Постнатальное преобразование жизненно важных систем у новорожденных с малой массой тела при рождении имеет существенные особенности, причем не только в длительности процесса адаптации, но и в самих механизмах этого процесса. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, постнатальные повреждения, в том числе и перинатальное поражение центральной нервной системы, как правило, нарушают процессы становления механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы в неонатальном периоде. Основным водителем сердечного ритма является синусовый узел, который контролируется двумя вегетативными нервами, и тип взаимодействия между ними носит название функциональной синергии, то есть при различной степени активности одного из отделов эффект от другого будет противоположным. В связи с этим можно предположить, что любой дисбаланс вегетативной регуляции может оказывать воздействие на функцию проводящей системы сердца, но при этом влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на ритм сердца является модулирующим, а не управляющим.

 

Цель работы

Выявление дизритмий, оценка состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности по результатам вариабельности ритма сердца и анализ паттернов дыхания у маловесных детей с перинатальным поражением ЦНС.

 

Материал и методы исследования

Обследовано 75 маловесных новорожденных, которые находились на лечении в отделении для недоношенных детей неонатального центра г. Луганска. Гестационный возраст больных составил от 25 недель до 36 недель. Из них: 25–28 недель — 7 детей, 29–31 неделя — 18 детей, 32–34 недели — 33 ребенка, 35-36 недель — 17 детей. Масса тела при рождении колебалась от 800 до 2300 граммов, с низкой массой тела (менее 2500 г) родились 58 новорожденных, очень низкую (менее 1500 г) имели 13 младенцев, экстремально низкую массу тела при рождении — 4 детей. Из всех новорожденных мальчиков было 45, девочек — 30.

У большинства матерей новорожденных беременность протекала на фоне соматической патологии и имела осложненное течение. Из патологических состояний, способствующих хронической гипоксии плода, наиболее часто у женщин встречались: угроза прерывания беременности на различных сроках — в 51% случаев, гестозы — 25%, анемия второй половины беременности — 42%, ОРВИ в середине или конце беременности — 19%. Никотиновая зависимость выявлена у 22% матерей. Десять детей родились путем операции кесарева сечения. Критерием отбора служило отсутствие у детей врожденных пороков развития, исключались также дети, которые на момент проведения холтеровского мониторирования ЭКГ страдали инфекционными заболеваниями в острой стадии, а также с наличием множественных артефактов записи длительного мониторирования ЭКГ.

Дети были разделены на две группы. В первую группу были включены 48 новорожденных от матерей с перинатальным риском по хронической внутриутробной гипоксии плода и с наличием гипоксически-ишемического поражения ЦНС либо неонатальной энцефалопатии.

Вторую группу составили 27 недоношенных детей с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС, из которых у 15 детей имело место одностороннее внутрижелудочковое кровоизлияние І-ІІ степени, а у 10 детей — двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние І-ІІ степени, у 1 ребенка — двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние І-ІІ степени слева и ІІІ-ІV степени справа, и у 1 — двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние ІІІ-ІV степени справа и ІІІ степени слева. При обследовании новорожденных использовались клинико-анамнестический и инструментальные методы диагностики (нейросонография, доплерэхокардиография). Для изучения нарушений ритма сердца, а также вариабельности сердечного ритма, применялось суточное мониторирование по Холтеру, которое проводили на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника-04-8М» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург, Россия). Регистрировали 3 канала ЭКГ с системой отведений — V4M, Y, V6M, а также канал реопневмограммы (РПГ) в одном отведении. Мы записывали интегральную реопневмограмму с нижних отделов обоих легких у детей в течение суток и оценивали показатели во время сна. Для этих целей индифферентный электрод перемещали в область 5-го межреберья по среднеподмышечной линии справа, а электрод модифицированного отведения V6 выступал в роли активного (5-е межреберье по среднеподмышечной линии слева). Длительность записи 22 ч. 53 мин. ± 3 ч 51 мин. Расшифровка осуществлялась автоматически с помощью компьютерного анализа, под визуальным контролем. Во время проведения холтеровского мониторирования каждая мать вела дневник наблюдения, где фиксировались время сна, кормления, выраженного беспокойства, медицинских манипуляций (инъекции, введение назогастрального зонда), осмотр врачом. Проводилось 4-кратное измерение температуры тела ребенка. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного обеспечения «КТ Result 2».

