Прогер Программист
4 пубілкації

Одеса відома своїми культурними традиціями і дивовижною архітектурою. За однією з легенд, перший мер міста, Дюк Рішельє, розбудовуючи місто, мріяв, що воно стане кращим за Париж. Одесити пишаються тим, що багато художників, письменників і вчених жили саме в їхньому місті: Мечников, Пирогов, Менделєєв, Пушкін, Бунін. Сьогодні це справжній науковий центр європейського значення. Тому не дивно, що одна з найвидатніших подій у професійній діяльності анестезіологів традиційно відбувається саме в Одесі.

Організатор IІ-й міжнародного конгресу з гемостазіології, анестезіології та інтенсивної терапії «Black Sea Pearl» – відомий лікар, чудова людина, д. мед. н., проф. Олег Олександрович Тарабрін – разом зі своєю потужною командою створив 21–23 травня справжнє свято науки.

В роботі конгресу приймали участь провідні фахівці з України, Росії, Молдови, Німеччини, Франції. Чудова організація, професійне товариство, можливість спілкування на актуальні теми, мальовниче місце (Аркадія) – ось завдяки чому конгрес справді пройшов вдало. Цікавим видалось те, що саме в цей час в Одесі проходили наукові конференції офтальмологів, хірургів та репродуктологів! Таку концентрацію науковців, академіків, професорів побачиш не щодня!

Температура води спонукала учасників конгресу не відволікатись думками про море. Під час конгресу було прочитано більше п’ятдесяти лекцій та доповідей, проводились цікаві майстер-класи та воркшопи. Кожний з учасників міг обрати особисто йому цікаву тему, прослухати її та прийняти участь у дискусії. Конгрес проходив в санаторії «Аркадія» з гарно розвинутою інфраструктурою та сучасними лекційними залами.

Розпочався конгрес декількома лекціями на тему безпеки в анестезіології, анестезіологічного ризику та медикаментозних помилок. Цій темі багато уваги присвятили проф. Є. Д. Чумаченко (Париж) та професор К. М. Лебединський (Санкт-Петербург). Було чітко показано, що кожній «аварії» передують інциденти, які потрібно ретельно аналізувати. Помилка без її аналізу обов’язково повториться! Близько 50% медикаментозних помилок пов’язані з відсутністю маркування шприців з ліками (коли вводиться не той препарат). У Європі використовується стандартне кольорове маркування для певних груп ліків, а також для катетерів (наприклад, тільки епідуральний катетер буде з жовтим ковпачком та відповідно з жовтою наклейкою).

Також цікаві та змістовні доповіді стосовно сучасних принципів післяопераційного знеболення зробили проф. Ю. Ю. Кобиляцький (Дніпропетровськ), доктор С. Шандру (Кишинів). Проф. Давид Ксавьє (директор інституту болю, Париж) прочитав сучасну лекцію щодо проблеми гострого болю в анестезіології. Він наголосив, що чим вища інтенсивність болю у післяопераційному періоді, тим більша вірогідність її хронізації. Всі автори підкреслювали важливість впровадження в практику принципів мультимодального підходу до знеболення. Неординарна лекція, яка викликала жваву дискусію, була прочитана проф. Є. Д. Чумаченком на тему: «Анестезия без опиоидов: шутка, реальность или необходимость?». У доповіді йшлося про парадокс опіоїдів:

• опіоїд – одночасно анальгетик та гіпералгетик;

• високі дози опіоїдних агоністів, які вводяться пацієнту під час анестезії, викликають гостру толерантність до них, і як наслідок: післяопераційну гіпералгезію, недостатнє післяопераційне знеболення та хронізацію болю.

Позиція професора Чумаченка щодо наркотичних анальгетиків – цікава і безперечно науково обґрунтована. Впевнений, що ми ще далеко не все знаємо про біль та дію різних препаратів на нього.

Великим блоком доповідей були представлені проблемні питання гемостазу. Один з фахівців, що займається цією темою в Україні, – проф. О. О. Тарабрін, який разом з колегою проф. І. І. Тютріном (Томськ) поділились своїм досвідом роботи з тромбоеластографом. Завдяки сучасним приладам у нас є можливість «on line» діагностувати проблеми гемостазу, що однозначно пришвидшить надання допомоги та безперечно покращить її якість.

Також змістовні доповіді як українських, так і зарубіжних професорів були присвячені темі сепсису та антибіотикотерапії, кровотечам та дитячій анестезіології.

Особисто мене цікавила тема анестезіології в акушерстві та гінекології. Приємним було те, що для неї виділили окрему секцію. Разом з анестезіологами у залі були присутні акушери-гінекологи, які на чолі з проф. С. Р. Галич зробили секцію живою та особливо цікавою. Кожна доповідь супроводжувалась питаннями та дискусією, що було дуже корисним для слухачів – як анестезіологів, так і акушерів.

