КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА. ЧАСТЬ 3 (организация, юридические аспекты, ВПС критические и несовместимые с жизнью, помощь новорожденным)

Статья подготовлена на основе авторского многолетнего опыта пренатальной ультразвуковой диагностики свыше 1500 различных врожденных пороков сердца (изолированных и в составе разных хромосомных и наследственных синдромов), собственного лекционного материала, результатов многочисленных мультицентровых исследований, публикаций всемирно признанных специалистов в области пренатальной эхокардиографии и рекомендаций Международного Общества УЗД в акушерстве и гинекологии (ISUOG).

Интересна форма построения публикации, структурированная в виде вопросов-ответов. Такая форма подачи материала отлично воспринимается визуально и лучше запоминается.

Первые две части статьи были опубликованы в предыдущих выпусках журнала ЛЕТО-2018 и ОСЕНЬ-2018

СПАСИ И СОХРАНИ! Организация и обеспечение медицинской помощи в военно-полевых условиях

Организация и обеспечение медицинской помощи в военно-полевых условиях предполагает ее оказание на догоспитальном и госпитальном этапах. В госпиталях и гражданских больницах Украины спасены жизни многих тысяч бойцов ВСУ и других силовых структур и ведомств Украины, получивших ранения в зоне АТО, и в этом огромная заслуга врачей, медсестер и всего персонала этих лечебных учреждений.

Большую проблему представляет оказание своевременной и качественной догоспитальной медицинской помощи на поле боя. Этому вопросу был посвящен интерактивный тренинг-курс по военно-полевой тактической медицине «Израильский опыт оказания неотложной догоспитальной медицинской помощи в боевых условиях», проходивший в г. Кривой Рог с 28 февраля по 5 марта 2015 г. в рамках негосударственного общественного гуманитарного проекта «Спаси и сохрани».

Автором и руководителем проекта выступил депутат Днепропетровского облсовета Н. П. Веропотвелян, а организатором и инвестором – Благотворительный фонд «Общественная инициатива жителей Кривбасса» (учредитель фонда и куратор проекта – В. П. Соколовский).

Будучи практически волонтерским, проект «Спаси и сохрани» по своей сути и духу перекликается с военно-медицинской доктриной Украины, которая имеет исключительно мирный характер и основывается на Женевских конвенциях о защите жертв войны, направлена на предотвращение и минимизацию человеческих потерь, защиту и сохранение жизни и здоровья населения страны, в т. ч. военнослужащих, и ориентирована на современные стандарты оказания медицинской помощи на основе как отечественных традиций, так и передовых достижений мирового опыта в сфере военной медицины и гражданского здравоохранения.

В связи со сложившейся военно-политической ситуацией в Украине, серьезными проблемами в медицинском обеспечения личного состава Вооруженных Сил Украины, с лета 2014 г. БФ «Общественная инициатива жителей Кривбасса» оказывает шефскую спонсорскую помощь военнослужащим 17-ой отдельной Гвардейской Криворожской танковой бригады. Для оснащения аптечек экипажей боевой техники бригады фондом закуплено и поставлено медикаментов и принадлежностей на общую сумму свыше 100 тыс. грн. Также поставлялись печки-буржуйки и противоосколочные жилеты.

Как оказалось, имеются проблемы в кадровом обеспечении и подготовке первичного звена военно-медицинской службы.

В современных локальных военных конфликтах, таких как АТО, значительная часть безвозвратных санитарных потерь из числа предотвратимых смертей возникает в связи с несвоевременностью и не всегда эффективной медицинской помощью пострадавшим непосредственно в зоне боевых действий (в АТО 70% погибших в результате ранений с предотвратимым летальным исходом так и не дождались помощи медиков, 30% погибли из-за того, что квалифицированная медицинская помощь была оказана поздно и потому оказалась неэффективной для спасения жизни).

Несмотря на начавшиеся реформы и наметившиеся перемены в армии и других силовых ведомствах Украины, эта проблема в настоящее время остается пока не решенной. Мобилизованные из гражданского здравоохранения медики, как правило, не имеют специальных знаний, подготовки и собственного опыта в области военно-полевой медицины, да и большая часть военных медиков (особенно на уровне фельдшеров и санинструкторов) не имеет такой подготовки в силу того, что Украина как государство, и ее армия никогда не принимали участия в военных действиях (исключение могут составлять только военные медики, раннее принимавшие участие в специальных миротворческих миссиях на Балканах, Ираке и ветераны – «афганцы»).

В последнее время в различных городах Украины для военнослужащих и гражданского населения проводятся одно-двухдневные тренинги обучения навыкам оказания неотложной само- и взаимопомощи по стандартизованным протоколам тактической медицины (ТССС), принятым в США и НАТО. Это крайне важно и необходимо абсолютно для всех военнослужащих, но недостаточно для наших военных медиков. В связи с этим возникла идея организовать и провести недельный курс интенсивного обучения неотложной догоспитальной медицинской помощи при современной боевой травме в военно-полевых условиях.