Анализ данных клинического состояния при рождении с учетом оценки по шкале Апгар показал, что среди детей первой группы 27 младенцев родилось без признаков асфиксии с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов, 19 новорожденных — с умеренной асфиксией (4–6 баллов по шкале Апгар), а 2 ребенка — с тяжелой асфиксией (менее 4 баллов по шкале Апгар). У 25 детей из второй группы при рождении диагностирована асфиксия (4 ребенка — тяжелая асфиксия при рождении (менее 4 баллов по шкале Апгар) и у 21 новорожденного — умеренная (4–6 баллов по шкале Апгар)). Только у  младенцев второй группы при рождении асфиксии не было, общее состояние оценено как удовлетворительное. Тяжесть состояния при рождении была обратно пропорциональна степени зрелости при рождении. В невростатусе у детей обеих групп преобладал синдром церебральной депрессии, мышечная гипотония, гипорефлексия.

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы выявило клинические симптомы, которые были неспецифичны и проявлялись бледностью кожных покровов с «мраморным» рисунком, периоральным и акроцианозом при физической нагрузке. Смещение границ относительной сердечной тупости у обследованных детей обеих групп не было. У новорожденных отмечалась тахи- и брадикардия, ослабление тонов сердца, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Признаков недостаточности кровообращения у детей обеих групп выявлено не было. По данным доплерэхокардиографии у обследованных детей были обнаружены малые аномалии развития сердца — открытое овальное окно у 31,25% новорожденных І группы и у 59,25% детей ІІ группы, аневризма межпредсердной перегородки у 12,5% и 7,4% соответственно.

Для изучения сердечного ритма у обследованных новорожденных детей проводили суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Среди ЭКГ-феноменов преобладали гетеротопные нарушения ритма сердца. Наиболее часто регистрировались суправентрикулярные экстрасистолы в 78,26% у детей І группы и в 69,56% новорожденных ІІ группы. Однако по количественным характеристикам достоверно (р<0,05) большее число наджелудочковых экстрасистол в течение суток выявлено у детей с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС в сравнении с новорожденными І группы. Желудочковая эктопическая активность в виде одиночных экстрасистол также преобладала у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (31,25%) в сравнении с детьми, имеющих гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС (14,81%), с дневным типом распределения в обеих группах. В количественном соотношении достоверно (р<0,05) большее количество желудочковых экстрасистол регистрировалось у новорожденных ІІ группы в сравнении с детьми І группы. Номотопные нарушения образования импульса (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, миграция суправентрикулярного водителя ритма) чаще выявлены у детей ІІ группы — 23 младенцев (85,18%), в сравнении с новорожденными І группы — у 22 детей (45,83%) (табл 1).

Нарушения проводимости, выявленные во время 24-часовой регистрации ЭКГ, такие как синоатриальная блокада ІІ степени и ІІІ степени с образованием пауз ритма, обнаружены у детей обеих групп, в І группе в 14,58% и 16,65% и во ІІ группе новорожденных в 14,81% и 21,91% соответственно. Атриовентрикулярная блокада І степени определялась одинаково часто у детей  гипоксически-ишемическим поражением ЦНС — 25,0%, в сравнении с новорожденными с гипоксически-геморрагическим поражением  — 25,9%, однако максимальная продолжительность атриовентрикулярной блокады І степени (17 часов 31 минута) зарегистрирована у новорожденных ІІ группы. Прогрессирования и смены степени атриовентрикулярной блокады в течение времени наблюдения не выявлено ни у одного из обследованных детей. Согласно литературным данным, длительными, клинически значимыми у новорожденных являются паузы ритма более 1000 мс (Школьникова М.А., Макаров Л.М., 2000). У детей І группы клинически значимые паузы ритма регистрировались в 22,92% (11 детей), максимальный RR-интервал до 1156 мс, а во ІІ группе новорожденных паузы более 1000 мс встречались в 1,5 раза чаще — 37,03% (10 детей), с максимальным RR-интервалом до 1735 мс. Следует отметить, что данные паузы у обследованных недоношенных детей имели бессимптомный характер. Однако наличие длительных пауз ритма повышает риск развития жизнеугрожающих аритмий у маловесных новорожденных.

