В последние годы статьи о заболеваниях вульвы появляются на страницах медицинской печати не только в странах СНГ, но и в Западной Европе и США. Большинство из них касаются вопросов этиологии, диагностики и лечения заболеваний данной патологии. Казалось бы, сложно представить что-то новое о данной проблеме, но, тем не менее, интерес к ней не ослабевает

 Вульводиния (вестибулодиния, ВД) – различного характера хронические боли или неприятные раздражающие симптомы (жжение, зуд) в области вульвы и входа во влагалище, соматическая причина которых неочевидна, и значение имеют иные, в первую очередь психические факторы [11].

 

Обычно во врачебной практике удобнее рассматривать два основных варианта вульводиний: органическую и идиопатическую. Органическая вульводиния включает в себя множество состояний, причины которых известны. В свою очередь, идиопатическая вульводиния делится на две категории: эссенциальная или парестетическая вульводиния (боль не ограничена преддверием влагалища) и вульварный вестибулит (боль ограничена преддверием влагалища). Эссенциальная вульводиния чаще наблюдается у пациенток в пери- и постменопаузе, а вульварный вестибулит – у более молодых женщин.

Большая часть пациенток с идиопатической вульводинией имеют симптомы вульварного вестибулита. Название синдрома предложил в 1987г. Friedrih для описания симптомов сильной боли в области преддверия влагалища при прикосновении и/или половом совокуплении в сочетании с эритемой вульвы. Однако имеются более ранние упоминания о состоянии «повышенной чувствительности» или «гиперестезии» вульвы в классических руководствах конца XIX века.

 

Патофизиология

  1. Basson, 2012 [8] сообщает, что Международное общество изучения заболеваний вульвы (ISSVD) определяет ВД как «синдром необъяснимых болей в области вульвы, сексуальной дисфункции и психической нестабильности». Автор [8] отмечает, что значительная распространенность и низкая эффективность терапии делает ВД актуальной проблемой в практике врачей гинекологов.

Несмотря на дискуссии о причинных факторах, где теоретически признается многокомпонентность ВД, основные усилия исследователей направлены на поиски их причин. Рядом авторов [8, 9, 10] рассматривается среди них хроническое воспаление. При этом практическому врачу нельзя забывать, что в ряде случаев этиотропными агентами инфекционных заболеваний вульвы становятся полимикробные ассоциации, что характерно для этой патологии. А также атрофические процессы, дерматозы вульвы (склерозирующий и плоский лишай), «микротравмы».

  1. Heddini и соавт., V. Groysman [9, 15] указывают, что наряду с соматическими, важны психоэмоциональные и психосексуальные аспекты (высокий уровень тревожности, депрессивные состояния, нарушения эмоциональных и сексуальных отношений с партнером).

Но в то же время, ряд исследователей склоняются к обоснованной и прямой связи ВД с генитальными инфекциями на фоне хронического воспаления. Однако частота выявления вирусов и грибов рода Candida сопоставима со средними цифрами среди здоровых женщин. В литературе имеются сообщения о гормональных причинных факторах – гипоэстрогении – в генезе ВД у пациенток переходного возраста.

  1. Fedorova, J. Bornstein [11, 17] обнаружили ВД у пациенток 18–24 лет, начавших рано принимать на протяжении нескольких лет комбинированные оральные контрацептивы с низким содержанием этинилэстрадиола и антиандрогенным гестагенным компонентом. В этих исследованиях обсуждается роль снижения андрогенных влияний. Такая гипотетическая модель связывает ВД с хроническим воспалением рудиментарных малых вестибулярных желез. Механизм заключается в том, что они андрогензависимы, при недостаточности андрогенов перестают вырабатывать мукоидный секрет и инфицируются.

Затем исследователи [9] обнаружили при патофизиологии слизистой ВД усиленную чувствительность иннервации, увеличение локального кровотока, которые позволили предположить нейрогенный воспалительный процесс.

