У сучасній дитячій отоларингологічній практиці синуїти (риносинуїти) посідають одне з провідних місць. Актуальність цього  захворювання досить висока в усіх вікових групах педіатричних пацієнтів, і з віком дитини вона зростає. Так, за даними, наведеними у Європейському консенсусі з риносинуситу та поліпозу носа 2012 року (EPOS – European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2012), у дітей віком 12–17 років вказана патологія виявляється щорічно у кожного 50-го, а у віці молодше 4-х років — в 2-х випадках на 1000. Незважаючи на схожі патогенетичні механізми та клінічні прояви, все ж таки існують певні особливості у дітей різних вікових груп 

Для початку, слід визначитись із термінологією: «синуїт» чи «риносинуїт»? У сучасній літературі часто зустрічаються обидва терміни, перший застосовується у основному вітчизняному нормативному документі для лікаря-отоларинголога — наказі МОЗ №181 від 21.04.2005. У той же час, у багатьох наукових роботах, зарубіжній літературі перевага надається терміну «риносинуїт», оскільки, на думку багатьох авторів, він більшою мірою відображає патогенетичну суть захворювання – порожнина носа та приносових пазух вистелена неперервним листком слизової оболонки, тому будь-які запальні зміни мають поширений характер.

Визначення риносинуїту у дітей, згідно з Європейським консенсусом 2012 року, наступне: це запалення слизової оболонки порожнини носа, яке представлене двома чи більше симптомами із перерахованих, причому один із них (обов’язкові ознаки) – «закладеність» носа чи ринорея (переднє/постназальне затікання). До додаткових критеріїв риносинуїту відносяться біль/тиск у ділянці обличчя; кашель; ендоскопічні ознаки (ті, що виявляються при риноскопії) – поліпи, слизово-гнійні виділення переважно з-під середньої носової раковини, набряк слизової оболонки середнього носового ходу; наявність характерних змін при променевому дослідженні (комп’ютерна томографія) – зміни слизової оболонки у ділянці остіо-меатального комплекса чи синусах.

 

Розділяють гострий (в т. ч. рецидивуючий) та хронічний синуїт. Різниця між цими захворюваннями — не лише у тривалості запального процесу, а в першу чергу, у різних патогенетичних механізмах розвитку.

Згідно з визначенням, викладеним в EPOS, гострий риносинуїт — це  запалення приносових пазух, що проявляється хоча б двома ознаками із перерахованих, серед яких обов'язковими є виділення з носа, порушення носового дихання чи кашель (денний та нічний), і триває менше 12 тижнів.Хронічний риносинуїт у дітей визначається при наявності 2 симптомів, один з яких є порушення носового дихання або виділення з носа (в т. ч. постназальне затікання). Крім того, можливі лицьовий біль та кашель. Вказані симптоми тривають більше 12 тижнів.

Зазначені визначення є спрощеними та зручними для первинної діагностики лікарями отоларингологами та педіатрами. Звичайно, підтвердження діагнозу вимагає спеціального огляду (риноскопія, орофарингоскопія) та додаткових методів дослідження.

Перш за все, зупинимось на найбільш поширеній формі захворювання – гострому риносинуїті.

У національній класифікації розрізняють наступні його форми [2]:

  • серозна;
  • катаральна;
  • гнійна;
  • геморогічна;
  • некротична.

За наявністю ускладнень:

  • ускладнена;
  • неускладнена.

За етіологією:

  • вірусна;
  • бактеріальна;
  • грибкова;
  • змішана.

За ступенем важкості синуїту:

  • легкий;
  • середній;
  • важкий.

За локалізацією:

  • верхньощелепний синуіт;
  • етмоїдит
  • фронтит
  • сфеноїдит
  • гемі- та пансинуїт.

Відповідно до EPOS 2012, виділяють гострий вірусний риносинуїт (ГРВІ) — тривалість симптомів менше 10 днів та гострий поствірусний риносинуїт — посилення сиптомів на 5 день після початку захворювання, або тривалість симптомів понад 10 днів (клінічно відповідає гострому катаральному синуїту в національній класифікації).

