладнює від 8 до 12 із кожної 1000 пологів [15]. На частоту його розвитку впливають як особливості організму роділлі, так і перебіг пологів. Так, лише від 1 до 4 із кожної тисячі необтяжених вагінальних пологів ускладнюються ендометритом, натомість для вагінальних оперативних пологів ця цифра в десятки разів більша (від 1 до 2%) [14]. В чотири рази зростає ризик ендометриту на тлі амніотичної інфекції, що в більшості випадків є причиною передчасних пологів та внутрішньоутробного інфекційного ураження плода [7].

Вкрай важливим є зростання частоти ендометриту після пологів шляхом кесарського розтину. В середньому від 5 до 10% всіх абдомінальних розроджень ускладнюються ендометритом, проте на ризик впливають такі чинники як показання до операції, ургентність її виконання, наявність супутніх захворювань, серед яких – вогнища хронічної інфекції, ожиріння, імунодефіцитні стани тощо [1, 21]. Так, якщо кесарський розтин є плановим, виконується до початку пологової діяльності та до розриву плодових оболонок, ендометрит розвивається у 5–10%; у разі ургентного кесарського розтину, що виконується після періоду активної пологової діяльності, частота його сягає 20%. На частоту розвитку ендометриту впливає навіть спосіб відділення посліду під час кесарського розтину – саме з метою попередження цього ускладнення послід рекомендують видаляти тракцією за пуповину, а не ручним відокремленням від стінок матки [10].

Серед етіологічних чинників ендометриту – тривалий час після розриву плодових оболонок, інвазивний моніторинг плода в пологах, тривалі пологи, численні піхвові дослідження в пологах, затримка частин плаценти в матці, післяпологова кровотеча, анемія, бактеріальний вагіноз, молодий вік породіллі та її низький соціально-економічний статус.

Безпосередніми збудниками ендометриту можуть виступати грампозитивні коки (переважно стрептококи групи В, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus sp.), анаеробні мікроорганізми (пептострептококи, бактероїди тощо) та грамнегативні бактерії (Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Proteus mirabilis).

Діагностика

Сучасна проблема діагностики та лікування післяпологового ендометриту полягає у його мікробній поліетіологічності, коли збудником виступає комбінація 2 або 3 мікроорганізмів, як з аеробним, так і з анаеробним типом метаболізму, що дозволяє їм обмінюватись як факторами патогенності, так і чинниками резистентності до антибактеріальних препаратів.

Негативні наслідки ендометриту, крім ризику поширення інфекційного процесу на інші шари матки з розвитком панметриту, периметриту та, врешті – перитоніту, полягають також у тривалому призначенні антибактеріальних препаратів, подовження часу перебування породіллі у стаціонарі, порушенні фізіологічного розвитку лактації, в тяжких випадках – необхідності гістеректомії для хірургічної санації вогнища інфекції.

Діагностичні критерії післяпологового ендометриту відомі давно та час не вносить значних корективів у це питання – гіпертермія понад 38^ОС, біль у нижніх відділах живота, гнійні лохії, часом з неприємним запахом, збільшена та болісна матка, зміни гемограми запального характеру. Саме лихоманка є першою ознакою, що спонукає породіллю звернутись за медичною допомогою, та саме ця ознака викликає найбільшу кількість суперечностей. Так, діагностичне значення має лихоманка, що вперше виникла між 2 та 10 добою після пологів, адже гіпертермічний синдром протягом перших 24 годин частіше є наслідком значних енергетичних витрат у пологах. Крім того, при лихоманці 38,0^ОС для встановлення діагнозу необхідне подвійне вимірювання температури з інтервалом щонайменше 1день, при лихоманці 38,7^ОС достатньо одного вимірювання. Типовим для лихоманки, спричиненої ендометритом, є поступове підвищення температури до гектичних значень після кількаденного періоду фебрильної гіпертермії.

