16–19.09.17, Відень, Австрія
Що є Меккою для акушера-гінеколога, який виконує УЗД? Це не конкретне місто, це різні міста у світі, щороку інша столиця, де проходить з’їзд ISUOG. І туди може потрапити кожен, хто бажає, і не тільки лікар УЗД. Немає табличок «Заборонено для лікарів іншої спеціальності», як у Мецці. Звичайно, це жарт. А ось організація ISUOG – це дуже серйозна справа.
Міжнародне товариство ультразвуку в акушерстві та гінекології (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG) – це наукова організація, що розповсюджує актуальні стандарти клінічної практики, підтримує освітні та дослідницькі заходи, пов’язані з діагностичною візуалізацією у сфері охорони здоров’я жінок. Щороку наприкінці вересня ISUOG проводить всесвітній конгрес (World Congress) в одній зі столиць світу. Цього року – у неперевершеному Відні.
Біля 3000 учасників з 66 країн світу; 1 день предкурсів, 4 робочі дні, 5 паралельних научних сесій та 2–3 сателітні симпозіуми щоденно. Графік, як і зазвичай, дуже насичений. Бути одночасно у різних залах просто нереально.
П’ять насичених днів лекцій, зустрічей з професорами та колегами з усього світу, п’ять днів нових знань та повторення вже добре знайомих догм у пренатальній діагностиці. П’ять днів вдосконалення навичок та отримання нових. Розгорнений анатомічний скринінг плода, діагностика великих та малих патологій плоду в першому триместрі, внутрішньоутробна хірургія та постнатальні наслідки, використання технологій 3D-візуалізації у гінекології, нові тенденції у діагностиці ендометріозу. Великою темою конгресу було МР-дослідження плода – коли, навіщо та як його проводити.
Багато було цікавого… Мобільний додаток допомагав зорієнтуватись серед безлічі тем та зробити свій особистий графік.
Тому я буду йти за цим графіком. Моя «зона цікавості» у цьому році – це МРТ плоду. Багато суперечок з цього приводу. І якщо в Україні думають над питанням, робити чи не робити, а якщо так – то де зробити, то у світі розмірковують про переваги та недоліки 1,5Т и 3Т МРТ, а також, що краще та крутіше – «курка чи яйце», тобто УЗД чи МРТ.
Це порівняння – УЗД чи МРТ – «червоною ниткою» пройшло крізь всі доповіді, що стосувались МРТ-секцій. І як і очікувалось, все знову відносно. Але те, що МРТ плоду та навколоплодових структур стає все більш популярним та додає цінності в діагностиці і навіть у психологічному прийнятті проблеми родиною – то є факт.
Постмортальне МРТ – як альтернатива аутопсії, МРТ при тератомах плоду, нормальна МР-анатомія, ЦНС плоду та як виглядає патологія, особливості структур великих комісур та «диявол у дрібницях» у вигляді МР-характеристик звивин та перивентрикулярних гетеротопій, а також МРТ всього, що стосується плоду, – все було розглянуто.
Вразила доповідь Даніели Прайер «МРТ плоду – то не тільки голова!». Пані Даніела радить дивитись на МРТ все, що виявлено аномальним на УЗД. Тільки так можна навчатися – це її глибоке переконання та висновки дослідження MERIDIAN.
Дуже показова доповідь МРТ тератом та новоутворень плоду від Sherelle Laifer-Narin з Columbia University Medical Center: без МРТ плоду дуже важко у таких ситуаціях прогнозувати та розробляти хірургічну тактику.
Трактографія мозку плоду, визначення детальних ризиків та прогнозів глибини ураження – це ті, на наш погляд, «космічні» технології, які вже поруч, вже існують та використовуються.
Міждисциплінарність – то велике досягнення цивілізованої медицини, коли на стиках спеціальності народжується нове, детальне і досконаліше.
Кумедно, дотепно та переконливо Gustavo Malinger – визнаний експерт пренатальної нейросонографії з Ізраїлю – розповів, коли він використовує МРТ у своїй практиці. Gustavo переконаний, що між скринінговим УЗД головного мозку плоду та МРТ потрібна експертна нейросонографія, на якій вже буде вирішено, чи потрібне МР-дослідження, чи ні.
Сподобались висновки доповіді A. Toi з Канади. «МРТ бачить ті ділянки, що недоступні для УЗД, та навпаки. Атипові знахідки на УЗД необхідно перевіряти на МРТ. Використання МРТ вчить краще розуміти УЗД плоду та навпаки» – зазначає пан Тоі. Єдине, що стримує наших спеціалістів – вартість МРТ дослідження, адже в Канаді, як і УЗД, воно безкоштовне.
Але все ж таки є привід для того, щоб задуматись та використовувати у практиці нові можливості, особливо, коли апарат МРТ «за стінкою» твого кабінету.
Ехокардіографія плодів була однією з найзахопливіших сесій. Prof. Roberto Romero, неперевершений у своїй любові до серця плода, продемонстрував нові 5Д моделі дослідження серця на сателітному симпозиумі.
Prof. Rаbin Chaoui докладно та з використанням нових можливостей ультразвуку доповів про аномалії сітуса та ізомеризми, так звані гетеротаксії. Для лікарів акушерів-гінекологів, що займаються пренатальною ультразвуковою діагностикою та скринінговою ехокардіографією плоду, завжди є «страшним сном» пропущена вада серця. А коли бачиш «все не так» – шукай гетеротаксію. Гетеротаксія – складний синдром, що поєднує різні аномалії розвитку органів черевної та грудної порожнин, в тому числі й незвичне розташування органів у цих порожнинах.
Багато сесій було присвячено IUGR плоду. На одній з них, яку модерував професор Gerard Visser, розлянули особливості ведення ЗВУР у плода після даних TRUFFLE trial. Привід змінити національний протокол в Україні є вже давно, але… То хоча б на локальному рівні слід рости та розвиватись.
Ведення раннього сЗРП – це абревіатури, які знайомі «тільки посвяченим».
Перший етап: МА + РІ в АП + СМА + ЦПВ – оцінка та спостереження. Тобто при малому для гестаційного віку плоді або при затримці росту плоду проводиться оцінка кровоплину в маткових артеріях (пульсовий індекс), артеріях пуповини, середній мозковій артерії, та другий етап (прийняття рішення): АП (реверс) + перешийок аорти (ПІ/реверс) + венозна протока (ПІ/реверс) + КТГ (STV) нижче 3-х та/або БПП (4 бали та нижче).
Все, що варто знати про ранню затримку росту плода від Francesc Figueras, див. на рис. 1.
До рідних тенет також докотилися відголоски суперечок між «фізиками та ліриками», а саме між прихильниками та супротивниками скринінгу прееклампсії. Котраверсійна сесія мала назву «Ранній скринінг прееклампсії – пуста трата грошей в епоху сфінгоманометрів».
Аргументи проти скринінгу – оцінка факторів ризику дешевша, хоч і менш ефективна, визначення біомаркерів – то задорого, кращим варіантом може бути універсальне призначення аспірину ВСІМ, бо він дешевий та безпечний, але недостатньо досліджень довготривалого прийому аспірину при вагітності, щоб казати про повну відсутність ризиків... Якось непереконливо... Вирішувати клініцистам.
Результати ASPRE trial, як на мене, більш переконливі. Метою даного дослідження було вивчення того, чи профілактичне застосування низьких доз аспірину з першого триместру вагітності у жінок із підвищеним ризиком розвитку ранньої прееклампсії може зменшити захворюваність. У дослідженні ASPRE жінки з одноплодовою вагітністю мали скринінг за допомогою алгоритму, який поєднує в собі фактори ризику матері, середній артеріальний тиск (MAP), показник пульсативності маткових артерій (PI) і материнський сироватковий плацентарний фактор росту (PLGF) та пов'язаний з вагітністю плазмовий білок A (PAPP-A) при вагітності 11–13 тижнів. Скринінг проводився у 26 941 вагітних.
