5 липня 2017 року в Києві відбувся Перший семінар з комунікацій між медичним персоналом і батьками, націлений на покращення співпраці медичного персоналу та батьків в умовах стаціонару, зокрема, коли діти народжуються передчасно та/або мають проходити тривале лікування. На семінарі було представлено досвід Іспанії у цій сфері. Організаторами виступила ГО «Українська Асоціація батьків передчасно народжених дітей «Ранні пташки» – перше подібне об'єднання України, що має на меті підвищення стандартів виходжування передчасно народжених дітей шляхом поєднання зусиль лікарів, суміжних фахівців, батьків та небайдужих громадян У рамках форуму піднімалися також такі теми, як: міждисциплінарний підхід у діагностиці та лікуванні вад здоров’я недоношених новонароджених; катамнестичне спостереження; тактика раннього втручання; участь батьків у лікуванні та доступ до відділень інтенсивної терапії; юридичні та психологічні аспекти комунікації між медичним персоналом та батьками тощо. Захід розпочався брифінгом, в якому взяли участь організатори семінару та його головні спікери: д. мед. н., проф., президент Асоціації неонатологів України, заступник директора з перинатології ДУ «ІПАГ НАМНУ» Тетяна Знаменська; член-кор. НАМН України, зав. кафедрою неонатології НМАПО ім. Шупика Єлизавета Шунько; співініціатор Громадської ініціативи «Бути поруч» – руху за відкриті реанімації по всій Україні Анна Карашівська; Олександра Балясна – голова асоціації батьків передчасно народжених дітей «Ранні пташки», а також  Мерсе Леонхардт, координатор програм з раннього втручання, що діють в Іспанії, Індії, Латинській Америці та інших країнах світу. М. Леонхардт також є автором шкали оцінювання «Шкала Леонхардт» для дітей із вадами зору. Робоча програма семінару складалася з трьох сесій: спільної для лікарів і батьків та двох окремих – для медичних працівників та для батьків. Зокрема, Тетяна Знаменська зазначила, що, завдяки спільним зусиллям спеціалістів та громадських об’єднань, є чимало позитивних зрушень: «За останні роки число сімей, що відмовляються від своїх передчасно народжених дітей із вадами здоров’я, зменшилося втричі. Об’єднання батьків істотно допомагають у впровадженні необхідних законодавчих ініціатив («відкриті» реанімації, законопроект щодо катамнестичного спостереження дітей після виписки з лікувальної установи тощо). Крім того, батьки, які знають, як складно виходжувати таких діток, ніколи не залишать без допомоги тих, хто опинився у такій же ситуації. Отже, на мій погляд, такі громадські об’єднання приносять відчутну користь і це потрібно популяризувати». Єлизавета Шунько додала, що неонатологія – напрямок медичної допомоги дітям, який безумовно, передбачає спілкування лікаря, сім’ї і маленької дитини. Для крихітної дитини, яка народилася передчасно, або має проблеми зі здоров’ям, дуже важливо, аби поруч була мама, близькі: «Насправді, це є гарантією успіху лікування і виходжування. Тому саме неонатологічні відділення інтенсивної терапії і виходжування новонароджених недоношених дітей першими відкрили двері для батьків. Практика спільного перебування матері та дитини, яка в Україні, на щастя, існує вже з 1996 року, в якій ми бачимо тільки позитивні моменти, виправдовує себе. Але раніше це стосувалася новонароджених дітей. У 2016 році сталася дуже важлива подія – було прийнято новий наказ, яким було відкрито двері інтенсивної терапії новонароджених. У неонатологічному відділенні лікарні ОХМАТДИТ» наразі впроваджено практику виходжування передчасно народжених дітей «Мати-кенгуру». Ця методика передбачає залучення до виходжування не тільки матері та батька, а й (якщо є бажання) будь-якого іншого члена родини. Це чудовий приклад сімейно орієнтованої медицини. Ми добре розуміємо, що лікар або професійна медична сестра – це дуже добре, але дитині передусім, потрібна мама, тато, бабусі і дідусі. Одним словом, їй потрібна любов і турбота рідних», – переконана лікар. Мерсе Леонхардт повідомила присутнім, що в Іспанії донедавна батьки теж не допускалися у відділення інтенсивної терапії. Потім був запроваджений графік відвідування, розрахований на дуже короткий час: «І от, 10 років тому все ж-таки було дозволено відвідування відділень інтенсивної терапії для батьків цілодобово. Передусім, оскільки діти не мали доступу до своїх батьків, до цього моменту, ми спостерігали деякі складності у спілкуванні між ними. Цим дітям було складно сприймати щось нове, вони гірше набирали вагу тощо. Наразі ми бачимо, що завдяки постійному контакту з батьками поліпшується стан дітей, вони краще набирають вагу, збільшується окружність голови, краще відбувається процес лактації, вони можуть раніше виписуватися з лікарні додому. Крім того, лікарня економить ресурси, завдяки участі батьків у виходжуванні своїх дітей. Адже те, що раніше робили медичні сестри (заміна підгузків, купання тощо), тепер роблять батьки. Ось такі зміни відбулися наразі, але важливо, що вони мають вплив і на майбутнє дитини. Згідно досліджень, проведених в Канаді, серед 700 таких дітей, ці зміни також були відзначені. Серед дітей, народжених недоношеними (а зараз це вже молодь) було відзначено покращення пізнавальної здібності, вони краще навчаються тощо. Цікаво, що недоношені діти, у виходжуванні яких брали участь батьки, краще вміють постояти за себе у школі. Тобто такий підхід дає кращу здібність до соціалізації. Завдяки всім цим дослідженням, що відбуваються у світі, ми отримуємо знання, які дуже важливі, а також підтвердження тому, що участь батьків у виходжуванні своїх недоношених дітей дуже важлива і всі ми маємо цьому сприяти», – вважає М. Леонхардт. Анна Карашівська повідомила, що проекту «Пустіть в реанімацію» напередодні було присуджено нагороду Європейської асоціації директорів з комунікацій. Цю нагороду отримала група волонтерів, до якої входять батьки, лікарі, юристи, представники МОЗ України: «Отже, це була велика волонтерська кампанія. Думаю, що це, передусім, нагорода батькам, які не побоялися заявити про те, що хочуть бути поруч зі своїми дітьми в реанімаціях. Фантастика, що нам вдалося «відкрити» двері реанімації не лише для дітей. Адже, завдяки Наказу МОЗ України № 592, відкрито доступ до всіх реанімаційних відділень в Україні. Відтоді пройшов рік і ми в лікарнях вже поруч з пацієнтами, лікарями, тож нам потрібно навчитися ефективної комунікації. Батьки готові допомогти, готові докладати зусиль для налагодження цього процесу – розробляти інформаційні матеріали, зокрема, з грудного вигодовування, бо це один з основних елементів, на які потрібно звертати увагу, будь-які інші матеріали, що можуть бути корисними. Але потрібно вчитися спілкуватися і визначати пріоритетні напрямки», – вважає А. Карашівська. Вона також торкнулася кількох принципів сімейно орієнтованої медицини, про яку багато наразі говорять, але мало хто знає, що це означає. Один з цих принципів полягає в тому, що головний ресурс дитини, що знаходиться в лікарні – це  її родина: «Дитині, як повітря, необхідна фізична присутність і емоційна підтримка батьків. Нам необхідно налагодити постійну комунікацію батьків з лікарями на щоденній основі: вони мають знати інформацію про стан дитини, про прогнози тощо. Лікарі також надають інформацію про те, як доглядати дитину, що робити з дитиною після виписки з лікарні. Ми, батьки, зі свого боку, готові вислухати лікарів про їхні потреби, про те, чим ми можемо допомогти. Тож, цей захід – це потужний рух вперед», – переконана Анна Крашівська. Докладніше про те, як діяти, у разі, якщо все ж-таки, батькам відмовляють бути присутніми у реанімації, можна дізнатися на сайті ГО «Бути поруч», або на сторінці у соцмережах «Пустіть до реанімації». Олександра Балясна додала до вищесказаного, що: «Наразі ми багато говоримо про участь батьків у виходжуванні недоношених дітей в умовах лікарні, про доступ в реанімації тощо. Це нормальна практика для розвинених країн, тому мине якийсь час і ми не будемо про це говорити, бо це стане нормою і для нас» – упевнена О. Балясна. Відкриваючи спільну для батьків і медичних працівників сесію, Тетяна Знаменська, перш за все, зауважила, що семінар, який наразі проводить громадська організація «Ранні пташки», свідчить про те, що громадськість не стоїть в стороні від проблем передчасно народжених дітей: «Той, хто не пройшов реанімацію у якості пацієнта або лікаря, навряд чи усвідомлює, яка кількість проблем може виникати на цьому шляху», – зауважує професор Знаменська. Вона також наголосила на тому, що боротися потрібно за кожну народжену дитину, причому не тільки за її життя, а й за якість цього життя. Іншими словами, необхідно вчасно вжити всіх заходів для лікування і корекції вад здоров’я новонародженого, аби уникнути їх розвитку і подальшої інвалідизації: «В Україні на сьогодні зареєстровано 150 000 людей з інвалідністю і чверть з них – це діти, що пройшли крізь етапи інтенсивної терапії і реанімації. Минулого року в нашій країні народилося 22 000 дітей, з них 3500 – недоношеними (у тому числі, вагою менше 1,5 кг). Отже, всі ми хочемо, щоби ці дітки росли здоровими і сильними. І батьки у цьому відношенні – перші і кращі помічники лікарів, адже сучасні батьки багато читають, багато знають і, зрештою, краще відчувають свою дитину», – підкреслила Т. Знаменська. Важливість цього заходу підкреслював в своїй вітальній промові до учасників і голова представництва «AbbVie» в Україні Віталій Гордієнко. Зокрема, він підкреслив, що компанія, яку він представляє, створює інноваційні рішення у багатьох галузях медицини, і, зокрема, у неонатології. Дуже