Першу доповідь прочитав проф. О. О. Тарабрін на тему: «Тромбонебезпечність у гінекології та акушерстві. Шляхи діагностики, профілактики та комплексної терапії». Він підкреслив значимість проблеми тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії, які зустрічаються 700 000 та 400 000 на рік у країнах ЄС. Небезпека полягає в тому, що гинуть молоді жінки. Використання низькочастотної вібраційної п’єзоелектричної гемовіскозиметрії дозволяє швидко та достовірно оцінити кінетику тромбоутворення від початкової в’язкості і до утворення згустку та його фібринолізу, а відповідно, – виявити гемокоагуляційні розлади до, під час та після операції, що дозволяє своєчасно проводити профілактику і комплексну корекцію, а також контролювати дію про- та антикоагулянтів.

Проф. Р. О. Ткаченко детально висвітлив тему: «Комплексна інтенсивна терапія кровотечі в акушерстві». Незважаючи на успіхи сучасної медицини, проблема акушерських кровотеч залишається актуальною. За даними ВОЗ, від кровотечі щорічно гине 125 000 жінок. Особливістю акушерських кровотеч є їх раптове виникнення та масивність, через що важкий геморагічний шок не є рідкістю. Руслан Опанасович, посилаючись на роботи A. Mebazaa, наголосив, що рівень лактату понад 2 ммоль/л (норма 1,4–1,6 ммоль/л) є високоінформативним для діагностики шоку. Також було сказано, що масивні кровотечі супроводжуються ДВС-синдромом, а його діагностика повинна бути максимально швидкою. Була представлена авторська шкала діагностики ДВС-синдрому (при 5 та більше балах – ДВС-синдром) (табл. 1).

Руслан Опанасович наголосив, що використання свіжозамороженої плазми повинно бути чітко аргументоване та в адекватній дозі, а це 15–20 мл/кг на добу за 4–6 введень. Також доцільно (замість плазми) використовувати Октаплекс (концентрат протромбінового комплексу) у дозі 20 Од/кг. Якщо рівень фібриногену – <1,0 г/л, обов’язково до лікування включається кріопреципітат, 1 доза на 10 кг. Доповідь професора Ткаченка була, як завжди, інформативною та практично орієнтованою.

Проф. Ю. Ю. Кобиляцький доповідав на досить цікаву тему «Доказові підходи до анестезії та аналгезії в акушерстві». Мова йшла про вибір методу реґіонарної анестезії при кесаревому розтині. Були чітко зазначені переваги кожного методу анестезії при різних акушерських ситуаціях. Було детально висвітлено матеріал з комбінованої спіно-епідуральної анестезії, яка вже сьогодні є досить популярною серед акушерських анестезіологів. Приємно було бачити розуміння у наших колег гінекологів щодо питання переваги реґіонарних методів знеболення (як пологів, так і кесаревого розтину) над системними анальгетиками та загальним наркозом. Незважаючи на те, що у деяких клініках широко використовують наркотичні анальгетики для знеболення пологів, є надія, що з часом, завдяки спільним конференціям анестезіологів та акушерів, ця ганебна практика припиниться назавжди.

Цікавою була доповідь проф. С. Р. Галич на тему: «Транспортування породіль після масивних акушерських кровотеч: проблеми та раціональні підходи». В Одесі працює обласний центр екстреної та планової акушерсько-гінекологічної допомоги, в якому акушери та анестезіологи цілодобово готові надати допомогу в масштабі одеської області. Було зазначено, що рішення про транспортування пацієнтки приймає анестезіолог, враховуючи стан та обставини.

Одеські лікарі мають досвід транспортування вагітної пацієнтки з тромбоемболією легеневої артерії в Київ до центру серця, яку спочатку розродили шляхом кесаревого розтину, а потім кардіохірурги виконали тромбектомію. У результаті мати і дитина живі. Було багато сказано про історію розвитку акушерства та анестезіології на Одещині.

Море питань та жваву дискусію викликала доповідь проф. Є. Д. Чумаченка (Париж) «Рання реабілітація після кесаревого розтину». Євген Дмитрович поділився досвідом роботи пологового відділення за системою «fast track program». Середній час перебування у стаціонарі після кесаревого розтину становить 48 годин.

Існує певний протокол, за яким породілля потрапляє до програми швидкої реабілітації. Це жінки, яким проведений неускладнений плановий чи ургентний кесарів розтин, за ASA І чи ІІ під спінальною чи епідуральною анестезією. Більшість оперативних втручань проводяться під спінальною анестезією з використанням 10 мг гіпербаричного бупівакаїну з додаванням 0,1 мг морфіну та 2,5–5 мкг суфентанілу. Така анестезія передбачає довготривалу післяопераційну аналгезію. Харчування та піднімання з ліжка відбувається через 6 годин після закінчення операції.