Ті жінки, у яких оцінка ризику ранньої ПЕ була вищою, ніж 1 на 100, були запрошені взяти участь у подвійному сліпому дослідженні аспірину (150 мг/добу) порівняно з плацебо від 11 до 14 до 36 тижнів вагітності. Рання ПЕ, яка була вперше виявлена, спостерігалась у 1,6% (13/798) учасників групи аспірину порівняно з 4,3% (35/822) у групі плацебо. Частота ПЕ до 34 тижнів зменшилася на 82%. Не було виявлено значних міжгрупових відмінностей у випадках несприятливих наслідків у новонароджених або інших побічних ефектів.
Ще з цікавинок були доповіді та обговорення в HUBах щодо нормальної анатомії у різних триместрах та правильної оцінки тієї анатомії. Це те, що прописують у гайдах, це те, чому намагаються навчати на всіх локальних профі-лабах, майстер-класах, або конгресах. І все ж таки – перехід до детальної анатомічної оцінки структур плоду можливий тільки тоді, коли можна чітко сказати – так, я вимірюю та оцінюю правильно у 1-му триместрі базові речі.
Наприклад, за рекомендаціями ISUOG: критерії діагнозу вагітності, що не розвивається, у І триместрі – середній діаметр плодового міхура 25 мм та КТР ембріону більш 7 мм без серцевої діяльності. Одна з головних цілей УЗД в І триместрі – оцінка терміну гестації. Не буває заключення УЗД «Вагітність 3–4 тижні!» Більш точно термін вагітності за УЗД визначається у 10–13+6 тижнів вагітності, а не у 6–8 тижнів.
Визначається також гестаційний або менструальний термін вагітності, якщо дельта між терміном за КТР та гестаційним більш, ніж 5 днів, тоді термін вагітності та дату пологів розраховують за КТР і не перераховують у подальшому при фетометрії у ІІ та ІІІ триместрах. Це такі, здавалось би, прописні істини, але через їх незнання інколи залежить здоров'я та життя майбутньої людини.
Окрема сесія стосувалась погляду у майбутнє. Prof. Rаbin Chaoui на сагітальному зрізі ембріону в 12 тижнів показав історію розвитку пренатальної діагностики з 1994 до 2015 року. З 1994 року оцінюється комірцевий простір (NT) та вимірюється його товщина, існують тисячі спеціалістів з NT по всьому світі. З 1998 року ми оцінюємо цілісність передньої черевної стінки та зв’язок пізніх омфалоцелє з хромосомними аномаліями. До розрахунку ризиків хромосомної патології з 2001 року з цього самого сагітального зрізу додалась оцінка наявності або відсутності носових кісток, з 2012 року – оцінка задньої черепної ямки та так званої інтракраніальної прозорості (IT), а з 2015 року в рутинну практику внесена оцінка цілісності верхньої щелепи. І все це можна побачити та оцінити на сагітальному зрізі при проведенні УЗ-скринінгу І триместру.
Що ми зможемо побачити на ньому в 2020 році? Coming soon.
Дякуючи сучасним УЗ-сканерам можливості діагностики удосконалюються швидко та невпинно. Prof. Katia Bilardo на майстер-класі продемонструвала трансабдомінальний скан вагітної у 12–13 тижнів з можливістю анатомічної ретельної оцінки всіх структур – не тільки КТР та маркерів ХА, але й структур головного мозку, хребта, серця, шлунку, сечового міхура, нирок, кісток кінцівок і т. д. Анатомічний скан у І триместрі – то вже сьогодення.
За допомогою УЗД ми вже можемо робити неінвазивну віртуальну гістероскопію, віртуальну ендоскопію плодів з асцитом, віртуальну анатомію, УЗ-томографію, компьютерну автоматичну фолікулометрію і ще багато чого.
Вже зараз і не так далеко в майбутньому очікуємо перехід від NIPT to NIPD – наприклад, неінвазивна діагностика резус-належності плоду та моногенних хвороб, таких як муковісцидоз та інші.
Кожен рік сотні доповідей та досліджень на щорічному Конгресі додають знань спеціалістам з діагностики в акушерстві та гінекології, потім друкуються рекомендації, які може прочитати кожен, багато з них перекладені різними мовами. Бажання вчитися та вдосконалювати свої навички додає впевненості в роботі та в тому, що неможливо все знати та бути завжди правим. Місце для здорового сумніву, що базується на глибоких знаннях, має бути у кожному з нас.
Від редакції: автор цього репортажу Вікторія Буйнова та її колега Елені Чолас, спеціалісти зі пренатальної діагностики клініки «Добробут», пройшли передконгресний курс МРТ, успішно склали іспит та отримали сертифікати «Основи МРТ плода». А пані Вікторія ще й здобула 3Д-модель серця плоду. Вітаємо!
15–18 июня 2016 г., Маастрихт (Нидерланды)
Маастрихт – культурно-исторический центр на Юго-Востоке Нидерландов в провинции Лимбург вблизи границы с Бельгией и Германией. Поселение, а впоследствии – город, основаный в античные времена на берегу реки Маас, за многие века принадлежал голландцам, французам, испанцам и бельгийцам. Город известен старейшим в Голландии собором св. Сервация – первого епископа, избравшего его в 382 г. своей резиденцией; Маастрихт славится огромными катакомбами, с лабиринтами из более 20000 коридоров, возникших вследствие добычи мергеля-известняка, шедшего на строительство города; Маастрихт также печально известен и тем, что в 1673 г. при его осаде погиб маршал Франции, капитан мушкетеров граф Шарль де Бац де Кастельмор д'Артаньян.
В наши дни город прославился тем, что в 1992 г. в нем было подписано так называемое Маастрихтское соглашение, положившее начало Евросоюзу
После изнуряющей жары, накрывшей почти всю Украину, Маастрихт прямо с вокзала встретил грозовым дождем и осенней прохладой. В противоположность от почти однотонной водостойкой экипировки местных жителей, прибывшие многочисленные участники конгресса отличались большим разнообразием летних фасонов.
В работе юбилейного конгресса приняло участие свыше 1250 человек из 79 стран мира, и не только из Европы, но и из стран Азии и Америки. Украина была представлена всего тремя участниками – проф. Гордиенко И. Д., доктором Гребиниченко А. А. (ГУ ИПАГ НАМНУ) и автором этого обзора.
Научная программа конгресса была очень насыщена и включала 11 пленарных и 24 параллельные секционные сессии и по 50 небольших сессий для коротких устных коммуникаций и постерных презентаций.
Пленарные и секционные заседания были посвящены как целым направлениям плодово-материнской медицины, так и отдельным нозологиям: это пренатальный скрининг и фетальная терапия, задержка роста плода, многоплодная беременность, преждевременные роды и преэклампсия, ожирение и диабет матери, домашние роды, беременность и роды у мигрантов, дородовая нейропротекция плода, алкогольный синдром плода, бронхо-легочная дисплазия, перинатальная асфиксия, перинатальная смертность, неонатальные инфекции, перинатальное программирование и долгосрочный катамнез у новорожденных высокого риска и многие другие. При всем многообразии тематик, многие доклады были представлены с позиций метаболомики, микробиома и геномики.