важливо, на думку В. Гордієнка, щоб вітчизняні лікарі мали усе необхідне для надання належної медичної допомоги населенню, у тому числі, мали можливість розширювати свою ерудицію, мали доступ до кращих світових освітніх практик, тому такі ініціативи, як цей семінар, який має безпосереднє відношення до післядипломної освіти лікаря, компанія не могла не підтримати. Тим більше, що тема семінару, питання, які було включено для обговорення під час заходу, є наочним прикладом того, як втілюється у практику пацієнторієнтований підхід, який спікер вважає запорукою успіх у вирішенні багатьох медико-соціальних проблем сучасності: «Неонатологія у цьому відношенні – особлива сфера, адже маленькі пацієнти поки не можуть говорити про свої проблеми, натомість дуже важливо, аби їх голос був почутий, а отже, був почутий голос їх батьків. Тож, міцний зв’язок між пацієнтом і лікарем, взаєморозуміння цих двох сторін, безумовно, сприятиме кращій якості лікування. Тому такі ініціативи варті всебічної підтримки», – переконаний В. Гордієнко. Далі учасникам був запропонований для перегляду відеофільм, в якому батьки передчасно народжених дітей розповіли свої історії про той шлях, який їм довелося пройти із своїми крихітками, а також про те, чому так важливо, аби батьки брали активну участь у виходжуванні передчасно народжених немовлят. Батьки говорили і про те, як, завдяки підтримці лікарів, вони вчилися долати свої страхи, розгубленість, вгамовувати свої емоції і налаштовуватися на позитивний результат: «Лікарі, медичні сестрички, власне, стали моєю опорою. Вони допомогли мені усвідомити, що я не одна, у нас є шанс на успіх і, що я маю робити, аби досягти цього успіху» – розповідає одна з мам, що стала героїнею цього зворушливого і, водночас, життєстверджуючого фільму. Від співорганізаторів заходу – громадської ініціативи «Бути поруч» – руху за відкриті реанімації по всій Україні – учасників вітала Анна Карашівська, директор проектів агенції «Be-it Health & Social Impact». Вона, зокрема, нагадала, що в Україні понад 400 лікарень мають статус «Лікарня доброзичлива до дитини» (ініціатива ВООЗ/ЮНІСЕФ), а також повідомила, що саме передбачає цей статус. На думку А. Карашівської, лікарень, що, насправді дотримуються принципів сімейно орієнтованої медицини, у нас набагато менше. Отже, вважає спікер, завдання небайдужих батьків – допомогти налагодженню комунікації між батьками і медичними працівниками: «Лікареві складно знайти час, аби розтлумачити кожному пацієнту про правила догляду за дитиною, грудне вигодовування, про те, чому і як саме потрібно готуватися до грудного вигодовування, як правильно зціджувати та зберігати молоко, коли дитина знаходиться в реанімаційному відділенні тощо. Тому ми розпитали про все це лікарів і виготовили такі пам’ятки для батьків, а лікарів просимо допомогти їх розповсюдити серед пацієнтів. Іншими словами – ми партнери, бо у нас є спільна мета – здорові діти», – сказала А. Карашівська. Завершила урочисту частину форуму Олександра Балясна – голова асоціації батьків передчасно народжених дітей «Ранні пташки». Вона розповіла про мету створення асоціації – побудувати діалог між державними структурами, лікарями, пацієнтами (батьками), фармацевтичними компаніями тощо: «Ми всі учасники цього діалогу, а отже, наша мета – донести думку, зокрема, батьків до решти учасників діалогу. Асоціація входить до міжнародної структури EFCNI (Європейський фонд по догляду за новонародженими дітьми) – це перша загальноєвропейська організація, що представляє інтереси недоношених і новонароджених дітей та їх сімей. EFCNI об'єднує батьків, медичних фахівців з різних дисциплін і вчених із загальною метою довгострокового поліпшення здоров'я недоношених і новонароджених дітей. В ній представлено 72 країни світу, відтепер і Україна. Присутність у такій великій міжнародній структурі дає нам можливість обмінюватися інформацією, ділитися власним досвідом і вивчати досвід тих, хто вже багато років поспіль займається цією тематикою. Наприклад, у Бельгії така організація існує вже понад 30 років. Тож, вчитися є у кого. І варто радіти щасливі з того, що у нас з’являються послідовники. Наприклад, за цей рік у Львові, Івано-Франківську та Чернівцях волонтери організували і провели зустрічі пацієнтської спільноти з медичними працівниками, під час яких обговорювали актуальні проблеми, спільно шукали їх вирішення. Адже нам не обов’язково чекати на глобальні зміни в системі охорони здоров’я країни, ми можемо рухатися вперед вже зараз і спільними зусиллями можемо зробити набагато більше. Саме тому ми і організовуємо подібні заходи», – сказала О. Балясна. Комунікацію між медиками та батьками, а також досвід раннього втручання та катамнестичного спостереження від 0 до 2 років висвітлила в своїй доповіді Мерсе Леонхардт. Вона також проілюструвала свою розповідь відеофільмом про те, як діти реагують на присутність мами, тата, інших близьких; як змінюється їх настрій і поведінка, коли вони лишаються на самоті. Цей фільм наочно продемонстрував думку про те, як необхідна дитині емоційна підтримка батьків. Безумовно цікавою і корисною з практичної точки зору була доповідь Вікторії Березіної, бізнес-тренера, консультанта з управління персоналом, засновниці професійної спільноти «BUSINESS & PEOPLE». Зокрема, спікер висвітлила ефективні механізми налагодження спілкування між лікарем та пацієнтом, а також деякі аспекти побудови командної роботи з погляду професійного тренера. Так, В. Березіна зупинилася на таких важливих аспектах, як налагодження довірливих відносин між пацієнтом і лікарем. Цей момент є дуже важливим фактором успіху, адже безпосередньо впливає на прихильність до лікування. Отже, на етапі побудови партнерських стосунків пацієнта та лікаря важливі всі аспекти: візуальний контакт (бажано дивитися на пацієнта, а не у медкартку та результати лабораторних досліджень); вміння лікаря довести до пацієнта важливу інформацію (у якомога повному обсязі – недостатність інформації пацієнт може поповнити з некомпетентних джерел, що часто спонукає його до негативного прогнозу на майбутнє); вміння лікаря уважно вислухати пацієнта (можна навіть застосувати «принцип луни», повторючи за пацієнтом деякі слова, аби він був упевнений, що лікар чує кожне його слово); вміння лікаря виражати співчуття, проявляти емоції (наприклад, подив). Щодо повідомлення негативних новин, тренер радить використовувати принцип «2+1» – на кожну негативну інформацію має бути дві позитивні. Іншими словами, повідомляючи погані новини, не варто давати марних сподівань, але потрібно продемонструвати свою віру в успіх, підтвердивши, що у лікаря і пацієнта спільна мета – здоров’я, а на цьому шляху можуть виникати і деякі проблеми, які лікар готовий долати разом з пацієнтом. Закінчувати розмову з пацієнтом, вважає тренер, необхідно на позитивній ноті. Про юридичні аспекти комунікації, права медичного персоналу та батьків говорив у своєму виступі Заслужений юрист України Юрій Кризський, голова адвокатського об’єднання «Національна адвокатська компанія». Зокрема, він презентував учасникам досить великий обсяг інформації з теми, що об’єднує присутніх на форумі лікарів та пацієнтів. Спікер також висловив своє переконання у тому, що тема форуму є наразі дуже актуальною, а сам захід – унікальним, адже зазвичай, проблеми медичних працівників або пацієнтів обговорюються окремо. Таких заходів, де б об’єднали інформацію для цих сторін, в Україні дотепер не проводилося. Так, враховуючи право пацієнта на вільний вибір лікаря, корисно знати, що лікар так само, з тих чи інших причин, має право відмовитися від конкретного пацієнта. Наприклад, у випадку, коли останній не виконує призначень лікаря. Подібний інцидент може легко вирішити головний лікар закладу, призначивши пацієнтові іншого лікаря. Зрештою, причина може бути і іншою, але, у будь- якому випадку, її вирішення повинне мати позитивний вплив на процес і результат лікування пацієнта. Зони конфлікту, як правило, виникають там, де немає порозуміння між лікарем і пацієнтом. Тож важливо йти назустріч один одному, вчитися спілкуванню, яке сприятиме одужанню, а не навпаки. Зупинився спікер також на питаннях щодо захисту персональних даних. На жаль, нерідко виникають ситуації, коли конфіденційність порушується за прикрої помилки, коли лікар повідомляє інформацію про стан здоров’я пацієнта стороннім особам, які представилися родичами. Тому, не завадить звернути увагу на те, які контактні особи вказані у медичній картці, а за необхідності, краще перевірити документи. У рамках сесії для лікарів було представлено також досвід роботи відділень, відкритих для батьків. Зокрема, Сергій Лапоног, к. мед. н., завідувач відділенням інтенсивної терапії новонароджених Житомирського обласного перинатального центру, в своєму виступі зауважував, що важливо, окрім матері та батька, в умовах відділення виходжування дітей після реанімації, залучати і інших родичів, наприклад, старших дітей – братів та сестер. Ще краще, коли у відділенні є візочки, аби можна було гуляти з дітками на свіжому повітрі. Лікар також поділився своїми враженнями від відвідування (в рамках програми «Відкритий світ») відділень інтенсивної терапії у медичних закладах США, де створено умови, максимально наближені до домашнього затишку. Це, безумовно, позитивно впливає на емоційний стан батьків, що, своєю чергою, має позитивний вплив на дитину. С. Лапоног підняв також ще одне важливе питання – психологічної підтримки лікарів та медичних сестер, що працюють у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених. Адже