АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГ КАК ВРАЧ «ПЕРВОГО КОНТАКТА» у женщин старшей возрастной группы

«Будущее принадлежит 

медицине профилактической»

Н. И. Пирогов

Несмотря на появление «семейной медицины» в результате проводимых реформ в Украине, акушер-гинеколог часто остается единственным врачом, которого женское население посещает относительно регулярно. Это объясняется исторически сложившейся практикой, сохранившейся по сей день, когда другие специалисты поликлиники перед приемом, а также при госпитализации обязательно направляют женщину к гинекологу. Поэтому для многих женщин акушеры-гинекологи выступают фактически в качестве специалиста первичного звена.

Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) рекомендует деление жизненного цикла женщины на четыре возрастных интервала: 13–18, 19–39, 40–64, и старше 65 лет. Данный подход позволил наилучшим образом организовать профилактику заболеваний, частота которых, как известно, разная для разных возрастных групп (табл. 1). В данной статье речь пойдет о наиболее уязвимых в Украине третьей и четвертой возрастных группах – перименопаузальном и постменопаузальном периодах.

Многие международные организации периодически издают рекомендации по перечням необходимых обследований в каждой возрастной группе. К таким организациям относятся: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), the American Cancer Society, American College of Obstetricians and Gynecologists и многие другие.

Перименопаузальная трансформация часто сопровождается изменениями в структуре сна, вазомоторными симптомами и увеличением сухости влагалища. Женщины в пери- и постменопаузе гораздо чаще жалуются на бессонницу, чем мужчины соответствующего возраста. Бессонница приводит к ухудшению качества жизни, снижению производительности труда и депрессии [1].

Сексуальность является важной частью человеческого опыта. Одной из проблем, которой уделяется недостаточно внимания, является сексуальная дисфункция у женщин старшей возрастной группы. Сексуальной дисфункцией является неспособность принять участие в сексуальных отношениях таким образом, как хотелось бы индивидуму. Примерно 40% женщин и 30% мужчин сообщают о сексуальной дисфункции [2]. Большинство мужчин и женщин не будет добровольно сообщать о сексуальной дисфункции своему врачу. Для того, чтобы выяснить сексологическую проблему, необходимо инициировать беседу на эту тему [3].

Распространенные сексуальные проблемы, возникающие у женщин, включают в себя:

• отсутствие интереса к сексу;
• неспособность достичь оргазма;
• боль при половом акте;
• отсутствие удовольствия от секса;
• неадекватную любрикация.

Наиболее частой проблемой у рассматриваемой возрастной группы женщин является диспареуния, связанная с вульвовагинальной атрофией. Второй по частоте сексуальной проблемой является расстройство гипоактивного либидо, которым страдают около 10% женщин в постменопаузе [4]. Одной из существенных причин сексуальных расстройств у менопаузальных женщин является дефицит стероидных гормонов, прежде всего, эстрогенов.

При лечении симптомов, связанных с эстрогенодефицитом, следует учитывать, что сегодня гормональная заместительная терапия с различными комбинациями эстрогена и прогестина не рекомендуется для предотвращения ряда заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и остеопороза.

На основании результатов современных клинических испытаний, рекомендации ограничиваются использованием гормональной терапии для лечения вазомоторных симптомов, дизурических расстройств и вагинальной сухости, вызванных эстрогенами. Для лечения этих проблем используются самые низкие дозы гормонов, которые дают эффект и должны быть использованы самые короткие промежутки времени, в течение которых разрешаются симптомы [5].

При достижении возраста 65 лет, когда речь идет о наступающем старении, с пациенткой следует попытаться повлиять на факторы, выделенные на основании ряда исследований как признаки «успешного старения»:

• образование более 12 лет;
• высокий социально-экономический статус;
• отсутствие диабета, астмы, инсульта и заболеваний нижних дыхательных путей;
• отсутствие депрессии;
• наличие по крайней мере, пяти близких личных контактов;
• ежедневная ходьба;
• умеренное потребление алкоголя;
• отказ от курения [6].

Очень важным является понимание рисков для пациентки и попытка управлять ими, а также проведение скрининга на наиболее важные заболевания, способные повлиять на качество и продолжительность жизни.

Как видно из табл. 1, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания являются ведущими причинами смерти, начиная с возраста 40 лет.

Эффективными мерами первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний являются, прежде всего, модификации образа жизни – прекращение курения, диета, богатая фруктами и овощами, регулярная физическая активность, а также контроль массы тела [7].

Метаболический синдром – распространенный симптомокомплекс (табл. 2), ассоциированный со значительно повышенным риском смертности, прежде всего, от сердечно-сосудистых заболеваний, который нужно стремиться обязательно выявлять на амбулаторном приеме акушера-гинеколога [8, 9].

Целью лечения метаболического синдрома является, прежде всего, снижение рисков атеросклероза и сахарного диабета 2 типа. Соответственно, основой терапии метаболического синдрома является модификация образа жизни. В то же время, каждый компонент метаболического синдрома следует рассматривать и корректировать в соответствии с текущими рекомендациями.

Очень важной составляющей лечения метаболического синдрома является коррекция дислипидемии.

Повышенные уровни общего холестерина и ЛПНП связаны с увеличением темпов прогрессирования ишемической болезни сердца, ишемического инсульта и других атеросклеротических сосудистых осложнений [11]. Терапия может включать в себя изменения в образе жизни с добавлением или без добавления медикаментозных средств, таких как статины [12].

Ожирение с абдоминальным типом отложения жира служит в качестве отдельного фактора риска. Для женщин это окружность талии больше 88 см, которая измеряется на уровне подвздошных гребней в конце нормального выдоха.