Одним из технических новшеств при проведении конгресса была возможность участников, подключившись к сайту конгресса, загрузить на свои гаджеты научную программу, что позволило в режиме on-line следить за выступлениями и в интерактивной форме задавать свои вопросы докладчикам. Постерные сообщения также представлялись в электронном виде на специальных экранах, расположенных в большом выставочном зале, где помимо стендов с различным медицинским оборудованием, фармацевтическими препаратами и детским питанием, были небольшие представительтва редакций известных научных медицинских журналов со свежими выпусками. Большое внимание участников конгресса привлекал стенд с книжными новинками в области акушерства-гинекологии, неонатологии, педиатрии, пренатальной эхографии, генетики, медицинской лингвистики и прочими «аппетитными» изданиями.
После официальной церемонии открытия, в первый день конгресса состоялся единственный доклад проф. D. Bianchi (США) с интригующим названием «Как подобрать лечение плода с более чем 20000 генов, и тысячи способов развития ситуации, на примере синдрома Дауна». В ее презентации было отмечено, что практическая реализация секвенирования свободной внеклеточной ДНК плода, выделенной из крови матери, за короткое время внесла существенные изменения в стратегию предлагаемых программ пренатального скрининга. С 2011г. выполнено более 2 млн. NIPT (неинвазивных пренатальных тестов), уже на 50–70% снизилось проведение инвазивных пренатальных диагностических процедур.
Наряду с высокой точностью ранней детекции распространенных трисомий и ряда известных микроделеционных синдромов, были отмечены определенные недостатки и ограничения метода, а также дискордантность результатов в случаях, связанных с ограниченным плацентарным мозаицизмом, гибелью одного из плодов и материнскими причинами, такими как бессимптомная стадия рака у беременной, в связи с чем аббревиатура NIPT получила иную ироничную расшифровку Non-intentional presympomatic tumor diagnosis (буквально: неумышленная досимптомная диагностика опухолей).
К несомненным попутным реальным успехам и достижениям полногеномного секвенирования при проведении NIPT следует отнести идентификацию мутаций редких наследственных болезней. На сегодня идентифицировано 8042 болезней одного гена, способных привести к смерти новорожденного. Например, благодаря картированию генов на участкe Xp 11.2 длинного плеча Х-хромосомы и обнаружению мутаций в гене MAGED2 изменена пренатальная тактика ведения Х-сцепленного варианта антенатальной формы синдрома Бартера (тяжелого гипокалиемического метаболического алкалоза с гиперкальциурией и вторичным гиперальдостеронизмом).
Еще одним весомым достижением генетиков, на котором отдельно остановилась проф. D. Bianchi, явилось изучение экспрессии 23 орган-специфических генов в транскриптоме ядер клеток амниотической жидкости.
Исследования, проведенные на экспериментальных мышиных моделях и человеческих плодах, позволили обнаружить специфические регуляторные процессы, характерные для различных анеуплоидий – оксидативный стресс, нарушение ионного транспорта, воспалительные процессы в нейронах, ведущие к апоптозу стволовых нервных клеток – при трисомии 21, нарушении формирования путей трансмембранных NOTCH-рецепторов, развития надпочечников и Т-клеточного иммунитета при трисомии 18; аутоиммунные нарушения, периваскулярное ремоделирование тканей и нарушение метаболизма холестерола при моносомии 45,Х.
С целью уменьшения описанных патологических эффектов у плодов и детей с хромосомными анеуплоидиями проф. D. Bianchi и ее коллеги предложили применение натурального флавоноида – Апигенина, с мощным анти-оксидантным воздействием, инициирующим процессы нейрогенеза и нормализации экспрессии многих генов у взрослых и детей, что способствует улучшению физических, психо-моторных и когнитивных способностей пациентов и положено в ее концепцию пренатального лечения плодов с синдромом Дауна (эта концепция ранее уже была представлена ею на других научных форумах, в т. ч. и на XIII всемирном конгрессе фонда медицины плода в Ницце (Франция).
Еще с одним докладом, посвященным геномике в пренатальной медицине, выступил T.-Hi. Bui (Швеция). В его докладе была представлена краткая эволюция молекулярно-генетических исследований от сравнительной геномной гибридизации, полноэкзомного и полногеномного секвенирования и секвенирования следующего поколения.
Им было отмечено, что за минувшие 15 лет стоимость проведения полногеномного секвенирования снизилась почти в 20 тыс. раз, что сделало его более доступным для применения в клинической практике и не только в установлении генетической природы редких болезней и синдромов.
В последние годы значительно возросло использование новейших молекулярно-генетических технологий при обследовании детей с задержкой умственного развития (IQ<50) и это дало свои результаты – доля случаев неустановленной этиологии снизилась с 88% до 38%, спорадические мутации de novo имели место в 60% и только 2% случаев деменции имели установленную наследственную природу.
Молекулярно-генетические методы также стали шире применяться и при врожденных пороках сердца, в т. ч. и пренатально. T-Hi. Bui также отметил возрастающую роль NIPT/NIPS в стратегиях пренатального скрининга ХА.
В докладе W. Gyselaers (Бельгия) были представлены экономические аспекты имплементации NIPT в систему здравоохранения Бельгии с реимбурсацией затрат населения на проведение тестов в приватных коммерческих лабораториях. Смоделированы и проанализированы бюджеты различных сценариев. Был сделан вывод, что на сегодня менее затратным является двухэтапный контингентный скрининг, при котором NIPT рекомендуется в качестве 2-й линии 10% скрининг позитивных беременных (по результатам комбинированного скрининга I триместра с пороговым значением риска >1:600) при стоимости NIPT на уровне 460 Є, в то время, как при NIPT первой линии (универсальный скрининг) его стоимость возрастет как минимум втрое.
В докладе L. Poon (Великобритания) было отмечено, что интерпретация результатов NIPT нередко нуждается в проведении УЗИ. Исследование свободной внеклеточной ДНК плода пока еще остается слишком дорогим тестом для универсального скрининга и многие женщины из группы высокого генетического риска (по результатам комбинированного теста) предпочитают проведение инвазивной пренатальной диагностики. В ее докладе особое внимание было уделено оценке воротникового пространства как эхо-маркера, способствующего выявлению ХА, ВПР и ряда генетичексих синдромов.
Еще более детальное внимание этому УЗ-маркеру было уделено в докладе G. Makrydimas (Греция). Помимо ассоциации расширенного воротникового пространства с 50 различными аномалиями, патологическими состояниями и наследственными синдромами, им было отмечено, что при нормальном кариотипе и результате УЗИ у плодов, имеющих этот признак после рождения, достоверно чаще наблюдаются нарушения в психоневрологическом развитии в т. ч. детский церебральный паралич, эпилепсия и пр.
Не меньший интерес вызвал доклад V. Fanos (Италия) «Метаболомика в перинатальной медицине», в котором было показано место, роль и значение метаболома и его взаимосвязь с геномом, транскриптомом, протеомом, микробиомом, эпигеномом и экспосомом, как одной из сопоставляющих организма и персонализированной медицины. К примеру, геном представлен более чем 30 тыс. генов, протеом – свыше 100 тыс. пост-трансляционных модификаций, а метаболом – более чем 6500 эндогеномных и экзогенных метаболитов (аминокислот, мелких пептидов, углеводов, липидов, витаминов), представленных в молекулах, клетках, тканях и органах с учетом гено- и фенотипа индивида, его возраста, питания, образа жизни, болезней и медикаментов.
Докладчик сделал акцент на особенностях метаболомики у плодов и детей при гестационном диабете, преэклампсии, ЗРП, ХА и нарушениях обмена, а также на влиянии перинатальных инфекций на процессы метаболизма.