Сердечный ритм отражает фундаментальные соотношения в функционировании не только сердечно-сосудистой системы, но и всего организма в целом, так как является основным маркером функционирования вегетативной нервной системы. Одним из информативных методов, позволяющим выявить преобладающее влияние того или иного отдела ВНС на ритм сердца, является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. Нами использовались графические методы анализа ВСР (скатерограммы и гистограммы). Эти методы дают субъективную оценку выраженности взаимодействия влияний двух систем сегментарного отдела ВНС на сердечный ритм.

Скатерограмма (lorenz plot) — графический метод анализа ВСР во временной области. Основа метода корреляционной ритмографии заключается в графическом отображении последовательных пар кардиоинтервалов в двумерной координатной плоскости. При построении скатерограммы формируется совокупность точек, центр которых располагается на биссектрисе. Длина основного «облака» соответствует вариационному размаху. По физиологическому содержанию этот показатель отображает суммарный эффект регуляции ВСР, указывает на максимальную амплитуду колебаний продолжительности RR-интервалов. Скатерограмма особенно информативна в тех случаях, когда на фоне монотонности ритма встречаются редкие и внезапные нарушения (эктопические сокращения и (или) «выпадения» отдельных сердечных сокращений).

В качестве примера приводим скатерограммы (рис. 1, 2) двух маловесных новорожденных.

На рисунке 1 представлены скатерограммы новорожденного мальчика Д., масса при рождении 1750 граммов, 31 неделя гестации, клинический диагноз «гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, нетравматическое двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние 1–2 степени слева и 3–4 степени справа». По точкам, которые значительно отдалены от основной совокупности «облака», можно сделать вывод о наличии нарушений ритма (в данном случае экстрасистолия) в течение суток у новорожденного Д.

На рисунке 2 изображены скатерограммы новорожденной девочки Р., масса при рождении 1140 граммов, 29 недель гестации, клинический диагноз «гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром церебральной депрессии». Скатерограммы позволяют субъективно оценить выраженность симпатических влияний у новорожденного ребенка Р. Корреляционные ритмограммы компактные в течение суток, поэтому можно сделать заключение, что у этого ребенка более активный симпатичный отдел вегетативной нервной системы.

Гистограмма (вариационная пульсограмма) — график сгруппированных значений RR-интервалов, где по оси абсцисс откладывается их продолжительность, по оси ординат — количество или процент от общего числа. Стандарты определяют построение гистограмм в дискретном масштабе по оси абсцисс с шагом 1/128 секунды (7,8125 мс). Используют следующие показатели для оценки гистограмм. Moda (мс) — значение среди всех RR-интервалов, который наиболее часто встречается. АМ (амплитуда моды), (%), — часть кардиоинтервалов, которая отвечает значению моды. TINN (триангулярная интерполяция гистограммы RR-интервалов), (мс), — ширина основания треугольника гистограммы распределения RR-интервалов. Величина основания гистограммы косвенно отображает вариабельность ритма: чем шире основа, тем большая вариабельность ритма, и напротив, если она узкая, тогда ритм регулярный.

На рисунке 3 изображены гистограммы новорожденного мальчика Д., масса при рождении 1750 граммов, 31 неделя гестации, клинический диагноз «гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, нетравматическое двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние 1–2 степени слева и 3–4 степени справа, синдром церебральной депрессии».