Женщины с избыточным весом и ожирением подвергаются повышенному риску развития гипертонической болезни, гиперхолестеринемии, сахарного диабета 2 типа, желчнокаменной болезни, остеоартроза коленных суставов, ночного апноэ, ишемической болезни сердца и некоторых видов рака [13, 14].

Гипертоническая болезнь выявляется более чем у 65% женщин в возрасте старше 60 лет [15]. Артериальная гипертензия увеличивает риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной, почечной недостаточности и заболеваний периферических сосудов. Гинеколог должен обсуждать эти риски с пациентками и выявлять повышение артериального давления при консультировании пациенток.

Очень важно выявлять так называемую прегипертензию, когда у пациентки АД устойчиво превышает оптимальное 120/80 мм рт. ст., но ниже порога 140/90 мм рт. ст. С методиками и степенью их влияния на цифры артериальной гипертензии можно ознакомиться в табл. 3.

Следует учитывать важные гендерные различия в терапевтических подходах. Например, известно, что эффективность аспирина для первичной профилактики инсульта и инфаркта миокарда у мужчин и женщин различная. У женщин аспирин уменьшает риск инсульта, но не инфаркта миокарда [17].

У мужчин аспирин уменьшает риск инфаркта миокарда, но не инсульта [18, 19]. Основываясь на этих и других данных, U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) не рекомендует аспирин для профилактики инсульта у мужчин, но рекомендует его с этой целью женщинам в возрасте от 55 до 79 лет, когда польза превышает риск желудочно-кишечного кровотечения [20].

Курение является самой легко предотвратимой причиной смерти в мире. Общеизвестен факт связи курения с риском развития некоторых видов онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, хронических заболеваний легких и инсульта. Тем не менее, несмотря на эти известные факты, в 2003 году только 64 процента американских курильщиков получили совет бросить курить при плановом посещении врача [21].

Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин суммированы в табл. 4 [7].

Проблемы психического здоровья – депрессия, тревожность, булимия, анорексия – более часто встречаются у женщин, чем у мужчин. Например, вероятность наступления депрессии у женщин составляет примерно 20% по сравнению с 10% у мужчин.

Гендерные различия впервые наблюдаются в подростковом возрасте и становятся минимальными после 60 лет. В то же время, болезнь Альцгеймера поражает примерно в два раза чаще женщин, чем мужчин [22]. Следует обращать внимание на возможные психические отклонения и своевременно направлять пациенток на консультацию психиатра, учитывая важное влияние психических расстройств не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (табл. 1).

Онкологические заболевания традиционно являются одной из ведущих причин смерти как в развитых странах, так и в Украине. Остановимся на некоторых распространенных нозологиях.

Пик распространенности рака шейки матки снижается после наступления менопаузы. Врачи акушеры-гинекологи часто задаются вопросом: «Когда заканчивать скрининг?». Согласно большинству рекомендаций, скрининг может быть закончен в возрасте 65–70 лет при условии, что трижды в течение последних 10 лет был нормальный результат мазка по Папаниколау [23].

Рак эндометрия. Здесь стоит обратить внимание не только на пациенток с факторами риска, но и обучить женщину таким тревожным симптомам как водянистые выделения или кровомазание в постменопаузе. Женщины, у которых несколько членов семьи перенесли колоректальный рак, могут иметь синдром Линча (врожденный неполипозный рак толстого кишечника). Для женщин с этим синдромом необходим ежегодный скрининг на рак эндометрия с биопсией эндометрия, начиная с возраста 35 лет [24].

Рак яичников. Рутинный скрининг не рекомендуется. В настоящее время, ежегодный гинекологический осмотр является основным инструментом профилактики. Тем не менее, для женщин, которые являются носителями мутации BRCA1 или BRCA2 и которые отказываются от профилактической овариэктомии, рекомендуется дополнять осмотр ежегодным УЗИ органов малого таза [25].

Рак молочной железы. На сегодня среди авторитетных организаций существуют некоторые разногласия относительно частоты скрининга рака молочной железы в возрасте 40–49 лет, а также относительно пользы самообследования молочных желез пациенткой. Единым остается мнение касательно необходимости ежегодной скрининговой маммографии у женщин в возрасте 50–75 лет.

У женщин старше 75 лет целесообразность скрининга рака молочной железы должна быть индивидуализирована [24].

Рак толстого кишечника является третьей причиной смертности после рака легких и молочной железы [26]. Большинство организаций рекомендует скрининг пациенток со средней степенью риска колоректального рака, начиная с возраста 50 лет. Золотым стандартом скрининга остается колоноскопия [27].

Таким образом, именно акушеры-гинекологи получили уникальную возможность и большую ответственность лечить, а также профилактировать широкий спектр заболеваний, включая как проблемы женского здоровья, так и многие другие распространенные болезни, такие как заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, сексуальные и психические расстройства. Мы находимся в авангарде усилий по постоянному улучшению здоровья женщин. Основные направления нашей работы:

• Обучать тревожным симптомам.
• Информировать о потенциальных рисках и методах скрининга, профилактики.
• Быть примером и обучать здоровому образу жизни.

Регулярно уделяя внимание скринингу заболеваний, непосредственно влияющих на продолжительность жизни, мы можем в значительной мере увеличить показатель средней продолжительности жизни. Это является одним из существенных отличий нашей медицины от медицины развитых стран и это должно, на мой взгляд, найти отражение в государственной политике.

 Р.S. На нашей встрече 18 сентября, дорогие коллеги, я детально расскажу о проблемах менопаузального периода, заместительной гормональной терапии, включая тему данной статьи. Кроме того, подробно и всесторонне остановлюсь на таких вопросах как недержание мочи у женщин и пролапс, вопросах сексологии в кабинете у гинеколога и др. Прошу всех будущих учасников мастер-класса подготовить интересные и сложные вопросы лектору :)