Олексій Риков
1 пубілкація

Рак шийки матки (РШМ) залишається серйозною проблемою сучасної медицини. У структурі жіночої онкопатології він займає друге місце після раку молочної залози. За уточненими даними Національного Канцер-Реєстру, в 2012 році в Україні зареєстровано 5,5 тис. випадків РШМ. Зростає захворюваність серед жінок до 30 років. ПАП-тест вважається найуспішнішим скринінговим тестом в онкології і економічно ефективним методом боротьби з раком шийки матки. Використання даного методу дозволило знизити частоту інвазивних форм, число випадків смерті від РШМ, а також частини іншої патології репродуктивної системи

Розвиток цитології і впровадження її у клінічну практику завдячує роботам Дж. Папаніколау (1883–1962), американського патолога грецького походження, який розробив методику діагностики РШМ і передракових станів. У 1928 р. він вперше прочитав лекцію в Мічігані під назвою «Нові методи діагностики раку», у якій представив техніку і результати своїх досліджень.

Ця новаторська робота не була добре сприйнята, особливо патологоанатомами. З часом цей спосіб діагностики отримав широке розповсюдження і названий на честь свого винахідника: мазок за Папаніколау, забарвлення Папаніколау, ПАП-тест, РАР-test.

У 1943 році разом з Ф. Траутом була видана монографія «Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear». New York. The Commonwealth Fund, автором ілюстрацій у якій став японський художник Хашима Мураяма (рис. 1, 2). З цього часу починається активний розвиток клінічної цитології у США, а згодом і в інших країнах, створення національних скринінгових програм боротьби з РШМ. Результатом цієї кропіткої праці стало зниження захворюваності на 70% в країнах з налагодженим скринінгом. Мільйони жінок були врятовані завдяки Папаніколау, тому його ще назвивають «той, що дарує життя».

За життя Дж. Папаніколау був двічі поданий на отримання Нобелівської премії, але комісія відхилила пропозицію, оскільки вважала, що нагороджувати слід за метод лікування, а не за діагностичний метод.

ПАП-тест був і залишається першим етапом у діагностиці патології шийки матки.

На жаль, в Україні і в інших країнах СНД цитологічна діагностика патології шийки матки на основі забарвлення за Папаніколау не набула широкого розповсюдження і в даний час використовується обмеженою кількістю лабораторій, в той час, коли весь цивілізований світ базує свою роботу винятково на ній. У нашій країні широко використовується забарвлення азур-еозиновими сумішами за Романовським (в різних лабораторіях використовують різні модифікації – за Папенгеймом (Май–Грюнвальд–Гімзе), яке помилково лікарями сприймається як ПАП-тест, Лейшманом, Романовським–Гімзе). Забарвлення за Папаніколау вважається найкращим для виявлення патології клітини шийки матки. На відміну від методу Романовського, забарвлення за Папаніколау є поліхромним і дає ширше уявлення про будову клітин, ступінь їх дозрівання і, відповідно, краще виявляє ранні мінімальні диспластичні зміни плоского епітелію на етапах, коли клінічні ознаки дисплазії ще не можуть бути виявлені візуально. У цьому і полягає ключова роль ПАП-тесту.

ПАП-тест має ряд особливостей.

Особливості тесту

Розглянемо, від чого залежить його ефективність.

Першим важливим моментом є правильна підготовка пацієнтки до дослідження. Ми суттєво недооцінюємо цей момент, але від нього залежить все подальше дослідження. Пацієнтки повинні усвідомлювати ступінь власної відповідальності і важливість цього тесту для їх здоров'я.

Вимоги щодо підготовки нескладні і включають у себе наступні пункти:

  1. ПАП-тест не беруть під час менструації!
  2. У жінок репродуктивного віку мазок береться не раніше, ніж на 5-й день циклу і не пізніше, ніж за 5 днів до наступної менструації. У жінок у менопаузі такі стандарти відсутні.
  3. За 2–3 дні до дослідження жінка не повинна мати статевих контактів.
  4. За 2–3 дні припинити інтравагінальне введення препаратів, спринцювання, не проводити УЗД-дослідження органів малого тазу із застосуванням інтравагінального датчика.

В ідеалі, така інформація повинна бути доступна жінкам в поліклініках у вигляді буклетів чи інформаційних листів.