  1. Foster и соавт. [18] при гистологическом исследовании биоптатов вульвы выявили увеличение плотности и гиперпролиферацию нервных рецепторов, увеличение числа тучных клеток. Результаты полученных исследований дали основание для выделения специфической нейропролиферативной ВД: врожденной формы или приобретенной вследствие аллергических реакций, в том числе на хронический кандидозный процесс.
  2. Gerber и соавт., U. Johannesson [19, 20] связывают возможную наследственную предрасположенность к ВД с полиморфизмом генов интерлейкина (IL)-Iβ, влияющего на координацию иммунных процессов и характер воспалительной реакции. Авторы отмечают [19, 20], что пациентки с ВД чаще гомозиготны по 2-й аллели гена IL-Iβ и 2-й аллели гена-антагониста рецептора IL-Iβ в сравнении с пациентками без ВД. A. Fedorova, 2013 [21] указывает, что помимо болезненности вульвы, у них повышена болевая чувствительность мочевого пузыря, развивающегося из эмбрионального урогенитального синуса, что объясняет частую связь ВД с интерстициальным циститом. К ним относятся болезненное мочеиспускание (рези в конце мочеиспускания; учащенное мочеиспускание (поллакиурия – каждые 30–60 мин.)); боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря; императивное мочеиспускание, не зависящее от времени суток, движения или покоя; количество мочи при однократном мочеиспускании не превышает 20–25 мл.

Следующим патогенетическим механизмом развития ВД, несомненно, более значительным, чем локальные соматические изменения, является нарушение механизмов регуляции болевой чувствительности на уровне центральной нервной системы. 

Такие исследователи как M. Lee и соавт., J. Van Lankveld и соавт. [22, 23] подтверждают высокую коморбидность ВД с другими болевыми синдромами, чаще с мышечными болями, синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК). Проведенные исследования [8, 24] указывают на то, что при обострении хронические боли активизируются преимущественно в области мозга, ответственного за развитие аффективных и негативных эмоций, взаимодействия эмоциональных и сознательных процессов (передняя поясная извилина, префронтальная кора, миндалевидное тело).

Затем авторы [8, 24] отмечают, что хроническая боль при ВД является не столько сенсорным сигналом от периферии к центру, сколько отражением определенного состояния подкорковых структур, психоэмоционального состояния.

Относительно болей проводились множественные исследования.

Так B. McEwen и M. Kalia [25] показали различные реакции головного мозга при проверке чувствительности вульвы с помощью альгезиметра и при диспареунических и посткоитальных болях. Данное состояние объясняет клинически типичную ситуацию, когда при ВД выраженность аллодинии (боли от стимула, обычно к боли не приводящего), измеряемая альгезиметром, не вкладывается в выраженность диспареунии. То же самое после вульвоэктомии, – снижается чувствительность вульвы, но тем не менее, половая жизнь остается болезненной или не возобновляется.

Согласно публикации [8, 26], стресс является механизмом нарушения процессов регуляции болевой чувствительности, ведущего к ВД. Исследования M. Khandker и соавт., G. Desrochers и соавт. [27, 28] проиллюстрировали, что многие пациентки с ВД испытывают выраженные стрессовые воздействия, а также у них достоверно большая ранимость, более выраженные соматические проявления стресса. У этих пациенток гораздо больше, чем в группе сравнения, выражены личностные черты, усиливающие патогенность стресса (тревожность, склонность к катастрофизации, сниженная самооценка, перфекционизм, склонность к соматизации и избегание трудностей).

Необходимость отметить и роль сексуальной дисфункции в формировании ВД. Эта сексуальная проблема не ограничивается диспареунией. Зачастую снижено либидо, оргазм в большинстве случаев вообще отсутствует. Практически эти пациентки отказываются от полового совокупления.

  1. Fedorova [11] в своей работе представила различный характер соотношения соматического и психического компонентов в генезе ВД в виде различных патогенетических вариантов.