NB! Особливу увагу до діагностики слід приділити у дітей дошкільного віку. Це пов'язане з необхідністю диференційної діагностики з одним з найчастіших запальних захворювань ЛОР-органів цього віку - гострим та хронічним аденоїдитом 

У незначної частки пацієнтів поствірусний риносинуїт має бактеріальну етіологію, у такому випадку він визначається як гострий бактерійний риносинуїт — клініка відповідає гострому гнійному синуїту в національній класифікації.

Етіологія

Безпосередніми збудниками гострого запалення приносових пазух найчастіше є ринотропні віруси та бактерії. Вірусна інфекція викликає розвиток ГРВІ та призводить до розвитку гострого катарального запалення. Якщо при цьому вдібудеться значне ураження місцевого імунітету та виражене порушення дренажної функції пазух, то можливий розвиток бактерійного (гнійного) запалення пазухи. За даними EPOS 2012, де проаналізовані понад 2000 публікації авторів останніх років, основними збудниками гострого гнійного риносинуїту є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus.

Патогенез

Основними патогенетичними механізмами розвитку гострого синуїту є порушення функції епітелію порожнини носу та придаткових пазух внаслідок запальних змін. У нормі слизова оболонка вказаних структур виконує захисну роль завдяки збалансованій роботі різних клітин епітелію (підтримується необхідна в'язкість слизу та склад носового слизу, постійна робота війчастого епітелію), що не дозволяє умовно-патогенній мікрофлорі викликати запалення. Найбільш частими причинами зниження захисної функції епітелію є ГРВІ та інші вірусні інфекції (вітряна віспа, кір), загальне переохолодження, запальні захворювання супутніх органів (найчастіше глоткового мигдалика), рідше травми. Окрему групу складають пацієнти з вродженими системними захворюваннями, імунодефіцитом та ін. патологією, але для них більш характерні хронічні синуїти.

Другим важливим моментом у розвитку гострого синуїту є порушення нормальної вентиляції та дренування синусів, найчастіше пов'язаних з набряком слизової оболонки та, як наслідок, різкого звуження природнього співустя.

У нормі проходить постійний обмін повітря в пазухах та виділення із них слизу, що містить збудників запального захворювання. Саме порушення цього процесу призводить до застою інфікування та нагноєння вмісту синусів.

Найбільш проблемним щодо дренування є верхньощелепний синус. Це пов'язане з тим, що дно пазухи знаходиться значно нижче від рівня співустя, тому застою сприяють не лише набряк та порушення функції миготливого епітелію, а і неможливість відтоку гною під дією сили тяжіння. Саме цей факт є причиною досить значної частоти ураження даного синусу та найбільш частою потребою в його хірургічному дренуванні (пункція або оперативне втручання).

Іншою часто «вразливою» пазухою є комірки гратчастого лабіринта. Дренажний шлях кожної окремої комірки досить звивистий, крім того, вони знаходяться близько одна від одної і таким чином підтримують запалення. Запальні процеси у гратчастому синусі (етмоїдити) превалюють у дітей молодшого віку. Окремі ураження основної (35%) [3] та лобної пазух (18%) [3] відмічаються рідше, але досить часто вони є складовими гемі- та пансинуїту, коли відмічається запалення у кількох пазухах.

Клініка

Основними ознаками гострого синуїту є затруднене носове дихання та виділення з носа (одно або двобічне); порушення нюху, кашель, біль та набряк у проекції синусів. Локалізація залежить від ураженого синуса — при захворюванні клітин гратчастого лабіринта відмічається біль та набряк у ділянці кореня носа та медіального кута ока, верхньощелепної щоки, основної — біль локалізується в потиличній ділянці або має розлитий характер. Крім того, враховуючи неспецифічність симптомів сфеноїдиту, слід пам'ятати, що через близкість проходження до пазухи окуломоторних нервів та мозкових оболонок дебютом захворювання може бути порушення руху очних яблук, судоми та інші загальномозкові симптоми. Для ураження лобних пазух характерний біль у надбровній ділянці та відчуття тиску на очі. Проте слід пам'ятати, що не завжди локалізація головного болю чітко вказує на уражену пазуху. Це пов'язане з тим, що слизова оболонка придаткових пазух інервується гілками трійчастого нерва, які можуть давати виражену ірадіацію болю.