неонатологам доводиться працювати в стресових умовах: з одного боку – непрості пацієнти, величезна відповідальність за них, а з іншого – їх батьки, які теж знаходяться у важкому стані, відчувають постійну тривогу, занепокоєння тощо. Крім того, неонатологи, на відміну від лікарів, що працюють з дорослими людьми, не отримують певної позитивної відповіді у спілкуванні з пацієнтом. Адже неонатологу доводиться змиритися з тим, що він ніколи не почує від свого пацієнта: «Лікарю, дякую! Мені вже краще». Хіба що колись, коли маленький пацієнт підросте… Тему продовжила Анастасія Сидоренко, к. мед. н., доц. кафедри загальної і медичної психології НМУ ім. О. О. Богомольця, психолог ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України», сімейний психотерапевт, психоаналітик. Вона присвятила свою доповідь темі «Посттравматичний стресовий розлад у батьків дітей з вродженими вадами серця». А. Сидоренко, зокрема, зауважила, що наразі і у відділенні інтенсивної терапії новонароджених Центру спеціалісти намагаються максимально долучати батьків до виходжування дітей з вродженими вадами серця після складних операцій. Але перед тим з батьками працює психолог. Психологічна підготовка батьків є дуже важливою, адже їх емоційний стан не може не впливати на стан дитини, що доведено численними науковими дослідженнями. Крім того, батьки знаходяться під дією стресу вже протягом певного часу, адже, як правило, ще під час вагітності дізналися про вади здоров’я малюка. Тож, психологічна підтримка їм вкрай необхідна, при чому, невідкладна. У цьому відношенні не можна забувати і про медичний персонал, який також відчуває шалений тиск відповідальності, який з роками виснажує людину, адже до багатьох подій звикнути неможливо. Юлія Гончарова в своїй доповіді «Ефективні інструменти комунікації в системі катамнестичного спостереження передчасно народжених дітей», зосередила увагу колег на ще одному важливому аспекті – комунікації у медичному середовищі. Власне, мова про наступність між спеціалістами в процесі передачі інформації про пацієнта, причому, як в межах одного медичного закладу, між спеціалістами різних відділень – внутрішня комунікація, так і зовнішня комунікація, потреба в якій виникає, якщо пацієнта неможливо виходжувати в межах одного медичного закладу. Головним інструментом для такої комунікації є медична документація – виписний епікриз. Отже, він має містити достовірну, максимально розлогу динамічну інформацію про стан здоров’я, медичні втручання, які застосовувалися в процесі лікування, особливості маленького пацієнта. У цьому відношенні, лікар вважає доцільним створення стандартизованого письмового і електронного комунікаційного протоколу або розробку та затвердження спеціальної форми виписного епікризу в системі катамнестичного спостереження, а також національного паспорта передчасно народженої дитини, який би завжди знаходився при ній і поетапно заповнювався міждисциплінарною командою лікарів різних лікувально-профілактичних установ. Програма семінару була б неповною без теми, яка завершувала форум – «Покрокові рекомендації щодо міждисциплінарного підходу у прийнятті рішень фахівцями» – доповідь Ірини Гордієнко, дитячого невролога, спеціаліста з бобат-терапії Харківського спеціалізованого будинку дитини №1. Зокрема, мова йшла про індивідуальну програму реабілітації, розроблену на засадах Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ). На думку спікера, ця класифікація – універсальна мова для опису здоров’я, функціонування, а також порушень у різні вікові періоди. Головним чином, вона має допомогти визначити індивідуальні потреби дитини в сферах охорони здоров’я та освіти, а лікарям – отримати динамічну, максимально повну і достовірну інформацію про пацієнта. Основою МКФ є біопсихосоціальна модель обмеження життєдіяльності, яка відповідає на питання: до якої межі можна відновити постраждалу функцію людини та коли треба її компенсувати; як забезпечити доступність навколишнього середовища для пацієнта та надати йому можливість розвиватися, навчатися, займатися улюбленою справою тощо; як підібрати зручний та ефективний спосіб відновлення; які фахівці з реабілітації потрібні для найкращого відновлення функцій організму. Отже, резюмуючи вищенаведене, найточніша характеристика семінару, який відбувся, міститься у самому визначенні терміну «Комунікація» – це процес створення та передачі значимих повідомлень у неформальній бесіді, груповій взаємодії або публічному виступі. Цей процес охоплює учасників, контекст, повідомлення, канали, присутність або відсутність шумів і зворотний зв'язок. А ефективна комунікація будується на: повазі до співрозмовника, на вмінні слухати його і почути. На умінні відчувати настрій співрозмовника. На здатності правильно визначити його потреби, прагнення та емоції. Умінні співчувати й висловити співчуття та підтримку.  

Бронхиолит – острое заболевание, характеризующееся воспалением в бронхиолах, обычно вызванным вирусной инфекцией. Бронхиолит может развиться в любом возрасте, однако наиболее тяжелым его течение бывает у детей раннего возраста, что связано с относительной узостью их дыхательных путей. Острый бронхиолит – самая частая форма инфекций нижних дыхательных путей на первом году жизни. Заболевание разрешается самостоятельно и в большинстве случаев протекает нетяжело, но части детей может понадобиться госпитализация, в том числе и в отделения интенсивной терапии  Несмотря на растущее число госпитализаций пациентов с бронхиолитом, по-прежнему существует множество разногласий относительно оптимального лечения таких больных. В результате тактические и терапевтические подходы при бронхиолите существенно различаются в разных клиниках. Использование руководств, разработанных на основе принципов доказательной медицины, может помочь стандартизировать лечение и уход, сократить число госпитализаций, уменьшить длительность пребывания в стационаре без повышения частоты повторных госпитализаций или неудовлетворенности семей оказанной помощью, а также лучше распоряжаться ресурсами. В последние годы были обновлены два крупнейших руководства по лечению бронхиолита у детей: в 2014 году – руководство Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics – AAP) [1], а в 2015 – руководство британского National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [2]. В целом новые редакции данных документов не слишком отличаются от предыдущих версий (о них мы писали ранее). Тем не менее, мы сочли уместным еще раз обратиться к этой проблеме, принимая во внимание, что отечественные руководства по диагностике и лечению бронхиолита давно устарели. Терминология В западных руководствах понятие «острый бронхиолит» применяется в отношении эпизодов остро развившегося бронхообструктивного синдрома (БОС), вызванного вирусной инфекцией, преимущественно у детей первых лет жизни. У нас этому клиническому понятию соответствуют «острый бронхиолит» и «острый обструктивный бронхит». Ситуации с повторными вирус-индуцированными эпизодами БОС, рецидивирующий обструктивный бронхит, облитерирующий бронхиолит и бронхиальная астма, являются принципиально иными состояниями и в упомянутых руководствах, равно как и в данной статье, не рассматриваются.  Эпидемиология Острые респираторные инфекции развиваются у 25% детей младше 12 месяцев и 13% детей в возрасте 1–2 лет. Среди указанных 25% половина случаев ассоциирована с развитием БОС. Около 75% случаев бронхиолита приходится на детей младше 1 года и 95% – на детей младше 2 лет. Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 2–8 месяцев. В периоде новорожденности бронхиолит развивается редко – менее 5% случаев, что, возможно, связано с наличием материнских антител. Мальчики болеют бронхиолитом в 1,25 раза чаще, чем девочки [3]. Смертность также выше среди пациентов мужского пола (в 1,5 раза) [4]. Причина таких различий не ясна.  Этиология Основными возбудителями бронхиолита являются респираторные вирусы, в частности респираторно-синцитиальный вирус (RSV), человеческий метапневмовирус, вирусы парагриппа, гриппа, риновирусы и аденовирусы. Бронхиолит – высококонтагиозная инфекция. Вирусы передаются от человека к человеку как посредством прямого контакта с выделениями из носа воздушно-капельным путем, так и через предметы обихода. Чаще всего у пациентов с бронхиолитом изолируют RSV. На его долю приходится 20–40% всех случаев заболевания, 44% случаев среди детей младше 2 лет и до 75% случаев среди госпитализированных детей младше 2 лет. RSV является оболочечным РНК-вирусом, относится к семейству Paramyxoviridae, роду Pneumovirus. Существует два подтипа RSV – A и B, различающиеся по структуре G-протеина. Подтип A вызывает более тяжелые формы инфекции. В течение одного эпидемического сезона обычно доминирует один из подтипов, поэтому мы наблюдаем чередование «хороших» и «плохих» годов RSV-инфекции [5, 6, 7, 8]. Вирус выделяется с носовым секретом в течение 6–21 дня после начала заболевания. Инкубационный период составляет 2–5 дней. После перенесенной инфекции не формируется стойкий иммунитет, поэтому повторное заражение RSV весьма вероятно [9]. Вирус парагриппа ответственен за развитие 10–30% всех случаев бронхиолита [10]. Эпидемический подъем заболеваемости бронхиолитом, вызванным вирусом парагриппа, обычно приходится на начало года, и, как правило, отмечается каждый год. Человеческий метапневмовирус (hMPV), относящийся к семейству Paramyxoviridae и впервые обнаруженный в Нидерландах в 2001 году [11], в последнее время все чаще называют одним из этиологических