Современные стандарты диагностики и лечения гинекологической патологии требуют не только улучшения материально-технической базы и совершенствования протоколов диагностики и лечения. Гинекология XXI века – четкие, эффективные и налаженные алгоритмы взаимодействия различных специалистов. Пример работы данной модели продемонстрировал Профи-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: акушерство, пологи, післяпологовий період», проведенный 30.10.2015 года. Профи-Лаб помог специалистам различного профиля обсудить широкий круг актуальных вопросов, найти точки соприкосновения в изучении патологии беременности, родов и послеродового периода, ознакомиться с передовым опытом и определить приоритеты дальнейшего развития смежных медицинских служб с внедрением инновационных технологий в практику диагностики, лечения и профилактики патологии, связанной с беременностью и родами.

 

Одним из знаковых мероприятий Профи-Лаба стала дискуссионная микс-презентация, в которой приняли участие два спикера – Анна Владимировна Зайченко, д. мед. н., проф., зав. кафедрой клинической фармакологии ИПКСФ, Национального фармацевтического университета (г. Харьков), член Европейской ассоциации клинической фармакологии и фармакотерапии, международного союза фундаментальной и клинической фармакологии, международной ассоциации гинекологической эндокринологии; а также Дмитрий Геннадиевич Коньков, д. мед. н., доц. кафедры акушерства и гинекологии №1 ВНМУ им. Н. И. Пирогова, национальный эксперт украино-швейцарской программы «Здоровье матери и ребенка», клинический руководитель симуляционной лаборатории «МедВинСим». Тема дискуссии «Фармакологические предпосылки и ожидаемая клиническая реализация полезных эффектов гестагенов в современной клинической практике», без сомнений, является животрепещущей в практике любого врача акушера-гинеколога. Представим ключевые идеи презентации.

 

От истории к современности

«Каждый больной по различию сложения своего требует особого лечения. болезнь одна и та же. Лечить надо не болезнь, а больного», – эти слова выдающегося российского врача М. Я. Мудрова как нельзя точно характеризуют медицину ХІХ века. Эмпирическая медицина – наука, основанная на познании отдельным доктором закономерностей функционирования человеческого организма, особенностей протекания патологических процессов и возможностей влияния на них силами медицинской науки того времени.

ХХ век подарил человечеству доказательную медицину. Превыше всего стало цениться «…добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту» (Sackett D., 1997). Но жизнь не стоит на месте, и в уникальных поначалу подходах обнаруживаются несовершенства… На пороге нового тысячелетия наступило время новой медицины, которую по емкому определению Leroy E. Hood (2008) стали называть медициной 4-х «П». Персонализированная, предсказательная, профилактическая, партнерская наука – вот стандарт оказания медицинской помощи сегодня, во всех развитых странах мира.

 

Nota Bene

Медицина 4 «П» и ее преломление в практике акушера-гинеколога

  • Персонализированная – индивидуальный подход к диагностике и  лечению.
  • Предсказательная – пренатальная диагностика, в т. ч. генодиагностика.
  • Профилактическая – преконцепция, раннее начало лечебных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений (плацентарной дисфункции, гестоза и др.).
  • Партнерская – активное вовлечение беременной женщины в лечебный процесс, информирование на всех этапах, достижение комплаенса.

 

Домыслы и факты

Причины самопроизвольного прерывания беременности… Ни одна другая тема в акушерстве и гинекологии не «обросла» огромным числом мифов, предубеждений, суеверий. Бытует мнение, что выкидыш могут вызывать авиаперелеты, спортивные упражнений, сексуальная активность… С чем только не связывают болезненную как для самой женщины, так и для врача ситуацию «прерванного полета»! Однако наука четко определяет перечень этиологических причин, приводящих к невынашиванию беременности. Это генетические нарушения, которые наследуются от родителей или возникают de novo; эндокринные и иммунные нарушения, инфекция, тромбофилические состояния, аномалии половых органов. Не следует сбрасывать со счетов и доказанно значимые социально-биологические факторы возникновения выкидыша: низкое социально-экономическое положение (низкий доход и низкий уровень образования, недостаточное питание); работа, связанная с физическим напряжением; психо-социальные стрессы. Прогностически неблагоприятен ряд факторов акушерско-гинекологического анамнеза: возраст матери младше 16 и старше 30 лет; выкидыши в прошлом; в целом отягощенный акушерский анамнез.

Вероятность выкидыша достоверно повышается при наличии экстрагенитальной патологии, такой как сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек (пиелонефрит), привычные интоксикации (прием алкоголя, курение, чрезмерное употребление кофе), наркомания, низкий индекс массы тела. Осложнения (внутриматочная инфекция, внутриутробное инфицирование плода), наряду с особенными случаями (многоплодная беременность) также приводят в повышению риска неблагоприятного исхода – того, что данная беременность не закончится родами в срок…

 

I триместр – истоки всех проблем беременности

Согласно современным представлениям и подходам, терапия угрожающего прерывания беременности, проводимая неадекватно поздно, после появления клинических симптомов, является малоэффективной. Это вынуждает исследователей смещать фокус внимания в сторону изучения закономерностей развития беременности в ранних сроках, когда, образно говоря, закладывается ее «фундамент». Сегодня не поддается сомнению, что в основе многих патологических акушерских состояний, тяжело поддающихся лечению, среди которых и выкидыш, лежат именно нарушения, которые препятствуют развитию беременности в ранних ее сроках – «плацентарный фактор». К ним относятся  нарушения трансформации спиральных сосудов в маточно-плацентарные вследствие эндотелиопатий, тромбофилии (аутоиммунная – АФС и наследственные), иммунологические нарушения (ауто- и аллоиммунные), гормональные проблемы, инфекционно-воспалительные заболевания, а также и анатомические проблемы. Само собой разумеется, что вероятность самопроизвольного прерывания беременности значительно выше в случае нарушения процессов формирования плодного яйца.