Американська асоціація лікарів сімейної медицини для полегшення алгоритму диференційної діагностики післяпологового ендометриту запропонувала схему 7W – 7 груп причин гіпертермії у пацієнтки у післяпологовому періоді:

1. Wind – патологія дихальних шляхів – пневмонія, нагноєння ателектазів.
2. Water – інфекція сечовивідних шляхів.
3. Walk – тромбофлебіт глибоких вен.
4. Wound – раньова інфекція.
5. Weaning – молочна лихоманка.
6. Wonder – парадоксальна лихоманка, спричинена рядом лікарських препаратів, серед яких антибіотики – карбепенеми, цефалоспорини, барбітурати, ранітідін тощо.
7. Womb – власне ендометрит.

Варто також зазначити, що збереження лихоманки протягом 48 і більше годин на тлі адекватної антибактеріальної терапії є приводом для виключення інших можливих причин гіпертермії.

Післяпологовий ендометрит може супроводжуватись такими симптомами як загальна слабкість, знижений апетит, розлади сну. Часом в поведінці хворої на ендометрит породіллі виникають прояви неадекватного сприйняття себе та навколишньої реальності, суїцидальні думки, що хибно розглядають як післяпологову депресію, оминаючи настороженості щодо можливості септичного ускладнення.

Проблемою діагностики ендометриту є відсутність специфічних ознак. Для удосконалення ранньої діагностики післяпологового ендометриту в різні часи було запропоновано численні біохімічні маркери, серед яких – уповільнена динаміка зниження сироваткової концентрації асоційованих із вагітністю білків, підвищення вмісту в плазмі білків гострої фази запалення, гістаміну, зростання активності лейкоцитів стосовно відновлення нітросинього тетразолію, виявлення високого вмісту прозапального ІЛ-1 в лохіях, підвищення внутрішньоматкового тиску, зсув реакції Ph піхвових виділень у кислий бік тощо [2]. Подібні діагностичні процедури не підвищують вірогідно точність та своєчасність діагностики ендометриту, частина із них є надто інвазивними для рутинного використання, інші – високовартісними.

Широке впровадження ультразвукового дослідження значно полегшило діагностику післяпологового ендометриту. Безпечність, неінвазвність та доступність методу виводить його на перше місце серед діагностичних процедур, завдяки йому можна визначити збільшення розмірів матки, порушення її форми, а також розширення порожнини, візуалізувати тканину в ній, що може виступати субстратом для розмноження патогенних мікроорганізмів.

У книжці «Руководство по женским болезням» К. Шредера, виданій 1879 року в Харкові, описано клінічну картину післяпологового ендометриту, що мало відрізняється від відомої сучасному лікарю – збільшення розмірів матки, біль при її пальпації на тлі гіпертермічного синдрому. Натомість лікування, доступне у ті часи, передбачає знеболення ін'єкціями морфію, касторову олію, кровопускання та застосування п'явок. Вже в ті часи наголошували, що спроби проникнути в порожнину матки з метою зондування її або видалення вмісту є неприпустимими, оскільки супроводжуються посиленням запалення. Розширення відомостей про етіологію та патогенез ендометриту в післяпологовому періоді на сучасному етапі значно удосконалило терапію.

Лікування

Лікування післяпологового ендометриту передбачає основні напрямки – протизапальну та дезінтоксикаційну терапію, що є типовою для всіх запальних процесів із тенденцією до системності, евакуацію тканинного субстрату із порожнини матки та антибактеріальну терапію.

Спроба видалення вмісту порожнини матки без проведення адекватної протизапальної та дезінтоксикаційної терапії є небезпечною через можливий розвиток септичного шоку внаслідок масованого потрапляння в системний кровоплин ендотоксинів клітинної стінки грамнегативних мікроорганізмів. Аналогічний наслідок може мати і негайний початок масивної антибактеріальної терапії, тому лікування пацієнтки із післяпологовим ендометритом повинно розпочинатись саме зі зниження температури та дезінтоксикації.