факторов бронхиолита [12, 13, 14, 15]. Исследования, проведенные в Голландии, показали, что к пятилетнему возрасту все дети имеют антитела к hMPV, и что вирус циркулирует в популяции не менее 50 лет [16]. Ретроспективное исследование носовых смывов 2009 детей с ОРВИ, полученных в 1976–2001 гг., показало наличие hMPV в 12% случаев заболевания у детей младше 2 лет. Средний возраст в группе hMPV составил 11,6 месяцев, отношение мальчиков и девочек 1,8:1. Чаще всего дети болели с декабря по апрель. Среди детей с подтвержденной hMPV-этиологией ОРВИ 2% были госпитализированы, у 59% диагностирован бронхиолит [17]. Последующие исследования показали, что hMPV вызывает от 5% до 50% случаев бронхиолита. Бронхиолиты, ассоциированные с hMPV, развиваются у детей более старшего возраста, возникают позже в течение эпидемического сезона и характеризуются более высокой лихорадкой, большим количеством хрипов, но меньшей потребностью в оксигенотерапии (возможно, потому, что дети старше и обструкция выражена меньше) [18, 19, 20]. В других исследованиях было показано, что сочетание hMPV- и RSV-инфекций связано с тяжелым течением бронхиолита, с 10-кратным увеличением госпитализаций в отделения интенсивной терапии [21, 22, 23]. Вирус гриппа является причиной 10–20% случаев бронхиолита, аденовирус — 5–10%. Инфекция Mycoplasma pneumoniae сопровождается поражением бронхиол в 5–15% случаев, в основном – у детей старшего возраста и взрослых. Человеческий бокавирус (HBoV), обнаруженный в 2005 году, как известно, вызывает поражение верхних и нижних дыхательных путей с клиникой, напоминающей бронхиолит и коклюш. Arnold et al. продемонстрировали наличие HBoV в смывах из носоглотки 5,6% детей с ОРВИ в клинике Сан-Диего за 20-месячный период с пиком положительных результатов с марта по май [24]. В проспективном многоцентровом исследовании этиологии бронхиолита у детей в отделениях неотложной помощи (2008) среди 277 образцов RSV был выявлен в 64% случаев, риновирус – в 16%, hMPV – в 9%, а вирус гриппа A – в 6% случаев [25].  Патоморфология Основными изменениями в бронхиолах при бронхиолите являются воспаление слизистой оболочки с перибронхиальной лейкоцитарной инфильтрацией и отеком подслизистого слоя и адвентиция. В течение первых 24 часов после заражения происходит некроз респираторного эпителия [26]. Пролиферация бокаловидных клеток приводит к чрезмерной продукции слизи, в то время как лишенные ресничек клетки регенерирующего эпителия не способны обеспечить адекватное выведение секрета. Лимфоцитарная инфильтрация способствует отеку подслизистого слоя. Цитокины и хемокины, высвобожденные из зараженных клеток респираторного эпителия, стимулируют иммунный ответ за счет увеличения клеточного рекрутинга в дыхательные пути. В бронхиальном секрете инфицированных пациентов обнаруживаются высокие концентрации интерферона и интерлейкины-4, -8 и -9 [27, 28]. Обструкция мелких бронхов и бронхиол при бронхиолите вызвана преимущественно отеком слизистой оболочки и частичной или полной обтурацией просвета бронхов массами, состоящими из бронхиального секрета, слущенного эпителия и фибрина. Вклад спазма гладкой мускулатуры бронхов в патологический процесс при бронхиолите невелик, что объясняет низкую эффективность бронхолитиков при данном заболевании. Факторами риска развития бронхиолита являются [29, 30, 31]: низкая масса тела при рождении [32]; недоношенность; низкий социально-экономический уровень жизни; скученность (стесненные условия проживания, детские коллективы); курение родителей [33]; хронические заболевания легких, особенно бронхолегочная дисплазия; тяжелые врожденные или приобретенные неврологические заболевания; врожденные пороки сердца с застойной сердечной недостаточностью и/или легочной гипертензией [34] (хотя исследование швейцарских детей с ВПС не показало повышенного риска [35]); врожденные или приобретенные иммунодефициты; возраст менее 3 месяцев; аномалии развития дыхательных путей.  Прогноз тяжести течения заболевания Несмотря на высокую заболеваемость, течение бронхиолита, в основном, благоприятное. По данным ВОЗ, в среднем только около 7–13% детей с бронхиолитом требуют госпитализации по тяжести состояния [36]. Под тяжелым течением бронхиолита подразумеваются ситуации с развитием респираторного дистресса, требующего оксигенотерапии и/или когда из-за дыхательных расстройств ребенок не может адекватно вскармливаться. В рекомендациях ААР (2014) факторами риска тяжелого течения бронхиолита, как и ранее, названы (качество доказательств: В, сила рекомендаций – умеренные): возраст ребенка менее 12 недель; недоношенность; предшествующие хронические заболевания легких и сердца (бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, врожденные пороки развития легких и сердца и др.); иммунодефициты [1]. В рекомендациях NICE, помимо указанных выше, названы также нейромышечные заболевания [2]. В одном исследовании к этим факторам было добавлено кесарево сечение в анамнезе [37].  Диагностика Бронхиолит – диагноз, который устанавливается исключительно на основании клинических и анамнестических данных (качество доказательств: В, сильная рекомендация). По рекомендациям NICE, диагноз бронхиолита устанавливают пациентам, имеющим катаральные явления (насморк, заложенность носа, гиперемия ротоглотки) в течение 1–3 предшествующих дней в сочетании с: кашлем и тахипноэ и/или втяжением грудной клетки и рассеянными сухими свистящими и/или влажными хрипами в легких. У детей младше 6 недель единственным проявлением при бронхиолите могут быть апноэ. Лихорадка наблюдается примерно у трети пациентов, температура тела редко превышает 39°С. Общая длительность симптомов при бронхиолите составляет от 8 до 15 дней, в редких случаях – до 21 дня. Бронхиолит обычно нужно дифференцировать с пневмонией и обострениями бронхиальной астмы. На возможность пневмонии указывают: высокая лихорадка (более 39°С); локальные хрипы в легких. Об индуцированном вирусной инфекцией обострении бронхиальной астмы следует думать при наличии: преимущественно свистящих хрипов (без влажных); повторных эпизодов БОС в анамнезе; отягощенного по атопии индивидуального или семейного анамнеза. При клиническом обследовании ребенка с бронхиолитом особое внимание нужно уделить оценке респираторных симптомов (подсчет частоты дыхания за 1 минуту, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании), уровня сознания, питания и статуса гидратации. Также необходимо оценить степень риска тяжелого течения бронхиолита (см. Факторы риска тяжелого течения). Эти сведения необходимы для определения дальнейшей тактики ведения больного. В типичных случаях для подтверждения диагноза бронхиолита не требуется проведения каких-либо лабораторных или инструментальных исследований (качество доказательств: В, рекомендация умеренной силы). Рутинное их использование чаще всего является необоснованной тратой средств, а также может приводить к назначению лишних медикаментозных средств. Но госпитализированным пациентам, как правило, некоторые исследования проводят (их объем зависит скорее от практики, принятой в данной клинике, чем от состояния пациента). Кроме того, дополнительные исследования могут понадобиться для дифференциации бронхиолита и серьезной бактериальной инфекции. Дополнительные тесты могут потребоваться, если симптомы бронхиолита сопровождаются лихорадкой; отсутствуют катаральные явления в носоглотке; у ребенка тяжелое общее состояние; ожидаемый эффект от лечения отсутствует. Общий анализ крови с подсчетом количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы не рекомендуется рутинно проводить детям с типичным бронхиолитом, поскольку как предиктор бактериальной инфекции этот тест ненадежен. Обследование на сепсис (посевы крови, мочи, С-реактивный белок в сыворотке крови, рентгенография грудной клетки, люмбальная пункция) проводится при сочетании высокой лихорадки со снижением сатурации О2 ниже 92% и апноэ [38]. В других ситуациях вероятность бактериемии у детей с бронхиолитом крайне низка (за исключением случаев внутрибольничной RSV-инфекции, наличия цианотических ВПС и пребывания ребенка в отделениях интенсивной терапии) [39]. Быстрый тест на RSV в смывах из носоглотки обычно используется в отделениях неотложной терапии с целью дифференциальной диагностики у лихорадящих младенцев с дыхательными расстройствами. Позитивный результат, как правило, позволяет избежать полного обследования на сепсис и назначения антибиотиков у ранее здоровых детей без признаков токсикоза. Кроме того, есть возможность изолировать RSV-позитивных пациентов от других [40].  Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при бронхиолите также не рекомендуется в качестве рутинного теста, так как изменения на рентгенограммах при бронхиолите вариабельны и изменчивы, а вероятность обнаружения пневмонии или других неожиданных находок крайне низка – у 2 из 265 детей по данным Schuh и соавт. [41]. При этом вероятность обнаружения серьезного бронхолегочного заболевания у детей с уровнем сатурации более 92% практически отсутствует.  Как правило, при бронхиолите отмечается гиперинфляция, в 20–30% случаев обнаруживают инфильтраты и/или ателектазы [42]. Ателектазы могут сохраняться в течение нескольких дней и даже недель – пока не восстановится респираторный эпителий (9–15 дней). Другие находки могут включать утолщение стенок бронхов, воздушные ловушки, уплощение куполов диафрагмы, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, перибронхиальную инфильтрацию, сетчатость легочного рисунка, линейные и очаговые альвеолярные затемнения. Затемнения на рентгенограмме у пациентов с бронхиолитом могут быть ошибочно расценены как пневмоническая инфильтрация и стать причиной необоснованного назначения антибиотиков. Таким образом, с практической точки зрения, оправданным проведение рентгенографии может быть при тяжелом течении бронхиолита, при ухудшении состояния, при наличии хронической патологии сердца и легких, а также при подозрении на другие причины обструкции (врожденные аномалии развития, аспирация инородного тела и т. д.).  