Наблюдается преобладание психогенных механизмов при отсутствии органических изменений в гениталиях или их несущественности. Нередки сопутствующие болевые синдромы (СРТК, головная боль, боли в спине). Эти состояния с большим основанием следует отнести к соматоформным расстройствам (F45).

  • Нозогенные реакции, являющиеся следствием влияния на психику заболевания половой сферы и связанных с ним симптомов, ограничений, жизненных и семейных перспектив. Гинекологическая патология нередко сопровождается сдвигами в аффективном состоянии и поведенческих проявлениях. Невротические по своей природе, эти реакции формируются под влиянием: неэффективной терапии, частых рецидивов; тревоги за последствия болезни для жизни, репродукции, семейного благополучия и другие.
  • Ятрогении, связанные с выявлением заболеваний, передающихся половым путем, и полученной угрожающей информацией об их последствиях.
  • Собственно, психосоматические расстройства, обусловленные сочетанием психической и соматической патологии с образованием общих симптомокомплексов.

В. Прилепская и соавт. (2005) сообщают, что вульводиния часто является симптомом ряда тяжелых заболеваний вульвы, и часто именно ее наличие выступает основным фактором, побуждающим пациенток обратиться за помощью к врачу, при этом установить точную причину заболевания бывает достаточно сложно.

 

Причины, провоцирующие вульводинии, многообразны, их можно разделить на следующие группы:

  • вульвовагиниты, вульвиты, вагинозы, вызванные как специфическими, так и неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями;
  • дистрофические заболевания вульвы (склерозирующий лихен, плоский лишай и др. дерматозы);
  • психогенные причины;
  • хронические соматические заболевания (поражения почек, сахарный диабет и др.);
  • аллергические реакции на средства гигиены и синтетическое белье;
  • атрофические процессы вульвы и влагалища.

Диагноз вульвовестибулита ставится в случаях, когда подобные симптомы наблюдаются более 6 месяцев. Авторы выделяют три степени тяжести заболевания:

I степень – болевые ощущения не препятствуют половому совокуплению;

II степень – болевые ощущения иногда препятствуют половому совокуплению;

III степень – боль, в результате которой половое совокупление становится невозможным.

Чаще симптомы возникают у 20-летних женщин, хотя возможно их появление в более молодом возрасте или в период менопаузы. При выраженных симптомах вульводинии женщины испытывают жжение или покалывание в области вульвы во время верховой езды, при катании на велосипеде, во время длительных пеших прогулок и при ношении тесного белья. В особо тяжелых случаях симптомы вульводинии могут появляться во время обычной ходьбы или сидения или даже в неподвижном состоянии.

  1. Friederich представил классические локальные диагностические критерии ВД, которые включают сильную боль при прикосновении ко входу во влагалище, болезненность при Q-tip тесте (точечная симметричная пальпация ватным тупфером области входа во влагалище), эритему вульвы различной выраженности.

Но, тем не менее, нередко видимое поражение кожи отсутствует, Q-tip тест отрицателен, и единственным симптомом является болезненность при попытке проникновения во влагалище. Диагноз ВД требует исключения явных соматических процессов, способных вызвать боль. Автор рекомендует для выявления психогенного компонента ВД тщательно изучить анамнез заболевания, болевой анамнез жизни, эпизоды депрессивных состояний, характер сексуальной функции, стрессогенность актуальной ситуации.

  1. Gunter [1] сообщает, что клиническая картина при включении психогенных механизмов болей характеризуется несоответствием характера болей клиническим проявлениям, чрезмерностью жалоб, страхом ожидания боли, нехарактерной для гинекологической патологии динамикой симптомов (их необъяснимое изменение, внезапность появления и исчезновения, зависящая от жизненных коллизий, настроения пациентки, новой полученной о заболевании информации, партнерских взаимоотношений, качества полового совокупления). По мнению авторов [1], в ряде случаев необходимо психопатологическое исследование с соответствующими диагностическими выводами.

