Ксенія Хажиленко
5 пубілкацій

Тлумачення перекладача

Особисто мені вперше потрапив на очі мета-аналіз, який має суттєві відмінності від раніше проведених та надрукованих досліджень у цій сфері. Різниця полягає у основному критерії, взятому за основу. Найчастіше в літературі зустрічається аналіз ефективності ургентного та терапевтичного серкляжів, накладених на підставі двох основних критеріїв: ознак істміко-цервікальної недостатності, виявлених під час УЗД, та історії втрат попередніх вагітностей у ІІ триместрі.

Даний мета-аналіз проводить оцінку ефективності серкляжу, накладеного на підставі фізикального обстеження в пацієнток при вагітності 14–27 тижнів. Цервікальна дилатація була суттєвою та складала від 0,5 до 5 см в окремих дослідженнях, з високою частотою наявності пролабування плодового міхура. Пацієнтки, які мали лише виміряне при УЗД вкорочення шийки матки без дилатації, з аналізу виключені.

Інші критерії виключення були різноманітні та доволі жорсткі, що дозволяє вважати похибку мінімальною, а висновки, зроблені на підставі аналізу, – достовірними.

Таким чином, йдеться про крайній варіант ургентного серкляжу (вочевидь, має сенс назвати його «екстремальним»), ефективність якого, зазвичай, на підставі хибних уявлень та відсутності доказової бази, ставиться під сумнів. Автори аналізу підходять до висновків вкрай обережно та одним з головних чинників успіху заходів з накладення такого «екстремального» серкляжу вважають коректний відбір пацієнтів.

 

Мета аналізу

Оцінити ефективність серкляжу, накладеного у ІІ триместрі при дилатації шийки матки на підставі аналізу та систематизації надрукованих досліджень. До аналізу залучені дослідження з вивчення лікування істміко-цервікальної недостатності шляхом накладання серкляжу. Пошук досліджень, надрукованих від 1966 до 2014 рр., проводився через пошукові ресурси MEDLINE, EMBASE, Scopus, Clinical Trials.gov, Web of Science, a також базу Cochrane.

Цервікальна недостатність, що раніше трактувалася як неспроможність, визначається як безболісна дилатація цервікального каналу за відсутності перейм або кровотечі в ІІ триместрі вагітності, що трапляється приблизно в 1% всіх вагітностей. Про накладання цервікального серкляжу при дилатації шийки або у випадку попередніх втрат у ІІ триместрі вперше доповів Shirodkar V. ще у 1950 р.

Накладання шва за наявності дилатації визначається як «невідкладне», або ургентне, або «призначене за результатами обстеження» і користь такої невідкладної допомоги для збереження вагітності залишається невизначеною.

Оптимальні оцінка та менеджмент асимптомних пацієнтів з цервікальною дилатацією залишаються суперечними. Існує лише одне рандомізоване дослідження з оцінки серкляжу при даному сценарії, воно включає лише 23 пацієнти, 7 з яких вагітні двійнею. Кілька нерандомізованих досліджень порівнювали наслідки вагітності в жінок з серкляжем та очікувальний менеджмент у випадку цервікальної дилатації у ІІ триместрі.

Метою даного ревю був систематизований огляд літератури з подальшою можливістю порівняння та комбінації результатів для отримання найбільш достовірного висновку щодо ефективності серкляжу.

 

Відбір досліджень

Для включення дослідження мало порівняти серкляж та очікувальну тактику у вагітних з визначеною під час фізикального обстеження дилатацією шийки від 0,5 см та більше при вагітності 14–27 тижнів. Дослідження, що оцінювали показання для серкляжу на підставі визначеної при УЗ-дослідженні ВКОРОЧЕНОЇ, ПРОТЕ ЗАКРИТОЇ шийки були виключені з мета-аналізу! Ступінь дилатації у дослідженнях коливався від найменшого 0,5–1 см (Pereira et al., 2008; Curti et al., 2012; Aoki et al., 2013) до 5 см (Novy et al., 2001; Ventolini et al., 2009), більшість дослідженнь припускали пролабування плодового міхура.

Критеріями виключення були: порушення цілісності плодових оболонок, кровотеча, наявність інфекції, пологи. Окремі дослідження категорично виключали пацієнток, що мали випадки самовільного переривання вагітності у ІІ триместрі, серкляж у попередню вагітність, маткові аномалії, багатоплодові вагітності, вади розвитку плоду, операції на шийці у минулому.

Зменшення гетерогенності було проведене для мінімізації похибки. Якість кожного дослідження перевірялася двома дослідниками. Метод Кокрейн для оцінки похибки був використаний для рандомізованих контрольованих та когортних досліджень. Дизайн досліджень, схожість лікування та контрольних груп були проаналізовані для оцінки ризику похибки у наступних характеристиках: акушерський анамнез, гестаційний вік при встановленні діагнозу, ступінь дилатації при діагностиці, субклінічні прояви інфекції, використання антибіотиків та токолізу.

Якщо дослідження демонструвало значну статистичну різницю у паритеті, історії передчасних пологів або втрат ІІ триместру – вважалося, що ймовірність похибки була значною. Різниця гестаційного віку в 1 тиждень або у 1 см для дилатації на момент встановлення діагнозу між групами серкляжу та контролю передбачала значний ризик похибки. Якщо дослідження вказувало на маркери запалення або історію передчасних пологів – значна різниця підвищувала похибку. Коли токоліз або призначення антибіотиків розпочиналися одночасно в обох групах – похибка вважалася низькою. Коли початок був різним – була продемонстрована статистично достовірна різниця.

 

Результати

На підставі аналізу 6314 цитувань та абстрактів були відібрані когортні та рандомізовані дослідження, що порівнюють накладання серкляжу з очікувальним менеджментом у жінок з цервікальною дилатацією при вагітності 14–27 тижнів. 17 з них, на перший погляд, відповідали критеріям включення, проте надалі 7 досліджень були виключені з аналізу через методологічні помилки та складнощі.

Таким чином були відібрані 10 досліджень: одне рандомізоване, два проспективних когортних та сім ретроспективних когортних. З 757 жінок в 485 (64%)був накладений серкляж, у 272 (64%) менеджмент був очікувальний. Описання хірургічної процедури та навколоопераційного періоду наведені в табл. 1.

У рандомізованому дослідженні виявлена низька похибка відбору.