Часть доклада была посвящена метаболомике при грудном вскармливании, а также при такой патологии, как бронхо-легочная дисплазия.
К продолжению этой тематики можно отнести доклад A. Athanasiadis (Греция), отражающий влияние питания матери на метаболический профиль амниотической жидкости во 2-м триместре беременности. При спектральном анализе образцов амниотической жидкости, полученных с целью кариотипирования плодов, был изучен аминокислотный профиль с учетом их сравнительной оценки в сыворотке крови и моче беременной. Была установлена связь не только с типом питания, но и социально демографическими особенностями беременной (возраст, конституционный морфотип, курение и пр.) Дальнейшие исследования в этом направлении позволят более индивидуально подходить к процессам внутриутробного питания и развития плодов.
Продолжение в следующем номере.
Профи-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: ультразвук в акушерстві та гінекології»
Финальный Профи-Лаб 2016 года объединил врачей из многих городов Украины для обсуждения новейших достижений в области ультразвуковой диагностики, применяемой в акушерстве и гинекологии.
Основное внимание на конференции было уделено оценке сердца плода, патологии грудной клетки плода, диагностическому значению маркеров анеуплоидий, использованию многомерных изображений в решении диагностических проблем, искусству ультразвукового исследования в гинекологии.
Своим опытом, клиническими случаями и рекомендациями по совершенствованию работы с собравшимися поделились ведущие зарубежные и отечественные эксперты в пренатальной диагностике: легенда пренатальной ультразвуковой диагностики профессор Люк Де Катт (Бельгия), д. мед. н. Александр Вайхерт – руководитель департамента перинатологии клиники Charite (Германия), Дан Вальский – главный специалист отделения медицины плода и беременности высокого риска клиники Haddasah (Израиль), к. мед. н. Николай Веропотвелян – главный врач Межобластного центра медицинской генетики и пренатальной диагностики, г. Кривой Рог.
На площадке Профи-лаба происходило настоящее профессиональное общение украинских специалистов ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и ведущих зарубежных экспертов. Это было достойное завершение уходящего года!
И в заключение – традиционный фотоотчет о прошедшем мероприятии.
Эти и другие фото: https://goo.gl/photos/epsKubFrXqVdha4j6
Всі ми добре знаємо, що таке ISUOG та FMF. Як і те, що вони народились в Англії. Звідти йде все «модне» в пренатальній діагностиці та медицині плода. Геніальний Кіпрос Ніколаідес у далекому 1992 році, коли я щойно вступила до медичого вишу, винайшов комірцевий простір та довів зв’язок комбінації розширеного комірцевого простору у певні терміни вагітності з синдромом Дауна у плода. І почалась нова ера спостерігання за плодом та вагітністю, тепер вже тисячі лікарів навчені, як і що робити. Але завжди є чому вчитись
Хтось думає, що там, за кордоном, все інакше... Так, оснащення, підготовка персоналу, особливо акушерок, алгоритми роботи – це все на дуже високому рівні. Але з гордістю можу констатувати, що українські експерти у пренатальній діагностиці – майстри своєї справи, які йдуть врівень зі світовими досягненнями. А ось скринінгова ланка у нас дуже кульгає…
Особисто я їхала вчитись до майстра техніки пренатального УЗД Фреда Ушакова. Це важко описати, треба дивитись та робити самому. Одне можу сказати – для тих стажерів, які отримали досвід FMF, а потім навчались за методиками UCLH, то є дуже продуктивна школа поєднаного досвіду від майстра скринінгів з одного боку, та від віртуоза пренатальної УЗ-діагностики – з іншого.
Ділитись досвідом – справа поважна. Спочатку я хотіла написати щось дуже розумне та складне на тему ранньої ехокардіографії, потім – підняти соціальну тему переривання вагітності ТУТ і ТАМ, але вирішила, що ці теми слід більш ретельно продумати (до речі, у Великій Британії вагітність за бажанням жінки можна переривати до 24 тижнів вагітності, але ЛИШЕ в сертифікованій лікарні при підтвердженні ДВОХ сертифікованих лікарів).
На цих сторінках я подібно до «акина», що бачила – те і вам переспівую. Так ось...
University College Lоndon Hospital – один з найбільших медичних центрів Північного Лондону, заснований у 1834 році, що розмістився на території понад 76 000 квадратних метрів. Integrated antenatal service (служба нагляду за вагітними) обслуговує понад 60 000 вагітних жінок на рік. Саме у складі цієї служби працює фетальний підрозділ (Fetal medicine unit, UCLH), який приймає вагітних групи ризику патологій плода з усього північного Лондону та передмість. Це злагоджена команда на чолі з Pranav Pandya та професорами Donald Peebles, Anna David, Lyn S. Chitty, з якими мені пощастило познайомитись. Fred Ushakov – speciality doctor з пренатальної діагностики, який крім експертного огляду вагітних групи ризику, займається навчанням стажерів та молодих лікарів, є провідним фахівцем з новітніх методик УЗД в першому триместрі, які застосовуються у UCLH.
Це, безперечно, команда висококваліфікованих фахівців, які діагностують та лікують ускладнення у ще ненароджених немовлят. Це регіональний та міжнародний центр фетальної медицини, який обстежує понад 7000 пацієнток на рік.
Програмне забезпечення Integrated antenatal service під назвою View Рoint об’єднує базу даних за 15 років (тільки уявіть, яка це кількість клінічних випадків). У практиці відділення проводиться аналіз усього, що тільки з’являлось у науковому пренатальному світі – тристулкова регургітація, кровоплин у венозній протоці, максилярні кути, носові кістки, верхні щелепи та інші маркери хромосомної патології плода, і не тільки. Дякуючи такій великій вибірці та аналізу результатів, на сьогодні алгоритм скринінгу у UCLH звівся до мінімуму: товщина комірцевого простору та подвійний тест з урахуванням анамнезу, ваги, етнічної приналежності, захворювань, віку та шкідливих звичок матері. Так, звичайно, лабораторний аналізатор, УЗ-фахівці та програма розрахунку комбінованого скринінгу сертифіковані ФМФ. Тобто, все інше не покращило діагностику синдрому Дауна, а часу на одне дослідження забирало багато.
Трохи статистики. За даними Eurocat, які умовно можна екстраполювати і на Україну, маємо ось такі показники (Табл. 1).
Тобто поширеність вроджених вад розвитку серця вдвічі більша за поширеність хромосомних аномалій, а поширеність критичних вад серця практично так ж сама, як і синдрому Дауна. При цьому частота діагностики вад серця залишається на низькому рівні.
Вже не перший десяток років пренатальні діагности вивчають анатомію плодів на малих термінах та сперечаються, що важливіше – анатомічні маркери чи хромосомні. Більшість знахідок першого триместру вагітності – зникаючі потім феномени (найяскравішим з яких є комірцевий простір), які можуть мати клінічне значення.
Декілька років тому трапився переворот у скринінгах хромосомної патології – NIPT. І це не маркери, а вже хромосоми. На сьогодні NIPT – інформативний неінвазивний метод тестування найпоширенішої хромосомної патології плода по крові матері на основі ДНК-тесту, який завдяки своїй високій чутливості дає можливість знизити частоту проведення інвазивних втручань і пов'язаних з ними ускладнень на 95%. Справа лише в часі, коли «авто замінить коня». Але все це – то лише хромосоми. Виявлення структурних аномалій й досі, як правило, можливе лише за допомогою ультразвуку.