Цель тренинга – повысить выживаемость бойцов при ранениях, угрожающих жизни.

Задачи: перенять передовой опыт оказания неотложной догоспитальной медицинской помощи в боевых условиях; получить новую информацию, «освежить» старые знания и приобрести необходимые навыки и умения; вернувшись в свои подразделения, обучить других.

При выборе модели исходили из того, что в современном мире наибольший реальный боевой опыт имеют армии США, Великобритании и Израиля. Первые две представлены ограниченными контингентами экспедиционных сил (укомплектованных профессионалами-контрактниками) в Ираке и Афганистане, с соответствующим театром военных действий на значительном удалении от собственных границ, со специфическими климатическими и ландшафтно-географическими особенностями, рейдовым характером контрпартизанских боевых действий и соответствующим характером полученных преимущественно минно-взрывных боевых травм (чаще противопехотных мин и «растяжек»), с эшелонированной многоэтапной организацией мощной базы военных госпиталей различных уровней приоритетности. Армия обороны Израиля обладает многолетним перманентным опытом ведения боевых действий на своей и сопредельной территории (в т. ч. в городских условиях с высокой плотностью гражданского населения). Помимо кадровых военных, в боевых действиях регулярно принимают участие мобилизованные резервисты, против них используется оружие, по своим тактико-техническим характеристикам и поражающему действию аналогичное тому, что применяется против ВСУ в зоне АТО; в Израиле отсутствуют стационарные военные госпиталя, а в качестве госпитальных баз широко используются крупные гражданские больницы и медицинские центры. Кроме того, военно-медицинская служба Армии Обороны Израиля (АОИ) по своей организации и отдельным позициям схожа с таковой в ВСУ, однако значительно превосходит ее по материальному и техническому оснащению, накопленному опыту и в настоящее время признана одной из лучших в мире. По этим причинам было отдано предпочтение освоению израильского опыта.

В качестве инструкторов были привлечены резервисты военно-медицинской службы АОИ (капитан и старший прапорщик-парамедик), имеющие личный опыт оказания неотложной медицинской помощи в различных боевых операциях, а также преподавательский опыт. Одним из аргументов в пользу этого выбора также явилось отсутствие лингвистического барьера (как в большинстве случаев с инструкторами НАТО), что позволило избежать потерь времени на перевод, обеспечить лучшую концентрацию внимания курсантов, и, в дальнейшем, в процессе тренинга, позволило наладить тесные рабочие контакты и доверительные отношения курсантов с инструкторами.

Совместно с инструкторами был разработан и согласован учебный план занятий. На этапе подготовки к тренингу был закуплен разнообразный инвентарь, разные средства неотложной помощи и расходные материалы. Разработаны логотипы, программа и прочая атрибутика.

Участниками тренинг-курса (всего 35 человек) были в основном те, кто сейчас оказывает неотложную медицинскую помощь в зоне АТО на востоке Украины – медики отдельных армейских бригад ВСУ, военно-медицинского клинического центра Центрального региона, подразделений Национальной гвардии, батальонов милиции особого назначения и территориальной обороны, ДУК «Правый Сектор», медики пожарно-спасательной части государственной службы чрезвычайных ситуаций, фельдшеры станции скорой помощи, а также преподаватели Криворожского училища повышения квалификации и переподготовки младших медицинских и фармацевтических специалистов и медицинского колледжа, на базе которого и проходил тренинг.

В основном, тренинг-курс был ориентирован на фельдшеров и медсестер (64,8% участников соответственно), врачи составили 23,5%, а санитары и санинструкторы – 11,7%. Возраст курсантов варьировал от 21 года до 60 лет и старше, 53% составили представительницы прекрасного пола.

Как оказалось, часть участников имела опыт участия в АТО, в том числе и оказания неотложной медицинской помощи в разных объемах. Поначалу некоторые курсанты ожидали от этого тренинга только очередной более растянутый по времени курс по ТССС с «механистическим» подходом к заучиванию навыков и с определенной долей скепсиса отнеслись к занятиям. Однако уже с первых дней их отношение к тренингу полностью изменилось.

За 7 дней насыщенной программы, рассчитанной на 64 учебных часа, были проведены теоретические и практические занятия, начиная от организации, структуры и принципов функционирования военно-полевой медицинской службы, кинематики и баллистики ранений, подходов и оценке единого раненого по схеме AVPU, различных видов шока, боевых травм, ранений, контузий, синдрома длительного сдавливания, термических поражений, сортировки, приоритетности и этапности оказания медицинской помощи, военно-полевой фармакологии и заканчивая боевым посттравматическим психологическим стрессом, вопросами этики и деонтологии, гигиены и питания личного состава. Перед занятиями каждый курсант получил распечатки лекций, после которых проводились практические занятия.