Така тактика спочатку негативно сприймалась деякими акушерами та середнім медичним персоналом, але зараз вона є пріоритетною.

Мене цікавило питання призначення утеротоніків (окситоцину) у післяопераційному періоді (традиційно у багатьох пологових стаціонарах України призначається окситоцин 5 Од в/м 2–3 рази на добу протягом 3 діб). Відповідь — однозначне «Ні!». Лише за потребою, але така жінка автоматично вийде з програми швидкої реабілітації. Під час кесаревого розтину вводиться окситоцин в/в 5 Од, або одноразово Пабал (CARBETOCINE) (частіше використовують карбетоцин). Також доповідач наголосив, що сечові катетери забирають до 12 годин після операції. Доповідь була надзвичайно цікавою, було багато коментарів та питань, і якби не ліміт часу, дискусія тривала би до вечора.

Також було ще багато доповідей, серед яких я доповідав про сучасні принципи післяопераційного знеболення у гінекології. Мені також вдалось побувати на декількох майстер-класах (приємно було те, що вхід на будь-який сателіт, круглий стіл, майстер-клас та воркшоп були безкоштовні). Одним з самих цікавих (суто моя думка) був круглий стіл, який проводив проф. К. М. Лебединський (Санкт-Петербург). До речі, він є членом Комітету європейської анестезіологічної освіти (СЕЕА). Круглий стіл тривав дві години без перерви, було дуже пізнавально та цікаво! Тема: «Незрозумілий» пацієнт у відділенні реанімації». Виходячи з аудиторії, я зрозумів – доктор Gregory House існує і він тут! У доповіді було розказано про німецьку концепцію диференціальної діагностики «Leitsymptom». Доповідач пояснив, чому ми опиняємось у ступорі, коли не можемо поставити діагноз, яких помилок припускаємось та як знайти істину. Наведу декілька причин помилок при постановці діагнозу:

• нездатність розпізнати справжню мету звернення до лікаря;

• невміння ясно визначити поняття;

• невміння критично оцінити достовірність отриманих відомостей;

• неувага до невербальної інформації;

• небажання переглянути свій вибір/діагноз.

Ієрархія достовірності отриманих даних, з доповіді професора Лебединського, саме така: об’єктивні дані – скарги – візуалізація (КТ, МРТ, УЗД) – лабораторні данні – інші інструментальні дані.

Ну і звичайно – дружня вечеря, що проходила у чудовому ресторані неподалік від моря. Зібрались майже всі учасники конгресу. У неформальній обстановці можна було обговорити всі насущні питання, поділитись досвідом, перейняти щось нове. Вечеря проходила під гарну музику, зі смачними стравами та різноманітними напоями. З часом вечеря перейшла у веселу вечірку з танцями та караоке. Було дуже весело, у справжньому Одеському дусі.

Детальніше
 

В настоящее время одной из актуальных проблем в гинекологии является проблема реализации репродуктивной функции у женщин с остроконечными кондиломами (ОК) нижних отделов гениталий.

На сегодня вирусные инфекции представляют серьезную проблему, учитывая высокий уровень заболеваемости, длительное течение, отсутствие высокоэффективного специфического лечения, нередко формирование осложнений. Поэтому актуальными вопросами являются не только ранняя диагностика ОК, но и проведение своевременной терапии.

Благодаря молекулярно-генетическим методам исследования выявляемость инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) чрезвычайно велика. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется около 2,5–3, млн. случаев папилломавирусной инфекции.

У 57–80% обследованных сексуально активных, безразборчивых женщин присутствуют различные типы ВПЧ, имеющие тропность к коже и слизистым оболочкам аногенитальной области [1]. Факторы риска инфицирования ВПЧ могут быть схожими с таковыми для возбудителей и других ИППП.

Как известно, к наиболее значимым факторам риска инфицирования женщин ВПЧ относятся:

  • раннее начало половой жизни;
  • низкий уровень информированности о ВПЧ и других инфекциях;
  • возбудители, передающиеся половым путем;
  • курение, злоупотребление алкоголем, применение оральных контрацептивов более 12 лет;
  • иммуносупрессия;
  • наличие хронических воспалительных процессов;
  • нарушение менструальной функции, а также беременность [7].

У пациенток с ВПЧ часто наблюдается нарушение микробиома генитального тракта с уменьшением количества лактобацилл и увеличение условно-патогенной микрофлоры, в частности гарднерелл, грибов рода Candida. В большом проценте случаев имеет место инфицированность облигатными патогенами-гонококками, трихомонадами, хламидиями, генитальными микоплазмами, вирусом простого герпеса 2-го типа.

Частота инфицирования вирусом прямо пропорциональна числу половых партнеров: при наличии одного партнера ВПЧ выявляется у 17–21%; при наличии 5 и более партнеров – у 69–83% женщин [7, 10]. В настоящее время около 11,7% женщин в мире являются носителями ВПЧ.