Пульсоксиметрия является хорошим индикатором тяжести состояния ребенка с бронхиолитом. Снижение уровня сатурации О2 при бронхиолите высоко коррелирует с наличием тахипноэ, но не со степенью дыхательного усилия. В большинстве руководств уровень сатурации О2 является критерием, определяющим лечебную тактику (госпитализация, выписка из стационара, назначение оксигенотерапии и др.).  Тактика Согласно рекомендациям NICE, немедленная госпитализация в отделения интенсивной терапии показана при наличии у ребенка: апноэ (зафиксированных врачом или описанных ухаживающими лицами); тяжелого общего состояния ребенка при осмотре; тяжелого респираторного дистресса (ЧД более 70 вдохов в минуту, экспираторное хрюканье, значительное западение грудной клетки); центрального цианоза; стойкого насыщения кислородом менее 92% при дыхании воздухом. Госпитализации в педиатрический стационар подлежат дети с: частотой дыхания более 60 вдохов/минуту; трудностями с грудным вскармливанием или получающие недостаточное количество жидкости через рот (50–75% от обычного объема); обезвоживанием. В отсутствие данных признаков на решение о необходимости госпитализации также могут повлиять: наличие факторов риска тяжелого течения бронхиолита; социальные факторы; возможность обеспечения адекватного ухода за ребенком на дому; возможность ухаживающих лиц распознать и правильно интерпретировать признаки ухудшения состояния ребенка, а именно:   - повышение дыхательного усилия (втяжение грудной клетки, «кряхтящее» дыхание, раздувание крыльев носа);   - снижение потребления жидкости до 50–75% от обычного объема или отсутствие мочеиспусканий в течение 12 часов;   - апноэ или цианоз;   - общее тяжелое состояние (ребенок не реагирует на обычные социальные стимулы, просыпается только после длительной стимуляции); наличие возможности быстро доставить ребенка в стационар.  Лечение И в предыдущих, и в обновленных руководствах указывается, что лечение острого бронхиолита сводится в основном к обеспечению адекватного ухода за ребенком (питания и гидратации), а также поддержанию нормального уровня кислорода в крови. Использование бронходилататоров. И ААР, и NICE не рекомендуют применять у детей с бронхиолитом ингаляции бронхолитиков. Это касается как сальбутамола/альбутерола/ипратропия (качество доказательств: В, сильная рекомендация), так и эпинефрина (качество доказательств: В, сильная рекомендация). Если в предыдущих рекомендациях указывалось, что бронходилататоры могут использоваться в случаях наличия отчетливого положительного эффекта от их применения, то в новых руководствах ингаляции бронхолитиков однозначно названы нецелесообразными. Последний Кокрановский систематический обзор (2014) продемонстрировал, что использование бронходилататоров не влияет ни на длительность симптомов, ни на уровень насыщения кислородом, ни на длительность пребывания в стационаре пациентов с бронхиолитом [43]. При этом риск побочных эффектов (тахикардия, тремор) превышает пользу от вмешательств. Кроме того, нет надежных критериев, по которым можно было бы судить о явном клиническом улучшении после применения бронходилататоров. Даже при рецидивирующем вирус-индуцированном БОС у детей младше 2 лет эффективность применения бета-2-агонистов не была доказана [44]. Таким образом, любые бронходилататоры (селективные и неселективные, адренергические или холинолитические) при бронхиолите применяться не должны.  ААР также не рекомендует использование системных глюкокортикоидов при лечении бронхиолита (качество доказательств: А, сильная рекомендация), так как их применение не влияет ни на длительность госпитализации, ни на течение заболевания [45]. В рекомендациях NICE указывается и на нецелесообразность применения ингаляционных глюкокортикоидов при бронхиолите. В отношении использования при бронхиолите ингаляций гипертонического (3%) раствора хлорида натрия в рекомендациях NICE и ААР существуют различия. Так, NICE не рекомендует этот метод, а ААР не рекомендует для пациентов в отделениях интенсивной терапии (качество доказательств: В, рекомендация умеренной силы), но допускает применение у других госпитализированных с бронхиолитом детей (качество доказательств: В, слабая рекомендация). Как было показано ранее, ингаляции гипертонического раствора хлорида натрия способствуют повышению мукоцилиарного клиренса в норме и при патологии. Рекомендации ААР базируются на результатах опубликованного в 2013 году Кокрановского систематического обзора [46]. Однако, нужно отметить, что исследования по изучению эффективности гипертонического раствора хлорида натрия при бронхиолите, включенные в этот обзор, были разнородными и отличались небольшим размером выборок. В них использовались различные критерии диагноза бронхиолита, разные критерии включения, различались дозы и режимы введения препарата, применялись различные дополнительные лекарственные средства и т. д. После 2013 года было проведено как минимум еще 6 более четко спланированных исследований, которые не показали никакой выгоды от использования гипертонического раствора хлорида натрия при бронхиолите [47]. Поэтому в более поздних британских рекомендациях это вмешательство не рекомендуется. Антибиотики при бронхиолите назначаются только в случае наличия признаков сопутствующей бактериальной инфекции (качество доказательств: В, сильная рекомендация). Нет никаких преимуществ профилактического назначения антибиотиков ни в стационаре, ни амбулаторно [48]. Оксигенотерапия показана при снижении уровня сатурации О2 (менее 90% по рекомендациям ААР, менее 92% по рекомендациям NICE) у ранее здоровых детей с бронхиолитом. У пациентов из группы риска вопрос о дотации кислорода должен рассматриваться и при более высоких показателях кислородонасыщения. Если ребенок с бронхиолитом не в состоянии принимать должный объем питания и/или жидкостей через рот или имеет признаки дегидратации, рекомендуется введение жидкостей через назогастральный или орогастральный зонд. В случае непереносимости зондовых методов, а также при нарастающей дыхательной недостаточности рекомендуется внутривенное введение изотонических растворов. Постуральный дренаж, вибрационный массаж и другие физиотерапевтические методы не рекомендуются ранее здоровым детям с бронхиолитом, но могут помочь при отягощающей сопутствующей патологии (например, спинальная мышечная атрофия, тяжелая трахеомаляция и др.). Отсасывание слизи из носа улучшает носовое дыхание, тем самым уменьшая степень дыхательного усилия. Постоянно отсасывать слизь не рекомендуется. Эту процедуру следует проводить лишь при наличии явных признаков скопления секрета в верхних дыхательных путях. Детям с апноэ санация верхних дыхательных путей рекомендуется даже в отсутствие явных признаков накопления слизи в носо- и ротоглотке. Исследования по безопасности и эффективности применения гомеопатических средств, фитопрепаратов и других нетрадиционных методов лечения не проводились [1].  Профилактика Единственным на сегодняшний день вмешательством с доказанным профилактическим эффектом при бронхиолите является применение паливизумаба (Синагис), представляющего собой гуманизированные моноклональные антитела IgG1K, взаимодействующие с эпитопом A антигена белка слияния (белок F) респираторно-синцитиального вируса. Согласно рекомендациям ААР (2014), паливизумаб в течение первого года жизни показан: в остальном здоровым детям, родившимся в сроке гестации менее 29 нед. (качество доказательств: В, сильная рекомендация); детям с гемодинамически значимыми пороками сердца, хроническими заболеваниями легких, а также недоношенным, родившимся до 32 нед. гестации и получавшим кислород в концентрации более чем 21% в течение первых 28 дней жизни (качество доказательств: В, рекомендация умеренной силы). Максимально назначается 5 ежемесячных доз паливизумаба (15 мг/кг) в течение эпидемического сезона (качество доказательств: В, рекомендация умеренной силы).  Заключение Бронхиолит – это чаще всего клинический диагноз, не требующий лабораторного или инструментального подтверждения, но требующий дифференциации с пневмонией и бронхиальной астмой (которую в большинстве случаев также можно провести лишь на основании клинико-анамнестических данных). Среди пациентов с бронхиолитом важно выделять детей с высоким риском тяжелого течения заболевания, для которых должен быть обеспечен тщательный мониторинг степени дыхательных нарушений и уровня кислородонасыщения крови. Лечение бронхиолита сводится, в основном, к обеспечению адекватного питания, гидратации и оксигенации крови. Применение бронходилататоров, системных и ингаляционных глюкокортикоидов, антибиотиков, гипертонического раствора натрия хлорида, муколитиков, физиотерапии при бронхиолите нецелесообразно. С другой стороны, при тяжелом течении заболевания и/или наличии различных коморбидных состояний спектр терапевтических вмешательств может быть расширен. Использование паливизумаба позволяет предотвратить развитие тяжелого RSV-бронхиолита у предрасположенных к этому детей.    Список литературы находится в редакции.  