Всі пацієнтки отримували рутинно периопераційно індометацин, проте у групі «ліжкового режиму» – ні. Пацієнтки обох груп отримували 1 г амоксициліна клавуланату внутрішньовенно кожні 6 год. та 500 мг метронідазолу в/в кожні 8 год. Ймовірність похибки у дослідженні підвищується через призначення індометацину.

Групи серкляжу та очікування були однакові по відношенню до віку вагітної, паритету, анамнезу попередніх передчасних пологів. В дослідженні Pereira et al. відмічено значно більшу частоту попередніх втрат вагітності ІІ триместру в групі серкляжу.

Діагностика цервікальної дилатації у групі серкляжу була в середньому на 1 тиждень раніше, ніж у групі очікування, проте не було достовірної різниці між ступенем дилатації в обох групах. Маркери інфекції та запалення визначалися в 3 групах, більша кількість лейкоцитів була в групі очікування (9,76/мл проти 14,73/мл, середня різниця 4,97, 95% СІ 2,25–7,69). Плодові оболонки були видимі або пролабували в усіх пацієнток в усіх дослідженнях (за винятком дослідження Pereira, де у 56% пацієнток групи серкляжу міхур не візуалізувався). Три дослідження порівнювали ступінь пролапсу, не виявлено суттєвої різниці. Двійні виключені в 6 дослідженнях, включені – в 2 та в 2 – не ідентифіковані.

Використання амніоцентезу, токоліза та антибіотикотерапії були подібними в обох групах. Після виключення з аналізу двох досліджень, в яких використовувався амніоцентез, первинні наслідки та виживання новонароджених все ж були значно більшими в групі серкляжу (69,7% проти 50,3, 95% CI 1,06–2,05). Техніка шва: два дослідження використовували техніку Широдкар, в трьох техніка не визначена. Решта використовували шов по Макдональду або його модифікацію. Накладання серкляжу асоціювалося із значним пролонгуванням вагітності (середнє значення 33,98 діб, 95% СІ 17,88–50,08), а також більшим гестаційним віком на момент пологів (в середньому на 4,62 тижні, 95% СІ 3,89–5,36). Серкляж пов’язаний зі значним зменшенням частоти пологів у 24–28 тижнів (8% у порівнянні з 37% контролю, RR 0,23 95% СІ 0,13–0,41, а також передчасних пологів до 34 тижнів (50 проти 82%, RR 0,55, 95% СІ 0,38–0,80) та більшою вагою новонароджених (середня різниця 1028 г, 95% СІ 714–1341). Частота живонароджень склала 71% у групі серкляжу проти 43% в контрольній групі (RR 1,65 95% СІ 1,19–2,28).

Інтраопераційний розрив оболонок трапився в 4,1% випадків, розрив шийки матки – в 7,9%, проте подібні дані для групи очікування не наведені. Частота випадків відшарування плаценти, передчасного (післяопераційного) розриву оболонок та хоріонамніонітів викладена непослідовно та варіабельно.

 

Дискусія

Статті, включені в даний мета-аналіз, лімітовані у кількості, проте варіабельні у якості та дизайні досліджень, незважаючи на те, що була виявлена різниця у наслідках вагітності…

Аналіз підтвердив попередні висновки про те, що серкляж, накладений на підставі фізикального дослідження, асоціюється зі статистично достовірним збільшенням рівня неонатального виживання та значною пролонгацією вагітності, якщо порівнювати з неоперативною інтервенцією. Серкляж призводить до значного покращення усіх вторинних наслідків.

Раніше вважалося, що серкляж, накладений на підставі фізикального обстеження, може більш-менш тривало пролонгувати вагітність лише по відношенню до екстремально передчасних пологів. Наведений мета-аналіз продемонстрував, що очікувальна тактика більш ніж чотирикратно підвищує ризик пологів між 24 та 28 тижнями. У дослідженні Pereira et al. запропоновано бімодальний розподіл гестаційного віку на момент пологів у групі серкляжу. Цей розподіл припускає існування різних підгруп з більш та менш сприятливими наслідками вагітності, що може бути викликано наявністю, наприклад, субклінічної інфекції. Найбільшою лімітацією аналізу була якість досліджень – субоптимальний дизайн може збільшувати похибки та впливати на висновки.

Потенціал для похибки відбору існує та пов’язаний з відсутністю рандомізації розподілу. Ані серкляж, ані очікувальний менеджмент не мають очевидно збільшеного ризику несприятливих наслідків. Цервікальна дилатація, пролабування плодового міхура, акушерський анамнез, ознаки інфекції є факторами, що корелюють із наслідками серкляжу. Значна різниця була виявлена в значенні гестаційного віку на час виявлення дилатації та, відповідно, накладенні серкляжу (22,8 тиж. для групи очікування та 21,7 тиж. для групи серкляжу). Накладання серкляжу у більш ранні терміни асоціюється із покращенням наслідків вагітності. Існує також можливість похибки внаслідок лікування, а також акушерських та неонатальних інтервенцій (фетальний моніторинг, оперативні пологи, реанімація новонароджених). Неонатальні наслідки були викладені несистемно, відсутні дані про віддалені наслідки у дитинстві.

 

Незважаючи на певну лімітацію, послідовність знахідок у включених в аналіз дослідженнях, субаналізах та опублікованих серіях випадків визнана задовільною. Для отримання найдостовірніших висновків необхідні проспективні РКД для попереднього визначення найкращих кандидатів для накладання серкляжу. До надання подальших доказів, серкляж, накладений на підставі фізикального обстеження, слід вважати ефективним у правильно відібраній групі пацієнтів.

Детальніше
 

Закінчення травня завжди супроводжує певний передлітній клопіт: школярі та студенти складають іспити, працівники землі готуються до гарячої літньої праці, птахи зі здивуванням знаходять пташенят у своїх домівках. А українські репродуктологи збираються на традиційну щорічну зустріч.

Цього року X, ювілейний, міжнародний симпозіум УАРМ відбувся у славетній Одесі. Жартівлива та непередбачувана перлина у моря завжди рада гостям, проте робота є робота: сонце та тепле море вимкнені на час проведення засідань, лагідна погода лише «до» та «після», тому що людина — істота слабка і спокусу переборює важко.