На базі Fetal medicine unit, UCLH проводиться аналіз даних вагітних високого ризику, який показав, що у даній групі необхідні:
системне вивчення головного мозку з використанням 3Д-нейросонографії (Рис. 1);
системне вивчення серця плода за протоколом дослідження камер серця та магістральних судин (Рис. 2);
дослідження кінцівок, пальців, ранніх маркерів скелетних дисплазій (Рис. 3);
динамічне спостереження «знахідок» першого триместру для подальшого прогнозування.
Групи ризику серед вагітних формуються за наступними критеріями:
вагітні з ТКП плоду ³3,5 мм (Рис. 4);
аномалії плоду, виявлені на скринінговому УЗД;
вагітні з результатами комбінованого скринінгу більш, ніж 1/150;
вагітні з вадами розвитку плоду в анамнезі;
прийом психотропних речовин та вплив інших тератогенних факторів під час вагітності;
патологічна вагітність в анамнезі (антенатальна загибель плоду, мертвонародження, антифосфоліпідний синдром та ін);
вагітні, хворі на цукровий діабет;
вади серця вагітної або її чоловіка;
хромосомна або генетична патологія в родині;
кровноспоріднені шлюби;
багатоплодові вагітності;
вагітності після ЕКЗ;
інфікування вагітної та інші.
Колись помітили, що «прозорість» ультразвуку в ділянці шиї плоду у певні терміни вагітності може бути специфічним критерієм для прогнозування синдрому Дауна та вад серця. Розмотували за цю ниточку, нанизували інші діагностичні перлинки – маємо на сьогодні достовірні критерії прогнозування синдрому Дауна.
А от за більшості важких вроджених вад серця товщина комірцевого простору за результатами досліджень Fetal medicine unit, UCLH була нормальною. Тому наявність нормальної ТКП не є критерієм відсутності вади серця…
Пошук нових ниточок, поєднання різних ознак, аналіз та досвід – відома дедуктивна методика героя англійських детективів Артура Конан Дойля. Все, що для цього потрібно – бажання, сучасна «лупа» у вигляді ультразвукового сканера, аналітичні здібності… а ось допоміжні атрибути у вигляді трубки та помічника доктора Уотсона – то вже літературні винаходи. Тож шукаємо та знаходимо!
Фото люб’язно надані Fred Ushakov.
За матеріалами 26-го Світового конгресу з ультразвукової діагностики в акушерстві та гінекології (ISUOG), 2016, Рим, Італія, та Клінічних практичних настанов з гестаційної трофобластичної хвороби Європейського товариства медичних онкологів (ESMO)1
Проблема гестаційної трофобластичної хвороби є актуальною не тільки для онкологів, а й для акушерів-гінекологів, які працюють в різних сферах акушерсько-гінекологічної служби і можуть зустрічатися з нею на кожному з етапів розвитку патології. Гестаційна трофобластична хвороба (ГТХ) – різноманітна група взаємопов’язаних захворювань, які супроводжуються патологічною проліферацією трофобласта і виникають переважно у жінок репродуктивного віку. ГТХ завжди асоційована з вагітністю і може маніфестувати як під час, так і після її завершення (від декількох днів до років)
Згідно статистичних даних, 75–80% жінок репродуктивного віку страждають на різні захворювання молочних залоз (МЗ) [1, 2]. У більшості випадків патологічні зміни у МЗ зумовлені доброякісними утвореннями, які діагностуються у кожної четвертої жінки віком до 30 років [3, 4].
Велику увагу у клінічній практиці приділяють злоякісним захворюванням, оскільки рак МЗ є частою онкопатологією серед жінок, однак доброякісні зміни зустрічаються частіше [5]. Застосування мамографії, ультразвукового дослідження (УЗД), магнітно-резонансної томографії (МРТ) і широке використання голкової біопсії дозволяють діагностувати доброякісні утворення МЗ без застосування хірургічних методів у більшості пацієнтів [6]. Переважно, доброякісна патологія не пов’язана з підвищенням ризику розвитку раку грудей, тому слід уникати необґрунтованих хірургічних процедур.
Найчастіше діагностують наступні доброякісні утворення МЗ [1, 4, 7, 8]:
інтрадуктальна (внутрішньопротокова) папілома МЗ;
аденома МЗ;
атерома МЗ;
фіброаденома МЗ;
фіброз МЗ;
кіста МЗ;
листоподібна пухлина МЗ;
ліпома МЗ;
жировий некроз;
гематома МЗ;
галактоцеле.
Інтрадуктальна (внутрішньопротокова) папілома МЗ – доброякісна папілярна пухлина, яка виникає у протоці МЗ. Діаметр такої пухлини коливається від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, виникає у будь-якому віці внаслідок порушення гормонального фону жінки, але найчастіше у віці старше 40 років.
Внутрішньопротокова папілома має вигляд невеликих виростів (папілом) всередині молочної протоки і проявляється постійними, рясними виділеннями з соска різного характеру – від прозорих до кров’янистих. Папіломи бувають поодинокими і множинними. Поодинокі папіломи зазвичай розташовані в субареолярній зоні та дуже рідко малігнізуються. Множинні папіломи найчастіше розташовані у периферичних відділах МЗ і частіше малігнізуються.
Основним проявом внутрішньопротокової папіломи є виділення з соска, які виникають у випадку відриву папілярних розростань внаслідок травматизації (наприклад, при надавлюванні на сосок). Виділення можуть бути прозорими, кров’янистими або зелено-бурими (при інфікуванні).
Пальпаторно папілома визначається у вигляді невеликого, округлого, еластичного, дещо болючого вузла, розташованого в ділянці ареоли чи навколо. При надавлюванні на вузол з соска з’являються кров’янисті краплі, а сама пухлина зникає. У випадку запалення навколо папіломи виникає набряк, тому утворення стає щільним.
Часто папіломи виявляють випадково під час профілактичних оглядів. Для підтвердження діагнозу проводять УЗД і рентгенологічне обстеження МЗ, а також лабораторне дослідження виділень з соска.
Внутрішньопротокові папіломи лікують оперативно. Проводять секторальну резекцію (видалення вузла папіломи з оточуючою тканиною) з наступним гістологічним дослідженням видалених тканин для виявлення атипових клітин.
Аденома МЗ – доброякісне утворення, яке походить із залозистої тканини МЗ. Зазвичай аденома чітко відмежована від оточуючих тканин МЗ, має гладку поверхню, чіткий контур, рухома при зміщуванні. Наявність утворення в МЗ часто виявляє сама жінка. Аденома МЗ найчастіше спостерігається у жінок репродуктивного віку, буває поодинокою або множинною (у 20% випадків), розташовується в одній чи двох МЗ.
Жінка під час самообстеження МЗ може виявити щільний округлий вузол, з чіткими і рівними межами, гладкою поверхнею, який легко зміщується, не спаяний з оточуючими тканинами, неболючий при пальпації. Рідко аденоми МЗ набувають горбистої поверхні. Шкіра над аденомою не змінюється. У положенні лежачи симптоми захворювання зазвичай не зникають.
Діагностують захворювання на підставі результатів УЗД, мамографії і біопсії. У багатьох випадках, зокрема, у молодих жінок, можливий самостійний регрес аденом МЗ, навіть множинних. Злоякісне переродження аденом МЗ малоймовірне.
Основна тактика ведення пацієнток з аденомами МЗ полягає у динамічному спостереженні. У деяких випадках рекомендується хірургічне видалення вузла шляхом секторальної резекції МЗ. Показами до хірургічного лікування є підозра на злоякісне утворення, прогресуючий ріст аденоми, великі розміри, які зумовлюють косметичний дефект.