Распространенность вируса варьирует в различных географических зонах, достигая максимальных цифр 35,4% в странах Карибского региона. Наименьшая инфицированность ВПЧ зарегистрирована в странах Западной Азии [11].

Наиболее распространенные типы ВПЧ: 16, 18, 31, 52, 58 [12] (табл. 1).

ВПЧ – это мелкие ДНК-содержащие вирусы. Они не размножаются в культуре клеток, в связи с чем достаточно трудны для изучения. К настоящему времени известно более 200 различных типов ВПЧ.

Не менее важным является механизм встраивания ВПЧ в геном инфицированной клетки хозяина с возможностью периодической активации, инфицирования новых клеток и с перспективой персистенции вируса. Контроль ВПЧ-инфекции в организме осуществляют гуморальный, клеточный и местный иммунитет.

Попав в организм, папилломавирусная инфекция приводит к нарушению роста тканей, вызывая появление новообразований на коже и слизистых оболочках [13]. Клинически выявляют папулы величиной с булавочную головку в начале заболевания, которые, разрастаясь, принимают вид сосочковых высыпаний на суженом основании в виде ножки.

ВПЧ – хроническое заболевание. Полного излечения в настоящее время достигнуть, очевидно, невозможно. Однако, как сообщает S. Yoshida [14], возможности современной медицины позволяют дезактивировать вирус и добиться стабильной длительной ремиссии, которую можно назвать «клиническое здоровье».

Исследования D. Goldmeier и соавт. [2] показывают, что у 24,8% пациенток с 6-м и 11-м типами ВПЧ развиваются кондиломы половых органов. Автор информирует, что в результате трансформирующего воздействия возникают дисплазии тяжелой степени, прогрессирующее развитие которых приводит к раку (табл. 2).

В работе S. Ljubojevic, M. Skerlev [15] отводится важная роль этиологическому фактору цервикального канцерогенеза – ДНК ВПЧ обнаруживается в 99,7% случае рака шейки матки (РШМ). Динамика вирусной инфекции может включать либо все регрессии, то есть элиминацию вирусного пула, либо, наоборот, при длительной персистенции ВПЧ, – прогрессии клеточных изменений в цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) I–II–III и микроинвазивный рак.

Исследования K. Sach, J. Bory и соавт. [16, 17] показали, что длительность этих процессов составляет от 2 до 10 лет, при этом вероятность их развития у пациенток с персистирующей формой ВПЧ высокого онкологического риска, по сравнению с не зараженной ВПЧ популяцией, в среднем возрастает более чем 300 раз.

Согласно наших исследований, ОК в основном локализируются в местах мацерации кожи – внутренние, верхние поверхности бедер, вульва–влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса [1].

В последние десятилетия частота ОК значительно увеличилась. Как указывает E. Peterson [18], с внедрением в практику методов идентификации ДНК ВПЧ было обнаружено, что в развитых индустриальных странах ОК встречаются не реже гонореи и в 3 раза чаще, чем генитальный герпес.

Выбор оптимальной стратегии и тактики лечения пациенток с ВПЧ вызывает определенные трудности, обусловленные многообразием проявлений заболевания – от клинически выраженных форм до латентного носительства.

Терапия пациенток с клиническими проявлениями ВПЧ-инфекции направлена на удаление участков измененного эпителия вместе с вирусами. Для этого, наряду с хирургическими методами, применяют подофиллин, подофиллотоксин, жидкий азот, лазер, электрокоагуляцию, кислоты и смеси кислот.

Некоторые из них можно использовать и во время беременности, лучше, конечно, на 5–9-м месяце и с осторожностью. Наиболее простым, но в тоже время эффективным методом борьбы с ВПЧ-инфекцией является применение модифицированного метода лечения кислотами – использование препаратов, одновременно содержащих салициловую и молочную кислоты. Именно данный метод целесообразно и достаточно безопасно применять при беременности.

Как сообщают Sarah Cockayne и соавт. [19], салициловая кислота оказывает кератолитическое действие и обладает противомикробной активностью. Молочная кислота вызывает химическую деструкцию бородавок. На практике салициловая кислота применялась уже многие годы в различной концентрации — от 15 до 60% и наиболее часто — 15–26% (без молочной кислоты). По многочисленным данным, результативность такого лечения достигает примерно 60–75% излечения.

Для лечения ОК и бородавок в современных условиях используют специальные лаки в виде эластического коллодия, в который вводят комбинацию салициловой и молочной кислот. Такой лак применяют для удаления омозолелостей, бородавок и др. При нанесении на кожу лак застывает в виде тонкой, достаточно плотной пленки, которая и пролонгирует лекарственное воздействие. Лак обладает свойством глубоко проникать в кожу, что положительно сказывается на эффективности лечения.

