Вагітна Л., 25 років. Вагітність друга, другі передбачувані пологи. З анамнезу відомо, що попередні пологи відбулися у 2007 році. Післяпологовий період ускладнився тромбозом глибоких вен правого стегна, у зв’язку з чим на 7 добу після пологів пацієнтці було встановлено кавальний фільтр (у нижній порожнистій вені). Операція проводилась у Луганську, де на той час мешкала жінка. Зі слів пацієнтки, після цього ангіохірурги рекомендували їй утриматись від вагітності та пологів у подальшому. Однак жодної медичної документації з описом цього випадку у вагітної на руках не виявилось (зі слів, втрачено у зв’язку зі зміною місця проживання).

  Перебіг даної вагітності: дати останньої менструації жінка не пам’ятає. Термін вагітності при першому відвідуванні жіночої консультації (14.11.2011 р.) — 23–24 тижні. За результатами УЗ-обстежень встановлено передбачувану дату пологів: 20.03.2012 року. До терміну 36–37 тижнів вагітність перебігала без ускладнень. 10.02.2012 року в плановому порядку було виконано УЗД венозного кровотоку правої ноги. У висновку зазначено, що УЗ-сигнал з глибоких вен правої нижньої кінцівки знижений починаючи з рівня здухвинно-стегнового сегменту і слабко змінюється при проведенні компресійних проб.

  21.02.2012 року жінка була госпіталізована до відділення патології вагітності пологового будинку №1 міста Чернівці в плановому порядку для підготовки до розродження. До пацієнтки було викликано консультанта-ангіохірурга, який визнав можливим ведення пологів через природні пологові шляхи.

  23.02.2012 року до жінки було зібрано консиліум у зв’язку з появою скарг на періодичні болі справа в паховій ділянці. Об’єктивно: стан хворої задовільний, свідомість ясна, шкіра та видимі слизові оболонки чисті, проте язик обкладений білим нашаруванням. Гемодинаміка стабільна. Матка в нормотонусі. При пальпації відмічається локальна болючість справа в паховій ділянці, живіт ригідний та напружений в гіпогастрії справа, де також відмічаються симптоми подразнення очеревини; t0 — 37,0°C, ЧСС — 90 уд/хв. У крові відмічено лейкоцитоз до 13,0х109/л (для порівняння, при надходженні вагітної даний показник складав 8,5х109/л). Виставлено діагноз «гострий апендицит». У зв’язку з цим викликано ургентного хірурга, виконано апендектомію. Під час операції виявлено: червоподібний відросток довжиною до 15 см, з дещо потовщеною верхівкою, судини ін’єковані, в його просвіті калові маси та калові камені, в черевній порожнині до 15–20 мл серозного випоту. Діагноз після операції — «гострий катаральний апендицит».

  Протягом наступних днів післяопераційний період перебігав без ускладнень, однак 29.02.2012 року у жінки відновились болі в правій паховій ділянці, які не були пов’язані з післяопераційною раною після апендектомії, на тлі нормальної температури тіла та відсутності явних ознак гострого флеботромбозу правої нижньої кінцівки. Повторний огляд хірурга дозволив виключити гостру хірургічну патологію. У зв’язку з цим на консультацію до хворої було запрошено завідувача відділення хірургії судин Чернівецької обласної клінічної лікарні, д. м. н. Д. Б. Домбровського. За його участю 3.03.2012 року відбувся консиліум.

  Діагноз пацієнтки: «Вагітність ІІ/ІІ, 38–39 тижнів. Головне передлежання. 9 доба після апендектомії. Посттромбофлебічна хвороба правої ноги. Стан після встановлення кавального фільтру (2007)». Було визначено наступний план ведення пологів: враховуючи наявність кава-фільтру в нижній порожнистій вені, конструкція якого невідома (відсутня медична документація), та можливість травматизації під час пологів нижньої порожнистої вени або матки, показано розродження шляхом кесарського розтину, під час якого обов’язкова присутність в операційній судинного хірурга.

  Коментар 1. Не можна було виключити наявність у пацієнтки металевого кава-фільтру, що має конструкцію, подібну до «зонтика», та який міг становити небезпеку під час потужного періоду.

  Операцію було призначено на 7.03.2012 р. Однак пізно ввечері 6.03.2012 року у жінки почалася спонтанна пологова діяльність. У 00:30 7.03.2012 відбулося відходження навколоплідних вод. У зв’язку з цим о 00:45 7.03.2012 було зібрано повторний консиліум за участю акушерів-гінекологів та ангіохірурга д. м. н. Д. Б. Домбровського. План ведення пологів було переглянуто: враховуючи активну пологову діяльність, задовільний прогрес розкриття шийки матки, правильне вставлення голівки в малий таз, було визнано можливим вести пологи через природні статеві шляхи з виключенням потужного періоду — накладанням вакуум-екстрактора у вузькій частині порожнини малого тазу, з постійним моніторингом АТ і пульсу жінки та серцебиття плода.

  Пологи велися в положенні жінки на боці. Повне відкриття шийки матки встановлено о 1:45 7.03.2012 р. Пізня фаза ІІ періоду пологів наступила о 2:10 7.03.2012 р. У зв’язку з цим жінка була переведена в положення для літотомії, після чого під знеболенням (промедол 2% — 1 мл в/в) на голівку плода, яка була розташована у вузькій частині порожнини малого тазу, було накладено вакуум-екстрактор системи KIWI з ручним накачуванням та силіконовою чашечкою OmniCup (див. фото).

  Позиція чашечки — на 2 см від малого тім’ячка. За 2 тракції голівку плода було виведено, після чого чашечку вакуум-екстрактора було знято.

  Пологи відбулися 07.03.2012 р. о 2:15. Народився живий доношений хлопчик з оцінкою за Апгар 7–8 балів, масою 3760 г, довжиною 52 см.

  Третій період пологів та післяпологовий період перебігали без ускладнень. Жодних ознак травматизації нижньої порожнистої вени чи порушення гемодинаміки у жінки відмічено не було. Післяпологовий період перебігав без ускладнень, болі у правій паховій ділянці не турбували. Виписана на 5 добу після пологів додому з дитиною.

  Коментар 2. Не виключено, що болі в правій паховій ділянці були викликані частковим тромбозом глибоких вен здухвинно-стегнового сегменту правої нижньої кінцівки, що могло симулювати клінічну картину апендициту. Після пологів, з ліквідацією застійних явищ у венах малого тазу, вказані зміни частково компенсувалися, чим пояснюється зникнення скарг.

  Коментар 3. Ведення пологів вагінальним шляхом дозволило уникнути лапаротомної операції і пов’язаних з нею ускладнень. Потужні зусилля пацієнтки були мінімізовані, що убезпечило її від травматизації нижньої порожнистої вени і матки встановленим раніше кава-фільтром. Крім того, неможна було виключити ймовірність травматизації нижньої порожнистої вени при вилученні плода під час кесаревого розтину. Тому акушерську тактику в даній ситуації слід вважати правильною. Однак вона не є універсальною для ведення всіх подібних випадків, оскільки для вибору методу розродження важливим є тип встановленого кавального фільтру і матеріал, з якого він виготовлений.

  Відеофрагмент використання вакууму у даної пацієнтки можна переглянути за наступним посиланням: http://www.youtube.com/watch?v=LrWw-sCRAdc