Як завжди, проведенню основних засідань передували навчальні майстер-класи, яки вже стали не лише традиційною формою навчання для молодих лікарів, а й майданчиком для обміну досвідом усіх бажаючих. Це так звані «школи» (репродуктології, ембріології та генетики, ендоскопії), до проведення яких організатори залучають найкращих українських та закордонних фахівців і про участь в яких треба подбати заздалегідь, щоб не залишитися без місця.

Цього року на симпозіумі зібралося 250 відвідувачів, і, що приємно, – не лише з України. Слід відмітити і присутність на заході почесних гостей: російських колег, доповідачів та вчителів «шкіл» – професора В. С. Корсака та О. А. Калініної.

Важко вже навіть уявити щорічні збори УАРМ без делегації з Казахстану, яка цього року налічувала 14 лікарів і хоча і з осторогою, але таки наважилася відвідати Україну в якості доповідачів та слухачів, за що їм уклінна подяка. Сподіваюсь, колеги повезли додому не тільки отриманий практичний досвід, а й розуміння деяких важливих для нас політичних моментів, без обговорення яких за лаштунками, звісно, не обходилося.

Альберто Равеллі (Італія), окрім  участі у проведенні школи репродуктології, висвітлював новітні стратегії, спрямовані на максимізацію кінцевих результатів у пацієнтів ДРТ.

Георг Грізінгер (Німеччина) розповів про можливі варіанти індивідуалізації у сучасних протоколах контрольованої оваріальної стимуляції.

Гі Кассуто (Франція), П. Іциксон (Ізраїль) були залучені до проведення школи ембріології та генетики, а також секції з ембріологічних аспектів ДРТ, на яку за такими поважними доповідачами потягнулася і частина акушерів-гінекологів.

До речі, як завжди на подібних заходах, питання вибору профілю засідання є надзвичайно складним для справді зацікавлених в отриманні знань лікарів, а в якийсь момент нещасним відвідувачам довелося обирати між гінекологічними, ембріологічними аспектами ДРТ, а також надцікавою секцією стосовно актуальних питань репродуктивного здоров’я. На останній були представлені доповіді на тему моніторингу багатоплідної вагітності після ДРТ, помилок у діагностиці та веденні пацієнток з тромбофілічними станами, а також важливого алгоритму прийняття рішення про збереження онкофертильності при РМЗ.

Цікавих доповідей та результатів досліджень протягом трьох днів було представлено чимало. Проте найяскравішим, на мій, і не лише мій погляд, став виступ (не доповідь, а саме виступ!) Віктора Веселовського з клініки «Надія», який проаналізував з усіх боків перспективи тотального кріоконсервування всіх отриманих під час контрольованої оваріальної стимуляції зародків з наступним відкладеним ембріотрансфером, і зробив це у суто «одеській» неординарній та дотепній манері.

Тож ідея «freeze all для кожного», яка останнім часом, з вдосконаленням технологій кріоконсервування, набуває все більшої популярності серед репродуктологів, відтепер не лише «надійно» (від назви місця роботи автора :)) осіла у головах репродуктологів, а й викликає позитивні асоціації – чи варто чекати кращого ефекту від доповіді!

Колежанка В. Веселовського професорка Ірина Судома виступила з цікавою презентацією «Ембріобанкінг для неперспективних пацієнтів».

Ідея накопичення ембріонів у програмах IVF сама по собі не нова, але приваблива для поганих відповідачів, проте кінцевий результат з урахуванням співвідношення «кількість: витрачений час» у пацієнток старшого віку майже завжди недостатньо ефективний.

Для значного підвищення ймовірності настання вагітності доповідач запропонувала використовувати накопичення суто для подальшої передімплантаційної діагностики ембріонів методом CGH і переносу в порожнину матки еуплоідних зародків, що, звісно, має вирішальне значення для успішної імплантації у старшій віковій групі.

Жваве обговорення викликало питання кількості рекомендованих для накопичення зародків, що учасники пов’язали з наявністю в назві доповіді економічної складової («банкінг»), та, врешті-решт, зійшлися на цифрі 5.

Улюбленець репродуктологів і не лише репродуктологів, професор В. І. Медведь, послухати якого залюбки «тікають» з профільно-тематичних секцій всі акушери-гінекологи, презентував аналіз протипоказань для використання ДРТ.

Ця тема достатньо заплутана для пересічного репродуктолога, оскільки наявні накази залишають багато запитань, що робити з тією чи іншою екстрагенітальною патологією у пацієнтів, які звернулися з приводу неплідності.

Тому уклінна подяка пану професору за тлумачення та як завжди цілком зрозуміле «розкладання по полицях».

Тема можливостей покращення ефективності проведення контрольованої оваріальної стимуляції у поганих відповідачів завжди викликає жваву зацікавленість в слухачів. Репродуктолог Любов Михайлишин надала як завжди цікавий аналіз літератури та власні дані стосовно можливостей ад’ювантної терапії у вигляді андрогенів, хоріонічного гонадотропіну та додавання ЛГ для кращої оваріальної відповіді.

Одночасно на засіданнях ембріологів та цитогенетиків обговорювалися питання аналізу морфокінетики ембріонів та їх відбору за допомогою Time lipse, особливостей ембріональної біопсіі на різних стадіях для проведення передімплантаційної генетичної діагностики, а також нюансів останньої.

Репродуктологи та ембріологи – народ амбіційний та завзятий, напрямків для розвитку та вдосконалення безліч. Хочу тільки побажати нам миру та спокою, щоб українці мали бажання і можливості народжувати діточок, а ми їм — натхненно допомогати. 

Детальніше
 

Відкриваючи скриньку Пандори

Імплантаційний парадокс ще в 1945 р. був описаний P. Viganо oднією фразою, що надалі стала афоризмом: «Бластоциста може віртуально імплантуватися у будь-якому місці людського організму, крім нерецептивного ендометрію». Дійсно, імплантація може відбутися у будь-якій тканині людського тіла, найчастіше без попередньої підготовки. У той же час, ендометрій відноситься до числа тих рідкісних тканин, де цей процес можливий лише за наявності так званого вікна імплантації, коли ендометрій максимально чутливий до рецепції ембріона, тобто коли він «дозволяє» зародку імплантуватися.