Ряд исследователей [2, 3, 9, 29] указывает, что на данный период времени не существует стандартизированной, эффективной терапии ВД, уровень доказательности рекомендуемых методов и подходов низок.

  1. Haefner, U. Heddini и соавт. [4, 9] информируют, что широко распространенное прежде хирургическое лечение (вульвоэктомия) в настоящее время уступает консервативным методам.
  2. Brotto и соавт. сообщают, что ISSVD довольно абстрактно предлагает комбинировать воздействие на боль – работу с вагинальными мышцами и психосексуальное консультирование. Большинство исследователей [3, 6, 7, 12] в своей практике применяют местную анестезию лидокаином, тренинг мышц тазового дна, антидепрессанты, когнитивно-поведенческую терапию, сексуальную терапию. Проводимое в течение двух лет плацебо-контролируемое исследование сравнительной эффективности разных изолированно используемых методов терапии ВД не показало преимущества какого-либо из них [16].

В итоге результаты активной терапии и плацебо-терапии были сопоставимы, а уменьшение болей далеко не всегда сопровождалось восстановлением сексуальной функции. Это еще раз подтверждает важность мыслей и эмоций в развитии ВД.

  1. Fedorova [11] представляет свой эффективный патогенетически ориентированный, полимодальный подход к терапии ВД. Автор отмечает, что гинекологические мероприятия, направленные на предполагаемые соматические причины вульварных болей, редко успешны в качестве монотерапии. Однако они важны как для устранения триггерных механизмов боли, так и из психотерапевтических соображений. Защитный механизм соматизации у женщин с ВД делает наиболее приемлемой соматическую интерпретацию болей: понятную, переносящую ответственность на врача, предусматривающую получение конкретных назначений. Как правило, во врачебной практике ВД традиционно связывают с инфекционными процессами, что обуславливает использование антибактериальных средств.

 

Диагностика

Как известно, диагностика воспалительных процессов половых органов сложна. Для этиологической верификации используются бактериоскопический метод (самый доступный и дешевый), микробиологический (культуральный) метод, при необходимости, – с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным средствам, серологические, ПЦР, аминный тест, ИФА, методы прямой и непрямой флуоресценции, кольпоскопическое и цитологическое исследования и др.

Цитологический метод диагностики позволяет не только подтвердить диагноз воспаления, но и исключить или подтвердить атипические изменения эпителия. Цитологическое заключение при вульвите зависит от интенсивности и остроты процесса. При слабо выраженном воспалении картина может незначительно отличаться от нормальной, могут встречаться клетки плоского эпителия с дистрофическими изменениями.

Характерным для воспаления является наличие гистиоцитов, лимфоцитов, лейкоцитов. Такой полученный пейзаж ВД обуславливает применение антибактериальных препаратов. Недостаточный эффект чаще служит поводом для поиска новых средств, увеличения доз и продолжительности приема. В связи с чем происходит стойкое нарушение микробного пейзажа влагалища, развитие кандидоза, тревожность, снижение настроения, фиксация жалоб, их усиление. На этом круг замыкается.

В случаях выявления заболеваний, передающихся половым путем, обязательно необходимо лечение партнера во избежание реинфекции и рецидивов. Особое внимание уделяется восстановлению нормальной pH и микробного баланса во влагалище. Затем исследователи [11] информируют, что при недостаточном эффекте полноценной соматической терапии, особенно при стойком сохранении болевого синдрома при «стертых» объективно регистрируемых проявлениях, необходимо подумать о возможном включении психогенных патогенетических механизмов ВД.

 

Лечение

При ВД наиболее актуальным состоянием является хронический кандидоз. Кандидозное поражение слизистой влагалища является распространенным заболеванием женщин, особенно репродуктивного возраста – 75% женщин не менее 1 раз в жизни проходят курс лечения от этой патологии. У 5–8% из этих пациенток кандидоз приобретает рецидивирующее течение [30].