Шановні коллеги! Надаємо Вашій увазі науково-практичне керівництво RCOG з ведення вітряної віспи під час вагітності, опуб­ліковане у січні 2015 року. Розглядаються основні принципи діагностики, профілактики, лікування та терміну розродження, роль вакцинації проти вітряної віспи у схильних до цього захворювання жінок репродуктивного віку, а також надається оцінка доказів щодо ризиків для матері та плода при інфікуванні ВВВ під час вагітності. У керівництві обговорюється, чи дійс­но ці ускладнення можуть бути попереджені або змінені в кращий бік шляхом введення імуноглобуліну проти вітряної віспи (ІГВВ) або лікуванням інфікованих осіб з використанням ацикловіру

Одним з найважливіших завдань педіатричної допомоги є оцінювання й управління болем. У 2012 році ВООЗ запропонувала настанови щодо фармакологічного лікування хронічного болю у дітей з медичними захворюваннями. Метою настанов є надання науково обґрунтованих рекомендацій щодо лікування болю, у тому числі рекомендацій щодо використання опіоїдних, неопіоїдних анальгетиків та ад’ювантних лікарських засобів для вдосконалення ведення болю в дітей (від 0 до 18 років), котрі відчувають стійкий біль, пов’язаний з медичними захворюваннями Метою даного огляду є синтез сучасних знань в області оцінювання болю, оскільки це питання не знайшло широкого віддзеркалення у практичній педіатрії в Україні. Оцінювання болю в дітей є важким завданням, особливо у новонароджених та дітей раннього віку і включає в себе визначення основного типу болю (ноцицептивного, невропатичного), його джерела і розташування, тривалість і виразність больового синдрому [2]. Біль класифікується за МКХ-10 в рубриці R00-R99 Клас XVIII, але досить рідко можна побачити її в діагнозі [3]. Отже, оптимальне тамування болю починається з точної та ретельної оцінки, яка має проводитися через регулярні проміжки часу, тому що перебіг хвороби та фактори, що на нього впливають, можуть змінюватися з часом, а регулярна оцінка дозволяє виміряти дієвість різних стратегій лікування болю. До процесу оцінки болю залучаються не лише медичні працівники, а й діти, батьки, вихователі. Первинна оцінка болю через розповідь дитини або поведінкові ознаки включає детальну історію болю, фізичне обстеження, діагноз та вимірювання тяжкості болю з використанням відповідного до віку інструменту вимірювання болю. Перш за все, медичний працівник має спробувати дослідити будь-які пов’язані чинники, що можуть бути поштовхом до болю, а також запитати про чинники, що погіршують або полегшують стан, також має запитати про засоби лікування болю, що використовувалися раніше, а також про дієвість якихось із засобів. Вимірювання болю має проводитися через регулярні проміжки часу протягом реалізації плану тамування болю. Це забезпечить дієвість обраного лікування і водночас надасть можливість його коригування. Під час визначення болю слід проводити оцінку когнітивного рівня розвитку дитини та інформації про звичайну поведінку дитини, коли вона не відчуває болю. Оцінка може бути проблематичною для дітей, котрі ще не вміють говорити, або дітей, котрі фізично недорозвинені через порушення харчування та хвороби. Під час клінічного обстеження дитини найбільш частими питаннями з боку педіатра або сімейного лікаря мають бути наступні: Які слова дитина або родина вживають для позначення болю? Які вербальні та поведінкові сигнали використовує дитина для вираження болю? Що роблять батьки та/або доглядальники, коли в дитини є біль? Чого не роблять батьки та/або доглядальники, коли у дитини є біль? Що краще за все полегшує біль? Де наявний біль і які його характеристики (місце, тяжкість, характер болю в описі дитини/батьків, наприклад, різкий, пекучий, ниючий, колючий, стріляючий, пульсуючий)? Як почався біль, що дошкуляє зараз (чи був він раптовим/поступовим)? Як довго відчувається біль (тривалість з початку виникнення)? Де відчувається біль (одне/кілька розташувань)? Чи впливає біль на сон/емоційний стан дитини? Чи обмежує біль здатність дитини виконувати нормальні фізичні дії (сидіти, стояти,  ходити, бігати)? Чи обмежує біль здатність/готовність дитини взаємодіяти з іншими та здатність гратися? Під час обстеження лікар повинен уважно стежити за будь-якими проявами реакції дитини, а дані історії хвороби та фізикального обстеження допоможуть визначити диференціальний діагноз причин болю, а також зможуть визначити вибір лабораторних та радіологічних досліджень для підтвердження діагнозу у разі, якщо його ще не встановлено. Вираження болю дітьми залежить від віку дитини, когнітивного розвитку та соціокультурного контексту. Маленькі діти зазвичай використовують прості слова для вираження болю (наприклад, «ай»), яких вони навчаються у своїх батьків, і можуть показати на ту частину свого тіла, в якій вони відчувають біль. Здатність вказувати на наявність болю вербально з’являється в період з двох до чотирьох років. Поступово діти вчаться розрізняти три рівні болю, такі як «трішечки», «трохи» і «сильно». У п’ять років діти вже можуть описати біль та визначити його інтенсивність. У шість років вони можуть легко розрізняти рівні інтенсивності болю. Діти від семи до десяти років можуть пояснити, чому болить [4]. Оцінювання болю у невербальних дітей залежить від батьків або доглядальників [5, 6]. Батьки, як правило, знають типову поведінкову реакцію своєї дитини на біль, і це можна долучити до оцінки болю. Спостереження за поведінкою, пов’язаною з болем, є прийнятним підходом до оцінки болю у дітей віком до трьох років і у дітей із обмеженими вербальними здібностями та когнітивною здатністю. Поведінкові реакції можуть різнитися залежно від того, гострим є біль чи стійким. При діагностиці поведінкових ознак гострого болю варто звертати увагу на вираз обличчя, рухи і пози тіла, нездатність до заспокоєння, плач, стогін. При діагностиці поведінкових ознак хронічного болю звертаємо увагу на аномальні пози, страхи дитини, відсутність міміки, відсутність інтересу до того, що відбувається довкола, неналежну сумирність, підвищену дратівливість, поганий настрій, порушення сну, гнів, зміни в апетиті, низьку успішність у школі [7]. Втім, діти можуть не виявляти жодного з цих очікуваних сигналів. Вони можуть заперечувати свій біль через страх більш болючого лікування, наприклад, боятися уколів (!). Відсутність цих ознак не означає відсутності болю, і слід подбати про те, щоб уникнути недооцінювання болю. При спостереженні тривожної поведінки необхідно брати до уваги підходи, що застосовуються батьками та доглядальниками для втішання дитини, такі як заколисування, доторк і вербальне заспокоєння. Вираження болю може помітно відрізнятися у дітей з тяжким порушенням харчування, котрі недостатньо подразнюються та відстають у розвитку через порушення харчування та/або супутні хронічні стани, такі діти часто відповідають на біль інакше, ніж діти, котрі мають повноцінне харчування. Діти, які недоїдають, можуть не проявляти болю через вирази обличчя і плач, натомість можуть скиглити або слабко стогнати і мати обмежені фізичні реакції через недостатній розвиток або апатію [8]. Невербальні діти з неврологічними порушеннями мають проблеми в оцінці наявності та тяжкості болю, оскільки вони не можуть самостійно повідомляти про свій біль. Для багатьох таких дітей біль може залишатися частою проблемою, яка залишається недолікованою та без відповідної оцінки. У цій групі дітей оцінювання болю має відбуватися на основі визначення моделей поведінки дитини, включаючи оцінювання вокалізації (плач, стогін), вираз обличчя (гримаси), неможливість заспокоїтися, збільшення руху, м’язовий тон і позу (вигинання, спастика) і фізіологічні реакції. Крім того, деякі діти демонструють нетипові моделі поведінки, такі як сміх, нетипові рухи, а також відсутність виразу обличчя [9]. Вимірювання болю має проводитися через регулярні проміжки. Діти молодшого віку (від 3 до 8 років) здатні до кількісної оцінки їх власного болю і в змозі перевести його на візуальне уявлення. У цій віковій групі біль вимірюється за допомогою візуальної аналогової шкали болю, заснованої на серії граней, що показують збільшення занепокоєності або болю [10, 11]. Надійність оцінки болю збільшується з віком і розвитком когнітивної здатності дитини. У дітей старшого віку (від 8 до 11 років) оцінка болю виконується з використанням візуальних аналогових інструментів, що дозволяють оцінити рівень інтенсивності болю за горизонтальною або за вертикальною цифровою шкалою (наприклад, масштаб від 0 до 10). Підлітки можуть оцінити свій біль, використовуючи числову шкалу оцінок болю. У цій віковій групі може бути отримано опис таких компонентів болю. Чи є біль гострий, ріжучий, за характером ниючий, нагадує печіння або поколювання? Де біль починається і поширився? Як би ви оцінили свій біль за шкалою від 1 до 10? Чи є біль стійким або ж він з’являється і минає? Як часто буває біль? Є що-небудь, що біль зменшує або збільшує? [10, 11] У новонароджених дітей хронічний біль спостерігається внаслідок локалізованих запальних станів (тромбофлебіти, абсцеси), при некротизуючому ентероколіті, менінгіті, епідермолізі, бульозному дерматиті та інших станах [11–13]. Більшість інструментів оцінки у новонароджених призначені для оцінювання гострого болю, а деякі – для оцінки післяопераційного болю, але не оцінюють стійкий або тривалий біль [14, 15]: PIPP – Premature Infant Pain Profile [16] N-PASS – Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale [17] NIPS – Neonatal Infant Pain Scale [18] CRIES – Crying, Requires Oxygen Saturation, Increased Vital Signs, Expression, Sleeplessness [19] NFCS – Neonatal Facial Coding System [20] DAN – Douleur Aigue Nouveau-ne scale [21, 22] BIPP – Behavioral  Infant Pain Profile [23] COMFORT neo – Comfort neo scale [24] Визначення тривалого або хронічного болю у новонароджених залишається неясним, що призвело до проблем при проведенні досліджень в цій галузі [25]. У результаті інструменти для оцінки постійного або тривалого болю у новонароджених (через серйозну операцію, остеомієліт, або некротизуючий ентероколіт) були розроблені або повністю підтверджені [26]. Під час епізодів постійного болю новонароджений може увійти в пасивний стан, з обмеженням чи ні рухів тіла, що виражається зниженням варіабельності частоти серцевих скорочень і частоти дихання, а також зниженням споживання кисню [14]. Для оцінки тривалого неонатального болю були розроблені шкали EDIN (Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-ne) і COMFORT neo. Незважаючи на те, що вони широко використовуються, ці інструменти не були ретельно перевірені [27]. Шкали для оцінювання болю у новонароджених NIPS та DAN наведені в табл. 1 та 2. Кілька графічних інструментів на основі визначення місця розташування болю були створені для дітей та підлітків. Ці інструменти, як правило, використовують графічний контур тіла. Дитину просять змінити «колір» в тих ділянках, де він/вона відчуває біль. Систематичний огляд літератури показав, що хоча ефективність досліджень невисока, в цілому були певні докази того, що ці інструменти надійно демонструють локалізацію болю у дітей старшого віку (середній вік хворих: 10 років) [28]. Прикладом може слугувати шкала кольору Еланда/Eland colortool (1989). Інструменти обсерваційно-поведінкового контролю болю у дітей використовують у немовлят та дітей, які не можуть здійснити самооцінку. Ці шкали болю засновані на оцінюванні виразу обличчя, здатності втішатися, рівня взаємодії кінцівок і тулуба, рухових і мовних реакцій [20, 26, 27]. Ефективність шкал обсерваційно-поведінкового контролю підвищується у дітей маленького віку і з наявністю когнітивних розладів. Запропонована ціла серія подібних інструментів: шкала CHEOPS (від англ. Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), FLACC (від англ. Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale), шкала комфорту, болю Вісконсинського університету для дітей, які не говорять, NCCPC-PV (від англ. Non-communicating Children’s Pain Checkist-Postoperative Version), індикатор болю у дітей з порушенням комунікативних здібностей. У табл. 3 наведена шкала FLACC (1) та її модифікація (2) для дітей з порушеними комунікативними здібностями, у табл. 4 – для невербальних дітей [27, 28]. Окрім шкали FLACC, для невербальних дітей застосовують шкали (NAPI) від періоду новонародженості до 16 років, індивідуалізовану цифрову рейтингову шкалу [27, 29, 30, 31]. Ці шкали можуть бути індивідуалізовані шляхом зазначення поведінки, яка специфічна для кожної дитини, з наведеними прикладами, що надає можливість додавати певну поведінку дітей з атиповим больовим синдромом, які відсутні в інших інструментах. Не існує жодного інструмента оцінки інтенсивності болю, який підходив би до будь-якого віку й водночас до всіх типів болю. Наразі всі інструменти для вимірювання поведінки були розроблені для гострого болю, пов’язаного з діагностичними процедурами, такими як аспірація кісткового мозку, люмбальна пункція та післяопераційний біль. Підтвердженням цього є систематичні огляди Педіатричної ініціативи з методів вимірювання та оцінки болю в клінічних дослідженнях (Paediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Tials, Ped-IMMPACT) та Оперативної робочої групи товариства педіатричної психології (Society of Pediatric Psychology Pain Assessment Task Forse, SPP-ATF) [32–36]. Кількісні шкали самооцінки та оцінювання медичним персоналом: Шкала оцінки болю за виразом обличчя – доповнена (Faces Pain Scale – Revised), Інструмент оцінки болю за гральними фішками (Poker Chip Tool), візуальна аналогова шкала (ВАШ), а також Цифрова рейтингова шкала (Numerical Rating Scale, NRS), – рекомендовані для вимірювання інтенсивності болю в дітей із гострим та стійким болем за обома оглядами Ped-IMMPACT та SPP-ATF. У клінічних умовах вибір шкали болю має відбуватися за наступними критеріями: підходить для вікової групи, рівня розвитку та соціально-культурного контексту і охоплює всі аспекти болю у дітей; легко зрозуміла для дитини, батьків та медичних працівників; процес підрахунку легкий, короткий і швидкий; отримані дані можна записати та легко інтерпретувати; легкодоступний та недорогий; не вимагає обладнання; базується на фактичних даних (достовірність, надійність, чутливість до змін, є можливість інтерпретації та доцільність, встановлені дослідженнями); випробуване на багатьох мовах і культурах і широко використовується [37]. Покрокова інструкція для проведення оцінювання та інтерпретації рівня болю за самооцінкою дитини: 1)  якщо це можливо, ознайомте дитину зі шкалою болю, коли вона не відчуває болю, тому що біль завадить концентрації дитини; 2)  поясніть дитині, що вимірюється тяжкість болю, а не хвилювання чи страх болю, надайте дитині можливість попрактикуватися зі шкалою, оцінюючи гіпотетичні ситуації, за яких не виникає болю, або виникає біль на низькому та високому рівнях; 3)  за можливості збирайте регулярні оцінки болю та спостерігайте за ефектом втручань, які супроводжуються посиленням болю (наприклад, ін’єкції); 4)  враховуйте записані результати оцінки болю, коли плануєте лікування; 5)  використовуйте заходи спостереження з дуже маленькими дітьми або дітьми з когнітивними порушеннями; 6)  утримуйтесь від розпитування дитини про біль, який вона відчувала давно, оскільки оцінка згаданого болю навряд чи буде точною; 7)  набуття оцінки болю не має замінювати розмов з дітьми, їх висловлення завжди має відбуватися; 8)  невідповідності, що виникають між оцінками болю, наданими дитиною, батьками та лікарем, часто можна з’ясувати шляхом обговорення [37]. Медичні працівники можуть сприймати оцінку стійкого болю як процес, що забирає багато часу. Тому для забезпечення якісного лікування необхідно розповідати медичних працівникам про важливість оцінки болю. Оцінка болю є обов’язковою частиною ведення болю, подібно до оцінки показників життєдіяльності. Фахівці в галузі охорони здоров’я та сім’я дитини несуть спільну відповідальність за досягнення найкращого тамування болю у дітей. Повний перелік літератури знаходиться у редакції

Дети – наиболее социально уязвимая часть населения, которая требует медико-социальной помощи. Около 40–68% детей раннего возраста испытали, по крайней мере, одно потенциально травмирующее событие, а 37% были подвержены им более одного раза [20]. Травма может быть внезапным и неожиданным событием (автомобильная катастрофа, стрельба), а также серией связанных событий (повторные воздушные налеты), и/или устойчивой ситуацией (хроническое детское избиение, сексуальное насилие). У каждого ребенка своя особенная реакция на травму, некоторые дети относительно безболезненно переносят потрясения, тогда как у других могут развиваться посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), тревога, депрессия и другие поведенческие проблемы [2, 6]. ПТСР не считается заболеванием, это временное расстройство психики после перенесенного стресса, которое без должной необходимой коррекции может зафиксироваться и привести к тяжелым психическим последствиям. Причина заключается в том, что запаздывают адаптационные механизмы психики, призванные вырабатывать способы приспособления или защитные реакции организма на необычные шоковые ситуации. Адаптационные механизмы не успевают переработать всю поступающую информацию и сформулировать алгоритм дальнейших действий, происходит задержка адаптации к стрессу и развивается стрессовое расстройство. Следует отметить, что особо уязвимые в этом отношении дети раннего возраста, так как их психика еще недостаточно сформирована, адаптационные и защитные механизмы работают слабо в силу отсутствия жизненного опыта, включающего модели поведения в уже пережитых стрессовых ситуациях. Детям раннего возраста необходима помощь со стороны, когда предлагаются готовые модели или шаблоны поведения, пригодные к применению в конкретной ситуации. В связи с этим напряженность психики снижается, мозг получает сигнал о «найденном» выходе, и посттравматический синдром регрессирует [3, 11, 16]. Обычно родители пропускают момент возникновения психо-травмирующей ситуации, стресса у ребенка, а обращают внимание только тогда, когда уже проявляются неприятные и вредоносные последствия фиксации стресса, то есть развивается ПТСР. Следует отметить, что при отсутствии своевременного и адекватного лечения посттравматического расстройства у детей раннего возраста может развиваться хроническая форма ПТСР, а травмы, полученные в раннем детстве, имеют более серьезные последствия, чем у детей старшего возраста. Они ассоциируются с перманентным структурным и функциональным повреждением мозга, с появлением психиатрических расстройств и поведением, связанным с риском для здоровья [7, 8, 10]. Проведенные в последние годы исследования показали, что ПТСР у детей раннего возраста, подверженных даже одноразовым травматическим действиям, сохраняются в течение многих лет. При этом острый посттравматический стресс у родителей является фактором риска как острого, так и хронического ПТСР у детей [17]. К сожалению, у большинства детей и их родителей, переживающих психологические трудности после травмы, не диагностируют характерных симптомов, вследствие чего они не получают адекватной поддержки. Принимая во внимание распространенность случаев полученных травм, а также учитывая тот факт, что период раннего детства является сенситивным периодом развития мозга, необходимо срочное проведение эффективные мер, способных снизить риск развития хронических посттравматических стрессовых реакций. Проведение таких же мер целесообразно и в обстановке с повышенным риском возникновения стрессовых реакций [12]. В последние годы очень большое значение в формировании здоровья детей уделяют медико-социальным факторам риска. Среди их множества, существуют факторы очень высокого медико-социального риска – истинное или социальное сиротство, насилие над ребенком в семье, отсутствие у семьи постоянного места жительства. Дети с подобными факторами нуждаются в интенсивном медицинском наблюдении. Логическим завершением оценки факторов риска у ребенка является определение направленности риска, который может быть ориентирован на развитие конкретной патологии, расстройство какой-либо функциональной системы или быть недифференцированным. Результаты оценки факторов риска и направленности риска должны явиться основой профилактики нарушений здоровья и управления формированием здоровья ребенка [5]. Суть профилактической работы амбулаторного педиатра заключается в изучении социального анамнеза, выявлении факторов медико-социального риска, что