У тварин імплантація може бути відтермінована на невизначений час. Таким чином відбувається весняна синхронізація та відновлення поділу ембріону з одночасною диференціацією матки. Яскравою ілюстрацією є феномен «відтермінованої імплантації» у гризунів: бластоциста може кілька місяців перебувати в порожнині матки і чекати гормональних сигналів, що дозволяють імплантацію. В той самий час та ж бластоциста, поміщена в інше оточення (наприклад, в черевну порожнину), швидко активується та занурюється у навколишні тканини.

У людини вікно імплантації дуже мало вивчене з ряду причин, серед яких домінують технічні та етичні чинники. Насправді жодна модель in vitro не здатна відтворити складність клітинної взаємодії епітеліальних, стромальних та імунокомпетентних клітин, представлених в ендометрії протягом вікна імплантації. Практика біопсії ендометрію у людини в периімплантаційний період небажана, тому дані про імплантацію ембріона людини дуже обмежені. Доступна інформація заснована на роздільному вивченні ендометрію і бластоцисти на моделях in vitro.

Імплантація складається з двох феноменів: апозиція–адгезія, спільна для всіх ссавців, і пенетрація–інвазія, яку знаходять у гризунів та приматів. На першому етапі зародок розташовується у найзручнішому місці та розпочинає діалог з ендометрієм за допомогою цитокінів та іонів, а молекули адгезії інтегрини поверхні ендометрію утворюють зв’язки зі специфічними лігандами трофобласта, насамперед онкофібронектином, розпочинаючи «прилипання».

Адгезія трофобласта і ендометрію – справжній біологічний феномен. На рівні місця імплантації ці два типи епітелію різного генетичного походження (епітелій бластоцисти з одного боку і неадгезивна поверхня апікальної частини клітин епітелію з іншого боку) зливаються. Наступний крок – поступове занурення зародка у стромальний шар ендометрія, що закінчується до 10 доби від запліднення.

Для вивчення причин порушення процесів імплантації потрібно розуміти, що адекватна відповідь ендометрію на зустріч із зародком обумовлена насамперед якістю останнього. Ідеальною моделлю природного відбору є відсутність імплантації всіх зародків низької якості, насамперед анеуплоїдних. У присутності такого зародка включається прозапальна цитокінова відповідь, що блокує його адгезію та інвазію. За умови «здорового» зародка етапи імплантації можуть бути порушені не лише станами з боку ендометрію і матки, але й загальними розладами, у першу чергу, з боку систем – учасників діалогу «зародок–матка».

З точки зору варіантів взаємодії ендометрію з зародком доцільно використовувати термін «децидуальний фенотип». За умови адекватної селективності здорового ендометрію відбувається імплантація якісного зародка і подальший нормальний перебіг вагітності, тоді як анеуплоїдні ембріони втрачаються, насамперед, периімплантаційно. З точки зору кінцевого результату цікавим є термін «інапарентні вагітності» – тобто ті потенційні живонародження, які ніколи не стануть такими внаслідок природного відбору. Згідно даних JD. A. Delhanty, Frank Pellestor, 2011 з 100 ооцитів, що овулювали, народиться 31 дитина, решта 69% втратяться на різних етапах, але переважна більшість з них – периімплантаційно (мал. 1). 

Близькі ж за причинами та проявами порушення репродукції у вигляді звичного невиношування та повторних імплантаційних втрат мають протилежні децидуальні фенотипові характеристики. Так, у першому випадку ендометрій відрізняється недостатньою селективністю («нерозбірливістю»), тому імплантуватися може значна кількість неякісних зародків, які у подальшому будуть втрачені як клінічні вагітності. Прогнозована ймовірність настання вагітності у таких пацієнток є більшою у порівнянні з нормою (так званий «феномен суперфертильності»). Протилежний децидуальний фенотип характеризується, навпаки, надмірною селективністю, в умовах якої навіть здорові зародки не можуть імплантуватися – клінічно це проявляється неплідністю (яка у даному випадку є відносною) та невдалими спробами ЕКЗ (мал. 2).

Кількість ембріонів, що втрачається таким чином, в обох випадках буде приблизно однаковою, проте втрачатимуться вони на різних етапах і матимуть різні клінічні прояви та, відповідно, назви.

Регуляція ендометріальної рецептивності

Рецептивність ендометрію визначається саморегульованим періодом часу, протягом якого епітелій ендометрію переходить у тимчасовий стероїдозалежний стан, що забезпечує адгезію бластоцисти на його поверхні. У людини епітелій набуває цей статус одночасно з децидуалізацією строми. Цей процес обумовлений, насамперед, дією прогестерона після відповідного підготування 17-в естрадіолом. Це є вікно імплантації, що триває з 4–5 до 9–10 дня після підвищення рівня прогестерона (19–24 дц).

Яєчникові стероїди відіграють роль медіаторів у діалозі «ембріон–матка» і модулюють експресію чисельних факторів росту, цитокінів та молекул адгезії у материнської-плодовому просторі. Прогестерон забезпечує секреторну активність ендометрія, забезпечуючи сприятливе середовище для розвитку ембріона та його імплантації. Секреторна трансформація ендометрія, викликана прогестероном, супроводжується каскадом експресії генів, що полегшують або, навпаки, обмежують імплантацію ембріона.

Поява зрілих піноподій збігається з утворенням плато концентрації прогестерону в крові. У жінок з нормальним менструальним циклом піноподії з'являються між 19–21-м днями менструального циклу, під час передбачуваного вікна імплантації. Кількість естрогенових і прогестеронових рецепторів змінюється протягом менструального циклу. Існує значна різниця між кількістю рецепторів у периовуляторний і периімплантаційний періоди – від піку в епітелії та стромі на початку секреторної фази до майже відсутності їх в епітелії на 20–22 день циклу на тлі максимальної концентрації прогестерону та естрадіолу в крові. Вважається, що саме різке зниження кількості стероїдних рецепторів в епітелії призводить до появи на їхній поверхні білків адгезії (інтегринів), а також підвищує чутливість до факторів росту.

Фундаментальну роль в імплантації відіграють також хоріонічний гонадотропін людини (ХГл), інгібін, активін, релаксин, кальцитонін. Можливо, ХГл – одна з перших складних молекул, синтезованих ембріоном. Він бере участь на всіх етапах діалогу «ембріон–матка». Лептин і його рецептори продукуються ендометрієм і плацентою. Він модулює інвазивні характеристики цитотрофобласту.