Відмічаються також загальнозапальні симтоми — головний біль, підвищення температури, загальна слабкість.

Звичайно, існують певні вікові особливості синуїтів у дітей різних вікових груп. По-перше, це пов'язане з розвитком придаткових пазух носа. У новонароджених визначаються комірки етмоїдальних клітин, які продовжують інтенсивний розвиток до семирічного віку, а повного розвитку набувають у 15–16 років [5]. Тому у дітей раннього віку за частотою захворюваності переважають етмоїдити.

У новонароджених дітей верхньощелепний синус представлений у вигляді щілини, і у дворічному віці досягає об'єму 2 мл. Отже співустя вказаного синуса є відносно широким і вільно забезпечує аерацію такого об’єму, а його дно розміщене вище дна порожнини носа, тому він є досить «мілким», що забезпечує гарні умови для дренування. Потім відбувається інтенсивний розвиток верхньощелепного синуса до 9-тирічного віку, а після 12 років проходить пневматизація переважно у нижніх відділах пазухи, оскільки з'являється місце у товщі верхньощелепної кістки після заміни зубів [3]. Проте слід пам'ятати, що гайморит може розвинутись після півтора–дворічного віку [1], а тісне прилягання зачатків зубів до нижніх відділів синуса збільшує ризик розвитку вторинного запалення альвеолярного відростка верхньощелепної кістки – остеомієліту.

Наступними розвиваються основні пазухи (у 8 років пазуха визначається у 85% дітей) [6], саме з цього віку можливий розвиток сфеноїдиту. Найпізніше розвиваються лобні пазухи — починаючи з 4-річного віку. Тільки у 20–30% дітей 6-тирічного віку лобна пазуха відмічається при радіологічних методах дослідження [6], тому фронтит є характерним для дітей шкільного віку.

Крім того, слід зважати на вікові особливості перебігу запальних захворювань. Для новонароджених та дітей раннього віку характерна більш виражена системна загальнозапальна реакція та швидкий розвиток ускладнень. Тому слід більш ретельно котролювати динаміку клінічної картини у дітей молодшого віку, щоб запобігти небажаного перебігові захворювання. З віком здатність «локалізувати» запалення покращується, а тому в клінічному перебігу починають переважати місцеві симптоми синуїту.

Диференційний діагноз

Актуальним для будь-якого віку є питання диференційного діагнозу з ГРВІ. Слід звернути увагу на анамнез: найчастіше синуїт виникає після 5–7 дня ГРВІ, а не раптово. Для обох захворювань характерний виражений інтоксикаційний синдром, закладеність носа та ринорея. Проте при гострому синуїті на відміну від ГРВІ ринорея має гнійний характер, досить часто – однобічна, як і закладеність носової порожнини. Крім того, при орофарингоскопії під час ГРВІ буде спостерігатись гіперемія або ін’єкція судин задньої стінки глотки, а при риносинуїті вказані симптоми менш характерні. При дослідженні крові відповідно виявлятимуться характерні для етіологічного чинника зміни.

Особливу увагу до діагностики захворювання слід приділити у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку. Це пов'язане з необхідністю диференційної діагностики з одним з найчастіших запальних захворювань ЛОР-органів цього віку — гострим та хронічним аденоїдитом. Останній має дуже схожі місцеві симптоми (порушення носового дихання, гнійні виділення з порожнини носа та кашель). Крім того, ці захворювання досить часто поєднуються у однієї дитини.

Діагноз підтверджується при отоларингологічному огляді та за допомогою додаткових методів дослідження.

Для синуїту характерні набряк та гіперемія слизової оболонки носа, а особливо середньої та верхньої носових раковин.