Во врачебной практике при его лечении лучше брать за основу рекомендации экспертов CDC (Center of Diseases Control) 2010 года, суммирующих мировой исследовательский опыт [13]. Преимущество отдается азольным препаратам, используемым как перорально, так и местно.

Препаратом первой линии лечения кандидоза отмечен бутоконазол, биоадгезивный препарат, защищающий слизистую влагалища от адгезии патогенной флоры, не влияя на лактобациллы, и тем самым обеспечивая дополнительный пробиотический эффект. Препарат возможно использовать для поддерживающей терапии 1 раз в неделю при рецидивирующем или осложненном кандидозе, в том числе при неальбикантном.

ISSVD разработаны лечебные рекомендации для некоторых неинфекционных процессов вульвы, связанных с ВД.

Так, например, при цитолитическом вагинозе рекомендуется длительное спринцевание раствором соды, восстановление микробиоза влагалища, а антибактериальные препараты противопоказаны.

Терапия дескваматозного вагинита разработана недостаточно: назначаются местно эстрогены, кортикостероиды, клиндамицин. Придерживаясь результатов публикации, – терапия длительная по 10–12 дней, с перерывом до 2-х недель, затем курс повторяется два-три раза. В основу лечения берется индивидуальный подход в каждом конкретном случае. При атрофических процессах вульвы рекомендуется овестин, в том числе у молодых женщин после приема комбинированных оральных контрацептивов. Только лишь их отмена часто не устраняет симптоматику [16].

В тех случаях, когда неэффективна терапия эстрогенами, где предполагается андрогензависимое атрофическое состояние вульвы, рекомендовано системное или локальное использование андрогенов. Терапия также длительная, и эффект ожидается через 6–12 недель [16].

А. Fedorova [14] считает, что важной точкой приложения терапии ВД является нарушение чувствительности. Особенно это касается нейропролиферативной формы ВД. Психофармакотерапия целесообразна при лечении ВД, развившейся на фоне коморбидных депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств, при соматоформной этиологии болей. Эти случаи должны вестись психиатрами и психотерапевтами.

Также А. Fedorova рекомендует при нозогеннных и психосоматических механизмах развития ВД кооперировать усилия гинеколога и психотерапевта (сексолога). Также в этих случаях находит применение психофармакотерапия. Назначают анксиолитики, чаще всего грандаксин, афобазол, адаптол, атаракс. Достоинство этих препаратов состоит в отсутствии привыкания, хорошей переносимости, безопасности. В этом плане необходимо отметить амбулаторный нейролептик тералиджен, положительно влияющий на нейровегетативные расстройства, психосоматические проявления и фобии. Этот препарат относительно хорошо переносится, но тем не менее, для предотвращения побочных эффектов, в основном сонливости, начинают с малых доз, постепенно увеличивая их. Назначаются также и антидепрессанты, преимущественно с противотревожным действием (флувоксамин, пароксетин, сертралин). Такая терапия проводится длительно, эффект наступает через некоторый период времени. Без контакта с пациентками эффект терапии ВД практически маловероятен [16].

Психотерапевтические мероприятия представлены когнитивно-поведенческой терапией, направленной на коррекцию деструктивных представлений (в первую очередь, в отношении специфически женских аспектов жизни), дисфункциональных межличностных отношений, приобретение навыков саморегуляции, обучение техникам релаксации [3, 14, 16].

Нарушения сексуального функционирования требуют эффективных методов сексуальной терапии.

Таким образом, у большинства пациенток ВД проявляется нейропсихосексуальным болевым синдромом. При данной патологии наряду с помощью квалифицированного специалиста пациенткам необходима постоянная психологическая поддержка со стороны лечащего врача, направленная на восстановление сексуального желания, выработку безболевого, приносящего сексуальное удовлетворение, стереотипа половых отношений.

 

Список литературынаходится в редакции