Останнім часом увагу багатьох вчених прикуто до вивчення ролі цитокінів у системі репродукції людини. Фактор, що інгібує лейкемію – один з найцікавіших цитокінів з точки зору репродуктивної функції тварин і людини.

ФІЛ, або leukemia inhibitory factor (LIF), продукується різними видами клітин, включаючи фібробласти, клітини гемопоетичного ряду, гепатоцити, ендотеліальні клітини, сенсорні і автономні нервові клітини, остеобласти, астроцити, деякі необластичні клітини. Потенційними індукторами синтезу ФІЛ є інтерлейкін-1 (IL-1), фактор некрозу пухлини (TNF), епідермальний фактор росту (EGF), трансформуючий фактор росту (TGF). Було виявлено, що ФІЛ in vitro підтримує ембріональні стовбурові клітини у недиференційованому стані, стимулюючи їхню диференціацію, але не впливаючи на проліферацію клітин.

У самок мишей з інактивованим ФІЛ-геном процес фертилізація яйцеклітин не порушений, однак останні виявилися нездатними до імплантації.

ФІЛ присутній практично в усіх клітинних структурах і тканинах репродуктивної системи людини, включаючи яєчники, маткові труби, матку, плаценту. Рівень ФІЛ в ендометрії низький у проліферативну фазу, підвищується після овуляції і залишається відносно високим майже до кінця менструального циклу, знижуючись з початком менструації до базального рівня. У складних взаєминах між ембріоном і материнським організмом ФІЛ відіграє важливу роль як медіатора, так і стимулятора.

Цитокін бере участь у процесах трансформації трофобласта у різні його форми: в інвазивний цитотрофобласт або високодиференційований синцитіотрофобласт, він здатний модулювати рівень хоріонічного гормону, стимулюючи або пригнічуючи його продукцію у трофобласті залежно від тривалості, дози або часу впливу.

 ФІЛ здатний індукувати продукцію протеїназ та фібронектина клітинами трофобласта, приймаючи таким чином участь у регуляції інвазії трофобласта.

Інший важливий для імплантації цитокін – гранулоцитарно-макрофагальний колонійстимулюючий фактор росту (ГМ-КСФ), що сприяє росту лейкоцитів та розвитку трофобласта за рахунок індукції, проліферації та диференціювання стовбурових клітин.

В експерименті у мишей з нуль-мутацією ГМ-КСФ порушуються процеси імплантації та плацентації, вдвічі збільшується частота вад розвитку та втрат вагітностей, вдев’ятеро збільшується частота СЗРП, кількість нащадків внаслідок пре- та постнатальних втрат зменшується на 25%, при цьому плоди чоловічої статі значно чутливіші до відсутності фактору росту. У жінок із ЗНВ спостерігається значне зменшення концентрації ГМ-КСФ у сироватці крові (Perricin et al., Am. J Reprod. Immunol 2003), а також експресії мРНК ГМ-КСФ в ендометрії (Jasper et al., 2007).

ГМ-КСФ знаходиться у достатній кількості в клітинах фолікула, ендометрії та епітелії фалопієвих труб, а зародок експресує сам цитокін та рецептори до нього. У період овуляції кількість ГМ-КСФ регулюється естрогенами, а потрапляння сіменної рідини у репродуктивний тракт викликає різке збільшення ГМ-КСФ та прозапальних цитокінів ендометрієм. Другий пік експресії цитокіна спостерігається у період імплантації, після чого він секретується у клітинах трофобласта, децидуальній тканині, плаценті. Г-КСФ сприяє збільшенню клітинної маси та зниженню рівня апоптозу. У нормі ендометріальний апоптоз негативно корелює з концентрацією естрадіолу в сироватці крові, а саме достовірне збільшення інтенсивності апоптозу спостерігається при падінні концентрації естрадіолу і прогестерону в пізній лютеїновій фазі. Ембріон є активним учасником процесу імплантації: наявність бластоцисти в стадії позиціонування оберігає ендометрій від апоптозу. Доведено, що навіть ембріони, які не досягли стадії бластоцисти, знижують кількість апоптотичних клітин у культурі ендометріальних епітеліальних клітин. Однак далі, на стадії адгезії, бластоциста індукує паракринну апоптотичну реакцію. Найімовірніше, система запуску апоптозу Fas / Fas-L задіяна у подоланні бар'єру для імплантації бластоцисти.

Імунологічна регуляція імплантації

Поряд з вищевикладеними механізмами, в імплантації ембріона задіяні імунологічні процеси.

Імунологічні зміни під час вагітності відбуваються на загальному та місцевому рівнях. Згідно останніх досліджень, для нормального перебігу вагітності необхідний баланс між, з одного боку, Treg із зсувом в бік Т2 та, з іншого боку, зменшенням впливу Т1 та Т17. Вирішальне значення для нормальної імплантації та перебігу вагітності мають ПК-клітини, які поділяють за фенотипом на два класи за експресією маркера CD56: CD56dim та CD56bright. CD56dim є первинною ланкою реагування на чужородні антигени, CD56bright відрізняються високою експресією маркера та продукують регуляторні цитокіни. Для нормального перебігу вагітності необхідний зсув в сторону ПК2 та зменшення цитотоксичності ПК1. Проте достеменно невідомо, чи дійсно впливає кількість та цитотоксичність ПК периферійної крові на перебіг вагітності, оскільки основні імунологічні зміни під час вагітності відбуваються на місцевому рівні. Існує певна відмінність періферійних ПК (пПК) від маткових ПК (мПК). мПК складають 40% всіх лейкоцитів ендометрію у проліферативну фазу, та до 70 – у секреторну фазу та на початку вагітності. Регуляція чисельності мПК відбувається прямим (гормональним) шляхом через рецептори до стероїдів та непрямим шляхом, що опосередкований цитокінами. мПК виробляють чинники локальної імуносупресії, глікоделін та галектин-1, а також фактори росту (VEGF, MIP-1β), що викликає перебудову судинного русла децидуальної оболонки, та цитокіни, що полегшують інвазію трофобласта. мПК контактують з позаворсинчатим трофобластом та експресують рецептори до його антигенів. Позаворсинчатий трофобласт занурюється у децидуальну тканину, забезпечуючи фізичне прикріплення та адекватний пацентарний кровоплин.