Іншою важливою ознакою є наявність гнійних виділень у середньому та верхньому носових ходах, а також стікання гною у ділянці вічка основної пазухи, натомість при аденоїдиті гнійні видалення частіше стікають по задній стінці глотки, інколи скопичуються у загальному носовому ході. Звичайно, найбільш інформативним є огляд за допомогою ендоскопічної техніки.

Також не слід забувати про можливість наявності стороннього тіла у носовій порожнині. У таких випадках характерний послідовний розвиток симптомів — спочатку однобічне порушення носового дихання, а потім — гнійні видалення з порожнини носа із неприємним запахом. Вказані симптоми у переважній більшості випадків однобічні, але при вторинному розвитку етмоїдиту можливий розвиток двобічного процесу. Слід звернути увагу на анамнез, характерну стійку ринорею, яка тимчасово зникає на фоні протимікробного лікування. Встановлюється діагноз під час риноскопії або ендоскопічного дослідження носової порожнини.

Схожа зі стороннім тілом носової порожнини симптоматика буде у пацієнтів із атрезією хоан, при чому симптоми можуть бути не дуже вираженими, особливо у випадках неповної атрезії. Діагноз ставиться ендоскопічно або зондуванням.

У сумнівних випадках використовується рентгенологічний метод дослідження. Найбільш поширеною є рентгенографія придаткових пазух носа в прямій проекції. Цей метод є досить доступним та недорогим, за його допомогою можна оцінити стан верхньощелепних, гратчастих та лобних синусів. Проте, діагностична цінність рентгенографії при риносинуїтах складає близько 80%, можливі як хибнопозитивні, так і хибнонегативні результати.

У рідкісних випадках симптоматика синуїту супроводжує новоутворення носової порожнини, які на щастя, у дітей трапляються рідко і можуть супроводжуватись рецидивуючими носовими кровотечами (особливо у хлопчиків при юнацькій ангіофібромі носоглотки).

Більш докладну інформацію можна отримати за допомогою спіральної комп’ютерної томографії приносових пазух. Цей метод є високоінформативним у ринологічній практиці, але має ряд недоліків: перш за все, досить велике променеве навантаження (0,6–1,0 мЗв), висока вартість дослідження, та технічні складнощі — необхідність лежати нерухомо, що є проблематичним для дітей дошкільного віку та вимагає наркозу. Тому зараз широкого поширення набуває конусно-променева томографія придаткових пазух носа. Цей метод є досить швидким (зйомка триває кілька секунд), дешевим. Крім того, променеве навантаження за одне дослідження складає 0,04–0,06 мЗв. Найчастіше цей метод використовується для діагностики запалення основної пазухи, оскільки її ізольоване запалення «найбідніше» на місцеві симптоми.

Звичайно, для уточнення діагнозу є доцільність виконання загального аналізу крові, що дозволяє зорієнтуватись у етіології процесу – вірусній чи бактеріальній. Також при можливості доцільним є виконання мікробіологічного обстеження, виділень із задньої стінки глотки (куди стікає вміст порожнини носа) або носової порожнини та яке буде корисним у випадку неефективності емпіричної антибіотикотерапії.

Лікування

Лікування дітей хворих на гострий риносинуїт є етіопатогенетичним. Найбільш очевидним і в той же час «дискутабельним» у сучасній медичній літературі є питання призначення антибактеріальних препаратів. Існують численні роботи, що підтверджують значну ефективність даної групи препаратів. Одночасно, враховуючи поширеність гострого риносинуїту, тотальне призначення антибіотиків при вказаній патології призводить до значного росту резистентності мікроорганізмів [3]. Згідно з рекомендаціями даного документу, діти з неускладненими формами риносинуїту, без супутньої патології (бронхіальна астма, цукровий діабет тощо) не потребують застосування антибіотиків на початковому етапі лікування, їм призначається патогенентичне та симптоматичне лікування. Такі діти також потребують спостереження спеціаліста, і за відсутності позитивної динаміки їм показана антибактеріальна терапія.

Безумовно, призначення антибіотиків потребують діти з усладненими формами риносинуїту або при підозрі на них, пацієнти з вираженим порушенням загального стану та загальнозапальними змінами в аналізі крові, пацієнти з супутньою соматичною патологією.