Кроме того, в первый и последний день все курсанты сдали довольно сложный тестовый экзамен по оценке базовых знаний и соответственно, – контролю приобретенных знаний. За неделю интенсивных и напряженных занятий курсанты научились быстрой ориентации и оценке боевой травмы в критической ситуации, дифференцировке ее тяжести и оказания неотложной медицинской помощи с использованием реанимационных жизнеспасающих и поддерживающих интервенционных мероприятий и процедур, согласно концепций и протоколов ТССС (Tactical Combat Casualty Care – единый стандарт тактической медицинской помощи раненым во время боевых действий) и PHTLS (Prehospital Trauma Life Support – догоспитальная поддержка жизни при боевой травме), признанных и применяемых во многих армиях западного типа.

Одно из ключевых положений этих концепций – своевременность и непрерывность оказания неотложной догоспитальной медицинской помощи в соответствии с правилом «золотого часа» – первые 10 мин. отводятся на выполнение экстренных эффективных действий, направленных на устранение первоочередных угрожающих для жизни состояний, и 1 час на продолжение лечения (при необходимости) при подготовке и проведении эвакуации. Это правило стало главным стержнем всех занятий.

Помимо обучения быстрому наложению боевых артериальных жгутов, кровоостанавливающих бандажей, давящих повязок, а также тампонированию ран эффективными гемостатическими средствами, введению назофарингеальных и орофарингеальных трубок, наши курсанты обучились технике катетеризации вен, проведению внутрикостных инфузий с помощью специальных одноразовых устройств, так называемых «пистолетов» BIG (Bone injection gun), которые выполняются при отсутствии венозного доступа, например при обширных ожогах или тяжелой гипотонии; расчетам необходимого объема инфузионной терапии при различных видах шока и поражениях, а также выполнению таких операций и процедур как конитомия при асфиксии и установка декомпрессионной иглы при напряженном пневмотораксе (эти навыки отрабатывались в группах попарно друг на друге, на манекенах и на биологической модели).

На занятии по тактическим действиям медика в условиях огневого контакта, которое провел офицер спецназа одного из антитеррористических спецподразделений Украины (по первичной специальности врач-реаниматолог), имеющий богатый опыт участия в боевых операциях и как боец, и как медик, разбирались способы безопасного приближения к раненому, организация прикрытия, рассматривались типичные варианты снайперских ловушек и засад, приемы экстракции раненого с поля боя из-под огня, работа с оружием в неудобных положениях в момент оказания неотложной медицинской помощи, приемы ухода с линии огня, «закручивание» противника. Демонстрировались примеры внутригрупповой вербальной и невербальной коммуникации.

Занятия по психологической устойчивости в условиях боя было направлено на повышение адаптации курсантов к стрессу в реальных ситуациях, вытеснение естественных дестабилизирующих психо-физиологических реакций, таких как растерянность, тревога, страх, паника, бессилие, пассивность, бездействие, разочарование, депрессия – мобилизацией собственных ресурсов, возможностью правильно, четко и эффективно действовать в экстремальных условиях.

Помимо примеров индивидуального психологического настроя, рассматривались и сравнивались способы и варианты последующей конструктивной и деструктивной релаксации, меры профилактики и снижения тяжести боевого психологического шока.

Апогеем проведения тренинг-курса явилась командно-ролевая имитационная игра, которая состояла из двух фаз.

На I фазе отрабатывались и проверялись навыки оказания первой неотложной медицинской помощи по протоколам ТССС и PHTLS в условиях имитации интенсивного огневого контакта.

По замыслу (сценарию) I фаза «Горячая точка» представляла имитацию последствий взрыва направленного фугаса, в результате чего получили условные ранения различной степени тяжести 15 бойцов в бронежилетах, касках и при оружии (каждый из них был лично проинструктирован о характере ранения и своем индивидуальном поведении при контакте с медиками на поле боя). Далее в затемненное помещение с плотной дымовой завесой и свето-звуковой имитацией интенсивного боя (продолжительностью 20 мин.) в первые минуты запускалось 5–6 пар курсантов, которые передвигаясь по-пластунски, должны были начать оказывать помощь раненным, соориентироваться, кому из раненных нужно начинать оказывать помощь прямо под огнем. Затем, после извлечения раненных из сектора обстрела (так называемой «красной зоны») помощь поэтапно оказывалась в условном укрытии и убежище (соответственно в «желтой» и «зеленой зонах», каждая из которых предполагает определенные действия медика и соответствующий объем оказания медицинской помощи). Далее, после оказания им неотложной помощи, шла подготовка к эвакуации и звук прилетевшего вертолета сигнализировал о завершении этой фазы учения, которая и заканчивалась эвакуацией раненных бойцов. Все это время действия курсантов контролировались и оценивались инструкторами. Необходимо отметить, что при проведении этой фазы мы обращали внимание на личностные контакты, рабочие связки, которые сложились между курсантами за время тренинга или существовали до этого, и для усложнения задачи эти пары временно разобщили и распределили их по разным группам. Тем не менее, практически все наши курсанты в 3-х группах справились с поставленной задачей. После проведения этой фазы учения разбирались индивидуальные и групповые ошибки.