Доведено підвищення концентрації мПК лютеінової фази в жінок, що мали 3 та більше невдалі спроби ЕКЗ при переносі якісних ембріонів або ≥3 втрат вагітності (King et al., 2010). Зниження кількості ПК також є несприятливим для репродуктивної функції, оскільки призводить до порушення ремоделювання спіральних артерій та недостатньої антигенної презентації ембріона з наступним порушенням імплантації. Проте, незважаючи на наведені раніше дані, суперечливим залишається питання визначення кількості ПК периферичної крові. Це пов’язано із наявністю циркадних ритмів, та суттєвої різниці при визначенні частки або кількості ПК. За даними мета-аналізу 22 досліджень Seshadri et al., 2013, точність клінічної діагностики на підставі такого визначення сумнівна.

Гемостаз та імплантація

Вплив на імплантацію тромбофілії різного походження обумовлений надмірною активацією факторів згортання на тлі пригнічення фібрінолізу. Наслідком такого дисбалансу в згортальній та протизгортальній системах та ендотеліопатії є локальні геморагії та мікротромби у ділянці інвазії бластоцисти, недостатня глибина інвазії трофобласта та неповноцінна плацентація.

Проте погляди щодо впливу природжених тромбофілій на імплантацію є суперечливими. Значна частина досліджень демонструє вищу, ніж у популяції, ймовірність імплантації та високу частота пологів у носіїв мутації фактору V Leiden та протромбіну (Rudick B. Fertil. Steril., 2009).

Більше згоди щодо ролі антифосфоліпідних антитіл у генезі порушень репродукції. Кардіоліпінові і фосфатидилсеринові антитіла специфічно викликають пошкодження трофобласта, порушують формування синцитіуму, змінюють продукцію людського хоріонічного гонадотропіну (ХГл), порушують інвазію трофобласта. АФА підвищують експресію інгібітора активатора плазміногену 1 (PAI-1) і тканинного фактора (TF), що посилює протромботичні механізми і знижує активність фібринолізу, що також призводить до дефектів імплантації та зниження глибини децидуальної інвазії трофобласта, пошкодження мембрани ендотелію, порушення балансу в ланці природних антикоагулянтів та інгібіторів згортання і провокування тромбофілічного стану.

Дослідження маркерів рецептивності

Останнім часом проводяться активні дослідження з пошуку маркерів рецептивності ендометрію. Існує велика кількість публікацій, присвячених прогностичному значенню ультразвукового моніторингу, доплерографії, тестів функціональної діагностики, визначення рівня сироваткового прогестерону (неінвазивні методи). До малоінвазивних методів належить визначення концентрації різних речовин у змивах з порожнини матки.

Інвазивні методи полягають у дослідженні біоптату ендометрію, отриманого за допомогою гістероскопіі або пайпель-біопсії із застосуванням морфологічних методів, імуногістохімічних методів, скануючої електронної мікроскопії, геноміки, протеоміки та метаболоміки.

Найбільш доступним і широко застосовуваним є морфологічне дослідження ендометрію: у жінок зі звичними неефективними імплантаціями найчастіше виявляються гіперплазія та гіпоплазія ендометрія, ендометрит та дисхроноз.

Ще у 1950 р. Noyes R. була запропонована морфологічна хронологічна система характеристики ендометрію, що дозволяє виявити невідповідність між його передбачуваною хронологічною та реальною гістологічною структурою. Незважаючи на численні дискусії, хронологічне датування – один з найбільш доступних і ефективних методів оцінки функціонального стану ендометрію, а точність діагностики можна підвищити, використовуючи строгі критерії хронологічних параметрів менструального циклу, при цьому для зменшення суб’єктивності оцінки рекомендоване незалежне оцінювання принаймні двома морфологами.

Наступний етап – імуногістохімічні дослідження експресії ядерних стероїдних рецепторів. Відомо, що для повноцінної децидуалізації важлива не стільки абсолютна кількість стероїдних гормонів, скільки наявність певної кількості функціонально повноцінних рецепторів ендометрію. Знання рецепторного статусу ендометрію дозволяє прогнозувати його відповідь на замісну гормональну терапію. З метою імуногістохімічного дослідження експресії ядерних стероїдних рецепторів використовують E-tegrity-test (Beta-3 integrin), який дуже ефективний, проте фінансово затратний. Науковий інтерес становлять маркери проліферації та апоптозу: Bcl-2, p53, індекс апоптозу (ІА), експресія маткового LIF, CD56 +, CD16-, CD3 + (маткові натуральні кілери), маркер хронічного ендометриту CD138 +, а також маркери децидуалізаціі: пролактин та IGFBP1.

Методом скануючої електронної мікроскопії (СЕМ) поверхневого епітелію ендометрію виявлено наявність характерних випинань апікальної частини плазматичної мембрани у період вікна імплантації, які отримали назву піноподіі, а їх визначення було запропоноване у якості одного з маркерів сприйнятливості ендометрію.

Генетичні дослідження ендометрію в період «вікна імплантації» принесли багато несподіваних результатів. Виявилося, що залученість генів у циклічну трансформацію ендометрію величезна. Показано, що при відкритті «вікна імплантації» в ендометрії посилюється експресія близько 395 генів, функція яких пов’язана з з клітинним метаболізмом, залозистою секрецією, диференціюванням клітин, міжклітинною комунікацією та природженою імунною відповіддю. Одночасно знижується експресія близько 186 генів. На підставі отриманих даних було запропоновано оцінювати рецептивність ендометрію у конкретної пацієнтки за допомогою вивчення експресії генів у передбачуваний період імплантації. Метод ERA (Endometrial Receptivity array) використовує дослідження на основі генетичного чіпу експресії 238 генів, що відповідають за ендометріальну рецептивність.

Вибір тактики ведення пацієнток з підозрою на ендометріальний чинник порушення імплантації полягатиме у детальному аналізі наявних даних та, безперечно, критичній оцінці можливостей. Інформація про стан ендометрію у пацієнток зі звичним невиношуванням та невдалими спробами ЕКЗ, проаналізованого морфологічно та імуногістохімічно, може бути вкрай важливою для призначення відповідного лікування, від протизапальної терапії до зрошення ГМ-КСФ або проведення гістерорезектоскопії.

Дані про зміну імунологічного статусу, наявність тромбофілічних станів, можуть бути використані для додаткового лікування, що не завжди є ефективним з точки зору доказової медицини. Окремі важкі випадки пошкодження ендометрію та порушення його рецептивності можуть бути, на жаль, вирішені лише за допомогою замінного материнства.