Другий важливий пункт – правильний забір матеріалу гінекологом і правильне нанесення його на скло. Тут слід детальніше зупинитися на наступних моментах:

  • Матеріал береться до кольпоскопії, застосування препаратів йоду і оцтової кислоти.
  • Матеріал береться в першу чергу зі всієї поверхні екзоцервіксу (360)!
  • Наступним моментом є взяття матеріалу з ендоцервіксу.
  • Неприпустимим є спрямування на дослідження матеріалу лише з цервікального каналу, вважаючи, що екзоцервікс видно візуально.
  • При традиційному ПАП-тесті матеріал наноситься на промарковане скло якомога тоншим шаром (на одну половину скла наноситься матеріал з екзоцервіксу, на іншу – з ендоцервіксу, дехто наносить матеріал на 2 скла) і негайно (протягом 10 с) фіксується спеціальним цитоспреєм чи 96% спиртом. Правильна своєчасна волога фіксація – запорука адекватної цитологічної відповіді (рис. 3).
  • При рідинній цервікальній цитології матеріал переноситься у спеціальні консервуючі розчини. Важливим моментом тут є добре виполіскування щіточки (має утворитись клітинна суспензія, ігнорування цього пункту призводить до «консервування клітин на щіточці»). Одні методики рідинної цитології вимагають залишення щіточки у віалі (CellPrep, SurePath, NovaCyt), інші (ThinPrep) – ні. Слід зауважити, що формалін для даної методики не використовується! (рис. 4).
  • Застосування рідинної цитології гарантує гінекологу передачу всіх зібраних клітин в лабораторію, можливість дозамовлення додаткових тестів без виклику пацієнтки на повторний прийом, зменшення неінформативних і хибно негативних цитологічних результатів.
  • У супровідному направленні гінеколог зобов'язаний надати повну інформацію про пацієнтку (вік, день менструального циклу, тривалість менопаузи, лактації, застосування контрацептивів, термін вагітності, результати попередніх цитологічних чи гістологічних досліджень), ця інформація може суттєво вплинути на заключний висновок цитолога.

Часто запитують, чи можна брати матеріал при запальних процесах, чи перенести дослідження на період після санації. Однозначної відповіді немає, оскільки важкі дисплазії і раки часто супроводжуються запаленням і відстрочення встановлення діагнозу неприпустиме. У будь-якому випадку, рішення приймає гінеколог.

Наступний (третій) етап – безпосередньо лабораторне дослідження матеріалу.

Вважаю за необхідне зупинитись детальніше на рідинній цитології. Сьогодні це найбільш інформативний спосіб приготування біологічного матеріалу для цитологічного скринінгу патології шийки матки. Адже, як би добре гінеколог не взяв матеріал і наніс його на скло, частина клітин все ж залишається на інструментах і не потрапляє у дослідження. При традиційному ПАП-тесті існує ймовірність пропуску диспластичних клітин, які замасковані елементами крові, слизом і запальним компонентом. Вважається, що навність у препараті 20 і менше патологічних клітин може бути пропущена цитоскринером чи цитологом. Особливо це стосується важкої патології (HSIL), де клітини переважно дрібні, лімфоцитоподібні.

Переваги рідинної цитології:

  • Повне збереження всього відібраного клітинного матеріалу.
  • Можливість консервування та зберігання зразків тривалий час (у контейнері 4 тижні при кімнатній температурі і 6 тижнів в холодильнику).
  • Зменшення кількості непридатних для оцінки препаратів.
  • Клітини розташовуються моношаром.
  • Чистий фон препарату.
  • Відсутність у препаратах детриту, елементів крові, запалення, тощо.
  • Збереження архітектоніки клітинних структур.
  • Можливість поетапного приготування препаратів для цитоморфології, імуноцитохімії, молекулярних методик.
  • Підвищення ефективності роботи лабораторії.

Важливими моментами лабораторного етапу є фарбування препаратів і оцінка їх під мікроскопом. Метод забарвлення за Папаніколау найкращий для гінекологічних мазків, оскільки дозволяє оцінити ступінь дозрівання цитоплазми (від синьо-зелених у незрілих клітинах до рожевої у зрілих клітинах і оранжевої у клітинах з ороговінням), завдяки вологій фіксації добре зберігаються ядра, клітинна мембрана і структура хроматину (рис. 5).

Методика складна і включає у себе 18 етапів. З метою зменшення впливу «людського фактору» на процес фарбування, використовують автоматизовані системи. Оцінка препаратів повинна здійснюватись кваліфікованими спеціалістами із застосуванням якісних оптичних систем (мікроскопів). Цитолог за міжнародними стандартами оцінює препарат і видає відповідь згідно системи Бетесда 2001 (до друку готується Бетесда 2014). Класифікація ще не прийнята офіційно в Україні. Система об'єднає роботу гінекологів і цитологів.

Бетесда

Класифікація Бетесда 2001 має 5 важливих пунктів:

  1. Тип зразка (традиційний мазок чи препарат рідинної цитології (LBC).
  2. Адекватність зразка (задовільний для оцінки чи неприйнятний для оцінки).
  3. Загальна категоризація (норма, патологія чи «інше»).
  4. Інтерпретація результату.
  5. Рекомендації.

Зупинимось детальніше на цих пунктах.

  1. Тип зразка

Як згадувалось вище, ПАП-тест може бути традиційний (коли матеріал, взятий з шийки матки і цервікального каналу, наноситься на скло і негайно фіксується) або на основі рідинної цитології (після взяття матеріал поміщається в спеціальний консервуючий розчин). Донедавна в Україні існував міф, що ПАП-тест можна робити лише на рідинній цитології (рис. 6).