Атерома – ретенційна кіста сальної залози шкіри (внутрішньошкірне утворення), яке виникає внаслідок закупорки вивідної протоки сальної залози. Клінічно пальпується щільне утворення з чіткими контурами, неболюче, спаяне зі шкірою. Атероми часто піддаються запаленню та нагноюються. У таких випадках спостерігається набряк, гіперемія, болючість, флуктуація в ділянці утворення. На рентгенограмах атерома має вигляд ділянки затемнення з чіткими або нечіткими контурами. Під час УЗД атерома виглядає як гіпо- або анехогенна ділянка з чітким контуром, яка тісно прилягає до шкіри, розщеплюючи її листки. Лікування атероми хірургічне.
Фіброаденома – доброякісна пухлина, яка складається з проліферуючих епітеліальних елементів і сполучної тканини. Фіброаденома – найчастіша патологія МЗ у жінок віком до 35 років. Більшість фіброаденом мають розмір менше 2–3 см. Іноді спостерігаються великі фіброаденоми – більше 6 см у діаметрі. У 20% випадків фіброаденоми множинні, у 10% – двобічні.
Клінічно фіброаденоми перебігають безсимптомно, ростуть повільно. Під час вагітності і лактації відзначається пришвидшення росту пухлини. При тривалому перебігу фіброаденоми зазнають гіалінової дегенерації з наступним кальцинозом. Залежно від гістологічної будови виділяють периканалікулярні та інтраканалікулярні фіброаденоми. Периканалікулярна фіброаденома чітко відмежована від оточуючих тканин, має однорідну будову. На рентгенограмах вона має більш щільний вигляд у порівнянні з іншими типами фіброаденом. Часто зазнає інволютивних і дистрофічних змін з утворенням кальцинатів. Для інтраканалікулярних фіброаденом характерним є дольчата будова, нечіткі контури, неоднорідна структура вузла.
За даними різних дослідників, малігнізація фіброаденом спостерігається від 0,1 до 2–3% випадків, а ризик розвитку злоякісних змін пов'язаний з гістологічною будовою утворення [9, 10]. Зокрема, інтраканалікулярна фіброаденома малігнізується у 2–7,5 разів частіше.
Під час клінічного обстеження фіброаденоми виявляються у 67% випадків. Фіброаденома являє собою безболісне, щільно-еластичне, рухоме новоутворення з чіткими контурами. На підставі пальпаторних даних диференційна діагностика утруднена і проводиться між кістою, вузловою формою фіброаденоматоза і раком [10, 11]. На мамограмах типовою ознакою фіброаденоми є наявніть вузла з чіткими межами і ободком просвітлення (ознака експансивного росту), яка зустрічається тільки у 30% хворих. Визначається утворення округлої чи овальної форми, рідше – дольчатої будови з чітким рівним контуром. Щільність фіброаденоми вища або однакова у порівнянні з щільністю тканини МЗ. Діагностичні труднощі виникають при атипових мамографічних проявах фіброаденом, які імітують рак МЗ. Вони мають неправильну форму, нечіткі межі та включення мікрокальцинатів.
У більшості випадків на сонограмі фіброаденома виглядає як гіпоехогенне утворення овальної або округлої форми, однорідної структури, з помірно вираженним дистальним посиленням сигналу чи його відсутністю, з симетричними боковими акустичними тінями. В окремих випадках фіброаденома має дольчату будову, неоднорідну ехогенність, рідинні порожнини і кальцинати. Додаткову діагностичну інформацію отримують за допомогою допплерографії. Для інтраканалікулярних фіброаденом характерний значний відсоток васкуляризації (33,4%), а периканалікулярні фіброаденоми аваскулярні.
Ріст фіброаденоми можуть стимулювати оральні контрацептиви, препарати для замісної гормонотерапії, порушення менструального циклу, вагітність та годування груддю. Після менопаузи фіброаденома зменшується в розмірах внаслідок зменшення рівня естрогенів. Призначення гормонозамісної терапії для підвищення рівня естрогенів в організмі зберігає попередні розміри утворення.
Питання лікування фіброаденом досі дискусійне, оскільки диференційно-діагностичні ознаки на мамографії та УЗД недостовірні та потребують гістологічного підтвердження. Як правило, лікування фіброаденоми – хірургічне. Хоча в деяких випадках можливе лише спостереження без будь-якого втручання, зокрема, при невеликих розмірах (до 2 см) та повільному рості утворення. Показаннями до хірургічного видалення фіброаденоми є швидкий ріст утворення (збільшення у 2–2,5 рази за 3–4 місяці), великі розміри пухлини (більше 5 см), що спричинює косметичний дефект, підозра на рак МЗ (за даними УЗД, мамографії, цитологічного дослідження, огляду спеціаліста), канцерофобія або бажання жінки.
Оперативне лікування також рекомендують жінкам старше 40 років та пацієнткам, які планують вагітність, оскільки гормональні зміни під час гестації іноді зумовлюють інтенсивний ріст пухлини та збільшують ймовірність переродження. Найчастіше застосовують 2 типи операцій при фіброаденомі:
секторальна резекція (лампектомія) – видалення пухлини одночасно з сектором МЗ (від 1 до 2–3 см навколо пухлини). Таке оперативне втручання виконують при підозрі на рак.
нуклеація (вилущення) пухлини –передбачає видалення тільки пухлини.
Медикаментозне лікування призначають тільки після видалення утворення.
Вогнищевий фіброз – доброякісний процес, що характеризується розвитком сполучної тканини з дрібними клітинами та атрофованими протоками і частками. Інші назви захворювання – склероз МЗ, фіброзна мастопатія, фіброз МЗ, вогнищеве фіброзне захворювання. Зазвичай вогнищевий фіброз виникає у жінок в передменопаузальний період, у віці 40–50 років. Ризик розвитку захворювання у віці 30–40 років становить близько 40%.
Вогнищевий фіброз має вигляд щільного вузла середніх розмірів, який локалізується в основному у верхньому квадранті МЗ. Вузли можуть бути як поодинокі, так і множинні. На мамографії вогнищевий фіброз може виглядати як об’ємне утворення овальної, круглої, дольчатої форми з затемненими, добре окресленими, або навпаки, нечіткими контурами. Під час УЗД визначається об’ємне утворення з центральною ехогенністю, ізоехогенне, гетерогенне утворення або акустична тінь без наявності утворення.
Клінічно фіброзна мастопатія може визначатися пальпаторно, коли вузол досягає середніх розмірів. Зазвичай, інших симптомів немає. З метою додаткової діагностики проводиться мамографія та УЗД МЗ. Остаточний діагноз виставляють на підставі даних цитологічного і гістологічного дослідження.
Одним з проявів дисгормональної гіперплазії тканини МЗ є кістозна дегенерація. Епітеліальні клітини зазнають апокринової трансформації і секретують рідину, яка не може повністю абсорбуватися протоковою системою. Внаслідок чого молочні ходи та ацинуси розширюються, утворюючи множинні порожнини – кісти, заповнені рідинним вмістом. Формування кіст МЗ у жінок після 40 років в 25% випадків відбувається на тлі гіперпролактинемії [2].
Для кісти клінічно характерним є біль, нагрубання та ущільнення тканини МЗ перед менструацією, можливі виділення з соска молозивного характеру (в 10% випадків). Пальпаторно визначаються різної кількості дрібні утворення щільно-еластичної консистенції, щільність яких зменшується при пальпації у горизонтальному положенні пацієнтки. Консистенція кісти залежить від ступеня наповнення і може змінюватися у різні періоди менструального циклу.
Кісти можуть мати різні розміри та локалізацію. При мастопатії вони зазвичай множинні, що дозволяє їх диференціювати з карциномою. Іноді в МЗ розвивається солітарна кіста, тому застосування УЗД дозволяє диференціювати рідинне утворення від солідного.