Доведено, що переважна більшість пацієнтів з гострим бактеріальним риносинуїтом одужують на фоні патогенетичного та симптоматичного лікування. Так, показник NNT (кількість пацієнтів, яким слід призначити вказаний препарат щоб отримати приріст ефекту у однієї особи) для антибіотикотерапії при лікуванні гострого бактеріального риносинуїту, становить 8. Тобто 7 пацієнтів із 8, що отримували антибіотики при гострому риносинуїті і вилікувались, одужали б і без їх застосування.

Щодо вибору антибіотика для дітей з гострим неускладненим риносинуїтом, більшість авторів схиляються до призначення амоксициліну/клавуланату, а у випадку відсутності ефекту — препаратів цефалоспоринового ряду. Слід відмітити, що згідно з принципами раціональної антибіотикотерапії, недоцільно призначати такі «потужні» препарати як цефалоспорини ІІІ покоління, на початковому етапі лікування.

У випадку непереносимості бета-лактамів, або данних про нещодавний їх прийом, перевага надається макролідам. Тривалість антибіотикотерапії — 7–10 днів [1]. При легких формах захворювання та у якості додаткової терапії застосовуються місцеві антибактеріальні препарати у вигляді спреїв (фузафуджин, фраміцетин, неоміцин з поліміксином у комбінації з деконгестантами та кортикостероїдами), а також інгаляцій (декасан, мірамістин та ін.).

Наступною важливою групою препаратів у лікуванні гострого риносинуїту є місцеві доконгестанти [1]: препарати фенілефрину, ксилометазоліну, оксиметазоліну, тетризоліну. На нашу думку, ці препарати не лише симтоматично полегшують дихання пацієнта, а й, знімаючи набряк у порожнині носа, покращують відтік патологічного вмісту та полегшують проведення туалету носа.

Також останні роки серед місцевих засобів для лікування гострого риносинуїту посіли топічні кортикостероїди. За даними EPOS 2012, існують численні роботи, які доводять високу ефективність цих препаратів. На ринку України найбільшого поширення набули препарати флутиказону та мометазону (має найменшу біодоступність).

Враховуючи виражене порушення секреції у приносових пазухах, показані муколітики. Найбільш поширеними є препарати ацетилцистеїну, карбоцистеїну та їх комбінації.

Крім того, з цією метою використовуються місцеві засоби у вигляді спреїв (у комбінації з судинозвужуючими речовинами) та інгаляцій (ацетилцистеїн, лужна вода).

Широкої популярності набули препарати протизапальної дії. Серед них найбільш поширеними є медикаменти з фенспіридом. Останній має комбінований протизапальний, муколітичний ефект та виражену тропність до дихальних шляхів.

На противагу, нестероїдні препарати, як правило, рутинно не призначаються, а використовуються при вираженому больовому синдромі, гіпертермії. Серед них у дитячій практиці найчастіше призначаються ібупрофен та парацетамол.

Не можна також не відмітити популярний напрямок — іригаційну терапію. Не так давно для промивання порожнини носа застосовували сольові розчини, які готувались самостійно, але останнім часом на ринку України з'явилась значна кількість готових сольових розчинів різної концентрації у різних формах випуску (краплі, спреї).

За результатами досліджень, викладених в EPOS 2012, застосування даних препаратів у комплексній терапії риносинуїту у дітей є ефективним, на відміну від дорослих. Крім того, є дані, що їх застосування може попередити виникнення рецидиву запалення придаткових пазух [4]. Але слід відмітити важливий аспект — концентрацію натрію хлориду в розчині. Фізіологічним для порожнини носа є використання 0,65% розчину хлориду натрію, який дозволяє «розмочити» патологічний вміст та полегшує його відходження. Популярний 0,9% розчин є гіпертонічним по відношенню до слизу носу його тривале використання може призвести до зневоднення слизової оболонки порожнини носа, і, як наслідок, утворення кірок та погіршення роботи миготливого епітелію.