P.Langley [20] отмечает, что для лечения ОК вульвы в настоящее время применяются различные методы лечения, но, тем не менее, одним из важных моментов в лечении этой патологии является то, что эффективная терапия остается низкой, а частота рецидивирования достаточно высокой. Поэтому усовершенствование профилактических, лечебных мероприятий при ВПЧ, а кроме того, поиск и клиническая оценка эффективности современных методов лечения заболевания наружных гениталий, обусловленных ВПЧ, перспективна и актуальна.

В литературе методы терапий условно разделяют на 3 вида: локальная, системная и комбинированная.

G.Cross и соавт. [3] отмечают, что существуют данные о синергизме комбинированного применения различных методов в повышении эффективности лечения при ВПЧ-ассоциированной патологии слизистых оболочек и кожи. Как указывалось ранее, M. Fallani и соавт. [4] приводят эффективность локального лечения деструктивными методами (электро-, крио-, лазеро-, химиокоагуляция), которая колеблется от 45 до 97%.

J.Yang и соавт. [5] показывают эффективность иммунной терапии (интерферонов), однако полученные результаты неоднозначны: эффективность варьирует от 10 до 82%.

По мнению C. Hasanova, I. Apolikhina [11], одним из перспективных направлений в создании подходов к лечению ВПЧ-ассоциированных поражений кожи и слизистых оболочек является применение в комплексной терапии лекарственных препаратов иммуномодулирующего действия.

R.Roden, T. Wu [21] информируют, что в связи со сложностью и длительностью лечения ВПЧ человека необходимо терапевтическое воздействие как на микро-, так и на макроорганизм. Одним из таких препаратов в практическом плане является инозин пранобекс, который был запатентован в США еще в 1969 году, а к 1990 г. был зарегистрирован более чем в 70 странах мира [6].

Инозин относится к природным соединениям и входит в состав пуриновых коэнзимов, циклических нуклеотидов, высокоэнергетических фосфатных соединений, обладающий иммуномодулирующим и противовирусным эффектом.

Иммуномодулирующее действие инозина основано на стимуляции функциональной активности Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров, увеличении продукции интерлейкинов и антител. Противовирусный эффект основан на подавлении репликации ДНК и РНК вирусов путем связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения.

Исследователи [22] сообщают, что по своей природе инозин является производным пуринов и жизненно важным компонентом клеточного ядра, не дает выраженного токсического эффекта даже при назначении его в высоких дозах. Автор [22] указывает, что при правильном назначении в качестве иммуностимулятора с учетом противопоказаний к применению частота побочных эффектов минимальна.

В обзоре проведенных публикаций М. Yeliseyeva [22] показала, что, по результатам лечения 5367 пациенток, эффективность инозина пранобекса в большинстве публикационных исследований оценивалась в зависимости от режима применения. В 64,9% случаев установлено клинико-лабораторное улучшение после применения инозина пранобекса в монорежиме, что заметно контрастирует с высокой эффективностью комбинированного применения (87,4%).

Согласно данным рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования, инозин показал значительную эффективность и относительную безопасность применения при терапии ОК по сравнению с плацебо. В этом исследовании S. Georgala и соавт. [8] обследовал 38 пациенток с ОК шейки матки в возрасте 20–43 лет.

Из 17 женщин основной группы пациенток, получивших лечение препаратом, содержащим инозин, полное выздоровление было зарегистрировано у 4, частичное выздоровление – у 7, у 6 было отмечено отсутствие эффекта, в то время как в группе женщин, получавших плацебо, из 19 пациенток полное выздоровление не было установлено ни у одной женщины, у 3 было частичное выздоровление, у 16 – отсутствовал эффект.

Автор [8] указывает, что у некоторых пациенток отмечались незначительные побочные эффекты, полностью обратимые после окончания терапии. Результаты исследования G. Sadoul, T. Beuret [23], проводивших комбинированную терапию с применением СО2-лазера и инозина, свидетельствуют об эффективности такого метода лечения ВПЧ, до 98% снижая число рецидивов ОК.

Нами проводилось изучение применения инозина у 177 пациенток с нарушенной микробиомой генитального тракта (уменьшение количества лактобацил и увеличение условно-патогенной флоры, в большинстве случаев имело место инфицированность облигатными патогенными микроорганизмами) при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки: эффективность монотерапии препаратом, содержащим инозин, составила 67,7%.

Комплексная терапия:

1) Цитеал 1:10 спринцевание;

2) Изопринозин 1000 мг, 3 раза в день;

3) Юнидокс Солютаб 100 мг 2 раза в день;

4) Свечи Генферон по 500 МЕ, 2 раза в день;

5) Флуконазол 50 мг – 1 таблетка, 2 раза в день;

6) Бифиформ по 1 таблетке, 2 раза в день;

7) Эсенциале – 1 таблетка, 3 раза в день.