Особенно важно то, что нарушения оптимальной плацентации в ранних сроках могут приводить к целому ряду поздних осложнений беременности (прееклампсия, преждевременные роды, задержка развития плода, перинатальные потери).

 

Дерево гестагенов: на чем основан выбор?

Главный «дирижер» беременности – гормон прогестерон – осуществляет свое действие путем связывания с рецепторами прогестерона, андрогенов, глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Эндогенный прогестерон синтезируется из холестерина в желтом теле, надпочечниках и плаценте.

Широко используемый сегодня экзогенный прогестерон – лекарственные препараты прогестерона – синтезируется из прогестероно-подобных стероидов растительного происхождения. В акушерстве разрешены к применению три вида экзогенного прогестерона: 17-ОПК, микронизированный прогестерон и дидрогестерон.

Для оценки и сравнения эффективности этих трех форм главного гормона беременности было проведено множество исследований. Так, в одном из них проводилась оценка кровоснабжения эндометрия при терапии дидрогестероном и микронизированным прогестероном у пациенток с привычным выкидышем. Было показано, что инъекционный прогестерон при использовании высоких доз образует гормонально активные метаболиты; увеличивает запасы жира, стимулируя протеинлипазу; повышает утилизацию глюкозы; повышает базальные и стимулированные уровни инсулина; способствует накоплению в печени гликогена; способствует повышению АД, увеличивает риск венозных тромбоэмболий. Поскольку препараты прогестерона выводятся из организма в виде конъюгированного прегнандиола (с мочой – 60%, с желчью – 10%), при лечении невозможно контролировать уровни эндогенного прогестерона, следовательно, возникает риск холестатической  желтухи.

К слову о гепатотоксичности гестагенов: риск развития холестаза беременных на фоне орального микронизированного прогестерона – доказанный факт.

Nota Bene

Выбор гестагена для решения конкретной клинической задачи должен определяться cоотношением эффективность/безопасность.

 

Залог эффективности гестагена – его селективность, т. е. гарантия не только действенности, но и безопасности для пациентки. В течение нескольких десятилетий перед фармакологами стояла задача – повысить биодоступность гестагенов. Так был разработан дидрогестерон. Это высокоселективный прогестин, который, благодаря своей ретро-структуре, связывается исключительно с рецепторами прогестерона, причем сила этого связывания – в 1,5 раза выше, чем у препаратов экзогенного прогестерона.

Благодаря уникальному строению молекулы дидрогестерон обеспечивает терапевтическую эффективность в дозе в 10–20 раз ниже, чем у микронизированного прогестерона.

Историю применения дидрогестерона важно оценить даже не по меркам временных периодов, а в числе беременностей. Эта история составляет более чем 20 млн. беременностей! Было достаточно времени проверить безопасность препарата.

Кроме того, систематический сбор данных о врожденных дефектах после материнского использования дидрогестерона во время беременности за период с 1977 по 2005 гг. не зафиксировал сообщений о неблагоприятных эффектах применения препарата, а также не выявил доказательств повышенного риска возникновения пороков развития плода.

Если говорить о выборе эффективного гестагена, то следует опираться только на факты, основанные на принципах доказательной медицины (Evidence-Based Medicine). Именно дидрогестерон, в отличие от вагинального микронизированного прогестерона, доказанно снижает риск невынашивания при применении с ранних сроков гестации:

Типичные ошибки

При спонтанном и привычным невынашивании остро стоит вопрос полипрагмазии. Многие врачи склонны назначать два препарата прогестерона: перорально и интравагинально (а в стационаре при кровянистых выделениях нередко назначается и третий, внутримышечно). Такой подход необоснован, и в конечном счете эта своеобразная «тактика» обеспечивает только десенситизацию рецепторов к прогестинам, что очевидно уменьшает вероятность пролонгирования беременности. Так, например, согласно мнению одного из корифеев акушерства, Виктора Радзинского, дидрогестерон – единственный препарат иммунологического действия, что подтверждается в официальных исследованиях, и применяемый не для пополнения мифического «дефицита» прогестерона, а для блокады интерлейкинового каскада. Дидрогестерон – это препарат, созданный по правилам природы, работающий по ее законам и обеспечивающий природную пролонгацию вынашивания беременности.

Стоит отметить, что организация междисциплинарного формата требует определенных усилий и затрат, это творческий процесс. Однако по результатам удовлетворенности врачебной аудитории и тех откликов, которые получают организаторы, четко видно, насколько востребован этот – комплексный и синергичный – формат научных дискуссий. Взгляд с нескольких сторон позволяет получить максимально обоснованные ответы на самые злободневные вопросы и расставить все точки над «i». В том числе, в теме применения дидрогестерона (Дуфастон®) при угрозе невынашивания беременности.