 

Детальніше
 

  • У виданні групи вчених та клініцистів з США, Чилі, Австралії та Іспанії зібрані прийнятні та якісно-задокументовані гіпотези щодо зв’язку походження найпоширеніших хвороб зрілого віку, таких як гіпертензія, ожиріння, метаболічний синдром та діабет, із несприятливим внутрішньоматковим оточенням протягом плодового життя.

    Епідеміологічні дослідження стали поштовхом для подальшого експериментального пошуку визначення молекулярних механізмів, що можуть підтвердити чи спростувати цей зв’язок, проте можливі механізми описані лише частково.

    Передбачається, що подальші дослідження нададуть точні дані, що підтверджують цю гіпотезу та забезпечать адекватне уявлення про вік-залежні ефекти гестаційного програмування та наслідки альтерацій протягом внутрішньоутробного життя на профіль хвороб дорослого віку.

    Цікаво, що кілька досліджень розглядають навколозаплідний період як такий, що також залучений до феномену фетального програмування. Видання містить статті різноманітних напрямків вивчення клітинних та молекулярних механізмів, але особлива увага надається фізіології та патофізіологіі захворювань вагітності, що можуть викликати хвороби у подальшому дорослому житті. Статті, що включені у видання, містять і клінічні, і наукові дослідження.

    Детальніше
 

Будапешт, 17–19 вересня 2015 року

 

На цей конгрес не варто їхати непідготовленій людині чи лікарю-початківцю, бо вони можуть абсолютно розгуби-тися. Тут майже немає рецептів та традиційних «протоколо-подібних» доповідей. Самі суперечності, бійки титанів та майже повна відсутність консенсусу. Проте, як відомо, так народжується істина: в муках, як це завжди буває у пологах, та в суперечках, як це завжди буває на COGI

 

Формат контраверсій, на мій погляд, є найцікавішим для лікаря з певним досвідом, перед яким протягом роботи виникають ті ж самі запитання категорій «бути чи не бути?» та «що робити?» (на завжди актуальне у нас запитання «хто винний?» відповіді там не даютьJ. Загалом ступень суперечок та суперечностей залежить від напрямку, і якось історично склалося так, що найгарячіші пристрасті вирують на секціях неплідності – вочевидь, через молодий вік та динаміку розвитку галузі.

Якщо менше року тому була оприлюднена інформація щодо першої трансплантації матки, то цього разу Lisa Johannesson зі Швеції доповіла про всі проведені в світі за цей час операції, яких на момент проведення конгресу було зроблено 11 (в Швеції, Турції та Саудівській Аравії).

Показаннями для проведення трансплантації був матковий фактор неплідності: переважно вроджені аномалії (синдром Рокитанського-Кюстнера) та стан після хірургічного лікування раку шийки матки.

Донорами в основному ставали живі родичі пацієнток, які мали вчасні пологи в анамнезі (в тому числі кесарський розтин), 2 випадки – донор невідомий (1 з них – померлий).

Успішними було 8 випадків трансплантації, 3 закінчилися видаленням матки через інфекційні ускладнення. Протягом 3–6 місяців післяопераційного періоду на тлі ЗГТ в пацієнток відновлювалася менструальна функція, після чого розпочиналися програми ЕКЗ (проведено від 1 до 6 ембріотрансферів на пацієнтку), отримано 9 вагітностей, 4 з яких закінчилися самовільним перериванням у малому терміні, 1 триває, 4 завершились пологами шляхом кесарського розтину.

Цікаво, що всі пологи були передчасними у терміні 32–34 тиж., 3 з них – у зв'язку із прееклампсією, 1 – через важкий холестаз. Всі народжені дітки здорові, вчасно виписані додому. Доповідь з приводу трансплантації матки цього разу не висувалася для офіційних контраверсій, проте «в кулуарах», так само як і в обговореннях з колегами після мого повернення додому, найгостріше з дискусійних питань було таке; «чи варта кінцева мета таких надмірних зусиль? Чи не ліпше звернутися до програм замінного материнства?»

І тут вже думки настільки розподілилися, що накалу пристрастей немає кінця, суперечності тривають...

Одне з найцікавіших з точки зору краси аргументованого сперечання засідання було присвячене зовсім юному, навіть з погляду віку репродуктології як окремого напрямку, явищу так званого соціального збереження фертильності. Професор J. Garsia Velasco (Іспанія) виділив його у окремий напрямок через значний соціальний запит. За останні 4 роки кількість жінок, що звернулась для кріозбереження ооцитів у зв’язку із відкладенням вагітності, стрімко зросла та у 2014 році чотирикратно перевищила кількість таких процедур з приводу очікуваного лікування онкозахворювань (рис. 1). На думку захисника ідеї, катастрофічне збільшення віку перших пологів взагалі, та, зокрема, віку першого звернення з приводу неплідності до репродуктолога, – проблема не стільки медичних, скільки соціальних та релігійних інституцій. Завдання лікаря у такому випадку – з розумінням ставитися до певних змін в суспільстві та не створювати пацієнткам перешкод на шляху до можливості подбати зараз про вагітність у майбутньому замість ігнорувати природні механізми та зіткнутися потім з виключно низьким вік-залежним шансом на народжування.

Безумовно, процедура кріоконсервування ооцитів не є простою та, на жаль, беззастережно ефективною для майбутнього. Шанс на народження корелює насамперед із віком при зверненні, методологією заморожування та, безумовно, кількістю яйцеклітин. Доповідач наголосив, що за ідеальних умов рекомендованим для отримання живонародження є 20 вітріфікованих ооцитів.

Категорично «проти» підтримки social freezeng виступив G. Kovacs (Австралія), аргументуючи свою позицію високою собівартістю, завищеними марними сподіваннями пацієнтів та загальним духовним падінням суспільства. І незважаючи на те, що сперечатися з останньою тезою бажаючих не знайшлося, підтримка такого «неоднозначного явища» як соціальне збереження фертильності, була майже одностайною (тут місце для чорного жарту з приводу морального розпаду європейського суспільства з точки зору переважної більшості громадян сусідньої держави).