Традиційними способами санації порожнини матки є кюретаж, вакуумна аспірація та промивне дренування порожнини матки. Останнє десятиріччя означилось впровадженням пристроїв мануальної вакуум-аспірації для евакуації вмісту порожнини матки при післяпологовому ендометриті. Вибір такого методу санації вогнища інфекції супроводжується меншою травматизацією порожнини матки, більш швидкою її інволюцією в післяопераційному періоді, нормалізацією температури тіла та показників гемограми у порівнянні із кюретажем [5]. Що стосується повторних промивних дренувань порожнини матки, то їх застосування з появою сучасних антибактеріальних препаратів з широким спектром дії не є актуальним.

Головну скрипку в комплексі лікування ендометриту відіграє антибактеріальна терапія. Широкий спектр доступних наразі антибактеріальних препаратів лише ускладнює вибір оптимального засобу, що є спричиненим вже існуючою до пологів резистентністю мікроорганізмів. 2015 року A. Mackeen et al. опублікували в рамках Кохрейнівської співпраці результати мета-аналізу, присвяченого ефективності різних антибактеріальних препаратів та режимів їх дозування у лікуванні післяпологового ендометриту. Вивчивши 40 досліджень, що охопили 4240 породіль, автори дійшли авторитетних висновків.

Так, комбінацію гентаміцин/кліндаміцин вони описали як більш ефективну при порівнянні із комбінацією пеніцилін/аміноглікозид. Комбінації аміноглікозид/цефалоспорини також не мала більшої ефективності при порівнянні із гентаміцин/кліндаміцином. Варто зазначити, що головним критерієм ефективності була частота випадків, коли виникала необхідність зміни антибактеріального препарату у зв'язку з його неефективністю. Не виявлено відмінностей між запропонованим комбінаціями антибактеріальних препаратів стосовно показника материнської смертності та частоти гістеректомії. Такі дані не є новими – комбінацію гентаміцин/клінадміцин 2003 року визнали золотим стандартом лікування ендометриту [10]. Тоді автори рекомендували вдаватись до іншої комбінації препаратів лише за умови переконання, що ця комбінація матиме подібний спектр дії стосовно аеробних та анаеробних мікроорганізмів, а також бактероїдів. Крім того, 2003 року провідною порадою був також перехід на оральну форму препарату за можливості застосування її пацієнткою. Дані ж 2015 року свідчать про відсутність значних відмінностей між короткими курсами антибактеріальної терапії та подовженими за рахунок пероральних форм, останнє лише зменшує комплаейнс між лікарем та пацієнткою, що особливо важливо у разі зацікавленості жінки у збереженні грудного вигодовування.

Вчасна діагностика ендометриту, заснована на ретельній реєстрації ранніх його симптомів, є запорукою успішного лікування. Оскільки модель медичної допомоги, при якій спостереження за вагітними та породіллями здійснюють лікарі загального профілю, набуває все більшого поширення у світі та, зокрема, в Україні, важливою є постійна підтримка знань, інформування цих лікарів про нові дані стосовно діагностики та лікування ендометриту. Так, впровадження в Ірані державної освітньої програми для гінекологів, лікарів загальної практики, медичних сестер стосовно ставлення до різних симптомів вагітності та післяпологового періоду, дозволило знизити частоту більшості ускладнень. Зокрема, протягом 18 місяців частота ендометриту в державних клініках, охоплених програмою, зменшилась з 18,3% до 2,4% [13]. Перспективним шляхом досягнення таких результатів в Україні, крім постійного підвищення рівня професійності лікарів, може стати навчання породіль самооцінці ознак порушеного скорочення матки, ранніх проявів запального процесу.

Профілактика

Профілактична спрямованість сучасної медицини підтверджує більшу медичну, економічну та соціальну доцільність широкого застосування заходів із профілактики післяпологового ендометриту у порівнянні із лікувальними заходами. 2003 року L. French, підсумовуючи присвячені проблемі дослідження, засвідчує, що найбільш ефективними заходами профілактики післяпологового ендометриту є інтравагінальне введення метронідазолу та пероральний прийом метилергометрину в ранньому післяпологовому періоді.