Рентгенологічно кіста на зображенні дає однорідну тінь, щільністю схожу на залозисту тканину МЗ, округлої або овальної форми з чіткими рівними контурами. Навколо кіст часто визначається частковий або повний ободок просвітлення.
На мамограмах неможливо відрізнити кісту від фіброаденоми. Необхідно застосовувати додатково УЗД і/або аспіраційну біопсію. Більше 95% кіст не мають розростань по капсулі. Приблизно 2% великих кіст можуть містити всередині розростання доброякісного чи злоякісного характеру, що є показанням для хірургічного лікування з гістологічним дослідженням.
Пункційна аспірація кіст показана при їх розмірі понад 2 см, клініко-сонографічних ознаках запалення або при підозрі на наявність внутрішньокістозних папілярних пухлин. У пацієнток з настанням менопаузи відзначено поступове зменшення кількості і розмірів кіст аж до їх повного зникнення.
Листоподібна пухлина МЗ відноситься до групи фіброепітеліальних утворень. Листоподібні пухлини неоднорідні за гістологічною будовою, схожі на фіброаденоми, складаються з двох компонентів тканини (епітеліального і сполучнотканинного), однак, стромальний компонент більш виражений.
Листоподібні пухлини зустрічаються у всіх вікових групах. Існує два піки захворюваності: 11–20 і 40–50 років. Для пухлини характерний швидкий ріст або двофазний клінічний перебіг, коли перший тривалий період розвитку «продрому пухлини», змінюється раптовим швидким збільшенням. Часто провокуючим фактором швидкого зростання є вагітність. Клінічно листоподібна пухлина має вигляд чітко відмежованого утворення з дольчатою будовою. Розмір пухлини може бути від 1 до 35 см. При гігантських розмірах пухлини відзначається стоншення шкіри, виражений венозний малюнок.
Диференціювати листоподібну пухлину невеликих розмірів з фіброаденомою або солітарною кістою в більшості випадків неможливо. При великих і гігантських розмірах можливість правильного діагнозу збільшується. Найбільш типовою картиною є новоутворення, яке займає більшу частину або всю молочну залозу овальної або неправильної округлої форми.
Тінь пухлини досить інтенсивна, частіше однорідна. Характерними рентгенологічними симптомами листоподібної пухлини є утворення у вигляді конгломерату вузлів з чіткими горбистими контурами та «зона збіднення» структурного малюнка навколо утворення, яка виявляється на фоні фіброзно-кістозної мастопатії.
УЗД-ознаками листоподібної пухлини є наявність гіпоехогенного утворення неоднорідної структури, що нагадує «качан капусти», з множинними анехогенними (рідинними) порожнинами, з чітким контуром, наявністю гіперехогенної облямівки, з латеральними тінями і дорзальним посиленням сигналу. У режимі КДК всередині вузла відзначають велику кількість різнокаліберних артерій і вен.
Ліпома – доброякісна пухлина, яка походить з жирової тканини та оточена капсулою. Зустрічається у 9% випадків вузлових утворень МЗ. Під час пальпації визначається рухоме, тістуватої щільності утворення, округлої або овальної форми, не завжди чітко відмежоване від оточуючих тканин. Причини виникнення ліпом МЗ остаточно невідомі. Існує думка, що пухлина виникає у результаті закупорки вихідного отвору протоки сальної залози (атерома).
Рентгенологічна діагностика ліпом не складає труднощів: на фоні залозистої тканини визначається ділянка просвітлення з чіткими рівними контурами. Важко диференціювати ліпому з контрастною жировою часточкою, фібро-аденоліпомою або жировими включеннями. На УЗ-зображенні ліпома нагадує жирову тканину – гіпоехогенне утворення. Фіброзні включення дають неоднорідну структуру. У рідкісних випадках ліпома розташовується субфасціально або міжм'язово. При доплерсонографії ліпоми аваскулярні. Лікування ліпом передбачає хірургічне видалення пухлини. Медикаментозні засоби призначають тільки після операції.
Жировий некроз відноситься до доброякісних змін МЗ. Захворювання зумовлено некрозом жирової тканини на певній ділянці найчастіше внаслідок травм. Внаслідок пошкодження дрібних судин ділянка жирової тканини може втрачати кровопостачання. Також причинами некрозу можуть бути проведення променевої терапії та швидка втрата ваги.
Зазвичай захворювання виявляють пальпаторно під час медичного огляду. Іноді пацієнтку може турбувати біль в ділянці утворення та болючість під час пальпації. Також можуть спостерігатися збільшення лімфатичних вузлів і «ямочки» на шкірі.
Жировий некроз не призводить до злоякісної пухлини, проте може симулювати її. При мамографії та УЗД жировий некроз може визначатися як злоякісна пухлина, що вимагає активної тактики – біопсії, а при необхідності і виконання секторальної резекції. З метою лікування проводять видалення ділянки жирового некрозу, як правило, шляхом секторальної резекції МЗ.
Гематома – це обмежене скупчення крові в тканинах. Найчастіша причина гематоми – травма грудей. Гематома не призводить до раку, але побічно вона може бути причиною його виникнення. В анамнезі багатьох жінок, у яких виявили злоякісну пухлину, є травма грудей. Травма може грати також роль провокуючого фактора, який прискорює ріст вже існуючої пухлини. Діагностика передбачає огляд, пальпацію, УЗД МЗ та мамографію. Лікування гематом великих розмірів тільки оперативне.
Галактоцеле (жирова кіста) – це доброякісна кіста, заповнена молоком. Переважно утворюється під вагітності та лактації. Найчастіше з’являється після припинення годування дитини молоком, а іноді через 8–10 місяців після закінчення лактації. Патогенез маловідомий. Вважають, що певну роль у розвитку галактоцеле відіграє згортання молока в протоці. Клінічно галактоцеле нагадує фіброаденому (щільне утворення, яке зміщується). Мамографічний прояв галактоцеле залежить від кількості жирового компонента усередині кісти.
Якщо жировий компонент виражений, то щільність кісти порівнювана зі щільністю жирової тканини (нижче щільності тканини МЗ). Якщо співвідношення жирового і білкового компонента молока приблизно однакове, то на мамограмі може визначатися горизонтальний рівень рідини на тлі жиру. У капсулі галактоцеле часто виявляється кальцифікація. Кіста зазвичай розташовується в центрі залози або під соском. При аспірації вмісту кісти отримують густий, вершкоподібний вміст темно-зеленого або коричневого кольору, схожий на гній. Посів, як правило, стерильний.
Лікування галактоцеле полягає в аспірації вмісту. Операція показана, коли рідину не вдається аспірувати або відбулося інфікування кісти.
Виявлення доброякісного новоутворення МЗ завжди повинно розцінюватись як потенційно небезпечне. Прогноз щодо ведення пацієнток залежить від морфологічних особливостей новоутворення, віку пацієнток, розміру та поширеності патологічного процесу, а також обтяженого за рак МЗ спадкового анамнезу.
Для оцінки ступеня ризику наявності злоякісного утворення застосовують шкалу BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) [6]. Категорії оцінки BI-RADS однакові для мамографії, УЗД і МРТ МЗ. Кожній категорії оцінки відповідають рекомендації щодо подальшого ведення пацієнта.
Категорія 1 – негативний результат. Це мамограма з негативним результатом, МЗ – симетричні, при цьому відсутні об’ємні утворення, порушення архітектоніки або підозрілі кальцифікати.