Общий курс составил 10 дней и в течение 7 дней пациентки получили эфлоран – 400 мг. А затем с применением органоплазменной абляции эффективность достигла 93,7% при проведенном контроле через 6 месяцев.

Целесообразно отметить, что при терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний, внимание практическому врачу следует уделять комплаентности пациентов. По данным литературы [9], в клинической практике врача приверженность женщин с ВПЧ медикаментозному лечению в 20–30% случаев остается неудовлетворительной и в основном проблема заключается в отсутствии эффективной коммуникации врач-пациент.

Следовательно, практическому врачу необходимо помнить, что в клинической практике большую роль в эффективности медикаментозной терапии играет коммуникация между врачом и пациентом.

Таким образом, при адекватной терапии ОК и ВПЧ с применением иммуностимулятора на базе инозина достигается выраженный положительный эффект, значительно уменьшается число рецидивов, повышается доля элиминаций ВПЧ при незначительной частоте побочных реакций.

Значит, с учетом доказанной этиологической роли онкотропных типов ВПЧ в цервикальном канцерогенезе, увеличения числа заболевших женщин РШМ и омоложения этой патологии, участившихся случаев стремительного развития РШМ и рецидивов заболевания, назрела необходимость активного поиска новых патогенетически обоснованных лечебных воздействий на ВПЧ-ассоциированную патологию шейки матки.

При этом поиск современных методов лечения должен быть направлен не только на удаление локальных очагов инфекции – ОК, но и на воздействие на субклинические и латентные формы ВПЧ. Для этого огромное значение в предотвращении рецидива и процесса канцерогенеза имеет элиминация ВПЧ.

Список литературы находится в редакции.

Детальніше
 

Одной из главных тем последнего времени стала отставка министра здравоохранения Александра Квиташвили [Министр подал в отставку 2 июля]. Официальная версия – отсутствие реформ.

Приводим мнение известного украинского врача и телеведущего  Евгения Комаровского, высказанное в программе «Черное зеркало» на телеканале ИНТЕР 3 июля 2015 г.

Оно касается не столько Сандро Квиташвили и его достижений в кресле Министра здравоохранения, сколько общих проблем в медицинской сфере. 

О реформах

Видеть реформы кому бы то ни было сложно, т. к. они осуществляются в конкретном очень небольшом, но громадном с точки зрения выгоды секторе здравоохранения – в сфере закупок. И мы говорим исключительно об этом, и [об этом] постоянно слышим. Естественно, все реформы в области закупок – дележ огромного куска государственного пирога, и господину Квиташвили готовы мешать огромное количество людей.

На своем заключительном прощальном брифинге, где господин Квиташвили объявил, что он прощается с креслом Министра, он сказал, что ему мешают определенные силы, но, подавив в себе грузинский темперамент, никаких конкретных фамилий не назвал.

У всей страны сложилось такое впечатление, что реформа здравоохранения – это решение вопроса: кто и что в этой стране будет закупать.

На самом деле, какое бы подразделение, какую бы отрасль внутри здравоохранения мы не взяли, все это построено на абсолютном беззаконии. Начиная с поступления в мединституты и медучилища, сдачи экзаменов во время учебы, защиты диссертаций, распределения должностей, регистрации лекарств, и заканчивая доморощенными национальными схемами лечения, тысячными назначениями «фуфломицинов». 50% лекарств вообще ничего не лечат, 90% диссертаций вообще никому не нужны, а мы рассматриваем только одно – закупки.

О полномочиях

В процессе реформирования будет огромное количество согласований, и эти согласования растянут процесс реформирования на бесконечное время, именно с этим и столкнулась команда Министра...

Всей стране надо понять: никакая реформа в нашем здравоохранении не сможет сделать его хуже, потому что хуже уже некуда. Ситуация в медицине катастрофическая – под угрозой национальная безопасность. Единственное, что может противостоять этому – это реформа здравоохранения….

Поэтому сейчас должен собраться Совет национальной безопасности, посмотреть правде в глаза и создать чрезвычайный орган с суперполномочиями, который сможет принимать важнейшие государственные решения, минуя огромную цепочку согласований.

Ситуация беспрецедентная и нужны беспрецедентные решения. Мы пять лет не можем решить тему вакцинации, у нас умирают люди из-за отсутствия сыворотки, у нас страдают онкобольные из-за отсутствия доступа к наркотикам, мы выпрашиваем лекарства на спасение детей. Надо срочно что-то решать. И речь не о Министре, а о том, кто обеспечит его работу, кто перечислит точно, кто бандит. Надо назвать конкретно тех, кто ворует, конкретные фамилии. Сейчас надо назначить Министром того, кто раздаст «всем сестрам по серьгам» и посадит бандитов в тюрьмы.