Серед фізіотерапевтичних методів найбільш поширеними є ендоназальна інгаляційна терапія — з протинабряковою сумішшю, муколітиками та антисептиками. Даний метод може застосовуватись на будь-якій стадії захворювання.

Крім перерахованих вище препаратів, які в своїй практиці застосовують як лікарі-педіатри, так і отоларингологи при лікуванні дітей з гострим риносинуїтом, виконуються різноманітні маніпуляції та навіть хірургічні втручання. Показання до них визначає лише лікар-отоларинголог, оскільки їх призначення потребує спеціалізованого ЛОР-огляду дитини та виявлення протипоказів.

Найбільш поширеною серед маніпуляцій у дитячій отоларингологічній практиці є метод промивання порожнини носа методом переміщення за Проетцом («зозуля»). Завдяки ньому забезпечується ретельний туалет порожнини носа та навколоносових синусів, а також введення у  їхній просвіт лікарських засобів. Але застосування цього методу обмежується навністю запального процесу в середньому вусі (навіть тубоотиту), підвищеною кровоточивістю судин носової порожнини, а також дискутабельним є доцільність його при ізольованому запаленні одного синуса, що пов’язане із можливістю дисемінації інфекційного процесу на інші пазухи.

Досить багато дискусій виникає навколо пункційного методу лікування верхньощелепного синуїту. Показанням до його застосування є ознаки блоку відтоку ексудату з ураженої пазухи (виражений головний біль, набряк щоки, тиск на зуби та ін.), неефективність консервативного лікування, наявність супутньої патології, особливо у імунокомпроментованих дітей.

Призначається лише після рентгенологічного підтвердження діагнозу. На щастя, сьогодні за рахунок зростання ефективності медикаментозного лікування пункція гайморової пазухи виконується нечасто. Після виконання проколу та промивання синуса, через пункційну голку у просвіт вводиться дренажна трубка, зовнішній кінець якої фіксується у присінку носа, що дозволяє повторно виконати промивання синуса без пунктування (пункційно-дренажний метод).

За відсутності результату після лікування пункційним методом, або ускладнених внутрішньочерепною патологією формах риносинуїту виконується розкриття гайморової пазухи — гайморотомія. На сьогодні застосування досить травматичного вестибулярного доступу (через присінок ротової порожнини) при гострому риносинуїті втрачає свою популярність, оскільки завдяки наявності ендоскопічної техніки можливе ощадливе розкриття ураженої пазухи шляхом розширення її природнього співустя (через ніс).

Наступною за частотою є трепанопункція лобної пазухи. Покази до її застосування аналогічні до попередньої маніпуляції, але враховуючи «більш вигідні» анатомічні особливості лобної пазухи (співустя з порожниною носу знаходиться на дні пазухи), вкористовується значно рідше. У сучасних умовах набуває поширення розкриття лобної пазухи ендоназальним ендоскопічним доступом. Розкриття основної пазухи та клітин гратчастого лабіринту здійснюється  через ніс, бажано їз застосуваннм ендоскопічної техніки.

Узагальнюючи покази та методики оперативного лікування гострого гнійного синуїту, слід відмітити, що радикальне, більш травматичне розкриття пазух, у дітей застосовується лише при важких орбітальних та внутрішньочерепних ускладненнях. В інших випадках, у сучасній отоларингологічній практиці застосовують ендоназальні ендоскопічні методики. Основними їх принципами є ліквідація саме причини захворювання — розкриття пазухи шляхом розширення природнього співустя та максимальне збереження структур та стінок самих приносових пазух. Це особливо важливо для дитячого віку, оскільки «прооперований» ніс продовжує рости зі зміненою анатомією.

Окремо слід відмітити лікування гострого рецидивуючого риносинуїту. Під час власне захворювання лікування таких пацієнтів здійснюється за загальними правилами. Проте, ці діти потребують обстеження та лікування у «здоровому» стані з метою попередження захворювання. Обсяг проведення діагностично-лікувальних заходів буде висвітлено у публікації, присвяченій хронічному та рецидивуючому риносинуїту.

Перелік літератури знаходиться у редакції.