Категорія 2 – доброякісні зміни. Це також мамограма з негативним результатом, але при цьому можуть відмічатися зміни, що свідчать про доброякісне утворення. Типові випадки включають кальцинати, що виглядають як доброякісні утворення, такі як кальцифікована фіброаденома, кіста з жировим вмістом або ліпома. Дана категорія передбачає наявність доброякісних змін з типовими ознаками, які не потребують контролю в динаміці.
Категорія 3 – ймовірно доброякісне утворення – рекомендується контрольне обстеження через короткий проміжок часу. Це мамограма, що зазвичай демонструє доброякісне утворення. Рекомендується проводити ретельний моніторинг результату, щоб переконатися в його стабільності. Ризик можливої наявності злоякісного новоутворення оцінюється як такий, що становить менше 2%. Зазвичай повторне обстеження проводять через 6 місяців, за відсутності росту – ще через 6 місяців. Потім контроль здійснюють за відсутності росту через 1 рік, і за необхідності, ще через 1 рік. За відсутності росту протягом 2–3 років випадок переводять у катерогорію BI-RADS 2, а при збільшенні – у категорію BI-RADS 4.
Категорія 4 – підозра на злоякісне утворення – слід розглянути можливість проведення біопсії. Виявлені патологічні утворення з великою ймовірністю є злоякісними, але з даних мамографії неможливо зробити висновок про їх очевидний злоякісний характер. Ризик наявності злоякісного утворення є значно варіабельним, і є вищим, ніж в категорії 3, але нижчим, ніж в категорії 5. Категорія 4 передбачає необхідність верифікації шляхом біопсії.
Категорія 5 – виявлені ознаки свідчать про велику вірогідність наявності злоякісного утворення – слід вжити відповідних заходів. Існує висока імовірність (>95%) того, що ці патологічні утворення є злоякісними новоутвореннями. Вони включають голчасте об’ємне утворення або плеоморфні кальцинати, що виглядають як злоякісні утворення тощо.
Категорія 6 – верифікований діагноз – наявність злоякісного новоутворення підтверджена результатами біопсії до проведення радикальної терапії.
Також є ще одна категорія BI-RADS – категорія 0, що вказує на неповну, незавершену оцінку. Необхідні додаткові візуалізаційні дослідження і/або раніше отримані мамограми для порівняння. Рекомендація щодо додаткового візуалізаційного дослідження може включати прицільне мамографічне обстеження з компресією, зі збільшенням зображення, спеціальними ракурсами мамографічних знімків і проведення УЗД, але не обмежується цим. За певних обставин ця категорія може використовуватися після повного мамографічного обстеження.
Загалом система BI-RADS спрямована не на встановлення конкретного виду патологічного процесу в МЗ, а на визначення ступеня ризику раку. Наприклад, висновок «BI-RADS 3» відображає високу ступінь впевненості променевого діагноста у доброякісному характері змін, що дозволяє рекомендувати контрольне обстеження через 6 місяців.
За показаннями додатковими діагностичними заходами до початку лікування є консультація гінеколога та ендокринолога, УЗД органів малого тазу, щитоподібної залози, МРТ або рентгенографія турецького сідла (для виключення гормонпродукуючих пухлин гіпофіза).
Диференційну діагностику доброякісних утворень МЗ проводять з плазмоцитарним маститом, раком МЗ, зокрема набряково-інфільтративною формою, хворобою Педжета, маститоподібним, «панцирним» і виразково-некротичним раком МЗ.
Метою лікування є видалення доброякісних утворень МЗ [10, 11, 12]. Немедикаментозне лікування передбачає режим праці та відпочинку, дієту, здоровий спосіб життя, регулярне обстеження (1 раз в 6 міс.), боротьбу з ожирінням. Медикаментозне лікування проводиться при утвореннях до 1 см. Стандартної схеми лікування немає. Найчастіше застосовують препарати прогестерона, вітаміни, препарати для покращення функції печінки, гомеопатичні засоби, противірусні, імуномодулюючі та протизапальні препарати.
Хірургічне втручання є основним методом лікування доброякісних новоутворень МЗ. Виконується секторальна резекція молочної залози з терміновим гістологічним дослідженням видаленого операційного матеріалу. Малотравматичні та органозбергаючі методики операцій у хірургії МЗ є пріоритетними на сьогодні. При цьому техніки хірургічних втручань передбачають виконання доступу з малопомітних місць, а також збереження форми МЗ. Багато авторів повідомляють про успішність застосування ендоскопічних технологій у лікуванні захворювань МЗ [12, 13]. Сутність операції полягає в обережному видаленні, насамперед фіброаденом, із тканини МЗ, використовуючи малотравматичні інструменти.
Профілактикою захворювань МЗ є здоровий спосіб життя, регулярне обстеження (огляд, УЗД, мамографія), боротьба з ожирінням. Факторами ризику патології МЗ є: ранній початок місячних (раніше 12 років), пізнє настання менопаузи (старше 55 років), пізній термін першої вагітності і пологів (старше 30 років), часті аборти в анамнезі, неконтрольований прийом оральних контрацептивів або гормональної замісної терапії, гінекологічні захворювання (міома матки, ендометріоз, ендометрит тощо), патологія щитовидної залози.
Завданням лікаря акушера-гінеколога є оцінка ризику розвитку патології МЗ у пацієнток, своєчасне виявлення ранніх проявів патології, особливо у випадках поєднання її з гінекологічними захворюваннями та скеровування жінок на поглиблене обстеження. Важливою є взаємодія суміжних спеціалістів, що зможе забезпечити виявлення причинно-наслідкових зв’язків у розвитку захворювань МЗ, визначити ризик виникнення онкологічного захворювання та забезпечити своєчасне лікування.
Перелік літератури знаходиться у редакції.
16 сентября в Киеве прошел мастер-класс Дана Вальского «Допплер в акушерстве и гинекологии». В зале собралось более 150 участников, что явилось красноречивым подтверждением актуальности выбранной темы и большого интереса к заявленному спикеру
Дан Вальский – ведущий специалист отделений медицины плода, УЗД и беременности высокого риска университетской клиники Hadassah в Иерусалиме, одной из крупнейших в Европе клиник, оказывающей услуги пациентам со всего мира.
Надеемся, что каждый участник мастер-класса смог найти для себя что-то новое, интересное. А возможность поближе познакомиться с опытом зарубежных коллег, задать вопросы признанному авторитету в области ультразвуковой диагностики поистине неоценимы.
Такие мастер-классы просто необходимы для поддержания профессионального уровня врачей, для получения новой информации, обмена опытом и клиническими наблюдениями. Участники имели возможность получить знания в краткой, лаконичной, доступной и понятной форме. Это хороший старт для дальнейшего профессионального самосовершенствования в такой загадочной и обширной сфере, как акушерство и гинекология.
Мы хотим представить прошедшую конференцию глазами фоторепортера, пускай говорят фотографии!
Ці та інші фото: https://goo.gl/photos/gyo9CSCWEH9azwmL6
В основі методу магнітно-резонансної томографії (МРТ) лежить явище ядерного магнітного резонансу, що дає можливість вивчати організм людини на основі особливостей магнітних властивостей тканин в потужному магнітному полі, а також при впливі додаткових градієнтних полів і зовнішніх радіочастотних імпульсів, які подаються на специфічній резонансній частоті. МРТ дозволяє з високою якістю візуалізувати головний, спинний мозок та інші внутрішні органи. Сучасні технології МРТ зробили можливим проведення неінвазивних досліджень функції внутрішніх органів, в тому числі визначення швидкості кровотоку, спинномозкової рідини, вивчення рівнів дифузії у тканинах. За винахід методу МРТ в 2003 році P. Mansfield та P. C. Lauterbur отримали Нобелівську премію у галузі медицини (Менсфілд, 2005: 1044).