2014 року Lumbiganon P. et al., відштовхуючись від науково доведеного факту, що 96% всіх випадків післяпологового ендометриту є асоційованими із висхідним інфікуванням мікрофлорою піхви, провели мета-аналіз 3 рандомізованих досліджень, присвячених вивченню профілактичної ефективності застосування розчину хлоргексидину в пологах при кожному огляді у порівнянні із плацебо. Виявлена ними тенденція до зниження частоти ендометриту після пологів не мала статистичної вірогідності, тому вони не рекомендують описану методику до рутинного застосування.

 Liabsautrkul T. (2014) проаналізували можливості профілактичного призначення антибактеріальних препаратів для попередження ендометриту після оперативних вагінальних пологів на основі 3 присвячених проблемі когортних досліджень. Серед їх висновків – тенденція до зниження частоти післяпологового ендометриту на тлі призначення антибактеріальної терапії незалежно від дози, режиму та частоти при порівнянні із плацебо або відсутністю лікування [5]. В аналізі також вивчено вплив профілактичного призначення антибіотиків на тривалість перебування у стаціонарі – відмінностей при порівнянні із плацебо не виявлено.

В Україні традиційним показанням для антибіотикопрофілактики в ранньому післяпологовому періоді є ручна допомога з приводу патології прикріплення плаценти або залишків частини посліду в порожнині матки. Втім, на рівні рандомізованих досліджень відсутні дані стосовно ефективності такої профілактики взагалі [8], а також часу та кратності її проведення, тому в цьому питанні лікарі вимушені покладатись на досвід конкретного клінічного закладу або власний клінічний досвід.

1. Chapman et al. (2014) вивчали доцільність профілактичного призначення антибактеріальних препаратів роділлям та породіллям із ознаками хоріоамніоніту – підвищення температури тіла, гнійні виділення, лейкоцитоз крові. Порівнявши результати 11 досліджень, автори дійшли висновків, що призначення антибактеріальних препаратів будь-якого класу, у будь-якому режимі дозування та кратності не зменшує частоти ендометриту після пологів у порівнянні із плацебо.

Домішки меконію в амніотичній рідині, крім ризику синдрому меконіальної аспірації новонародженого, є асоційованими із зростанням частоти інфекційних ускладнень як у матері, так і у плода. Висока концентрація факторів росту в меконії, зниження ним бактерицидних властивостей амніотичної рідини є патогенетичним підґрунтям високої частоти ендометриту та неонатального сепсису.

1. Siriwachirachai (2014) оприлюднили дані про можливості профілактики інфекційних ускладнень у роділь, що мають домішки меконію в навколоплодових водах, шляхом інтранатального введення комбінації ампіцилін – сульбктам. При порівнянні із групою плацебо, така терапія дозволяла знизити частоту післяпологового ендометриту.

Згідно сучасних поглядів на патогенез передчасної пологової діяльності, ії варто розглядати як прояв синдрому системної запальної відповіді, у досить великій частині випадків – інфекційного генезу.

Численними дослідженнями з високим рівнем доказовості було показано, що призначення антибактеріальних препаратів відіграє патогенетичну роль у лікуванні передчасної скоротливої активності матки. З огляду на набуття таким лікуванням популярності у світі, J. Trinkhmrop et al. (2015) вивчили частоту післяпологового ендометриту на тлі такої терапії та без неї. Істотне зниження частоти ендометриту (в 1,8 рази) вони виявили в групі пацієнток високого інфекційного ризику (передчасні пологи в анамнезі, інфікування плода аба септичні ускладнення матері в попередніх вагітностях). В дослідженнях, що вивчали загальну популяцію, шляхом профілактичного призначення антибактеріальних препаратів, було досягнуто лише 20% зниження ризику післяпологового ендометриту [20].