Анализируя числовые характеристики гистограммы ребенка Д., установлено, что Моda составляет при бодрствовании — 343 мс, во сне — 390 мс, амплитуда моды (АМ) — 8,5% и 8,1% соответственно. TINN — 230 мс, основание гистограммы широкое, что указывает на нарушение регулярности ритма с наличием экстрасистолии.

На рисунке 4 изображены гистограммы новорожденной девочки Р., масса при рождении 1140 граммов, 29 недель гестации, клинический диагноз «гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром церебральной депрессии».

Гистограмма новорожденной Р. имела следующие числовые характеристики: Моda — 366 мс, без значимых колебаний в течение суток, амплитуда моды (АМ) при бодрствовании — 9,6%, во сне — 16,7%, TINN — 140 мс, основание гистограммы не такое широкое, как у малыша Д., что указывает на более регулярный ритм у новорожденной Р. и соответствует данным скатерограмм.

Характер реопневмографической кривой у обследованных новорожденных в целом отличался выраженным полиморфизмом, а в каждом конкретном случае был сугубо индивидуальным. Последнее замечание в большей степени относится к объемно-временным показателям дыхательного цикла и основному ритму дыхательных движений.

У новорожденных обеих групп мы регистрировали периодический ритм дыхания с наличием респираторных пауз у 68 детей (90,66%) и хаотический ритм — у 7 детей в 9,34% случаях.

Хаотическому дыханию присущи неравномерные по амплитуде и нерегулярные по частоте дыхательные движения, обусловленные нарушениями координации дыхательных мышц, так называемые дыхательные фибрилляции (Боголепов Н.К., Бреслав И.С., 1984). Периодическое дыхание — вариант патологического дыхания, объединяющий формы нарушения автоматической регуляции дыхания, характеризующийся чередованием фаз диспноэ (дыхательный интервал) и апноэ (дыхательная пауза). При этом происхождение дыхательной паузы объясняется истощением нервных клеток бульбарных структур, а возобновление дыхания — «отдыхом» и восстановлением работоспособности нейронных пулов во время паузы, повышением их возбудимости. У всех обследованных новорожденных периодическое дыхание характеризовалось наличием во сне респираторных пауз продолжительностью от 3 до 12 секунд у детей І группы и от 3 до 17 секунд у новорожденных ІІ группы. На рисунке 5 представлен фрагмент реопневмограммы новорожденной С., масса при рождении 2000 граммов, 33 недели гестации, наличие периодического дыхания во сне с респираторными паузами от 3 до 7 секунд и самостоятельным восстановлением дыхания.

 

Выводы

  1. Влияние перинатальной гипоксии на сердечно-сосудистую систему маловесного новорожденного проявляется прямым негативным воздействием на клетки миокарда и проводящей системы сердца и опосредованным влиянием через нарушение нейровегетативной регуляции сердечного ритма.
  2. Дисбаланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце у новорожденных с малой массой тела при рождении, перенесших асфиксию, является одним из аритмогенных факторов.
  3. В структуре всех вариантов дизритмий преобладали гетеротопные нарушения ритма сердца. При этом эктопические нарушения ритма достоверно чаще встречались у новорожденных с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС (р<0,05), что свидетельствует об электрической нестабильности миокарда.
  4. Нарушения проводимости импульса (синоаурикулярная блокада ІІ и ІІІ степени, атриовентрикулярная блокада І степени) одинаково часто встречались у детей обеих групп.
  5. Выявленные нарушения ритма и проводимости у маловесных новорожденных в неонатальном периоде являются основанием для формирования группы риска по заболеваниям сердечно-сосудистой системы с последующим диспансерным наблюдением.
  6. Периодическое дыхание и апноэ во сне являются характерными респираторными паттернами у маловесных новорожденных. Их следует рассматривать как транзиторное явление, отражающее незрелость дыхательного центра.