На следующей фазе командно-ролевой игры в условиях ограниченной видимости, в ночное время отрабатывалось срочное разворачивание батальонного медпункта в полевых условиях для приема большого количества раненных.

Основной упор делался на триаж по известной системе START, т. е. простая ускоренная сортировка и быстрое лечение с последующей быстрой эвакуацией раненных. Задача этой фазы тренинга – в стрессовой ситуации быстро определиться с характером и тяжестью ранения, маркировать раненых, оценить приоритеты в последовательности оказания неотложной догоспитальной медпомощи и дальнейшей эвакуации. Курсанты работали в командах, где были распределены роли, соответствующие их статусу – врачи, фельдшера, медсестры и санитары. Также были распределены функции сигнальщика, регистратора и боевого охранения.

Медицинская помощь во время эвакуации из безопасной зоны включала стандартные объемы догоспитальной медицинской помощи в соответствии с протоколами и наличием табельных средств и изделий медицинского предназначения. Учитывая наши реалии, рассматривались и отрабатывались разные варианты непредвиденных обстоятельств отсроченной эвакуации и примеры поддерживающей терапии раненых на протяжении ближайших суток.

Свыше 90% участников нашего тренинг-курса отметили, что программа тренинга в значительной степени соответствовала их профессиональным потребностям и личным целям, была актуальна, информативна, полезна и практична, а комфортная обстановка и доброжелательное отношение в ходе тренинга способствовали успешному обучению.

Приглашенные инструкторы отметили хороший квалификационный уровень наших курсантов, их высокую мотивированность, желание и способность к обучению, что позволило достичь высоких результатов тренинга.

Проведенные дебрифинги, анализ результатов контрольного тестового экзамена в решении неотложных клинических ситуационных задач, оценка комментариев и отзывов курсантов, всесторонний пост-тренинговый аудит проведенного курса со стороны организаторов и инструкторов, поддержание дальнейшей обратной связи со многими курсантами после завершения тренинга, показали его высокую продуктивность, что имело позитивный эмоционально-энергетический и социально-коммуникативный эффекты, повысило компетентность и самоактуализацию курсантов и способствовало их общему личностно-профессиональному росту.

Помимо получения теоретических знаний, приобретения практических навыков, освоения алгоритмов неотложной помощи по рекомендуемым стандартизированным протоколам TCCC/PHTLS, проведенный интерактивный тренинг-курс с применением принципов и методов симуляционного обучения в неотложной военно-полевой/тактической медицине дал не просто большой объем новой информации, а систему знаний, которая научила их как правильно и быстро ориентироваться в критических ситуациях, дала вектор движения к дальнейшему развитию и совершенствованию. Они научились правильно действовать не только индивидуально, но и в командах. Все это позволяет с уверенностью сказать, что после этого тренинга каждый наш курсант-медик стоит десятка, а это позволит спасти еще не одну человеческую жизнь.

По мнению участников, одним из главных плюсов и достижений этого тренинг-курса – его отличие от многих других, – в том, что построенный курс наиболее подходит к имеющимся в украинской армии реалиям, в то время как остальные пытаются сделать из украинских врачей медиков западного образца с западным оснащением, а не профессионалов с рядом собственных решений, опирающихся на существующую реальность, осознавая при этом, что военные медики – это совесть армии.

Учитывая многочисленные позитивные отзывы и желание многих его повторить, этот тренинг-курс показал свою высокую востребованность. После его всестороннего анализа и доработки будут рассматриваться различные варианты его продолжения как специализированного курса по неотложной медицине для гражданских медиков (на случай эскалации ситуации в тылу); интенсивной подготовки собственных инструкторов или более специализированного курса для врачей, направленного на их обучение ряда догоспитальных предэвакуационных мероприятий хирургического профиля с целью предотвращения серьёзных осложнений тяжелых ранений, которые способны вызвать необратимые нарушения при длительном ожидании эвакуации или ее затягивании.

Название нашего проекта «Спаси и сохрани» (жизнь бойцу), и я уверен, что проведенный тренинг-курс позволит воплотить это на деле.

Видеообзор тренинг-курса представлен на сайте https://youtu.be/VULyeCwrRXM

«Спаси и сохрани 22 мин. Бой»