позволит уменьшить частоту возникновения травматических стрессовых реакций или вовсе предупредить их с помощью проведения обследования и внедрения программы профилактических мер [9]. При этом проводимая педиатром профилактическая работа должна заключаться не только в предупреждении развития нарушений функций различных систем организма ребенка, но и в «улавливании изменений на функциональном уровне». В случае предъявления жалоб эмоционального и/или поведенческого характера, пациента следует оценить на предмет перенесенной травмы. Необходимо расспросить родителей о насилии в семье, сексуальном злоупотреблении, практиках воспитания, выяснить, имели ли место любые серьезные заболевания или утрата какого-либо из близких. Важно помнить, что ПТСР могут сопутствовать острые психические расстройства, депрессия и тревога. Дети, подвергавшиеся травме, могут быть не единственными членами семьи, нуждающимися в психиатрической помощи. Если скрининг указывает на пережитую травму у родителей или близких, необходимо провести и их короткую оценку. Целесообразно выяснить, обращался ли кто-либо из родителей за психиатрической помощью в прошлом по причине злоупотребления или утраты. Следует информировать родителей о том, как их стресс может влиять на ребенка. Ранняя диагностика симптомов ПТСР и принятие соответствующих мер в семьях, находящихся в группе риска, поможет предотвратить возникновение проблем, их укоренение, или, по крайней мере, свести к минимуму влияние этих проблем на ребенка, семью и общество. С этой целью предложены диагностические критерии ПТСР у детей раннего детского возраста (0–3 года), которые включают: наличие травматического события, угрожающего физической или психологической неприкосновенности ребенка; доказательства повторного переживания ребенком событий, по крайней мере, одним из следующих симптомов:      - посттравматическая игра, представляющая собой повторение некоторых аспектов травмы;      - периодические и навязчивые воспоминания о травматическом событии вне игры;      - повторные кошмары, содержание которых может или не может быть связано с травматическим событием;      - физиологические расстройства, выраженные в языке или поведении;      - повторяющиеся эпизоды воспоминаний или диссоциации; ощущение ребенком ошеломляющей реакции на вмешательство в динамику развития, по крайней мере, одним из следующих симптомов:      - увеличение социального выхода;      - ограниченный диапазон воздействий;      - уменьшение интереса или участия в различных видах деятельности;      - усилия по предотвращению действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме, включая мысли, чувства и беседы, связанные с травмой; наличие симптомов повышенного возбуждения после травматического события (не менее двух):      - трудности сна;      - сложности концентрации;      - гиперчувствительность;      - преувеличение ответа;      - поражение;      - повышенная раздражительность, гнев, крайняя суетливость или вспышка гнева; сохранение картины симптомов в течение как минимум 1 месяца [19]. Диагностические критерии ПТСР определяют специфику психических нарушений и предназначены они, в основном, для психологов и психиатров. К сожалению, ребенок раннего возраста с симптомами ПТСР зачастую не воспринимается родителями как больной, поэтому он своевременно не попадает к специалистам и не получает специализированной помощи. Даже если ход психического развития малыша вызывает у его родителей тревогу и озабоченность, а жизнь семьи все более усложняется из-за его поведенческих и эмоциональных проблем, вероятность обращения к психиатру весьма мала [1]. Характерными особенностями профессиональной деятельности амбулаторных педиатров-специалистов первичного звена здравоохранения является решение медико-социальных проблем детей и также их семей. Амбулаторные педиатры имеют доступ в семью, пользуются большим доверием, располагают необходимой информацией о социальном анамнезе и состоянии здоровья детей. Основой их деятельности является раннее выявление, предупреждение, коррекция (по возможности) отношений в развитии, воспитании и состоянии здоровья детей, а также разработка алгоритма их медико-социального сопровождения при организации первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время в отечественной и зарубежной практике отсутствуют клинические рекомендации по ведению детей с ПТСР, предназначенные для специалистов первичного звена. Мы надеемся, что проведенная систематизация имеющихся немногочисленных сведений представит интерес для специалистов. В статье представлены педиатрические подходы к диагностике и организации медико-социального сопровождения детей раннего возраста с ПТСР и не затрагиваются психотерапевтические и психиатрические аспекты наблюдения. Проведенные в последние годы исследования показали, что в раннем возрасте при воздействии экстремального по силе психотравмирующего фактора у детей наблюдается развернутая клиническая картина острого стрессового расстройства, имеющая возрастную специфику. При этом обращает на себя внимание полиморфизм и динамичность клинических проявлений. Кластерный анализ клинических симптомов ПТСР позволил выделить 6 кластеров (групп симптомов) у детей раннего возраста: повышенная возбудимость, соматические и регрессивные нарушения, избегание, повторные переживания, диссоциативные расстройства [4]. Наиболее часто выявляются симптомы повышенной возбудимости: гиперреакции на привычные раздражители, плаксивость, нарушение сна (дети с трудом засыпают, плохо спят), вздрагивают во сне и в период бодрствования. О повышенной тревожности можно судить также по их стремлению задавать одни и те же вопросы, нетерпеливости (ребенок переворачивает страницы книги, не дослушав читающего, либо не может дождаться своей очереди в игре, вырывает у других детей игрушки), появляются добавочные стереотипные действия («накручивание на пальцы волос, краев одежды, кусание ногтей, шмыгание носом и др.»), чувство страха («не буду пить из этой чашки, а то она разобьется», «не пойду гулять, там собака»). Страх, развивающийся во время чрезвычайной ситуации, «может быстро менять свое содержание, трасформируясь в боязнь других детей, темноты, родственников». В ситуации, схожей с их травмой, возможно появление специфических физиологических реакций: побледнение лица, потливость, учащение дыхания, усиление сердцебиения, повышение температуры тела, диспептические расстройства.  Симптомы регресса заключаются в утрате недавно приобретенных навыков (речи, опрятности), элективном мутизме, когда вступают в контакт только с матерью, в полном мутизме, регрессивном поведении (сосание пальца, ночной и дневной энурез, энкопрез, лепетная речь), а также чрезвычайной привязанности к матери. Ребенок избегает стимулов, напоминающих чрезвычайные ситуации, или постоянно бьет и ломает игрушки. Диссоциативные симптомы проявляются эмоциональной отстраненностью. Дети избегают общения, в социуме малоактивны, играют в одиночестве. Они апатичны, заторможены, не проявляют положительных эмоций, часто расстраиваются по пустякам. Если результаты диагностического скрининга указывают на травмирующее событие в анамнезе, особенно если их несколько, следует рассмотреть направление к специалисту в области психического здоровья. В случае, если выявлено плохое обращение с ребенком, целесообразно проинформировать службы опеки над детьми. В дальнейшем необходимо удостовериться, что план безопасности ребенка соответствует требованиям службы опеки. Все, что может нанести травму ребенку, должно быть устранено, например насилие в семье, сексуальное и физическое злоупотребление. То, что нельзя устранить, необходимо минимизировать, в том числе и посредством терапии, к примеру, последствия уличной преступности, утраты или серьезных заболеваний или повреждений. Результаты проведенного мета-анализа показали, что ранние профилактические меры помогают выявить детей, находящихся в зоне риска. Проводимые мероприятия должны включать несколько сеансов обучения психологической самопомощи, индивидуальным адаптационным навыкам с вовлечением в процесс родителей и ознакомление с различными формами травматических явлений [14]. Однако научно-обоснованных рекомендаций по проведению профилактических мероприятий ПТСР у детей раннего возраста нет. Отсутствуют сведения о том, какие категории пациентов нуждаются в проведении профилактики на раннем этапе, какую продолжительность и содержание должны иметь данные мероприятия [18]. В реабилитационный период особое значение имеет психологическое и психотерапевтическое сопровождение. Наиболее эффективным является метод когнитивно-поведенческой (или когнитивно-бихевиоральной) терапии, целью которой является снижение неприятных переживаний и нежелательного поведения путем видоизменения мышления. У детей раннего возраста показали свою эффективность методы семейной психотерапии [13]. Заключение Дети раннего возраста подвергаются воздействию большого числа травматических (или потенциально травматических) переживаний, которые вызывают посттравматические симптомы, сохраняющиеся в течение многих лет, оказывая существенное влияние на здоровье ребенка. Несмотря на то, что большинство исследований по этой проблеме было проведено психологами в развитых странах, имеются убедительные доказательства того, что это явление широко распространено и в нашем государстве. Однако следует отметить, что до настоящего времени явлению посттравматического стресса у детей раннего возраста уделяется недостаточно внимания. Для решения этой проблемы требуется координация усилий целого ряда общественного воздействия, но при этом врачи первичного звена (педиатры, семейные врачи) должны сыграть ключевую роль в предупреждении травмирующих событий, а также и эффективно реагировать, если они уже произошли. Меры предупреждения должны быть направлены непосредственно на детей, их родителей (опекунов) и на среду, в которой они живут. Для оптимизации профессиональной подготовки амбулаторных педиатров целесообразно не только расширить преподавание вопросов медико-социальной профилактики на циклах тематического усовершенствования, но и привлекать к обучению специалистов по смежным дисциплинам – психологов, психиатров, а также юристов. Полный перечень литературы находится в редакции.