Нам говорят: Министр уходит, потому что он плохой, он ничего не успел за 7 месяцев. А что, все остальные много успели? Что, прокуроры много успели? Другие министры много успели? Где-то прошли реформы, от которых мы зажили хорошо? Так почему остальные остались? Потому что с ними договорись? А этот ушел, потому что с ним договориться не смогли?!

Что дальше?

Для начала надо ответить на вопрос: за что государство может платить деньги, а за что не может. Государство может содержать институт усовершенствования врачей в том виде, в котором он существует сейчас? Государство может содержать академию медицинских наук и все эти десятки НИИ? Государство может всю жизнь платить кандидату медицинских наук за то, что он написал кандидатскую диссертацию? Почему я как налогоплательщик, должен содержать фармакологические институты, которые не придумали ни одного препарата? Как только вы начнете закрывать НИИ, как только запретите продажу «фуфломицинов» – вас грохнут на следующий день.

Либо вся страна поймет, что мы должны выбирать не популистов, а человека, который даст ответы на вопросы: что будет с коммерческой медициной, с зарплатами врачей, с повышением квалификации, либо опять победят болтуны!

Сразу после Майдана я изложил свои мысли о реформе здравоохранения, где написал, что главной проблемой у нового Министра будет саботаж. Ибо те, кому в медицине сейчас хорошо – это те, кто занимают руководящие должности. И вывод напрашивается такой: саботаж победил Квиташвили!

Записала Людмила Чуприна

Детальніше
 

Резюме

В Германии в начале 70-х годов были реализованы два проекта, связанные с внедрением компьютерных систем в рамках цитологического скрининга рака шейки матки. Однако вскоре выяснилось, что при автоматизированной системе оценки клеточного материала цитологические препараты должны отвечать определенным критериям: изолированное, в одном оптическом поле (монослое) размещение клеток в препарате, высокая контрастность между ядрами, цитоплазмой и фоном, «четкий и чистый» фон. «Традиционный» Пап-тест не соответствовал этим требованиям.

Проблема была решена путем внедрения препарата изолированных клеток (монодисперсии), сепарации и очищения клеток. В результате появилась жидкостная цитология (liquid based cytology, LBC). В настоящее время в Германии используются три LBC-системы: ThinPrep®, SurePath® и метод PapSpin®. Основное различие между LBC-препаратами и традиционными Пап-мазками – чистый фон, который обеспечивает LBC, что помогает адекватно идентифицировать и интерпретировать патологически измененные клетки. Имеющийся опыт свидетельствует, что жидкостные цитологические методы обладают рядом преимуществ (табл. 1) по сравнению с традиционными техниками приготовления препарата:

а)  сокращением количества неадекватных образцов,

б)  повышением чувствительности,

в)  возможностью сокращения времени для интерпретации образца.

В настоящее время в США 98% Пап-тестов основаны на методе жидкостной цитологии. Метод LBC имеет огромную популярность среди цитологов США, что убедительно подтвердил директор отделения цитопатологии университета Вермонта (США), который пожаловался на то, что он «сыт по горло» анализом плохо сохраненных образцов, высушенных на воздухе, с пятнами крови на предметных стеклах. Тем более, что эти проблемы могут быть полностью устранены с помощью LBC.

Введение

В 1943 году Папаниколау (Papanicolaou) и Траут (Traut) опубликовали знаменитую монографию о цитологическом исследовании эпителия влагалища как методе скрининга рака шейки матки. Технология забора клеток эпителия шейки матки, нанесения их на предметное стекло с последующей фиксацией, окрашиванием и микроскопической оценкой с тех пор существенно не изменилась. Способ хорошо себя зарекомендовал и привел в конечном результате к уменьшению количества диагностики карцином шейки матки в Германии. Тем не менее, основной проблемой цитологического скрининга с помощью Пап-теста было получение значительного количества ложноотрицательных результатов. На основании мета-анализов предполагается, что частота ложноотрицательных результатов в мире составляет примерно 50% (Nanda et al., 2000). Такая низкая чувствительность метода может быть компенсирована путем регулярного участия женщин в скрининге. Возможные причины ложноотрицательных результатов цитологии приведены в таблице 2.

При традиционном Пап-тесте сложно стандартизировать подготовительные этапы, особенно перенос клеток на предметное стекло и их фиксацию. В результате подготовленные препараты показывают различную картинку (рис. 1).

Метод жидкостной цитологии с помощью автоматизированных технологий решает проблему стандартизации переноса клеток на предметное стекло, их фиксацию и окрашивание.

Системы жидкостной цитологии

В настоящее время в Германии доступны три системы жидкостной цитологии: ThinPrep® (Hologic), BD SurePathTM PapTest (Becton Dickinson) и PapSpin® (ThermoShandon). Основные отличия между системами показаны в таблице 3.

Процедура забора образца клеток практически одинакова для всех автоматизированных технологий (ThinPrep®, SurePath®): после забора клеточного материала щеточкой ее рабочая часть отделяется и помещается в контейнер с жидкостью. Состав жидкостей запатентован и является буферной средой с низким содержанием спирта (метанола), что соответствует требованиям как к транспортной, так и фиксирующей среде для клеток.