  1. Адекватність зразка

Матеріал вважається адекватним для оцінки, якщо містить не менше 8–12 тис. клітин плоского епітелію (для традиційного ПАП-тесту) або 5 тис. (для препаратів рідинної цитології), і не менше 10 добре збережених клітин циліндричного чи метаплазованого епітелію!

Але це не стосується препаратів, у яких виявлена патологія!

Неадекватним для оцінки може вважатись препарат, в якому 50–70% епітеліальних клітин замасковані елементами крові чи запалення, препарат зруйнований по дорозі в лабораторію, препарат, на якому маркування не співпадає з даними у направленні.

  1. Загальна категоризація

Подібна до «сортування» препаратів на «норму» і «патологію». У класифікації Бетесда 2001 також міститься пункт «інше», який включає наявність ендометріальних клітин у жінок, старших за 40 років. Введення цієї категорії дало змогу покращити виявлення патології ендометрію.

  1. Інтерпретація результату

У даному пункті цитолог більш детальніше інформує гінеколога про виявлені зміни чи їх відсутність

Найбільш вживаним термінами є:

  • NILM- Negative for intraepitelial lesion or malignancy ( негативний на інтраепітеліальні враження і малігнізацію), норма
  • ASC-US, ASC-H – Atypical squamous cell of undetermined significance, Atypical squamous cell cannot exclude HSIL – зміни клітин невизначеного значення/не можна виключити важке ураження.
  • LSIL – Low-grade squamous intraepithelial lesion – зміни клітин плоского епітелію легкого ступеня (рис. 7).
  • HSIL – High-grade squamous intraepithelial lesion – зміни клітин плоского епітелію важкого ступеня (рис. 8).
  • AGC – Atypical glandular cells – атипові залозисті клітини.

Найбільше запитань і хвилювань у гінекологів і пацієнток викликають відповіді ASC-US і ASC-H.

Атипові клітини, ким вони є?

Категорія атипових клітин (ASC) містить два підтипи: атипові клітини з невизначеними ознаками (ASC-US) і атипові клітини, не можна виключити важке ураження (ASC-Н).

Атипові клітини – це клітинні аномалії, більш виражені, ніж ті, що характерні для реактивних змін, але кількісно чи якісно недостатні для того, щоб поставити заключний діагноз плоскоклітинної інтраепітеліальної неоплазії (SIL). Оскільки зміни у клітинах, які відносяться до ASC-US, можуть відображати як виражені доброякісні зміни, так і потенційно важчу патологію, між якими класифікація не проводить чіткої межі, то вони відмічаються як «клітини з невизначеним значенням». Це так звана «сіра зона», яка потребує детальнішого обстеження пацієнток.

В категорію HSIL, слід відмітити, входить помірна, важка дисплазія і карцинома in situ. Ця категорія потребує обов'язкового взяття біопсії, в той час, коли LSIL – категорія дообстеження папіломавірусів, проведення кольпоскопії і спостереження в динаміці, оскільки близько 80% з них здатні регресувати самостійно.

  1. Рекомендації

Оскільки українські стандарти ведення пацієнток з патологією шийки матки знаходяться на доопрацюванні (Наказ МОЗ України від 02.04.2014, Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Дисплазія шийки матки. Рак шийки матки), наведу дані з ХІІ Міжнародного воркшопу по нижньому геніальному тракту «ВПЛ-асоційовані захворювання і цервікальний рак. Підведення підсумків і планування майбутнього», який пройшов 5–7 березня 2015 року в Римі.

Згідно з американськими стандартами, скринінгу підлягають жінки з 21 року. Вікова категорія 21–29 років проходить тестування (ПАП-тест) кожні 3 роки. Жінки віком 30–65 років проходять ПАП-тест разом з ВПЛ-тестуванням кожні 5 років; якщо використовується один з цих тестів, то кожні 3 роки. Жінки за 65 років можуть бути виключені зі скринінгу, якщо 3 попередні ПАП-тести чи 2 ВПЛ-тести за останні 10 років були негативні. Жінки після гістеректомій виключаються зі скринінгу, якщо був доброякісний процес. Вакциновані жінки підлягають такому ж скринінгу, як і невакциновані.

При виявленні патології жінки зобов'я   зані частіше проходити ПАП-тест.

Звичайно, з кожного правила існують винятки. Незважаючи на те, що рак шийки матки у молодих жінок віком 18–20 років зустрічається нечасто, гінеколог може скористатись ПАП-тестом, якщо бачить зміни при огляді. У літніх жінок, старше 65 років, це теж бажано робити.

Підсумовуючи вищесказане, разом, спільними зусиллями гінекологів, цитологів і самих жінок, ми можемо суттєво покращити ситуацію з раком шийки матки в Україні. Кожна жінка, у якою ми попередимо розвиток раку шийки матки, – чиясь мама, донька, сестра. Здорова жінка – запорука процвітання держави. 

Детальніше