Суперечності ризику передчасних пологів стосувалися запитання «що робити?». Одразу хочу відзначити, що тут, на відміну від питань неплідності, поважні професори дійшли згоди значно легше. Можливо, це пов’язане з високою ціною тактичних помилок та з більшою доказовою базою (хоча з останнім все не так однозначно). Тож аргументи та контраргументи опонентів змішувались таким чином, що складно було визначити, хто категорично «за», а хто «проти». G. Visser (Нідерланди) зробив акцент на доречності скринінгу вкороченої шийки матки, звертаючись до статистики: для попередження 1 передчасних пологів до 34 тижнів необхідно провести 400–600 досліджень (за умови cut-off 25 мм), або 10000 досліджень (cut-off 30 мм), при цьому використання прогестерону в групі пацієнток з короткою шийкою та анамнезом передчасних пологів попередить лише 20% передчасних пологів, тому що решта ПП будуть першими.

Його колега з Греції A. Antsaklis додав високу частоту хибнопозитивного результату скринінгу в групі низького ризику та недоведену з позицій доказової медицини ефективність таких лікувальних заходів як серкляж та песарій навіть при одноплодовій вагітності, а при двійнях – всіх з існуючих. Тому оптимістичний консенсус після песимістичних аргументів полягав у рекомендаціях (які, до речі, співпадають з такими від поважних європейських та американських спільнот) проводити черезпіхвове вимірювання довжини шийки матки під час УЗ-дослідження у ІІ триместрі та рекомендувати призначення прогестерону при її вкороченні менше 25 мм навіть за відсутності анамнезу передчасних пологів.

Стан ендометрію є «чорною скринькою» патології імплантації, тому зрозуміло прагнення репродуктологів розкрити її. Контраверсії тут стосувалися  в основному, ендометріального скречингу, який N. Zech (Австрія) назвав «fancy procedure». З таким визначенням важко не погодитися, тому що скречинг дійсно є найпростішою та найдешевшою процедурою серед тих, що мають потенціал поліпшення імплантації. Проте через відсутність стандартизації процедури на сьогодні не існує підстав для визнання її ефективною з точки зору доказової медицини, дослідження тривають.

Цікавим було визнання нарешті з «високої трибуни» значення хронічного ендометриту, з яким гінекологи на теренах «пострадянського простору» активно (точніше – надмірно активно) б’ються вже не перше десятиріччя, шукаючи причину невдалих спроб ЕКЗ та звичних викиднів, а також ефективності антибактеріальної терапії для покращення наслідків ДРТ. Окремо для прихильників лікування чисельних «-ітів» в нашій справі хочу підкреслити, що критерієм діагностики цього стану ендометрію є насамперед морфологічне та імуногістохімічне (CD-138) дослідження матеріалу.

Цікавими для репродуктологів були дані нових досліджень, що стосувалися зміщення «вікна імплантації» при проведенні оваріальної стимуляції у програмах ДРТ. Загальновідомим є факт такого зсуву, проте методи його дослідження, в тому числі новітня ERA, надто недосконалі та дорогі для повсякденного використання. Блискуче простим (як усе геніальне) рішенням для спрощення підходу та покращення результатів є прагнення до сегментації циклів ЕКЗ та проведення відкладеного ембріотрансферу. З вдосконаленням методів кріоконсервування зародків такий підхід дає можливість уникнути асинхронності між ендометрієм та яєчником, що виникає під час КОС, та збільшити ймовірність настання вагітності на одну стимуляцію.

Передімплантаційна генетична діагностика – наймолодша та найстрімкіша за розвитком сфера в лікуванні неплідності, тому сперечатися є про що. І якщо з часом та методологією проведення ПГД вже визначилися і доказів стосовно суттєвої переваги проведення біопсії трофектодерми на 5 добу у порівнянні із триденною біопсією бластомерів накопичилося достатньо, то наразі питанням, що викликає суперечності, є категорія пацієнтів, в яких необхідно проводити дослідження зародків. Діапазон пропозицій сягає від «усім для покращення результатів» до «за наявності хромосомної патології у батьків». Неоднозначними є результати досліджень в групах звичного невиношування та старшого репродуктивного віку. Тому контраверсійне засідання з питань ПГД розділило повну залу на дві нерівні за кількістю частини. Прибічник ПГД G. Kovacs (Австралія) з його аргументами у вигляді рандомізованих контрольованих досліджень на користь можливості переносу одного зародку, зменшення частоти багатоплодових вагітностей та поліпшення наслідків лікувальних програм, зібрав значну підтримку вболівальників. Його опонент та супротивник «глобалізації ПГД» N. Gleicher (США) закликав до здорового глузду, посилаючись не тільки на суттєве збільшення собівартості програм, але й на необхідний для висновків ретельніший аналіз груп пацієнтів. На його думку, що підтверджувалася певними даними досліджень, ПГД покращує наслідки лікування лише у пацієнтів з початково сприятливим прогнозом, а в решти, особливо в пацієнток з групи так званих «поганих відповідачів» (яких він пізніше запропонував називати «пацієнтками з поганим прогнозом») – наслідки, навпаки, погіршуються. Мушу визнати, що у цьому раунді на боці одного з провідних ембріологів світу залишилася значно менша частина аудиторії, більша перейшла на бік прогресу.

Вплив порушеної функції щитоподібної залози на вагітність давно не викликає сумнівів в акушерів. Проте цікавим та незвичайним було дослідження з доповіді K. Kuroda (Японія) щодо можливостей відновлення оваріального резерву в пацієнток з його зниженням у поєднанні з гіпотиреозом, особливо таким, що виник на тлі аутоімунного тиреоїдиту. Призначенням таким пацієнткам замісної гормонотерапії з утриманням рівня ТТГ не вище 2,5 мОд/л призводило до поступового, у середньому дворазового протягом 6 міс. збільшення рівня антимюлерового гормону. Результат дослідження був настільки неочікувано обнадійливим для тих, хто знайомий з проблемою зниження оваріального резерву, а занурення доповідача у патофізіологію даного стану та його лікування – настільки переконливим, що навіть суцільні скептики не знайшли серйозних контраргументів.

Тож, аналізуючи кількість запитань в акушерстві та гінекологіі, на які досі немає однозначних відповідей, стає зрозумілим, що конгреси з контраверсій і надалі залишатимуться найцікавішим форматом міжнародного наукового спілкування для дослідників та шукачів істини.

Детальніше