Цели жидкостной цитологии

  • Использование полученного клеточного материала в полном объеме для цитологического исследования.
  • Повышение качества препарата, частично из-за устранения элементов распада (например, воспалительных клеток, слизи, фибрина).
  • Оптимизация визуального морфологического анализа на основе более качественной подачи материала.
  • Соответствие препарата критериям для компьютерного анализа клеточного материала.
  • Использование биологического материала для дальнейших морфологических и неморфологических исследований.

 

Изготовление цитологических препаратов методом жидкостной цитологии

Технология SurePath® (Becton Dickinson)

Даная система основана на центрифугировании в плотном градиенте (рис. 2) – методе «клеточного обогащения». Контейнеры с образцами сначала перемешивают с помощью специального шейкера, что приводит к изоляции отдельных клеток. Далее часть пробы помещают в центрифужную пробирку для центрифугирования в градиенте плотности. В данном процессе клетки разделяются в зависимости от их веса. Гранулоциты, эритроциты и обломки клеток, которые имеют более низкий удельный вес, чем эпителиальные клетки, накапливаются выше градиента плотности, а затем удаляются аспиратором. Между тем, осевшие формы содержат популяцию клеток, «идеальную» для диагностики; осадок переносится в камеру для осаждения, которая установлена на предметном стекле. На предметном стекле клетки оседают в тонких слоях, а остаток жидкости удаляют. Окрашивание клеточного материала по Папаниколау является неотъемлемой частью автоматизированного процесса.

За и против: «лицензированные методы» против «нелицензированных»

Методы, которые не регламентированы FDA (PapSpin® среди прочих), не включают в себя основные этапы стандартизированной подготовки, в частности выделение клеток и их очищение, поэтому подготовленный препарат по-прежнему содержит воспалительные клетки, кровь, фибрин и детрит, что усложняет его интерпретацию.

Выделение и очищение клеток методом технологий ThinPrep® Pap-test (Hologic) и SurePath® Pap-test (Becton Dickinson) обеспечивает получение диагностически релевантного препарата. С помощью технологий центрифугирования, при которых предварительное выделение и очищение клеток затруднительно, возможно получение только скопления случайно релевантных клеток.

Жидкостная цитология в качестве платформы для молекулярного Пап-теста – возможность экономии затрат на здравоохранение?

Кроме получения ложноотрицательных цитологических результатов, возможны ложноположительные цитологические находки, что является причиной низкой прогностической ценности (positive predictive value, PPV) положительного цитологического исследования. Согласно данным литературы, PPV атипичных результатов цитологического исследования составляет от 11,4% (Petry et al. 2003; Ronco et al. 2006) до 70,6% (Schneider, 2000) по отношению к гистологическому диагнозу «цервикальная интраэпителиальная неоплазия II стадии».

Одной из главных мер, принятых для повышения PPV, является ВПЧ-сортировка атипичных цитологических находок. При одновременном проведении генотипирования ВПЧ можно достичь PPV, равной 88,2%, для цервикальной дисплазии и карциномы средней и высокой степени (≥ цервикальной интраэпителиальной неоплазии II) (Bollmann и др., 2007). Такой многомодальный риск-адаптированный скрининг рака шейки матки позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства и экономит затраты.

Критерии, согласно которым метод жидкостной цитологии (SurePath®BD) был регламентирован FDA:

  • утвержден в качестве альтернативы обычному Пап-тесту (1999);
  • одобрен как более эффективный метод (+64,4%) для выявления поражений средней и тяжелой степени по сравнению с обычным Пап-тестом (2003);
  • фокусная точечная система (Focal Point System) одобрена для первичного скрининга цитологических препаратов (25% препаратов система идентифицирует как «без патологических изменений», таким образом, не требуя «дальнейшего пересмотра»).

В настоящее время для PapSpin® и других тонкопленочных методов лицензирование не проводилось.

Повышение производительности

Английское пилотное исследование показало повышение скрининга на 9% при использовании препаратов методом жидкостной цитологии с использованием автоматизированных технологий. Количество неудовлетворительных препаратов снизилось с 9,1% (обычная цитология) до 1,6% (жидкостная цитология) (Moss и др. 2002). Этот процент еще выше при сочетании с компьютерными методами (Wilbur et al., 1998; Davey et al., 2007).

Список  литературы находится в редакции.

* Статья опубликована в журнале Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2008; 4(2): 164–180. REINHARD BOLLMANN, Институт патологии Бонн-Дуйсдорфа, Бонн, Германия. С полной версией статьи можно ознакомиться по ссылке: http://gyn.akademos.de/pdfdown/akademos-cme-130-0f4cefbe.pdf

Детальніше