Численні дослідження присвячені шляхам попередження ендометриту після кесарського розтину. Крім вже згаданого способу запобігання запаленню внутрішнього шару матки шляхом контрольованої тракції за пуповину для відділення посліду, запропоновано обробку піхви антисептичним розчином безпосередньо перед початком оперативного втручання. D. Haas et al. (2014) вивчили ефективність застосування з такою метою розчину полівідон-йоду. Для цього було проаналізовано результати 7 присвячених проблемі рандомізованих досліджень. Автори наголошують на істотному зниженні частоти ендометриту – від 8,3% у контрольній групі до 4,3% у групі профілактичного застосування йод-вмісного антисептика. Відмінності були більш вираженими у тих дослідженнях, до яких було включено пацієнток з абдомінальним розродженням на тлі тривалої пологової діяльності та передчасним проривом плодових оболонок (від 13,6% в контрольній групі до 7,6% в групі, де застосовано обробку піхви антисептиком). Відмінностей стосовно неонатальних наслідків – частоти сепсису у новонароджених тощо – між групами не виявлено, так само, як і не описано негативних наслідків для матері та плода.

Отримані результати дають аргументовані підстави рекомендувати таку маніпуляцію в рамках рутинної підготовки до ургентного кесарського розтину.

Антибіотикопрофілактика, застосована під час кесарського розтину, також має певні резерви для удосконалення. В першу чергу, це стосується питання самої її необхідності. Smail F. et Grivell R. (2014) порівняли частоту інфекційних материнських ускладнень за відсутності антибіотикопрофілактики та за її проведення. Профілактичне призначення антибактеріальних препаратів, за їх даними, дозволяє втричі зменшити частоту післяопераційного ендометриту, майже вдвічі – раньової інфекції та системних запальних ускладнень.

У дослідженні також було розглянуто можливі розлади імунної системи новонародженого внаслідок отримання лікарських речовин внутрішньоутробно та при грудному вигодовуванні – взаємозв'язку не виявлено.

Обговорюється також значення часу внутрішньовенної інфузії антибактеріального препарату – безпосередньо перед початком оперативного втручання та після перетину пуповини. A. Mackeen et al. (2014), вивчивши результати 10 рандомізованих досліджень із таким дизайном, дійшли висновку, що доопераційний початок антибіотикопрофілактики дозволяє ефективніше попереджувати ендометрит (7,9% та 3,6% відповідно) та раньову інфекцію (4,4% та 8,1%). Початок інфузії препарату до перетину пуповини не впливає на частоту неонатального сепсису та не спричинює розладів періоду новонародженості.

Значні можливості удосконалення профілактики ендометриту полягають у раціональному виборі класу антибактеріального препарату. З метою запобігання розвитку індивідуальної та внутрішньогоспітальної резистентності до антибіотиків загальновизнаною є доцільність застосування з профілактичною метою препаратів пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. G. Gyte et al. (2014) проаналізували результати 35 досліджень, що вивчали переваги призначення одного із цих препаратів в монорежимі. Автори наголошують на відсутності відмінностей в ефективності у жодного із цих класів, подібні висновки отримано стосовно профілактики неонатального сепсису.

Ще один шлях профілактики післяпологового ендометриту полягає у попередженні порушеної скоротливої активності матки.

Н. І. Морозова та співавт. (2014) порівняли застосування мізопростолу в дозі 100 мкг перорально двічі на добу та внутрішньом'язове введення 5 ОД окситоцину двічі на добу протягом 3 днів породіллям з високим ризиком субінволюції матки (численні пологи, ознаки хоріоамніоніту у пологах, великий плід, абдомінальне розродження тощо). Отримані результати свідчать про зниження частоти субінволюції матки від 32% в групі окситоцину до 10% в групі мізопростолу, ендометриту – від 6 до 1% відповідно.

Таким чином, проблеми діагностики, лікування та профілактики післяпологового ендометриту залишаються актуальними. Надані в статті положення доказової медицини можуть стати в нагоді практикуючим лікарям для удосконалення ведення вагітних високого ризику післяпологових ускладнень, диференційної діагностики симптомів ендометриту та раціонального лікування пацієнток з таким ускладненням.

Перелік літератури знаходиться у редакції.